Penyakit Thyroid Pada Kehamilan

Penyakit Thyroid pada Kehamilan
Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA

RS HARAPAN DEPOK
Periode 11 Februari 2008 19 April 2008
TINJAUAN PUSTAKA
PENYAKIT THYROID PADA KEHAMILAN

BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit tyroid saat ini 2% s/d 5 % adalah kebanyakan wanita, 1% s/d 2%
adalah wanita reproduktif. Penyakit tiroid pada kehamilan sangat dapat menyebabkan
abortus, preeklamsia, gagal jantung, mempengaruhi pembentukan mental janin dan
perkembangan otak janin. Hipertiroid pada kehamilan pada umumnya di sebabkan
oleh penyakit graves ( struma difusa toksika ). Kelainan ini merupakan penyakit
autoimun dimana sejenis imunoglobulin yang terikat dengan reseptor hormon pemicu
tiroid akan menyebabkan biosintesis dan sekresi tiroid yang secara berlebihan.
Insidensi penyakit Grave dalam kehamilan diatas 20 minggu adalah 2%. 3
Pada kehamilan biasa kelenjar gondok ( kelenjar thyroid ) mengalami
hiperfungsi dan kadang-kadang disertai pembesaran ringan. Metabolisme ringan bisa
meningkat hingga 15-25%. Setelah persalinan fungsi dan besarnya kelenjar gondok
pulih kembali. Akan tetapi, walaupun tampak gejala-gejala yang dapat menyerupai
hiperfungsi glandula thyroid, namun wanita hamil normal itu tidak menderita
hipertiroidismus.5
Gangguan thyroid cukup sering ditemui selama kehamilan. Namun jarang
terdeteksi karena tidak rutin dilakukan screening pada ibu hamil. Gangguan thyroid
dapat menimbulkan efek yang membahayakan prognosis kehamilan apabila tidak
diketahui dan tidak diobati. Insidensi krisis thyroid tanpa terapi adalah 20%. Apabila
penyakit tersebut tidak ditangani dengan baik dapat beresiko abortus dan janin mati
dalam rahim tiga kali dari kehamilan normal. 3,5

RS HARAPAN DEPOK
BAB II
ISI
DEFINISI
Thyroid adalah sebuah kelenjar kecil, yang bentuknya seperti kupu-kupu,
berada
di bawah leher dan berfungsinya menghasilkan hormon. Hormon yang
dihasilkannya adalah thyroid yang terdiri triiodothyronine (T3) dan thyroxine (T4).
Hormon thyroid tersebut mengantarkan energi ke sel tubuh, membantu mendapatkan
oksigen di dalam sel dan membantu metabolisme kelenjar.2,6,9,14
Begitu dilepaskan ke dalam sirkulasi 99,5% T4 terikat dengan protein carier,
hanya 0,5% yang bebas dan berada dalam bentuk aktif. Tiroid binding globulin
mengikat 60-70% dari T4 dalam sirkulasi dengan afinitas yang besar dan kapasitas
relatif kecil, sementara tiroid binding prealbumin mengikat 20-30% hormon dalam
sirkulasi dengan afinitas yang lebih kecil namun kapasitas lebih besar. 10% sisa
hormon tiroid terikat dengan albumin serum. 1
FISIOLOGI THYROID
Kelenjar tiroid berfungsi menghasilkan hormon tiroid. Selain memproduksi
hormon juga membantu mengontrol pertumbuhan metabolisme tubuh. Untuk
menghasilkan hormon tiroid, dibutuhkan yodium yang diserap dari makanan dan
minuman yang kita minum. Di dalam tubuh kita terdapat 50 mg yodium. Kira-kira 1/5
sampai 1/3 di suplai (10 sampai 15 mg) hormon tiroid disimpan di dalam tubuh.
Hormon tiroid bergabung dengan yodium untuk membuat dan menghasilkan hormon
penting (asam amino esensial) dengan tyrosine. 2
Hormon thyroid membantu mengontrol pertumbuhan dan struktur tulang,
pertumbuhan seksual (pubertas), dan fungsi tubuh lain. Membantu sel, mengubah
kalori dan oksigen untuk menghasilkan energi, hormon ini amat penting untuk
deteminasi tubuh. Hormon-hormon thyroid juga mempengaruhi banyak fungsi organ.
Jika thyroid tidak berfungsi sebagai mana mestinya, kita akan mendapat banyak
masalah dalam tubuh.2

RS HARAPAN DEPOK
Hanya sel thyroid yang menghasilkan dan menyerap yodium dalam tubuh.
Thyroid mengambil supplement makanan lewat yodium, melarutkan garam dalam
yodium dan terikat pada asam amino tyrosine. Thyroid kemudian mengubah yodium
dengan hormon-hormon T3 dan T4. T3 dan T4 saling berhubungan dengan molekul
hormon tiroid.2,6,13
Dalam keadaan normal, seluruh hormon tiroid diproduksi oleh kelenjar
thyroid, 20% adalah T3 dan 80% adalah T4. Hormon T4 terdapat lebih banyak
daripada hormon T3. Setelah disekresi, hormon T3 dan T4 dialirkan oleh darah ke
seluruh tubuh. Hormon tersebut membantu sel tubuh dalam menangkap oksigen dan
merubah kalori menjadi energi..T4 yang tidak aktif akan dikonversikan menjadi T3
oleh enzim 5-deiodinase yang terdapat pada sel hati. Proses tersebut juga terjadi di
dalam hipotalamus yang terdapat di dalam otak.2,6,13
Hormon-hormon lain yang.berkaitan dengan fungsi tiroid adalah Thyroid
Stimulating Hormone (TSH) dan Thyrotropin-releasing Hormone (TRH). TRH
disekresi oleh hipotalamus dan TRH tersebut yang menyebabkan kelenjar pituitary
menghasilkan TSH. TSH tersebut yang menyebabkan kelenjar tiroid mengeluarkan T3
dan T4. Apabila proses tersebut terganggu maka akan terjadi penyakit tiroid. 2,6
PATOFISIOLOGI
Kehamilan dapat menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tiroid. Secara
anatomis terjadi pembesaran kelenjar tiroid sebagai akibat hiperplasia kelenjar dan
peningkatan vaskularitas. Secara histologis tampak gambaran kelenjar yang aktif
membentuk dan mensekresikan hormon tiroid.2
Ukuran kelenjar tiroid bila diukur dengan USG akan membesar dalam
kehamilan namun echostruktur dan schogenisitasnya tidak berubah. Kehamilan tidak
menyebabkan tiromegali yang abnormal, sehingga setiap goiter atau nodul harus
dianggap sebagai patologik.2
Selama kehamilan uptake iodium oleh kelenjar tiroid ibu meningkat.
Perombakan iodium meningkat sebagai akibat peningkatan filtrasi glomerulus dan
bersihan iodium melalui ginjal. Secara teoritis ini akan mengakibatkan penurunan
proporsi iodium yang terakumulasi di kelenjar tiroid dan penurunan jumlah hormon

RS HARAPAN DEPOK
tiroid yang dilepaskan. Hal ini dipikirkan dapat menjadi penyebab hipertrofi organ
oleh karena produksi TSH yang meningkat.1
Dimulai pada awal bulan kedua kadar tiroksin dan triiodotironin meningkat
tajam. Sekresi tiroksin harian dapat ditemukan meningkat, mungkin disebabkan
peningkatan degradasi plasentanding globulin didapatkan meningkat. Hal ini
disebabkan kombinasi antara stimulasi produksinya di hepatosit oleh estrogen dan
perubahan glikosilasi protein yang menghambat degradasi. Estrogen meningkatkan
waktu paruh dari TBG dengan merubah derajat sialisasi dan sintesa di hepar. TBG
didapatkan meningkat, namun bentuk
terikat dan bentuk aktifnya dipertahankan
normal. Bersihan metabolisme T4 dan T3 selama kehamilan mencapai kadar

keseimbangan baru, laju bersihan metabolik T4 diukur sebesar 97 ug/hari, hampir
sama dengan pada saat tidak hamil 90 ug/hari.8
Sawar plasenta secara efektif melindungi janin dari perubahan status tiroid
ibu, karena baik TSH maupun TBG dapat melintas dengan baik. Dalam kondisi
patologik janin dapat terekspos pada perubahan fungsi tiroid. Antibodi imunoglobulin
G termasuk antibodi TSH dengan aktifitas menghambat atau menstimulasi tiroid
didapatkan pada penyakit Grave dan Hashimoto, ditemukan dapat melintasi plasenta,
demikian pula TRH, obat-obat antitiroid, beta blocker, termasuk propanolol.1
Tiroid Tirotropin releasing hormon tidak dapat dideteksi pada serum ibu, dan
sekresinya sepertinya tidak berubah selama kehamilan. Dimulai pada pertengahan
kehamilan kadar serum TRH pada janin dapat terdeteksi, tapi tidak meningkat.
Tirotropin stimulating hormone (TSH) konsentrasinya tidak berubah selama
kehamilan, dan tidak dapat melintasi plasenta. Pada awal kehamilan pada saat kadar
hormon chorionik gonadotropin maksimum, didapatkan peningkatan kadar tiroksin
bebas, sementara kadar tirotropin menurun. 2
KLASIFIKASI PENYAKIT TIROID
Penyakit thyroid terjadi ketika kelenjar thyroid tidak mensuplai sejumlah
hormon yang cocok.dengan tubuh. Penyakit tiroid di bagi menjadi dua : 2,3,4,5
1. Hipertiroidisme : hiperaktivitas atau hiperfungsi kelenjar tiroid sehingga
dihasilkan hormon tiroid secara berlebihan. Tubuh dengan cepat menggunakan
energi dan aktifitas kimia ( metabolisme ) diatas kecepatan sel.

RS HARAPAN DEPOK
2. Hipotiroidisme : Kurang aktifnya kelenjar thyroid sehingga hormon tiroid

yang dihasilkan kurang. Jika hormon tiroid yang dihasilkan ke sel darah
dibawah normal, tubuh menggunakan energy dengan lambat, dan metabolisme
di dalam sel juga lambat.
ETIOLOGI PENYAKIT TIROID
Ada beberapa faktor yang menjadi penyebab penyakit tiroid : 2,6,7,12,13
1. Kekurangan yodium.
2. Pengobatan radiasi ke kepala, leher atau dada.
3.
Pengobatan radiasi amandel, kelenjar gondok, getah bening, kelenjar timus

atau jerawat.
4. Terapi radium hidung

5. Pengobatan pembedahan kanker thyroid, goiter atau nodules, pemindahan
thyroid, meninggalkan hypothyroid.
6. Beberapa obat, seperti lithium dan obat jantung cardarone, dapat
menyebabkan hypothyroidism.
7. Radioactive iodine treatment (RAI) untuk
Graves' disease dan model
hypothyroid yang ditinggalkan hyperthyroidism.

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIROID 6,13
Salah satu keluarga mempunyai masalah dengan thyroid
Salah satu keluarga terkena autoimmune disease.
Wanita
Diatas 60 tahun
Baru melahirkan
Mendekati masa menopausal atau menopause
Perokok
Terkena radiasi
Terkena lithium

RS HARAPAN DEPOK
FUNGSI KELENJAR TIROID SELAMA KEHAMILAN 2,7

Fungsi kelenjar
tiroid
pada kehamilan
normal
dapat
menunjukkan
hipertiroidisme. Pada wanita hamil metabolisme tubuh juga meningkat, gejalanya

tersebut jelas terlihat pada hyperthyroidism, dan sering terjadi pada wanita hamil.
Kelenjar tiroid, normal membesar pada saat kehamilan, sehingga umumnya
memerlukan pemeriksaan fungsi tiroid serum thyroxine ( T4 ) dan triiodothyronine
( T3 ) terhadap tingginya estrogen. Dengan pemeriksaan darah yang sederhana dapat
diketahui kelainan tiroid, sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat.
Pada kehamilan yang normal psikologi penting peranannya pada perubahan
fungsi hormon thyroid. Perubahan tersebut dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan laboratorium sehingga dapat diketahui fungsi tiroid. Perubahan fungsi
kelenjar thyroid selama kehamilan dipengaruhi oleh 2 hormon utama : 6,7
1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)
merupakan hormon yang menandakan kehamilan. HCG dapat melemahkan
thyroid dan sirkulasi HCG yang tinggi pada saat 3 bulan
pertama dapat
menyebabkan turunnya kadar TSH. TSH akan menurun secara dramatis pada saat
3 bulan pertama dan kembali normal selama kehamilan berlangsung.
1st Trimester
2nd Trimester
3rd Trimester
TSH .................................Normal or Decreased ............ Normal ......................Normal

Free T4 ...................................... Normal........................ Normal ......................Normal
Free T3 .......................................Normal........................ Normal ......................Normal
Total T4 ....................................... High .......................... High ......................... High
Total T3 ...................................... High .......................... High ......................... High
T3 Resin Uptake .......................... Low .......................... Low .......................... Low
Free T4 Index (FT4I, FTI) ........Normal....................... Normal ......................Normal
2. Estrogen
meningkatkan jumlah hormon thyroid pengikat protein di dalam serum sehingga
meningkatkan juga hormon thyroid darah. Lebih dari 99 % dari hormon thyroid
yang terdapat dalam darah terikat protein tersebut. Pengukuran hormon bebas
(yang tidak terikat oleh protein, memunculkan bentuk aktif dari hormon) biasanya
6

RS HARAPAN DEPOK
kembali normal. Fungsi thyroid akan kembali normal jika TSH, T4 bebas dan T3
bebas normal selama kehamilan. Kelenjar thiroid dan membesar selama
kehamilan (goiter)

RS HARAPAN DEPOK
HIPERTIROIDISME
Hipertiroidisme atau tirotoksikosis adalah hiperaktivitas atau hiperfungsi
kelenjar tiroid sehingga dihasilkan hormon tiroid secara berlebihan. Hormon tiroid
mengontrol dibeberapa bagian tubuh sehingga peningkatan hormon ini menyebabkan
perubahan pada berbagai bagian tubuh yang dipengaruhinya, seperti : peningkatan
heart rate atau bertambahnya tekanan darah sehingga dapat membahayakan tubuh. 2,7
EPIDEMIOLOGI
Merupakan penyulit pada sekitar 1 dari 2000 kehamilan. Di RS temukan 3
kasus dari 10.000 pasien. Di dalam praktek umum ditemukan 25-30 kasus dari 10.000
pasien.Di USA ditemukan 3 kasus dari 10.000 pasien. Wanita 10 kali lebih sering
menderita hipertiroidisme dibandingkan Pria. 2
ETIOLOGI 9,13
Kausa sebagian tirotoksikosis pada kehamilan adalah penyakit graves.

Penyakit Grave terjadi akibat adanya antibodi yang merangsang
kelenjar tiroid untuk menghasilkan sejumlah besar hormon tiroid. Antibodi ini
bisa melewati plasenta dan menyebabkan meningkatnya aktivitas tiroid pada
janin, sehingga denyut jantung janin menjadi cepat (lebih dari 160 kali/menit)
dan pertumbuhannya terhambat. Kadang penyakit Grave menghasilkan
antibodi yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid. Antibodi ini
bisa melewati plasenta dan menghalangi pembentukan hormon tiroid oleh
kelenjar tiroid janin sehingga jumlah hormon tiroid tidak memadai
(hipotiroidisme).
Hipotiroidisme
bisa
menyebakban
suatu
bentuk
keterbelakangan mental yang disebut kretinisme.

GEJALA KLINIS 2
Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosa selama kehamilan. Beberapa gejalanya
diantaranya adalah :
1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang biasa terjadi pada kehamilan.
2. Kecepatan nadi saat tidur yang meningkat abnormal.

RS HARAPAN DEPOK
3. Tiromegali
4. Eksoftalmus
5. Kegagalan pada wanita yang tidak kegemukan untuk menambah berat
badan walaupun asupan makanan normal atau meningkat, nafsu makan
bertambah, tetapi berat badan berkurang.
Gejala lainnya 7,10
1. Jantung berdetak lebih cepat dan bisa terjadi kelainan irama jantung, yang bisa
menyebabkan palpitasi (jantung berdebar-debar).
2. Tekanan darah cenderung meningkat.
3. Tangan memperlihatkan tremor (gemetaran) halus.
4. Sering buang air besar, kadang disertai diare.
5. Terjadi perubahan pada mata : bengkak di sekitar mata, bertambahnya
pembentukan air mata, iritasi dan peka terhadap cahaya.
6. Mudah lelah dan berkeringat
7. Mudah marah, gelisah dan depresi
8. Turunnya gairah sex, tidak tahan panas, konsentrasi menurun
9. Lemahnya otot, khususnya otot paha bagian atas
10. Susah tidur atau insomnia
11. Gangguan siklus menstruasi, infertilitas dan sering mengalami keguguran
PATOFISIOLOGI HIPERTIROIDISME
Penyebab hipertiroidisme pada kehamilan karena proses autoimun spesifik
organ yang berkaitan dengan autoantibodi perangsang tiroid. Autoantibodi ini
menyerupai tirotropin dalam merangsang fungsi tiroid. Aktivitas antibody perangsang
tiroid selama kehamilan berkurang. Hal ini disertai remisi kimiawi selama hampir
sepanjang kehamilan. Menurunnya kadar antibody selama kehamilan terjadi seiring
dengan meningkatnya kadar antibody penghambat perangsangan tiroid. Perubahanperubahan ini disertai oleh penurunan kadar tiroksin bebas selama kehamilan dengan
pemulihan ke kadar basal pada 4 bulan pasca partum. Dengan demikian, tampaknya
semua efek ameliorative dari kehamilan terhadap antibody perangsang tiroid terjadi
akibat terbentuknya antibody penghambat. 2,6

RS HARAPAN DEPOK
DIAGNOSIS
Diagnosis penyakit hipertiroid dinilai berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan

laboratorium :
-
Kadar TSH ( thyroid-stimulating hormone) rendah

Kelompok dengan TSH < 0,3 IU/ml sewaktu hamil mempunyai
keluhan yang mengarah pada hipertiroid lebih banyak daripada
kelompok TSH normal.
Kadar T3 dan T4 biasanya menurun
Hipertiroidisme dapat disertai penurunan kadar lemak serum
Penurunan kepekaan terhadap insulin, yang dapat menyebabkan

hiperglikemia
Jenis benjolan 9
Benjolan, perlu diperhatikan bagaimana benjolannya, sebab pada penyakit
gondok (hipotiroid), juga terdapat benjolan. Hanya saja pembesaran di sekitar
leher pada penyakit gondok tak merata, yaitu biasanya di bagian depan leher,
sedangkan pada hipertiroid, pembesaran yang terjadi merata di sekitar leher
sehingga kurang kelihatan.
PENGARUH TERHADAP KESUBURAN

Wanita yang menderita hipertiroid, kesuburannya dapat terganggu karena
siklus menstruasi yang panjang tidak melepas telur dari ovarium. Bila sudah terjadi
pembuahan, perkembangan janin dapat terganggu atau dapat terjadi keguguran
(abortus habitualis). Keadaan ini dapat dicegah dengan obat-obatan anti tiroid. Bila
hipertiroid tidak diobati secara adekuat (berkelanjutan) dapat menyebabkan abortus,
sebaliknya pengobatan yang berlebihan menyebabkan janin menderita tiroid,
persalinan menjadi sulit dan perkembangan otak janin bisa terganggu. Oleh karena
itu, obat yang akan diberikan sangat hati-hati, berikan dosis serendah mungkin yang
dapat menormalkan kadar hormon tiroid. 6,7
10

RS HARAPAN DEPOK
KOMPLIKASI KEHAMILAN
Hasil kehamilan pada wanita hipertiroid bergantung pada apakah kontrol metabolisme
dapat dicapai. Pada wanita yang tetap hipertiroid setelah diterapi, dan pada mereka
yang penyakitnya tidak diobati dapat terjadi: 2
-
Preeklamsia
Gagal jantung
Meninggal
Komplikasi pada bayi :

-
Kelahiran preterm
Hambatan pertumbuhan
Lahir mati
Tirotoksikosis
Hipotiroid
Goiter
PENATALAKSANAAN 3,7
Wanita hamil dengan hipertiroid, harus dirawat inapkan untuk mengontrol kadar
hormon tiroid yang berlebihan
Tirah baring dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan dan
ketidakstabilan emosi.
Lakukan diet yang proporsional untuk mengembalikan defisit kalori akibat
metabolisme yang berlebihan dan keperluan pertumbuhan buah kehamilan
Therapy : ( abu2, waspadai hipertiroid )
Obat Antitiroid
1. Propiltiourasil (PTU) 2,3
-
Dimulai dengan dosis 300-450 mg per hari, yang dibagi dalam 3 dosis
Bila kadar T3 dan T4 mencapai batas normal, diberikan dosis

pemeliharaan 50-300 mg ( tergantung hasil pengobatan ) per hari,
dalam dosis terbagi.
Obat ini secara parsial menghambat konversi T4 menjadi T3, kurang

dapat melewati plasenta.
11

RS HARAPAN DEPOK
2. Carbimazole (karbimasol) 10,11

-
Berkhasiat dapat mengurangi produksi hormon tiroid.

Mula-mula dosisnya bisa sampai 3-8 tablet sehari, tetapi bila sudah
stabil bisa cukup 1-3 tablet saja sehari.
Obat ini cukup baik untuk penyakit hipertiroid.
Efek sampingnya yang agak serius adalah turunnya produksi sel darah
putih (agranulositosis) dan gangguan pada fungsi hati. Ciri-ciri
agranulositosis adalah sering sakit tenggorokan yang tidak sembuhsembuh
dan
juga
mudah
terkena
infeksi
serta
demam.
Sedangkan ciri-ciri gangguan fungsi hati adalah rasa mual, muntah,

dan sakit pada perut sebelah kanan, serta timbulnya warna kuning pada
bagian putih mata, kuku, dan kulit.
3. Kalmethasone (mengandung zat aktif deksametason) 10,11
-
Merupakan obat hormon kortikosteroid yang umumnya dipakai

sebagai obat anti peradangan.
Obat ini dapat digunakan untuk menghilangkan peradangan di kelenjar

tiroid (thyroiditis)
4. Artane (dengan zat aktif triheksilfenidil) 10,11

-
Obat ini sebenarnya obat anti parkinson, yang dipakai untuk mengatasi
gejala-gejala parkinson, seperti gerakan badan yang kaku, tangan yang
gemetar dan sebagainya.denyut jantung yang meningkat.
Penggunaan obat ini pada pasien dengan penyakit hipertiroid harus

berhati-hati, bahkan sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan
denyut jantung yang cepat (takikardia). Pada pasien yang denyut
nadinya terlalu cepat (lebih dari 120 kali per menit) dan tangan
gemetar biasanya diberi obat lain yaitu propranolol, atenolol, ataupun
verapamil.
Iodin atau yodium 3

-
Preparat iodine (misalnya larutan lugol) dapat menekan pelepasn tiroid

dalam kelenjar dan mengurangi vaskularisasi dan memadatkan
kelenjar tiroid.h diminum sekali sehari dalam 1-2 minggu.
12

RS HARAPAN DEPOK
Penghambat beta adrenergik ( Beta Blocker ) 2,3

-
Obat ini digunakan untuk mengurangi manifestasi simpatetik ( tremor,

palpitasi, dan takikardia ) sebelum dikontrol PTU.
Gunakan propanolol dengan dosis 40-80 mg per hari, yang di bagi

dalam 3-4 dosis.
Tidak dapat digunakan pada kehamilan dengan hipertiroid yang

disertai penyakit paru obstruktif, blokade jantung, dekompensasio
kordis, diabetes mellitus tipe insulin dependend.
TERAPI LAIN 8
Adapun pengobatan alternatif untuk hipertiroid adalah mengkonsumsi bekatul.
Para ahli menemukan bahwa dalam bekatul terdapat kandungan vitamin B15,
yang berkhasiat untuk menyempurnakan proses metabolisme di dalam tubuh
kita.Selain hipertiroid, vitamin B15 juga dapat digunakan untuk mengobati
kencing manis (diabetes melitus), tekanan darah tinggi (hipertensi), bengek
(asma), kolesterol dan gangguan aliran pembuluh darah jantung (coronair
insufficiency), serta penyakit hati.Selain itu, vitamin B15 juga dapat
meningkatkan pengambilan oksigen di dalam otak, menambah sirkulasi darah
perifer dan oksigenisasi jaringan otot jantung.
Tiroidektomi 2,3
Bila terjadi badai tiroid (storm ), dilakukan setelah hipertiroid terkontrol
secara medis. Karena meningkatnya vaskularitas kelenjar tiroid selama
kehamilan, pembedahan ini menjadi lebih sulit dibandingkan pada keadaan
yang tidak hamil. keselamatan ibu menjadi perhatian utama. Disamping
penanganan gawat darurat lain, gunakan PTU 400 mg untuk setiap 8 jam.
Berikan pula natrium Iodida
melalui infus sejumlah 1 g per hari dan propanolol ( jika di indikasikan ) 40
mg dosis awal, disesuaikan dengan dosis penyesuaian setiap 8 jam.
Walaupun ibu masih menyusui, dia tetap akan diperbolehkan untuk minum obat
anti tiroid. Karena ekskresi pada air susu (ASI) sangat sedikit sehingga tidak
berdampak pada bayi. 7
13

RS HARAPAN DEPOK
PENGARUH HIPERTIROID PADA NEONATUS

Neonatus mungkin mengalami tirotoksikosis transien, yang kadang-kadang
memerlukan terapi obat antitiroid. Pajanan obat-obat tiroid secara berkepanjangan in
utero dapat menyebabakan hipotiroidisme neonatus. Pemakaian obat tiourea selama
kehamilan memilki resiko yang sangat kecil. 6
Pada penyakit graves dengan ibu yang mendapat terapi PTU berlebihan dan
janin mengalami goiter pada usia gestasi 28 minggu. Sample darah janin
menunjukkan adanya hipotiroidisme janin, dan tiroksin yang disuntikkan secara intra
amnion pada minggu ke 35,36, dan 37 menyebabkan resolusi cepat goiter tersebut.
Empat penelitian jangka panjang telah dilakukan untuk menilai intelektualitas pada
anak-anak dengan ibu yang mengalami tirotoksikosis. Tidak ditemukan adanya efek
buruk pada pertumbuhan dan perkembangan dari anak-anak tersebut. 2
TIROTOKSIKOSIS NEONATUS PASCA ABLASI TIROID IBU
Setelah pembedahan atau radiasi, wanita dengan penyakit graves kadangkadang melahirkan bayi dengan tanda-tanda tirotoksikosis, gondok dan eksoftalmus.
tirotoksikosis pada neonatus terjadi akibat antibody perangsang tiroid ibu yang yang
melintas melalui plasenta. Tirotoksikosis pada janin ini dapat menyebabkan kematian
pada janin. Tirotoksikosis janin didiagnosa berdasarkan takikardia dalam situasi klinis
ysng sesuai. Walaupun ini adalah bukti yang cukup memedai untuk memulai terapi,
namun sebagian menganjurkan pengambilan sampel darah tali pusat untuk mengukur
status tiroid janin.
14

RS HARAPAN DEPOK
HIPOTIROIDISME
Hipotiroidisme adalah suatu keadaan dimana kelenjar tiroid kurang aktif dan
menghasilkan terlalu sedikit hormon tiroksin. Hormon tiroksin juga diperlukan dalam
semua aktivitas metabolisme, mengatur detak jantung dan kecepatan dalam membakar
kalori makanan. Jika kelenjar tiroid tidak dapat berfungsi dengan baik dan menjadi
tidak aktif, menyebabkan penghasilan hormon tiroksin terganggu dan terjadilah
hipotiroidisme. 14
EPIDEMIOLOGI
Hipotiroidisme jarang menjadi penyulit pada kehamilan, mungkin dikarenakan
penyakit ini sering berkaitan dengan infertilitas. Kurang lebih 40 persen dari wanita
yang eutiroid dengan antibody tiroid pada awal kehamilan kemudian mengalami
hiotiroidisme yang nyata. Insidensi pada wanita berumur antara 18-45 tahun adalah
sekitar 5 persen. Antara 10 dan 20 persen berkembang menjadi hipotiroidisme yang
nyata dalam 1 sampai 4 tahun. 2
ETIOLOGI 7
Hipotiroidisme dapat disebabkan oleh berbagai hal, diantaranya adalah :
1.
Tiroiditis Hashimoto
Merupakan penyebab penyakit hipotiroidisme yang paling sering ditemukan.
Kelenjar tiroid seringkali membesar dan hipothyroidism terjadi beberapa
bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi
2. Pengobatan terhadap hipotiroidisme
Merupakan penyebab hipotiroidisme yang kedua. Baik yodium radioaktif
maupun pembedahan cenderung menyebabkan hypothyroidism.
3.
Penyebab lainnya
Karena kekurangan yodium jangka panjang dalam makanan dapat
menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang kurang aktif.
15

RS HARAPAN DEPOK
GEJALA KLINIS 2,6,7,13

Hypothyroidism ditandai dengan gejala:
1. nafsu makan berkurang
2. Sembelit atau konstipasi
3. Pertumbuhan tulang dan gigi yang lambat
4. Suara serak dan berbicara lambat
5. Kelopak mata turun
6. Wajah bengkak
7. Rambut tipis kering, dan kasar
8. Kulit kering, kasar, bersisik, dan menebal
9. Denyut nadi lambat
10. Gerakan tubuh lamban
11. Lemah, pusing, capek, dan pucat
12. Sakit pada sendi atau otot
13. Tidak tahan terhadap dingin
14. Depresi
15. penurunan fungsi indera pengecapan dan penciuman
16. Alis mata rontok
17. Keringat berkurang.
FAKTOR RESIKO HIPOTIROIDISME PADA KEHAMILAN 2,6
Faktor resiko yang termasuk dalam hipotiroidisme adalah :
Mempunyai keluarga yang terkena penyakit thyroid.
Dicurigai adanya penyakit thyroid
Pernah didiagnosa goiters/nodules sebelum kehamilan.
Menderita goiter.
Dalam pengobatan hypothyroidism
Menderita post-partum thyroiditis
Menderita temporary thyroiditis
Menderita penyakit autoimmune lain
16

RS HARAPAN DEPOK
Baru melahirkan
Pernah mengalami abortus
Menderita kanker
Menderita nodules
Menderita hyperthyroidism
Radioactive iodine karena hyperthyroidism
PENGARUH HIPOTIROIDISME TERHADAP MENSTRUASI

Hypothyroidism dapat juga berhubungan dengan bertambahkan masa
mensturasi pasien dan rusaknya thyroid, dan tidak mengalami masa mensturasi
(amenorrhea) ketika terkena hypothyroidism. Ada beberapa masalah dengan ovulasi
dan
kehamilan tentang
hypothyroidism atau berhubungan dengan berubahnya
hormon. Sebagai contoh beberapa pasien yang terkena hypothyroidism, kelenjar

pituitary menghasilkan bertambahnya hormon prolactin. Bertambahnya getah
prolactin dapat memberhentikan masa mensturasi. Amat jarang masalah ovarian
autoimmune pada waktu yang sama dengan hypothyroidism, dengan menghancurkan
anti bodi langsung menyerang jaringan. 6
DIAGNOSIS
Diagnosa hipertiroidisme mudah dengan membuat test darah sederhana,
mengukur jumlah hormon tiroid ( TSH ) dari kelenjar-kelenjar pituitari. Tinggi TSH
akan menunjukkan tingkatan kelenjar pituitari. Jika tinggi, maka akan diukur dengan
test thyroxine ( T4 ). Pemeriksaan fisik menunjukkan tertundanya pengenduran otot
selama pemeriksaan refleks. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya
pembesaran jantung. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui fungsi tiroid,
biasanya menunjukkan: 7
kadar T4 serum dan T4 bebas dibawah normal.
Konsentrasi TSH serum meningkat (TD)
Peningkatan antibody antitiroid serum
PENYULIT KEHAMILAN
17

RS HARAPAN DEPOK
Hipotiroidisme jarang menjadi penyulit kehamilan, karena pada wanita yang

menderita penyakit ini biasanya mengalami infertilitas. Wanita hipotiroidisme yang
kemudian hamil mengalami penyulit kehamilan, yaitu : 2,12
Preeklamsia (31 %)
Solutio plasenta (8 %)
Anemia (13%)
Perdarahan pascapartum (10 %)
Disfungsi jantung (3%)
Berat badan lahir kurang dari 2000 gram (26%)
Lahir mati (3%)
KOMPLIKASI KEHAMILAN
Tanpa pengobatan dan pencegahan hypothyroidism dapat menyebabkan
anemia (jumlah darah merah rendah), myopathy (sakit otot dan lemah), gagal jantung,
preeklamsia, plasenta tidak normal, berat bayi rendah
postpartum hemorrhage.
Komplikasi seperti ini terjadi pada wanita hypothyroidism. Kebanyakan wanita

dengan hypothyroidism ringan tidak memiliki gejala selama kehamilan. 6,12
PENATALAKSANAAN 2,6,7,9,13
Levo-tiroksin merupakan obat pilihan karena selain mengembalikan kadar hormon

tiroid juga memperbaiki berbagai gejala klinik yang menyertai hipotiroidisme.
Dosis levo-tiroksin rata-rata adalah 125 g per hari secara oral. Kisaran dosisnya
adalah 50-200 g sehari ( tergantung usia dan berat badan ).
Untuk mencapai kadar hormon yang normal, diperlikan terapi levo-tiroksin

( dengan dosis yang selalu disesuaikan ), minimal 5-6 minggu. Apabila
pengobatan memberikan perbaikan gejala klinik dan status kesehatan wanita yang
diobati, kemungkinan fungsi pankreasi dapat di pulihkan.
Apabila selama pengobatan terjadi kehamilan maka diperlukan penyesuaian dosis

levo-tiroksin agar kehamilan dapat tetap berlanjut. Penambahan levo-tiroksin yang
diperlukan selama kehamilan adalah 65 g per hari. Dengan kisaran 50-125 g per
hari.
18

RS HARAPAN DEPOK
PENGARUH HIPOTIROIDISME PADA JANIN DAN BAYI 2

Sebagian besar janin dari ibu yang hipotiroid tampak sehat dan tanpa tanda-tanda
klinis disfungsi tiroid, mereka dianggap eutiroid dengan perkembangan janin
normal.
Walaupun
perkembangan
kenyataannya
mental.
hormon
Hipotiroidisme
tiroid
pada
ibu
sangat
dapat
penting
untuk
menyebabkan
perkembangan mental yang subnormal.

Pada usia kehamilan 12 minggu kadar tiroksin bebas di dalam serum ibu
berkurang dan merupakan factor resiko yang signifikan terjadinya gangguan
perkembangan psikomotor.
Pada awal trimester kedua penapisan terhadap alfa-fetoprotein terhadap serum
darah ibu. Peningkatan kadar tirotropin pada ibu berkaitan dengan penurunan
prestasi sekolah, kemampuan membaca, dan skor IQ pada anak apabila
dibandingkan dengan kontrol sepadan.
Penyaringan tirotropin antepartum tidak dianjurkan. Tapi lebih dianjurkan
penyaringan dan terapi pada wanita yang ingin hamil.
DEFISIENSI YODIUM 7, 11
Yodium sangat penting untuk perkembangan neurologis dan tiroid janin.
Defisiensi yodium dapat menyebabkan kretinisme endemic. WHO memperkirakan
20 juta orang di seluruh dunia menderita kerusakan otak ( yang dapat di cegah )
dengan derajat bervariasi akibat defisiensi iodida janin.
Wanita yang defisiensi yodiumnya dikoreksi pada masa pranatal memperlihatkan
kadar tiroksin yang lebih tinggi dan kadar tirotropin yang lebih rendah bermakna
saat melahirkan dibandingkan dengan wanita yang tidak mendapat suplemen.
Kadar tirotropin serum tali pusat pada bayi yang lahir dari ibu yang yang tidak
mendapat suplementasi adalah 19,6 mU/ml, dibandingkan dengan neonatus dari
ibu yang diterapi 9,4 mU/ml.
Wanita yang mendapat suplementasi iodium pada trimester pertama dan kedua
memiliki insiden bayi dengan kelainin neurologis sedang atau berat 2%. Berbeda
dengan insiden 9% pada wania yang tidak mendapat suplementasi sampai
trimester terakhir.
19

RS HARAPAN DEPOK
TERAPI IODIUM RADIOAKTIF SELAMA KEHAMILAN

Apabila hipotiroidisme ibu disebabkan oleh terap radioiodium ( iodium
radioaktif ) ablatif selama kehamilan, kelenjar tiroid janin juga dapat rusak. Setiap
janin yang terpajan harus dievaluasi secara cermat dan mungkin diberikan terapi
hipotiroidisme profilaksis. Abortus perlu dipertimbangkan. Tidak terdapat bukti
bahwa yodium radioaktif terapeutik dapat menyebabkan anomaly janin apabila
kehamilan terjadi setelah efek radiasi reda, dan wanita yang bersangkutan telah
eutiroid.belum ditemukan hubungan antara radioiodium dengan anomaly janin tetapi
dianjurkan agar kehamilan ditunda sampai 1 tahun setelah terapi. 2
HIPOTIROIDISME KONGENITAL 7,13
Diagnosis klinis hipotiroid pada neonatus sulit ditegakkan dan lolos pada hampir
semua kasus. Oleh karena itu, dilakukan penapisan neonatus massal. Terapi sulih
tiroksin secara dini dan agresif sangat penting bagi para bayi.
Etiologi hipotiroidisme congenital :

-
Obat-obat tiroid ( 75 persen )
Dishormonogenesis tiroid ( 10 persen )
Hipotiroidisme transien ( 10 persen )
Bayi dengan hipotiroidisme kongenital juga menderita anomali mayor lainnya.
Bayi yang teridentifakasi oleh program penyaringan dini yang diberi terapi
hormon tiroid segera dan tepat dapat mencegah terjadinya anomali termasuk
gangguan intelektual.
TIROIDITIS PASCA PARTUM 2,6

Hipertiroidisme atau hipotiroidisme pasca partum transien yang berkaitan
dengan tiroiditis autoimun sering terjadi. Apabila wanita diperiksa pascapartum
dijumpai secara klinis dan biokimiawi disfungsi tiroid pasca partum secara konsisten
pada 5-10% wanita. Tiroiditis pascapartum jarang di diagnosis karena biasanya timbul
setelah pemeriksaan pascapartum dan karena gejala-gejala samar dan nonspesifik.
Walaupun demikian gejala klinis penyakit tersebut sangat penting untuk diagnosa
penyakit. Wanita dengan kelainan tersebut lebih besar kemungkinnya mengalami
depresi, kesembronoan, dan gangguan daya ingat 3 sampai 5 bulan setelah melahirkan
20

RS HARAPAN DEPOK
dibandingkan dengan wanita yang eutiroid. 6 bulan pasca partum insiden depresi
sebesar 9% pada wanita tiroiditis.
PATOGENESIS 2
Tiroiditis diperkirakan desebabkan oleh proses peradangan pemicu yang diikuti oleh
otoreaksi spesifik dari sistem imun. Secara histologis ditandai dengan peradangan
limfositik yang destruktif. Banyak wanita yang mengalami gangguan ini mempunyai
antibodi antitiroid pada awal kehamilan. Ketika timbul tiroiditis pasca partum,
sebagian besar peserta terbukti memperlihatkan hasil positif pada pemeriksaan
autoantibodi mikrosom. Wanita yang beresiko tinggi mengalami disfungsi tiroid
pascapartum adalah mereka yang sudah pernah mengalaminya dan mereka yang
memiliki riwayat penyakit autoimun pada diri atau keluarganya. Defisiensi yodium
juga mungkin berperan.
AUTOANTIBODI TIROID 2,7
Insiden 20 persen pada wanita yang diperiksa diperiksa sebelum usia gestasi
13 minggu. 17 persen dari wanita dengan autoantibodi ini mengalami abortus,
sedangkan pada wanita kontrol angkanya hanya 8 persen.
Apabila dilakukan pemeriksaan titer autoantibodi mikrosom secara sekuensial
pada wanita seropositif selama kehamilan dan masa nifas.Titer akan menurun selama
kehamilan dan meningkat sampai puncak pada 4-6 bulan setelah melahirkan
kemudian menurun ke kadar awal kehamilan pada 10-12 bulan pasca partum. Deteksi
autoantibodi mikrosom pada awal kehamilan atau segera setalah melahirkan
membantu mengidentifikasikan wanita yang beresiko tinggi mengalami disfungsi
tiroid pasca partum.
GEJALA KLINIS 2,13
Terdapat dua fase klinis pada tiroiditis pasca partum :
1. Antara 1- 4 bulan pascapartum
-
Insiden 4 persen dari semua wanita mengalami hipertiroidisme
Bersifat mendadak dan sering dijumpai gondok kecil yang tidak nyeri
21

RS HARAPAN DEPOK
Gejala : lelah, palpitasi
Terjadi akibat pembebasan berlebihan hormon yang sudah jadi akibat

kerusakan kelenjar bukan dipicu oleh peembentukan hormon secara
berlebihan.
Terapi
biasanya
tidak
diperlukan.
Obat
antitiroid
seperti
propiltiourasil dan metimazol tidak efektif, bahkan dapat mempercepat

terjadinya fase hipotiroid. Apabila gejala-gejala bertambah akibat
kelebihan hormon tiroid bertambah parah diberikan penyekat
adrenergik.
2. Antara 4-8 bulan pasca partum
-
2-5 persen semua wanita mengalami hipotiroidisme
sepertiga dari wanita tersebut mengalami fase tirotoksik disfungsi kelenjar

tiroid.
Gejala : kelenjar tiroid membesar, kelelahan, ketidakmampuan konsentrasi
Terapi : apabila terjadi hipotiroidisme dan gejalanya cukup parah, perlu

dimulai terapi sulih tiroksin. Diperkirakan tiroksin perlu di dilanjutkan
selama 6-12 bulan dan kemudian di hentikan secara bertahap.
KRISIS THYROID
Pada krisis thyroid tingkat kematian dapat mencapai 30 % walaupun dengan
pengobatan. Pasien dengan krisis thyroid sangat jarang ditemui, dapat timbul pada
pasien penyakit graves dan struma multinoduler toksik. Untuk pasien krisis thyroid
seharusnya disediakan intensive care unit ( ICU ), mengenali dan mengobati
penyebabnya, dan menurunkan sintesis T4.
FAKTOR PENCETUS 15,16,17
Krisis thyroid dapat disebabkan oleh berbagai penyebab, yaitu :
-
Persalinan dan kehamilan
Infeksi
Penyakit akut
22

RS HARAPAN DEPOK
Trauma ( stress yang disebabkan oleh operasi dan anestesi dapat

mempercepat terjadinya krisis thyroid pada orang yang menderita
hipertiroidisme).
Tindakan bedah, tiroidektomi
Serangan kardiovaskuler
Toksemia hamil
Ketoasidosis diabetik, koma hiperglikemik hiperosmoler, dan hipoglikemia

terinduksi-insulin
Penghentian terapi antitiroid, pemberian terapi yodium radioaktif
Pasien struma dengan hipertiroidisme yang dipalpasi dengan keras
GEJALA 15,16,17
Krisis thyroid di sertai dengan gejala:
Demam
Delirium
Nausea dan vomitus
Kejang
Koma
Takikardia (sering lampaui kenaikan suhu)
Banyak keringat (dehidrasi sekunder akibat kehilangan cairan melalui keringat

dan gastrointestinal)
Suhu raba kulit hangat dan basah
Tekanan nadi melebar (pulsus celer)
Gagal jantung kongestif (high output)
DIAGNOSIS 15
Diagnosis ditegakkan atas dasar tampilan klinis
Trias Merserburger: struma, hipertiroid, exoftalmus
Hipermetabolik: demam, takiaritmia, penurunan kesadaran
PENATALAKSANAAN 15,16,17
23

RS HARAPAN DEPOK
Krisis thyroid dapat di terapi dengan :

1. Propiltiourasil (PTU)
Dosis dewasa : awal 600 mg, diikuti 200-300 mg setiap 6 jam per oral.
Jika pasien tidak dapat diberikan per oral dapat di pasang naso gastric
tube (NGT).
Dosis neonates : 5-10 mg/kgBB per oral di bagi dalam 6-8 jam
2. Sodium iodide
diberikan sesaat setelah dosis pertama PTU.
Dosis dewasa: 1 gram dalam 500 mL cairan infuse per hari
Dosis neonates : 100 mg per oral atau NGT 6-8 jam.
Digunakan untuk menghambat pelepasan hormone yang telah
tersimpan.
3. Propanolol
Dosis dewasa: 40-80 mg per oral setiap 4-6 jam atau 1 gram per menit
iv selama 2-10 menit, jika tidak ada gagal jantung. Dosis dapat diubah
sesuai dengan jantung pasien.
Dosis neonates : 2 mg/kgBB per oral atau NGT dalam 6-12 jam.
diberikan per oral atau intra vena untuk menurunkan gejala adrenergic
dan untuk mencegah konversi T4 menjadi T3.
Untuk pasien dengan penyakit gagal jantung diberikan -bloker juga
diberikan untuk meningkatkan stroke volume.
4. Steroid ( dexamethason )
Dosis dewasa : 2 mg tiap 6 jam per oral atau iv
Dosis neonates : 0.1-0.2 mg/kgBB Per oral dibagi dalam 6-8 jam
untuk mencegah sintesis hormon thyroid dan factor autoimun.
5. Hidrokortison
Dosis dewasa : 100-200 mg setiap 6-8 jam iv
Dosis neonates : 5 mg/kgBB IV setiap 6-8 jam
Untuk menghambat konversi T4 menjadi T3
24

RS HARAPAN DEPOK
BAB III
KESIMPULAN
Penyakit tiroid merupakan penyakit endokrinologi yang sering dijumpai
nomor dua setelah diabetes. Kita harus hati-hati dengan penyakit tiroid pada
kehamilan baik sebelum maupun sesudah melahirkan. Deteksi dini dan penanganan
yang tepat dapat membantu dalam mencegah komplikasi yang terjadi baik untuk ibu
maupun janin. Hormon tiroid sangat berpengaruh pada perkembangan mental,
kecerdasan dan kelainan congenital lainnya pada bayi. Oleh karena itu, bagi ibu-ibu
yang mempunyai riwayat gangguan pada kelenjar tiroid sebaiknya melakukan kontrol
kelenjar tiroid terlebih dahulu sebelum hamil.
Apabila seorang wanita telah terdiagnosa menderita penyakit tiroid, maka
selama kehamilan harus secara rutin mengobservasi penyakitnya tersebut. Kondisi ibu
tersebut dapat kita kontrol melalui perbaikan pada gejala klinis maupun pada melalui
pemeriksaan laboratorium. Periksa kadar TSH dan T4 secara teratur.
Sebagian besar bagi ibu-ibu yang menderita penyakit tiroid dan melakukan
perawatan dan kontrol yang rutin terhadap penyakit tiroid sebelum kehamilan dan
sesudah kehamilan menunjukkan prognosis yang baik bagi ibu maupun janin.
25

RS HARAPAN DEPOK
DAFTAR PUSTAKA
1. Davies TF, Cobin RH. Thyroid Disease in Pregnancy and Postpartum Period.
Cherry & Merkatzs. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis &
In
Treatment
9th ed. McGraw-Hill Companies. 2003.393-6

2. Cunningham Gary F,at all. William Obstetri.edisi ke 21. Penyakit Tiroid. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Hal 1500-1509
3. Saifudin AB,at all. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono aaaaprawirohardjo. Jakarta 2002. Hal
285-289
4. Mochtar R,Lutan D, Editor. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, Obstetri patologi.
Edisi kedua jilid 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta 1998.Hal 173
5. Wiknjosastro H,at all Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Cetakan keenam. Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta 2002. Hal 526-527
6.
files.wordpress.com/2008/02/yang-bener.doc-
7. Thyroid Disease ( Parbutaran Purba Group ).

http://Parbutaran.wordpress.com/2008/01/28/thyroid-disease/
8. Penyakit tiroid
www.hmetro.com.my/Current_News/myMetro/Sunday/Sihat/20070902113057/Ar
ticle/print_html-12k9. Penyakit-Penyakit yang Bisa Mempersulit Kehamilan.
http://plnntt.co.id/forum/showthread.php?t=5891
10. Tanaya Vidia Maharani (Blog Archive) Kelainan Kelenjar Tiroid.
http://naya.web.id/2007/01/25/kelainan-kelenjar-hipofisa
11. www.indomedia.com/bpost/062005/20/ragam/art-1.htm-17k26

RS HARAPAN DEPOK
12. Kekacauan Hormon Thyroid Masalah Sepanjang Hayat.www.biovco.com/tiroid9k.php-42k13. Autoimun Thyroid Disease and Pregnancy. www.emedicine.com/specialties.htm
14. Kesehatan
http://www.bharian.com.my/m/BHarian/Sunday/Kesihatan/20070902120826/Arti
cle/
15. Madhusmita Misra, MD, Thyroid Storm
http://www.emedicine.com/ped/pedEndocrinology.htm
16. Katz,Vern L.Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th Ed: James R., Md. Scott,
Ronald S., Md. et.all. Danforth By Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 9th
edition;2003.p.6.
17. Decherney AH, Nathan L, Cuurent Obstetric and Gynecologic and Treatment.
Edisi 9. 2003, McGraw-Hill Companies
27

Penyakit Thyroid Pada Kehamilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyakit Thyroid Pada Kehamilan

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penyakit Thyroid pada Kehamilan

Kepaniteraan Obstetri dan Ginekologi FK UKRIDA