Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN SKIZOFRENIA TAK TERINCI DENGAN RPK
DI WISMA BIMA RS JIWA GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Individu
Stase Praktek Keperawatan Jiwa

Disusun oleh :
Riza Agustina Fadzilah

14/376814/KU/17543

Rizky Junitasari

14/376815/KU/17544

Pratiwi Wulan Dhari

14/376816/KU/17545

Dian Ambar Kusuma

14/376817/KU/17546

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015

Suhu tubuh: 36. Identifikasi Kamar/ ruang : Bima Tgl Masuk RS : 30 november 2015 No Rekam Medis: 00.9 (Gizi Buruk) I. labil G. mudah marah. BBI: 17.5 bulan. terakhir di grhasia tahun 2010. tinggi: 155 cm. Cokrokusuman Baru. tidak terbuka.PENGKAJIAN KEPERAWATAN BERDASAR ISDA A. Keluhan Utama saat pengkajian: mondar-mandir. YK Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan: Belum Kawin Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Sempat parkir. mengganggu tetangga D. Cokrodiningratan. Data Medik Diagnosa Medis: Skizofrenia tak terinci C.064 Nama inisial klien: Tn T Umur : 40 tahun Alamat : Gondolayu Lor. membantu orangtua di warung Tanggal pengkajian: 1 Desember 2015 Waktu pengkajian : 08. Tekanan darah: 138/113 mmHg 2. Pengkajian berat badan 1.1 minggu SMRS terjadi peningkatan gejala kepala: sulit tidur. Pengkajian keamanan  Penurunan kesadaran: tidak . menolak minum obat karena tidak merasa sakit.45. Riwayat Penyakit Dahulu: Pernah dirawat di puri nirmala 2x. Pengkajian TTV 1. BB saat ini: 43 kg. riwayat kejang saat anak-anak E. Nadi/ denyut jantung: 119x/ menit 3.00 WIB B.5oC H. Riwayat Kesehatan Sekarang: Putus obat 2. menganggu tetangga F. Alasan Masuk RS: Mudah marah. Pernafasan: 24x/menit 4.

Pengkajian fungsi tubuuh 1. Pengkajian aktivitas. Istirahat Masalah tidur: tidak Masalah dalam aktifitas: tidak . Sistem perkemihan Frekuensi: 4 – 5 kali/ hari Hesitensi: tidak Retensi: tidak Inkontinensia: tidak Enuresis: tidak K. Injuri/ trauma: tidak  Luka: tidak  Fraktur: tidak  Alergi: tidak  Gangguan keseimbangan: tidak  Masalah sensori: tidak  Penurunan koordinasi otot: tidak  Kelemahan ekstremitas:tidak  Pingsan : tidak  Masalah psikologis: ya. Sistem gastrointestinal Masalah menelan: tidak Masalah BAB: tidak Mual : tidak Muntah: tidak Anoreksia: tidak Masalah rongga mulut: tidak Masalah gigi: tidak 2. tidur dan pergerakan 1. marah – marah tanpa sebab  Perdarahan: tidak  Penggunaan alat bantu: tidak  Dehidrasia: tidak J.

Pengkajian spiritual. value dan religious Masalah dengan arti dan tujuan hidup dengan diri: tidak Masalah kepercayaan ritual religious: tidak Gaya hidup ketergantungan: tidak .Masalah pergerakan: tidak Imobilisasi: tidak L. Pengkajian kulit dan integritas jaringan 1. Pengkajian konsep diri Gambaran diri: ps menerima dirinya dengan baik Ideal diri: ps ingin segera menikah Harga diri: ps malu karena belum menikah Penampilan peran: sesuai dengan usia Identitas diri: ps mengakui dirinya sebagai laki-laki dan taat beribadah P. Kulit Adanya perubahan warna kulit: tidak Adanya perubahan elastisitas kulit/turgor: tidak 2. Pengkajian Nutrisi Pola makan: teratur Sikap makan: positif Alergi pada makanan: tidak Malnutrisi: tidak O. Gatal: tidak M. Persepsi klien tentang penyakit yang dirasakan (insight diri): derajat 1 Q. Muskuloskeletal: Kelemahan: tidak Penyakit tulang: tidak N. Pengkajian persepsi dan kognitif 1. Kognitif: Komunikasi lambat: Tidak Komunikasi yang buruk: Tidak Sulit bicara: tidak Kesulitan dalam konsentrasi: tidak Koping yang digunakan saat ada masalah: marah Gangguan proses berpikir: Tidak 2. Jaringan: tidak 3. Pengkajian rasa nyaman 1. Nyeri: tidak 2.

5 tahun Tingkah laku merusak: ya. Pengkajian tingkah laku Perawatan diri: tidak ada masalah Perilaku menghindar: tidak Tingkah laku terkait perawatan kesehatan: ya. Pengkajian sosial Disfungsi interaksi: tidak Respon berinteraksi: baik Perasaan negative saat interaksi: tidak Terisolasi secara fisik/ sosial: tidak Melaporkan keterasingan: tidak Masalah dalam hubungan: tidak Tingkah laku berespon pada perubahan: ya Masalah dalam peran: tidak U. Pengkajian seksualitas Perubahan fungsi seksual: belum menikah T. menganggu tetangga Tingkah laku aneh: ya. putus obat 2. marah-marah dan ketus R.Tingkah laku tidak konsisten dengan nilai: tidak Masalah prinsip moral:Ya. Genogram . mondar-mandir Tingkah laku berlebihan: tidak Tingkah laku berhubungan dengan orang lain: tidak ada Diagnosa resiko: Terkait merokok: Ya. menyangkal penyakitnya Tingkah laku tidak patuh: ya. pasien merokok Perilaku kekerasan: ada S.

.

00 :  Pasien meminta korek 15 - - NOC perilaku ss dikurangi dengan indicator : directed Indikator Kesulitan violence memberikan Pattern informasi Kelelahan Pergerakan 3 2 4 4 berulang Ketidakstabil 2 4 of threatening violence an emosi Implementasi Behavior Selasa. . saat berbicara perasaaan dan ketakutan diri.00 :  Mengkaji pasien  Memberi pujian bila : komunikasi melakukan terapeutik kondisi berkaitan dengan harapan pasien hari ini dari perilaku pasien mampu  Mengkaji perilaku mengontrol diri kekerasan yang  Mempertahankan dilakukan pasien  TTV perilaku  Memastikan pasien berdebat dengan ketus.NURSING CARE PLAN Hari/ Dx Keperawatan Tgl Selas Risk for other – Agitation level a directed violence Setelah dilakukan perawatan management 2015 O: 1/12/ Faktor resiko selama 3 x 8 jam tingkat Aktifitas: 07. TD 138/113 Nadi 119x perawat A : masalah  Risk for pasien untuk other – directed violence P dengan 08. 1 desember S : - dapat  Mempertahankan Impulsivene Pattern other merusak NIC Awal target 2 4 Evaluasi  Membaca rekam  Pasien terlihat melotot tanggung jawab pasien untuk  Mengeksporasi perilakunya  Mengkomunikasikan harapan medis klien. kesiapan  Melibatkan keluarga dan  Menghindari berinteraksi. fantasi.

2 des 2015 S:- 08.00 : TD 135/110  Mengobservasi Nadi 117x perilaku pasien makan A : masalah  Risk for other – directed violence 13.00 P Mengobservasi komunikasi perilaku : melakukan terapeutik istirahat berkaitan dengan harapan .  Mengkaji perilaku kekerasan yang  Pasien masih belum mau terbuka  TTV dilakukan 12.jadwal kegiatan rutin  Menggunakan 12.00 : O:  Mengkaji kondisi  Pasien meminta korek pasien hari ini dengan ketus.00 : nada  Mengobservasi bicara lemah lembut perilaku makan psien 13.00  Mengobservasi perilaku istirahat pasien Rabu.

 Mengeksporasi fisik pasien 2 rekam memberikan tingkat pengurangan emosi . perasaaan fungsi kognitif dan dan ketakutan diri.  Memastikan akses kesiapan fikasi pola terhadap situasi yang dan koping menekan berinteraksi.Ineffective coping Coping Berhubungan Setelah dilakukan perawatan Aktifitas : 2015 O: dengan : selama 3 x 8 koping pasien dpt  BHSP 07.00 :  Terlihat marah - Inadekuat kesempatan Manajemen marah pasien dari perilaku pasien Selasa. fantasi. yang efektif Menyataka pasien mampu untuk 08.00 : n 2 4 control emosi Penggunaan 2 4 perilaku sampai mengekspresikan pasien mengurangi 4 perawat untuk  BHSP marah pada perilaku  Mengkaji kondisi adaptif pasien hari ini  Memonitor potensi 09. untuk stress Penggunaan 2 A memberikan tingkat  Membatasi  Emosi labil  Koping tidak efektif marah.00 : pada fisik terhadap : masalah  ineffective coping P : mendukung aktivitas intens dan mengedukasi perilaku merusak dan  Menentukan harapan mengintervensinya perilaku terhadap  Menjaga kekerasan ekspresi marah. 1 desember S : - meningkat dengan indicator : untuk Indikator Mengidenti menghadapi fikasi pola stressor koping Awal 2 target 4 yang tidak efektif Mengidenti  Menentukan harapan  Membaca perilaku ekspresi terhadap 4 medis klien.

stategi rencana untuk mengurangi marah.strategi diri sendiri ataupun fungsi kognitif dan koping orang fisik pasien yang efektif marah lain ketika  Membantu  Mendukung aktivitas pasien untuk yang intens (berolah mengidentifikasi raga. tehnik rencana untuk relaksasi. konsekuensi mengurangi emosi marah. sumber memukul bantal) marah. stategi (aktivitas. konsekuensi marah. menulis tehnik  Memonitor diary. potensi merusak dan mengintervensinya untuk sumber mengurangi marah. distraksi)  Membantu perilaku pasien mengidentifikasi marah. kegunaan marah itu apa. kegunaan marah itu  Mengedukasi untuk apa. .

kegunaan marah itu apa. konsekuensi . Memberikan pujian ketika pasien mampu mengurangi marah Rabu. 2 des 2015 S:- 08. memberikan pengurangan emosi tingkat kognitif fungsi dan fisik pasien  Membantu pasien untuk mengidentifikasi sumber marah.00 : O:  BHSP  Emosi  Mengkaji cenderung stabil kondisi  Koping tidak efektif pasien hari ini 13.00 : A : masalah  Menentukan ineffective coping  harapan perilaku P : mendukung aktivitas terhadap ekspresi intens dan mengedukasi marah.

1 desember S : - Gangguan kecemasan pasien dapat psikologis menurun dengan indicator: Indikator Meluapkan Awal target 3 5 kemarahan Masalah 2 perilaku Irritabilitas Kesulitan memecahkan masalah 4 yang  Membaca pendekatan tenang  Mencoba memahami rekam A pasien stress perasaaan untuk dan ketakutan diri.00 : mandir.00 :  Mengkaji perhatian  Mendorong pasien pasie klien hari ini mengidentifikasi situasi yang mencetuskan kecemasan  Menyatakan dengan  Memastikan 3 2  P : membantu pasien untuk  Mengeksporasi fantasi. bingung. penuh 08.  Memonitor potensi perilaku merusak dan Wandering Anxiety level Berhubungan Setelah dilakukan perawatan Aktivitas : 2015 O : Terlihat mondar- dengan : selama 3 x 7 jam tingkat  Menggunakan 07. situasi : kondisi .marah. 5 4 jelas harapan dari kesiapan perilaku pasien dan  Mendengarkan dengan perawat untuk berinteraksi. gelisah - Anxiety reduction mengintervensinya Selasa. stategi rencana untuk mengurangi marah. masalah wandering medis klien.

gelisah klien hari ini A : masalah  13.00 : O : Terlihat mondar-  Mengkaji kondisi mandir. bingung.00 :  Menggunakan mekanisme defensive yang sesuai  Mendengarkan klien untuk mengambil dengan penuh perhatian keputusan pasien  Membantu yang tenang  Menentukan kemampusn pendekatan pasien  Mendorong pasien untuk untuk mennggunakan mengidektifikasi mekanisme situasi defensive mencetuskan yang yang sesuai kecemasan Rabu. 2 des 2015 S:- 08.untuk mengunakan 10.00 : wandering  Menggunakan P : membantu pasien pendekatan tenang yang untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan .

 Mendengarkan klien kecemasan dengan penuh perhatian  Mendorong pasien untuk mennggunakan mekanisme defensive sesuai yang .