Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN / SIPB

Kepada Yth,
Bupati Muaro Jambi
Cq. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi
Di
Bukit Cinto Kenang
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat/Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Tahun Lulus
Tempat Lulus
No. Ijazah
Tempat Kerja
Tempat Praktik
Alamat Rumah

: Siti Marwini, Am.Keb


: Kuala Tungkal, 20 Mei 1987
: Perempuan
: 2008
: STIKES Karya Husada
:
: Puskesmas Talang Datar
: Desa Talang Datar
: Rt.04 Desa Talang Datar, Kec. Bahar Utara, Kab. Muaro Jambi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan di Kabupaten
Muaro Jambi sesuai dengan keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001
tentang Registrasi dan Surat Izin Kerja Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sampaikan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Surat Permohonan
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
Fotocopy Ijazah bidan yang telah dilegalisir
Fotocopy Kartu Tanda Anggota IBI
Fotocopy Surat Izin Bidan (SIB) yang berlaku / STR
Surat Rekomendasi Puskesmas tempat praktik dilaksanakan
Surat keterangan sehat dari dokter
Surat Pernyataan

Demikian Surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih
Hormat saya
Pemohon

Siti Marwini, Am.Keb