Anda di halaman 1dari 111
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: PEDOMAN INTERNASIONAL MANAJEMEN SEPSIS BERAT DAN SYOK SEPTIK: 2012 Tujuan: Untuk memperbaharui “Pedoman Manajemen Sepsis Berat dan Syok Septik dari Surviving Sepsis Campaign" yang terakhir kali dipublikasikan pada tahun 2008. Desain: Dibentuk sebuah komite konsensus yang terdiri dari 68 ahli yang mewakili 30 organisasi internasional. Sejumlah kelompok berkumpul pada suatu pertemuan internasional (anggota komite yang menghadiri konferensi). Dibuat konflik formal terkait kepentingan politis pada awal proses yang diberlakukan secara menyeluruh. Seluruh proses penyusunan pedoman ini dilakukan tanpa bantuan dana industri/perusahaan apapun. Diselenggarakan sebuah pertemuan untuk semua kepala subkelompok, ketua dan wakilnya, serta beberapa orang yang terpilih. Dilakukan telekonferensi dan diskusi berbasis elektronik antara subsubkelompok dan seluruh komite sebagai bagian integral dari penyusunan pedoman ini. Metode: Para penyusun dianjurkan untuk mengikuti prinsip-prinsip sesuai sistem GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) untuk memandu penilaian yang diberikan terhadap kualitas buktibukti mulai dari kualitas tinggi (A) hingga sangat rendah (D) dan untuk menentukan kekuatan rekomendasi data yang digunakan apakah kuat (1) atau lemah (2). Ditekankan adanya kemungkinan suatu rekomendasi data dinyatakan kuat sedangkan kualitas bukti hanya lemah. Beberapa rekomendasi data digradekan mutunya (ungraded, UG). Rekomendasi diklasifikasikan ke dalam 3 kelompok: 1) Rekomendasi data yang secara langsung bertarget pada sepsis berat, 2) Rekomendasi data yang menargetkan perawatan umum pada pasien kritis Baca Buku dr. Rohmat A Page 1 dengan pertimbangan prioritas tinggi pada sepsis berat, dan 3) Rekomendasi terkait pertimbangan pediatrik. Hasil: Rekomendasi dan saran yang penting, didaftar berdasarkan kategori tertentu, meliputi: resusitasi kuantitatif dini pada pasien sepsis selama 6 jam pertama setelah diketahui sepsis (1C); kultur darah sebelum diberikan terapi antibiotik (1C); pemeriksaan radiologis yang dilakukan segera untuk memastikan sumber potensial infeksi (UG); pemberian terapi antimikroba spektrum luas sebagai tujuan terapi dalam waktu 1 jam sejak diketahui telah terjadi syok septik (1B) dan sepsis berat tanpa syok septik (1C); penilaian ulang pemberian terapi antimikroba setiap harinya untuk deeskalasi, apabila memungkinkan (1B); kontrol sumber infeksi dengan memperhatikan keseimbangan risiko dan manfaat dari metode yang dipilih dalam waktu 12 jam sejak terdiagnosis (1C); resusitasi cairan awal dengan kristaloid (1B) dan dipertimbangkan penambahan albumin pada pasien yang terus membutuhkan kristaloid dalam jumlah besar untuk mempertahankan MAP (Mean Arterial Pressure) yang adekuat (2C) dan menghindari pembentukan hetastarch (1C); pada pasien dengan hipoperfusi jaringan dan kecurigaan hipovolemia yang disebabkan karena sepsis dilakukan uji percobaan dengan cairan (fluid challenge test) awal menggunakan kristaloid hingga mencapai minimal 30 mL/kg (pemberian cairan lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih besar mungkin perlu dilakukan pada beberapa pasien) (1C); teknik uji percobaan dengan cairan tersebut terus dilakukan selama hemodinamik mengalami perbaikan, baik berdasarkan variabel dinamis atau statisnya (UG); norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama untuk mempertahankan MAP ≥ 65 mmHg (1B); epinefrin jika dibutuhkan agen tambahan untuk mempertahankan tekanan darah tetap adekuat (2B); vasopressin (0,03 U/menit) dapat ditambahkan dengan norepinefrin baik untuk menaikkan MAP sampai mencapai target maupun untuk mengurangi dosis norepinephrine, tapi tidak boleh digunakan sebagai vasopressor awal (UG); dopamin tidak dianjurkan kecuali dalam keadaan yang sangat mendesak (2C); infus dobutamin diberikan atau ditambahkan dengan vasopressor jika terjadi: a) disfungsi miokard yang dapat ditunjukkan dengan Baca Buku dr. Rohmat A Page 2 adanya peningkatan tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah, atau b) adanya tanda-tanda hipoperfusi yang sedang berlangsung (ongoing) walaupun volume intravaskular dan MAP yang adekuat telah tercapai (1C); hindari penggunaan hidrokortison intravena pada pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (2C); target hemoglobin adalah 7-9 g/dL tanpa adanya hipoperfusi jaringan, penyakit iskemia arteri koroner, atau perdarahan akut (1B);volume tidal rendah (1A) dan pembatasan tekanan plateau inspirasi (1B) karena sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS); penerapan nilai PEEP setidaknya dalam jumlah minimal pada kasus dengan ARDS (1B); penerapan PPEP yang lebih tinggi pada pasien-pasien dengan ARDS sedang atau berat yang disebabkan karena sepsis (2C); manuver mobilisasi pada pasien dengan hipoksemia refrakter berat yang disebabkan karena ARDS (2C); pemosisian tengkurap pada pasien dengan ARDS karena sepsis dengan nilai rasio PaO2/FiO2 ≤100 mmHg di rumah sakit/fasilitas yang berpengalaman dengan praktik manajemen pasien seperti itu (2C); tempat tidur posisi elevasi head-of-bed (posisi kepala lebih tinggi) pada pasien dengan ventilasi mekanik kecuali bila ada kontraindikasi (1B); manajemen cairan konservatif untuk pasien dengan ARDS yang tidak terbukti mengalami hipoperfusi jaringan (1C); protokol weaning (penghentian) dan sedasi (1A); meminimalisir penggunaan sedasi dengan bolus intermiten dan sedasi dengan infus kontinyu yang menargetkan titrasi akhir tertentu (1B); jika memungkinkan hindari penggunaan penghambat neuromuskuler pada pasien septik tanpa ARDS (1C); pemberian penghambat neuromuskuler secara singkat (tidak lebih dari 48 jam) untuk pasien dengan ARDS awal dan PaO2/FiO2 <150 mmHg (2C); pendekatan berprotokol manajemen glukosa darah dengan memulai pemberian insulin jika hasil pemeriksaan kadar glukosa darah 2 kali berturut-turut >180 mg/dL, dengan target glukosa darah teratas ≤180 mg/dL (1A); hemofiltrasi vena-vena secara kontinyu maupun hemodialisis intermiten secara seimbang (2B); profilaksis trombosis vena dalam (1B); penggunaan profilaksis ulkus untuk perdarahan saluran gastrointestinal atas pada pasien dengan faktor risiko perdarahan (1B); pemberian Baca Buku dr. Rohmat A Page 3 makan/nutrisi secara oral atau enteral (jika perlu), sesuai yang dapat ditoleransi pasien, akan lebih baik daripada puasa penuh ataupun hanya glukosa intravena dalam 48 jam pertama setelah diagnosis sepsis berat/syok septik (2C); dan menentukan tujuan perawatan, termasuk rencana terapi dan perencanaan “akhir kehidupan” (yang sesuai) (1B), sedini mungkin, tetapi dalam waktu 72 jam sejak dibawa ke ICU (2C). Rekomendasi yang khusus untuk pasien pediatri dengan sepsis berat meliputi: terapi dengan masker oksigen, kanul nasal oksigen beraliran tinggi, atau dengan PEEP kontinyu nasofaringeal apabila terjadi distres pernafasan atau hipoksemia (2C), pemeriksaan fisik terapeutik seperti pengisian kapiler (2C); untuk kasus syok septik yang terkait dengan hipovolemia, digunakan kristaloid atau albumin untuk memasukkan kristaloid bolus sebanyak 20 mL/kg (atau albumin yang setara) selama 5 sampai 10 menit (2C); lebih sering digunakan inotropik dan vasodilator untuk jantung yang rendah pada kasus syok septik dengan peningkatan resistensi vaskular sistemik (2C); dan penggunaan hidrokortison hanya pada anak-anak dengan kecurigaan atau terbukti "mutlak" mengalami insufisiensi adrenal (2C). Kesimpulan: Ada kesepakatan diantara para ahli studi kohort bersakala besar di grade internasional terkait dengan banyaknya rekomendasi grade 1 dalam hal perawatan terbaik untuk pasien dengan sepsis berat. Walaupun banyak aspek perawatan tersebut hanya mendapat sedikit mendapat dukungan, namun rekomendasi berbasis bukti dalam hal manajemen akut pada sepsis dan syok septik merupakan landasan perbaikan outcome pada kelompok pasien-pasien yang berada dalam kondisi kritis ini. (Crit Care Med 2013; 41: 580-637). Kata Kunci: Kedokteran berbasis bukti; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation criteria; pedoman; infeksi; sepsis; gabungan sepsis bundel; sindrom sepsis; syok septik; sepsis berat; Surviving Sepsis Campaign. Sepsis merupakan suatu respon host yang bersifat merusak dan sistemik sebagai respon terhadap infeksi yang menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut Baca Buku dr. Rohmat A Page 4 karena terbukti atau kecurigaan adanya infeksi) dan syok septik (sepsis berat disertai hipotensi yang tidak membaik dengan resusitasi cairan). Sepsis berat dan syok septik adalah masalah kesehatan utama, yang menyerang jutaan orang di seluruh dunia setiap tahunnya, menewaskan satu dari empat (dan sering kali lebih), dan insidensinya semakin meningkat (1-5). Mirip dengan politrauma, infark miokard akut, ataupun stroke, kecepatan dan ketepatan terapi yang diberikan pada jam-jam awal setelah terjadinya sepsis berat cenderung mempengaruhi hasil terapi. Rekomendasi dalam dokumen ini dimaksudkan untuk memberikan panduan bagi klinisi yang menangani pasien dengan sepsis berat atau syok septik. Rekomendasi dari pedoman ini tidak dapat menggantikan kemampuan pengambilan keputusan oleh seorang klinisi ketika dihadapkan dengan pasien yang memiliki berbagai gambaran klinis. Sebagian besar rekomendasi ini sesuai untuk pasien dengan sepsis berat yang dirawat di ICU maupun non-ICU. Bahkan, komite berkeyakinan bahwa perbaikan hasil terapi terbesar dapat dilakukan melalui perubahan edukasi dan proses bagi mereka yang merawat pasien dengan sepsis berat di ruang non-ICU maupun segala macam perawatan akut. Keterbatasan sumber daya di beberapa lembaga dan negara dapat menghambat seorang klinisi/dokter dalam melakukan rekomendasi tertentu. Sehingga, rekomendasi ini dimaksudkan untuk dapat menjadi praktik terbaik (komite menganggap ini tujuan untuk praktik klinis) dan tidak dibuat untuk menggambarkan suatu standar perawatan. Komite Pedoman The Surviving Sepsis Campaign (SSC) berharap bahwa seiring berjalannya waktu, melalui program edukasi dan audit serta inisiatif peningkatan performa umpan balik, pedoman ini akan dapat mempengaruhi perilaku praktisi perawatan kesehatan yang akan mengurangi beban insidensi sepsis seluruh dunia. Baca Buku dr. Rohmat A Page 5 METODOLOGI Definisi Sepsis didefinisikan sebagai adanya infeksi (kecurigaan atau telah terbukti) yang disertai dengan manifestasi infeksi secara sistemik. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah dengan disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan akibat sepsis (Tabel 1 dan 2) (6). Di dalam pedoman dan bundel perbaikan performa ini, dibedakan antara definisi dan target atau ambang batas terapi. Hipotensi akibat sepsis didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (TDS) <90 mmHg atau mean arterial pressure (MAP) <70 mmHg atau penurunan TDS >40 mmHg atau kurang dari dua standar deviasi di bawah normal terhadap usia tanpa adanya penyebab lain hipotensi. Sebagai contoh target terapi atau ambang batas tipikal untuk mengatasi hipotensi terlihat dalam bundel sepsis tentang penggunaan vasopressor. Di dalam bundel sepsis, ambang batas MAP adalah ≥65 mmHg. Penggunaan definisi vs ambang batas akan tampak jelas di seluruh artikel ini. Syok septik didefinisikan sebagai hipotensi yang disebabkan karena sepsis yang menetap walaupun telah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat. Hipoperfusi jaringan karena sepsis didefinisikan sebagai hipotensi, peningkatan laktat, atau oliguria yang disebabkan karena infeksi. TABEL 1. KRITERIA DIAGNOSTIK SEPSIS Infeksi, baik terbukti maupun dicurigai, dan beberapa kriteria berikut: Variabel umum: - Demam (>38,3oC) Hipotermia (suhu inti <36oC) Denyut jantung >90/menit atau lebih dari 2 SD diatas nilai normal terhadap usia Takipneu Perubahan status mental Edema bermakna atau keseimbangan cairan (BC) positif (>20 ml/kg) selama 24 jam Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dl atau 7,7 mmol/l) tanpa adanya diabetes Baca Buku dr. Rohmat A Page 6 Variabel inflamasi - Leukositosis (AL >12.000/µL) - Leukopenia (AL <4000/µL) - AL normal dengan bentuk leukosit imatur lebih dari 10% - Protein C-reaktif plasma lebih dari 2 SD diatas nilai normal - Prokalsitonin plasma lebih dari 2 SD diatas nilai normal Variabel hemodinamik - Hipotensi arteri (TDS <90 mmHg, MA <70 mmHg, atau penurunan TDS >40 mmHg pada orang dewasa atau kurang dari 2 SD di bawah normal terhadap usia) Variabel disfungsi organ - Hipoksemia arteri (PaO2/FiO2 <300) Oluguria akut (output urine <0,5 ml/kg/jam setidaknya dalam 2 jam walau sudah dilakukan resusitasi cairan yang adekuat - Peningkatan kreatinin >0,5 mg/dl atau 44,2 µmol/l - Abnormalitas koagulasi (INR >1,5 atau aPTT >60 detik) - Ileus (tidak adanya bising usus) - Trombositopenia (AT <100.000 µ/l) - Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma >4 mg/dl atau 70 µmol/l) Variabel perfusi jaringan - Hiperlaktasemia (>1 mmol/l) Penurunan CRT TABEL 2. SEPSIS BERAT Definisi sepsis berat = hipoperfusi jaringan atau disfungsi organ yang disebabkan oleh karena adanya sepsis (adanya kriteria di bawah yang dianggap atau dicurigai disebabkan karena infeksi) - Hipotensi karena sepsis Kadar laktat di atas batas atas nilai normal pemeriksaan laboratorium Output urine <0,5 ml/kg/jam selama lebih dari 2 jam walau telah dilakukan resusitasi cairan secara adekuat Cedera paru akut dengan PaO2/FiO2 <250 tanpa adanya pneumonia sebagai sumber infeksi Cedera paru akut dengan PaO2/FiO2 <200 dengan adanya pneumonia sebagai sumber infeksi Kreatinin >2,0 mg/dl (176,8 µ Bilirubin >2 mg/dl (34,2 µmol/l) Baca Buku dr. Rohmat A Page 7 - AT <100.000 µl Koagulopati (INR >1,5) Sejarah Pedoman Pedoman praktik klinis ini merupakan revisi dari Pedoman SSC 2008 tentang manajemen sepsis berat dan syok septik (7). Pedoman SSC yang awal diterbitkan pada tahun 2004 (8) dan menelaah bukti yang ada sampai akhir 2003. Publikasi pada tahun 2008 menganalisis bukti yang ada sampai tahun 2007. Iterasi yang terbaru didasarkan pada pencarian literatur terbaru yang dimasukkan ke dalam perubahan naskah pedoman sampai musim gugur 2012. Seleksi dan Organisasi Anggota Komite Pemilihan anggota komite ini didasarkan pada kepentingan dan keahlian seseorang dalam aspek-aspek tertentu dari sepsis. Ketua Utama dan anggota komite eksekutif ditunjuk oleh badan Society of Critical Care Medicine and European Society of Intensive Care Medicine. Setiap organisasi yang memberikan sponsor terhadap pedoman ini menunjuk seorang wakil yang memiliki keahlian (ekspertise) di bidang sepsis. Anggota komite tambahan ditunjuk oleh ketua umum dan komite eksekutif untuk menciptakan suatu kontinyuitas dengan anggota komite sebelumnya serta untuk memenuhi kebutuhan konten selama proses pembuatan pedoman. Empat dokter dengan pengalaman dalam penerapan proses GRADE (disebut dalam dokumen ini sebagai kelompok GRADE atau kelompok Kedokteran Berbasis Bukti [EBM]) ikut ambil bagian dalam pembuatan pedoman. Proses pembuatan pedoman dimulai dengan penunjukan ketua kelompok dan penugasan anggota komite sesuai dengan bidang keahliannya. Masing-masing kelompok bertanggung jawab untuk menyusun pembaharuan awal untuk edisi 2008 sesuai dengan bidang dimana mereka diberikan tanggung jawab (dengan elemen tambahan informasi yang utama dimasukkan ke dalam naskah yang terus mangalami perubahan selama akhir tahun 2011 dan awal 2012). Baca Buku dr. Rohmat A Page 8 Dengan masukan dari kelompok EBM, pertemuan kelompok awal diadakan untuk menetapkan prosedur pengulasan literatur dan pembuatan tabeltabel analisis bukti. Komite dan subkelompoknya terus bekerja melalui telepon dan internet. Beberapa pertemuan subkelompok dan orang-orang penting berikutnya dilakukan dalam pertemuan internasional besar (beberapa kelompok), dengan terus bekerja melalui telekonferensi dan diskusi berbasis elektronik diantara subkelompok dan anggota dari seluruh komite. Akhirnya, pertemuan yang terdiri dari semua ketua kelompok, anggota komite eksekutif, dan komite penting lainnya diadakan untuk menyelesaikan draft dokumen untuk kemudian diajukan kepada pengulas (reviewer). Teknik Pencarian Pencarian literatur secara terpisah dilakukan terhadap setiap pertanyaan yang didefinisikan secara jelas. Para ketua komite bekerja dengan ketua subkelompok untuk mengidentifikasi istilah-istilah pencarian terkait yang meliputi, sepsis, sepsis berat, syok septik, dan sindrom sepsis melalui berbagai bidang topik umum dari subkelompok, juga kata-kata kunci yang sesuai dari pertanyaan spesifik yang diajukan. Semua pertanyaan yang digunakan dalam pedoman publikasi sebelumnya dicari, seperti pertanyaan-pertanyaan baru bersangkutan yang muncul dari pencarian terkait topik atau percobaan baru-baru ini. Para penulis yang secara khusus diminta untuk mencari tentang uji metaanalisis terkait dengan pertanyaan mereka dan mencari minimal satu database umum (yaitu, MEDLINE, EMBASE) dan Cochrane Library (baik The Cochrane Database Systematic Reviews [CDSR] maupun Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness [DARE]). Database lainnya bersifat opsional (ACP Journal Club, Evidence Based Medicine Journal, Cochrane Registry of Controlled Clinical Trials, International Standard Randomized [http://www.controlled-trials.com/ispenelitian Controlled acak Trial terkontroln/] Registry atau metaRegister of Controlled Trials [http://www.controlledtrials.com/mpenelitian acak terkontrol/]. Apabila diperlukan, bukti yang tersedia diringkas dalam bentuk tabel bukti. Baca Buku dr. Rohmat A Page 9 Pengklasifikasian Rekomendasi Kami menyarankan para penulis untuk mengikuti prinsip-prinsip dari sistem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) untuk memandu penilaian kualitas bukti mulai dari kualitas tinggi (A) hingga sangat rendah (D) dan untuk menentukan kekuatan rekomendasi (Tabel 3 dan 4). (9-11). Komite Pengarah SSC dan penulis individual berkolaborasi dengan perwakilan GRADE menerapkan sistem GRADE selama proses revisi pedoman SSC ini. Para anggota kelompok GRADE terlibat langsung, baik secara personal atau melalui e -mail, di semua diskusi dan musyawarah antara anggota komite pedoman SSC terkait keputusan grading atau pengklasifikasian rekomendasi. TABEL 3. PENENTUAN KUALITAS BUKTI Metodologi penelitian yang digunakan - A (tinggi) uji acak terkontrol B (sedang) uji acak terkontrol yang turun kualitasnya atau penelitian observasional yang digradekan kualitasnya C (rendah) penelitian observasional dengan kontrol berupa uji acak terkontrol D (sangat rendah) penelitian terkontrol yang turun kualitasnya atau pendapat ahli berdasarkan bukti lainnya Faktor-faktor yang dapat mengurangi kekuatan bukti 1. Kualitas perencanaan dan implementasi yang buruk dari uji acak terkontrol yang ada, yang menunjukkan kecenderungan besar terjadinya bias 2. Inkonsistensi hasil penelitian, termasuk masalah dengan analisis subkelompok 3. Ketidaklangsungan bukti (pembedaan populasi, intervensi, kontrol, hasil, perbandingan) 4. Ketidaktepatan hasil penelitian 5. Kecenderungan tinggi terjadi bias Faktor-faktor utama yang dapat meningkatkan kekuatan bukti 1. Efek atau dampak penelitian yang besar (bukti langsung, risiko relatif >2 tanpa faktor perancu) 2. Efek atau dampak penelitian yang sangat besar dengan risiko relatif >5 dan tida ada ancaman terhadap validitas (dengan 2 level) Baca Buku dr. Rohmat A Page 10 3. Gradien yang berespon sesuai dosis TABEL 4. FAKTOR-FAKTOR YANG MENENTUKAN REKOMENDASI KUAT vs LEMAH Apa yang Harus Dipertimbangkan Proses yang Direkomendasikan Bukti tinggi atau sedang (Apakah ada bukti kualitas tinggi atau sedang?) Semakin tinggi kualitas bukti, rekomendasinya cenderung semakin kuat Kepastian tentang keseimbangan antara manfaat vs kerugian dan beban (Apakah ada kepastiannya?) Semakin besar perbedaan antara hasil yang diharapkan dengan yang tidak diharapkan dan kepastiannya, maka rekomendasinya cenderung semakin kuat. Semakin kecil manfaat bersih (neto) dan semakin rendah kepastian dari manfaatnya, maka rekomendasinya cenderung semakin lemah Kepastian atau nilai yang sama (Adakah kepastian atau kesamaan?) Apabila nilai dan preferensinya semakin pasti dan sama, rekomendasinya semakin kuat Implikasi sumber daya (Apakah sumber daya senilai dengan manfaat yang diharapkan?) Semakin kecil biaya intervensinya dibandingkan dengan alternatif lainnya dan biaya lain yang berhubungan dengan keputusan terapi, misalnya sumber daya yang dibutuhkan semakin sedikit, maka rekomendasinya cenderung semakin kuat Sistem GRADE didasarkan pada penilaian berurutan terkait kualitas bukti, diikuti dengan penilaian keseimbangan antara manfaat dan risiko, beban, dan biaya, yang diperlukan dalam pembuatan dan pengklasifikasian rekomendasi manajemen sepsis. Menjaga peringkat kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi secara eksplisit memisahkan bagian yang krusial dan mendefinisikan dari pendekatan GRADE. Sistem ini mengklasifikasikan bukti kualitas tinggi (grade Baca Buku dr. Rohmat A Page 11 A), sedang (grade B), rendah (grade C), atau sangat rendah (grade D). Percobaan acak dimulai dari bukti berkualitas tinggi tetapi dapat turun karena keterbatasan dalam implementasinya, inkonsistensi, atau ketidaktepatan hasil, bukti yang tidak langsung, dan kemungkinan bias yang dilaporkan (Tabel 3). Contoh bukti tidak langsung misalnya populasi yang diteliti, intervensi yang digunakan, hasil yang diukur, dan bagaimana hal-hal tersebut berhubungan dengan pertanyaan yang diajukan. Penelitian observasi (non-acak) memiliki kualitas bukti yang rendah, tetapi grade kualitas dapat digradekan berdasarkan besar kekuatan efeknya. Contoh dari hal ini adalah kualitas bukti terkait pemberian awal antibiotik. Referensi konten lampiran digital tambahan dari GRADEpro Summary of Evidence Tables dimunculkan seluruhnya dalam naskah pedoman ini. Sistem GRADE mengklasifikasikan rekomendasi sebagai rekomendasi kuat (grade 1) atau lemah (grade 2). Faktor-faktor yang mempengaruhi penentuan ini disajikan pada Tabel 4. Penentuan rekomendasi kuat atau lemah dianggap penting secara klinis. Komite menilai apakah efek yang diinginkan akan lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan, dan kekuatan rekomendasi mencerminkan grade kepercayaan kelompok dalam penilaian itu. Dengan demikian, rekomendasi yang kuat dalam mendukung intervensi mencerminkan pendapat panel bahwa efek yang diinginkan yang sesuai dengan rekomendasi (manfaat kesehatan yang menguntungkan; beban yang lebih rendah pada staf kesehatan dan pasien, dan penghematan biaya) jelas akan lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan (merugikan kesehatan; lebih membebani staf medis dan pasien, dan biaya yang lebih besar). Dipertimbangkan adanya potensi kelemahan dalam membuat rekomendasi yang kuat dengan bukti yang hanya berkualitas rendah. Rekomendasi yang lemah dalam mendukung intervensi menunjukkan penilaian bahwa efek yang diinginkan yang sesuai untuk rekomendasi mungkin akan lebih besar daripada efek yang tidak diinginkan, tetapi panel tidak yakin terkait keputusan seperti ini - baik karena beberapa bukti yang berkualitas rendah (dan tetap ada ketidakpastian terkait manfaat dan risikonya) atau manfaat dan kerugiannya hampir seimbang. Rekomendasi kuat dikatakan Baca Buku dr. Rohmat A Page 12 sebagai “kami merekomendasikan" dan rekomendasi yang lemah dikatakan sebagai " kami menyarankan". Kseluruhan naskah pedoman ini merupakan sejumlah pernytaan yang baik itu mengikuti rekomendasi yang sudah diklasifikasikan maupun yang didaftar sebagai penrnyataan yang berdiri sendiri diikuti dengan "tidak digradekan mutunya" dalam tanda kurung (ungraded, UG). Menurut pendapat komite, rekomendasi ini tidak kondusif bagi proses GRADE. Implikasi dari menyebut suatu rekomendasi sebagai rekomendasi yang kuat adalah pada pasien yang diberikan informasi paling baik dan lengkap akan menerima intervensi tersebut dan sebagian besar dokter akan menggunakannya di sebagian besar situasi dengan sepsis. Mungkin ada beberapa hal di mana rekomendasi yang kuat tidak dapat atau tidak harus diikuti untuk memberikan terapi pada seorang individu karena preferensi atau gambaran klinis pasien yang membuat rekomendasi kurang dapat diterapkan. Suatu rekomendasi yang kuat tidak secara otomatis menyiratkan standar perawatan. Misalnya, rekomendasi kuat terkait pemberian antibiotik dalam waktu 1 jam sejak dibuat diagnosis sepsis berat, serta rekomendasi untuk mencapai tekanan vena sentral (CVP) 8 mmHg dan saturasi oksigen vena sentral (Scvo2) 70% dalam 6 jam pertama resusitasi pada kondisi hipoperfusi jaringan yang disebabkan karena sepsis, meskipun dianggap sudah tepat, namun belum menjadi standar pelayanan seperti yang diverifikasi oleh data praktik. Edukasi anggota komite yang signifikan dalam pendekatan GRADE dilakukan selama proses yang dilakukan selama tahun 2008. Beberapa anggota komite dilatih dalam penggunaan perangkat lunak GRADEpro, yang memungkinkan penggunaan sistem GRADE yang lebih formal (12). Aturan didistribusikan mengenai penilaian badan bukti, dan perwakilan GRADE yang ada memberikan nasihat selama proses berlangsung. Sub-subkelompok menyetujui secara elektronik terkait rancangan proposal yang kemudian disampaikan dalam diskusi umum antara kepala subkelompok, Komite Pengarah Baca Buku dr. Rohmat A Page 13 SSC (2 ketua umum, 2 wakil ketua umum, dan anggota komite), serta beberapa anggota terpilih yang bertemu pada Juli 2011 di Chicago. Hasil diskusi tersebut dimasukkan ke dalam versi rekomendasi berikutnya dan didiskusikan lagi dengan seluruh kelompok menggunakan e-mail. Rancangan rekomendasi dibagikan kepada seluruh komite dan diselesaikan selama pertemuan kelompok tambahan di Berlin pada bulan Oktober 2011. Pertimbangan dan keputusan kemudian diresirkulasikan kembali pada seluruh komite untuk disetujui. Dalam diskresi para ketua dan diskusi-diskusi berikutnya, pengajuan lainnya terkait penyebutan rekomendasi atau penetapan kekuatan bukti diselesaikan melalui voting secara formal dalam sub-subkelompok dan pertemuan kelompok. Naskah pedoman diubah gaya dan bentuknya oleh komite penulis dengan persetujuan akhir oleh ketua subkelompok dan kemudian oleh seluruh komite. Untuk memenuhi peer review selama tahap akhir persetujuan naskah untuk publikasi, beberapa rekomendasi diubah atas persetujuan dari ketua kelompok komite eksekutif SSC terkait rekomendasi dan EBM. Konflik Kepentingan Kebijakan Sejak pengoperasian pedoman SSC pada tahun 2004, tidak ada anggota komite yang mewakili industri, tidak ada input industri ke dalam pembuatan pedoman; dan tida ada perwakilan dari industri yang mewakili industri tertentu dalam setiap pertemuan yang diselenggarakan. Kesadaran atau pendapat industri dalam pemberian rekomendasi tidak diperbolehkan. Tidak ada anggota komite pedoman ini yang menerima honorarium untuk peranan apapun dalam proses pembuatan pedoman SSC 2004, 2008, maupun 2012. Sebuah penjelasan rinci tentang proses pengungkapan dan semua pengungkapan penulis ditampilkan dalam Supplemental Digital Content I dalam materi tambahan pada naskah pedoman ini. Lampiran B menunjukkan bagan dari proses pengungkapan COI. Anggota komite yang dinilai memiliki kepentingan baik finansial maupun non-finansial/akademik bersaing selama sesi diskusi Baca Buku dr. Rohmat A Page 14 tertutup dan sesi voting topik terkait. Pengungkapan dan transparansi penuh dilakukan pada konflik semua anggota komite yang berpotensi muncul. Dalam ulasan awal, sebanyak 68 konflik kepentingan finansial dan 54 kepentingan non-finansial (conflict of interest, COI) diungkap oleh anggota komite. COI yang terungkap dari 19 anggota komite dinyatakan tidak relevan dengan isi pedoman SSC. Sebanyak 9 anggota yang dinyatakan memiliki COI (finansial dan nonfinansial) diadili oleh kelompok penugasan dan kebutuhan untuk mematuhi kebijakan SSC COI terkait proses diskusi atau voting pada setiap rapat komite yang membahas topik yang berhubungan erat dengan COI mereka masing-masing. Sembilan anggota lainnya dinilai memiliki konflik yang tidak bisa diselesaikan hanya dengan penugasan kembali. Satu dari orang-orang ini diminta untuk mundur dari komite. Sedangkan 8 lainnya ditugaskan dalam kelompok-kelompok yang memiliki COI paling sedikit. Mereka diminta untuk bekerja dalam kelompoknya dengan pengungkapan penuh ketika topik yang relevan dengan COI mereka dibahas, dan mereka tidak diperbolehkan menjadi ketua kelompok. Pada saat persetujuan akhir dari naskah pedoman ini, diperlukan pembaharuan pernyataan COI. Tidak ada masalah COI lainnya yang dilaporkan memerlukan proses ajudikasi lebih lanjut. MANAJEMEN SEPSIS BERAT Resusitasi Awal dan Masalah Infeksi (Tabel 5) A. Resusitasi Awal 1. Kami merekomendasikan protokol, resusitasi kuantitatif pada pasien dengan hipoperfusi jaringan akibat sepsis (diartikan sebagai hipotensi menetap setelah pemberian cairan pengganti awal atau konsentrasi laktat Baca Buku dr. Rohmat A Page 15 darah ≥ 4 mmol/L). Protokol ini sebaiknya dimulai sesegera mungkin saat terlihat tanda-tanda adanya hipoperfusi dan sebaiknya tidak ditunda persiapan masuk ICU. Selama 6 jam pertama resusitasi, goal resusitasi awal pada hipoperfusi akibat sepsis sebaiknya termasuk hal-hal berikut sebagai bagian dari protokol pengobatan (grade 1C): a. CVP 8-12 mm Hg b. MAP ≥ 65 mm Hg c. Urine output ≥ 0,5 mL.kg.hr d. Saturasi oksigen vena cava superior (Scvo 2) atau saturasi oksigen vena campuran (Svo2) 70% atau 65% 2. Kami menyarankan menargetkan resusitasi untuk menormalisasi kadar laktat yang meningkat sebagai tanda hipoperfusi jaringan (grade 2C) Dasar. Pada studi randomisasi, control, single-center, resusitasi kuantitatif dini memperbaiki grade kemungkinan hidup pada pasien dengan kedaruratan syok septik. Resusitasi menargetkan hasil akhir pada rekomendasi 1 (di atas) untuk periode 6 jam awal dihubungkan dengan 15,9% reduksi absolut pada angka mortalitas-28 hari. Strategi ini, diistilahkan early goal-directed therapy, dievaluasi melalui percobaan pada 314 pasien sepsis berat di delapan pusat kota di Cina. Percobaan ini melaporkan 17.7% reduksi absolut pada angka mortalitas-28 hari (angka kemungkinan hidup, 75.2% vs. 57.5%, p=0.001). Banyak studi observasional lain menggunakan bentuk mirip resusitasi kuantitatif dini pada populasi pasien yang sebanding menunjukkan penurunan angka mortalitas yang signifikan. Fase III dari aktivitas SSC, international performance improvement program, menunjukkan bahwa mortalitas pasien sepsis dengan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol/L adalah 46.1%, tidak jauh berbeda dibandingkan 46.6% angka mortalitas pada kutipan percobaan pertama di atas. Sebagai bagian dari performance improvement program, beberapa rumah sakit telah menurunkan ambang batas kadar laktat untuk memicu resusitasi kuantitatif pada pasien sepsis berat, tetapi nilai ambang ini belum dapat diterapkan pada percobaan randomisasi. Panel konsensus menilai penggunaan target CVP dan Svo2 direkomendasikan sebagai target fisiologis untuk resusitasi. Walaupun ada pembatasan nilai CVP sebagai marker status volume intravaskular dan respon Baca Buku dr. Rohmat A Page 16 terhadap cairan, CVP yang rendah secara umum mendukung adanya respon positif terhadap loading cairan. Baik pengukuran intermiten maupun kontinyu dari saturasi oksigen dinilai cukup dapat diterima. Selama resusitasi 6 jam pertama, jika Scvo2 kurang dari 70% atau Svo2 kurang dari 65% dari volume intravaskular adekuat maka akan menyebabkan hipoperfusi jaringan menetap, kemudian diberikan infus dobutamin (maksimum 20 µg/kg/min) atau transfusi packed red blood cells untuk mencapai kadar hemokrit lebih dari sama dengan 30% dalam upaya mencapai kadar Scvo2 dan Svo2. Rekomendasi kuat untuk mencapai CVP 8 mm Hg dan Scvo 2 70% pada resusitasi 6 jam pertama pasien hipoperfusi jaringan akibat sepsis, namun belum menjadi standar perawatan yang terverifikasi. Publikasi hasil international SSC performance improvement program menggambarkan target CVP dan Scvo2 cukup rendah. Pada pasien dengan ventilasi mekanik atau dengan kemampuan pengisian ventrikel yang menurun, target CVP yang lebih tinggi yaitu 12-15 mm Hg sebaiknya dicapai untuk memperhitungkan adanya kesulitan dalam pengisian ventrikel. Peningkatan CVP dapat dilihat secara klinis yaitu adanya hipertensi arteri pulmonal, sehingga variabel ini tidak dapat digunakan untuk menilai status volume intravaskular. Walaupun penyebab takikardia pada pasien sepsis multifaktorial, penurunan denyut nadi yang meningkat dengan resusitasi cairan sering menjadi tanda adanya perbaikan pengisian volume intravaskular. Studi observasional menggambarkan adanya hubungan antara hasil klinis yang baik pada syok sepsis dan MAP ≥ 65 mm Hg dan juga Scvo 2 ≥ 70% (diukur pada vena cava superior, baik secara intermiten maupun kontinyu). Banyak studi mendukung protokol resusitasi dini pada sepsis berat dan hipoperfusi jaringan akibat sepsis. Studi pada pasien syok mengindikasikan Svo2 5%-7% lebih rendah dari Scvo2. Sementara komite mengakui adanya kontroversi mengenai target resusitasi, protokol resusitasi kuantitatif dini dengan CVP dan gas darah vena dapat digunakan baik pada departemen kedaruratan (IGD) maupun ICU. Keterbatasan tekanan pengisian ventrikel statis dapat memperkirakan besarnya cairan pengganti untuk Baca Buku dr. Rohmat A Page 17 resusitasi, namun pengukuran CVP adalah target yang paling mudah didapat. Menargetkan pengukuran dinamis dari respon cairan selama resusitasi, termasuk aliran dan kemungkinan indeks volumetrik dan perubahan mikrosirkulatori, mungkin saja bermanfaat. Telah tersedia teknologi pengukuran aliran, namun demikian, efikasi teknik monitoring ini untuk mempengaruhi outcome klinis setelah resusitasi dini masih belum lengkap dan memerlukan studi lebih lanjut. Prevalensi global pasien sepsis berat awalnya datang dengan salah satu tanda yaitu hipotensi dengan laktat ≥ 4 mmol/L, hipotensi saja, atau laktat ≥ 4 mmol/L saja, dilaporkan 16.6%, 49.5%, dan 5.4%. Grade mortalitas tinggi pada pasien sepsis baik dengan hipotensi dan laktat ≥ 4 mmol/L (46.1%), dan juga meningkat pada pasien sepsis berat dengan hipotensi saja (36.7%) dan laktat ≥ 4 mmol/L saja (30%). Jika Scvo2 tidak tersedia, normalisasi laktat merupakan pilihan yang dapat dilakukan pada pasien sepsis berat akibat hipoperfusi jaringan. Scvo2 dan normalisasi laktat dapat dikombinasi jika tersedia keduanya. Dua percobaan randomisasi mengevaluasi strategi resusitasi termasuk reduksi laktat sebagai target tunggal atau dikombinasi dengan normalisasi Scvo2. Percobaan pertama melaporkan resusitasi kuantitatif dini berdasarkan lactat clearance (menurun sekitar 10%) tidak lebih rendah daripada resusitasi kuantitatif dini berdasarkan pencapaian Scvo2 70% atau lebih. Kelompok intention-to-treat terdiri dari 300, tetapi sejumlah pasien sesungguhnya memerlukan normalisasi SCVO2 atau lactat clearance yang kecil (n=30). Percobaan kedua terdiri dari 348 pasien dengan kadar laktat ≥ 3 mmol/L. Strategi pada percobaan ini berdasarkan bahwa kadar laktat menurun lebih dari atau sam dengan 20% per 2 jam pada 8 jam pertama ditambah lagi pencapaian target Scvo2, dan berhubungan dengan 9.6% reduksi absolute pada mortalitas (p=0.067; menyesuaikan rasio risiko, 0.61; 95% CI, 0.43-0.87; p=0.006). B. Screening untuk Sepsis dan Performance Improvement Baca Buku dr. Rohmat A Page 18 1. Kami menyarankan screening rutin pada pasien sakit berpotensial infeksi seperti sepsis berat untuk meningkatkan identifikasi awal sepsis dan implementasi dari terapi sepsis dini. Dasar. Identifikasi dini sepsis dan implementasi terapi awal berbasis bukti telah didokumentasi untuk memperbaiki hasil dan menurunkan angka mortalitas terkait sepsis. Mempercepat waktu untuk mendiagnosis sepsis berat adalah poin penting usaha mengurangi mortalitas pada sepsis terkait disfungsi multipel organ. Kurangnya deteksi awal adalah hambatan besar untuk terjadinya sepsis. Peralatan screening sepsis telah berkembang hingga monitor pasien ICU, dan implementasi terapi sehingga menurunkan angka kematian akibat sepsis. 2. Usaha performance improvement pada sepsis berat sebaiknya digunakan untuk memperbaiki outcome pasien Dasar. Usaha performance improvement pada sepsis telah dikaitkan dengan perbaikan outcome pasien. Perbaikan saat perawatan melalui peningkatan compliance dengan indikator kualitas sepsis adalah goal dari performance improvement program. Manajemen sepsis memerlukan kerja sama multidisiplin (dokter, perawat, farmasi, bagian paru, diet, dan administrasi) dan kolaborasi multispesialisasi (kedokteran, ahli bedah, dan kedokteran emergensi) untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilannya. Evaluasi dari perubahan proses tersebut memerlukan edukasi, perkembangan protokol, dan implementasi, pengumpulan data, pengukuran indikator, dan umpan balik untuk memfasilitasi kemajuan tindakan yang berkesinambungan. Edukasi yang berkelanjutan menyediakan umpan balik pada compliance indicator dan dapat membantu mengidentifikasi area untuk usaha perbaikan tambahan. Selain itu, usaha pendidikan kedokteran berkelanjutan tradisional untuk memperkenalkan pedoman klinis praktis, mempromosikan kegunaan bukti berkualitas tinggi pada perubahan tingkah laku. Protokol implementasi berhubungan dengan pendidikan dan umpan balik tindakan telah menunjukkan untuk mengubah perilaku dokter dan ini berhubungan dengan perbaikan outcome dan efektivitas harga pada sepsis berat. Fase III dari SSC menargetkan implementasi ‘core set’ (rangkaian) sebagai rekomendasi di Baca Buku dr. Rohmat A Page 19 rumah sakit dimana perubahan perilaku dan akibat klinis telah diukur. Pedoman SSC dan ‘core set’ dapat digunakan sebagai dasar sepsis performance improvement program. Analisis data pada 32,000 pasien dari 239 rumah sakit di 17 negara selama September 2011 sebagai bagian fase III menginformasikan revisi guideline 2012. Hasilnya, untuk versi 2012, rangkaian manajemen telah ditinggalkan dan rangkaian resusitasi terbagi dua dan dimodifikasi seperti yang ditunjukkan pada gambar 1. C. Diagnosis 1. Kami merekomendasikan kultur yang tepat sebelum terapi antimikroba dimulai jika tiap kultur tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (>45 menit) pada mengoptimalkan permulaan indentifikasi pemberian antimikroba. Untuk organisme penyebab, kami merekomendasikan mendapatkan setidaknya dua set kultur darah (aerob dan anaerob) sebelum terapi antimikroba, dengan setidaknya satu secara perkutaneus dan satu melalui akses vascular, kecuali jika alat baru saja disisipkan (<48 jam). Kultur darah ini dapat diambil pada waktu yang sama jika diperoleh dari tempat yang berbeda. Kultur dari tempat lain (lebih baik kuantitatif), seperti urin, cairan serebrospinal, luka, secret pernapasan, atau cairan tubuh lain yang mungkin merupakan sumber infeksi, sebaiknya didapatkan sebelum terapi antimikroba jika tidak menyebabkan penundaan yang signifikan pada pemberian antibiotik. Dasar. Walaupun pengambilan sampel sebaiknya tidak menunda waktu pemberian agen antimikroba pada pasien dengan sepsis berat (pungsi lumbal pada suspek meningitis), memperoleh kultur yang sesuai sebelum pemberian antimikroba penting untuk mengonfirmasi infeksi dan patogen, dan untuk memberikan de-eskalasi terapi antimikroba setelah menerima profil kerentanan. Sampel dapat dibekukan jika proses tidak dapat dilakukan dengan cepat. Karena sterilisasi cepat dari kultur darah dapat terjadi dalam beberapa jam setelah dosis antimikroba pertama, mendapatkan kultur sebelum terapi penting jika organisme penyebab teridentifikasi. Dua atau lebih kultur darah direkomendasikan. Pada pasien dengan pemakaian kateter (> 48 jam), Baca Buku dr. Rohmat A Page 20 setidaknya satu kultur darah sebaiknya diambil melalui lumen pembuluh darah (jika mungkin, khususnya untuk pembuluh darah dengan tanda-tanda inflamasi, disfungsi kateter, atau indikator atau formasi trombus. Mendapatkan kultur darah perifer dan melalui akses vaskular adalah strategi penting. Jika organisme yang sama tumbuh dari kedua kultur, kemungkinan organisme tersebut adalah penyebab sepsis sangatlah besar. Selain itu, jika kesetaraan volume darah yang diambil untuk kultur dan akses vascular positif lebih dahulu daripada darah perifer (lebih dari 2 jam lebih dulu), data mendukung konsep bahwa alat akses vascular merupakan sumber infeksi. Kultur kuantitatif dari kateter dan darah perifer dapat berguna untuk mennetukan apakah kateter merupakan sumber infeksi. Volume darah diambil dengan tabung kultur sebaiknya ≥ 10 mL. Kuktur kuantitatif (semikuantitatif) dari secret traktur respiratori sering direkomendasikan untuk diagnosis pneumonia akibat ventilator, namun nilai diagnostiknya pun masih samar. Pengecatan gram dapat berguna, terutama untuk spesimen traktus respiratori, untuk menilai apakah ada sel-sel inflamatori (lebih dari 5 PMN leukosit/lapang pandang besar dan lebih sedikit dari 10 sel skuamous/lapang pandang kecil) dan apakah hasil kultur dapat menginformasikan pathogen traktus respiratorius bawah. Tes antigen influenza cepat selama periode aktivitas influenza juga direkomendasikan. Potensi biomarker untuk diagnosis infeksi pada pasien dengan sepsis berat tetap tidak berarti. Kegunaan kadar prokalsitonin atau biomarker lain (seperti protein C-reactive) untuk membedakan inflamasi akut pada sepsis dari penyebab inflamasi lain pada umumnya (post operasi, bentuk syok yang lain) tidak dapat dilakukan. Tidak ada rekomendasi dapat diberikan untuk penggunaan marker-marker tersebut untuk membedakan antara infeksi berat dan inflamasi akut lainnya. Metode diagnostik berbasis non-kultur, cepat (polymerase chain reaction, mass spectroscopy, microarrays) mungkin sangat membantu untuk identifikasi parogen lebih cepat dan menilai resistensi antimikroba mayor. Metode ini khususnya berfungsi untuk pathogen yang sulit untuk dikultur atau pada situasi klinis dimana agen antimikroba empiris telah diberikan Baca Buku dr. Rohmat A Page 21 sebelum sampel kultur diperoleh. Penelitian klinis masih terbatas, dan studi klinis lain diperlukan sebelum merekomendasikan metode molekular nonkultur ini sebagai pengganti metode kultur darah standar. 2. Kami menyarankan penggunaan 1,3 β-D-glucan assay, mannan, dan anti- mannan antibody assay ketika kandidiasis invasif merupakan diagnosis banding dari infeksi yang terjadi. Dasar. Diagnosis infeksi fungal sistemik (biasanya kandidiasis) pada pasien sakit kritis, dan metodologi diagnostik cepat, seperti antigen dan antibody detection assay, dapat sangat membantu untuk mendeteksi kandidiasis pada pasien ICU. Tes yang disarankan ini menunjukkan hasil positif yang signifikan lebih dulu daripada metode kultur standar, tetapi reaksi positif palsu dapat terjadi dan kegunaan diagnostiknya pada manajemen infeksi fungal di ICU memerlukan studi lebih lanjut. 3. Kami merekomendasikan studi imaging untuk konfirmasi kemungkinan sumber infeksi. Sumber potensial infeksi sebaiknya diambil sampel kemudian diidentifikasi dan dipertimbangkan pada pasien berisiko pada prosedur transportasi dan prosedur invasive (koordinasi yang hati-hati dan monitoring jika keputusan dibuat untuk melakukan CT-guided needle aspiration). Studi lain, misalnya ultrasound, mungkin mencegah transportasi pasien. Dasar. Studi diagnostik dapat mengidentifikasi sumber infeksi yang memerlukan pembuangan benda asing atau drainase untuk memaksimalkan kemungkinan respon yang memuaskan terhadap terapi. Bagaimanapun, transportasi pasien bisa berbahaya, karena akan menempatkan pasien dalam perangkat pencitraan di luar unit yang sulit untuk mengakses dan memonitor. D. Terapi Antimikroba 1. Pemberian antimikroba intravena akan efektif bila diberikan dalam waktu 1 jam setelah diketahui terjadi syok sepsis (grade 1B) dan sepsis berat tanpa syok sepsis (grade 1C) menjadi tujuan terapi ini. Catatan: walaupun bukti-bukti klinis sudah mendukung akanmetode pemberian antibiotikini secepatnya setelah diketahui terjadi sepsis berat dan syok sepsis, Baca Buku dr. Rohmat A Page 22 kemungkinan kondisi ideal ini yang dapat dicapai oleh klinisi belum bisa dievaluasi secara ilmiah. Dasar. Pemasangan akses vaskuler dan resusitasi cairan secara agresif merupakan prioritas pertama ketika melakukan tata laksana bagi pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis.Pemberian infusagen antimikrobasecepatnya juga menjadi prioritas dan bisa saja membutuhkan jalur vaskuler tambahan.pada sejumlah penelitian saat terjadi syok septik setiap jam penundaan pemberian antibiotik yang efektif akan berbanding lurus dengan peningkatan mortalitas. Secara keseluruhan, data dalam jumlah besar menyokong pemberian antibiotik secepat mungkin pada pasien dengan sepsis berat dengan atau tanpa syok sepsis. Pemberian agen antimikroba dengan spektrum aktivitas tertentu lebih bisa mengatasi patogen penyebab secara efektif bila diberikan dalam rentang waktu 1 jam setelah diagnosis sepsis berat dan syok sepsis ditegakkan. Pertimbangan klinis berupa tantangan klinisi akan identifikasi awal pasien atau kerumitan metode dalamsekali pemberian serangkaian obat merupakan variable-variabel yang belum diteliti dan berpengaruh terhadap tercapainya tujuan pemberian pengobatan. Oleh sebab itu, dibutuhkan penelitianlanjutan sehingga didapatkan dasar bukti seputar masalah pertimbangan klinis ini. Hal tersebut harus menjadi tujuan utama ketika memberikan tata laksana bagi pasien dengan syok sepsis baik saat dirawat di bangsal RS, IGD, maupun ICU. Rekomendasi kuat untuk pemberian antibiotik dalam rentang waktu 1 jam setelah penegakan diagnosis sepsis berat dan syok sepsismasih belum ada. Oleh sebab itu,hal ini belum bisa menjadi standar perawatanwalaupun keputusan pemberian ini diperlukan (seperti yang ditunjukan oleh data praktis yang dipublikasikan). Jika agen antimikroba tidak bisa dicampur dan diberikan sesuai aturan dari farmasi, pemasangan antibiotic premix untuk situasi mendesakmerupakan strategi yang tepat guna memastikan pemberian yang sesuai. Banyak antibiotik menjadi tidak stabil jika premix ini dimasukkan ke dalam suatu larutan. Risiko ini harus menjadi pertimbangan institusi yang sering menggunakan larutan Baca Buku dr. Rohmat A Page 23 premix guna mencapai availibitas antibiotik yang cepat. Dalam memilih regimen antimikroba, klinisi harus menyadari akan adanya beberapa agen antimikroba memiliki kelebihan saat diberikan secara bolus, sedangkan agen lainnya saat diberikan infus yang lama. Jika akses vaskuler terbatas, tetapi dibutuhkan infus berbagai agen antimikroba lainnya, obat-obat bolus menjadi pilihan menguntungkan. 2a. Kami merekomendasikan bahwa terapi antiinfeksi empirik inisiasi terdiri dari 1 atau lebih obat-obat yang memiliki aktivitas melawan semua dugaan patogen (bakteri dan atau jamur atau virus) dan dapat melakukan penetrasi dalam konsentrasi sediaan adekuat ke dalam jaringan yang dianggap sebagai sumber sepsis (grade 1B). Dasar. Pemilihan terapi antimikroba empirik didasarkan pada masalah kompleks yang dialami pasien (melalui rekam medis), termasuk intoleransi obat; konsumsi antibiotik sebelumnya (sekitar 3 bulan sebelumnya); penyakit yang dialaminya; sindrom klinis, dan pola kerentanan terhadap patogen di dalam komunitas dan RS; sertapatogen yang sebelumnya sudah pernah berkolonisasi atau menginfeksi pasien.Patogen yang paling sering menyebabkan syok sepsis pada pasien yang dirawat di RS adalah bakteri gram positif kemudian gram negatif dan mikroorganisme bakterial campuran.Kandidiasis, sindrom syok toksik, dan sejumlah patogen yang jarang muncul menjadi pertimbangan bagi pasien-pasien tertentu.Pasien neutropenik memiliki kerentanan akanpatogen potensial yang luas. Saat ini secara luas, penggunaan agen antiinfeksi sebaiknya dihindari. Ketika memilih terapi empirik klinisi harus mengetahuivirulensi dan prevalensi yang terus meningkat terjadinya Staphylococcus aureus resisten oxacillin (methicillin) dan resistensi terhadap beta-lactamspektrumluas dan carbapenem di antara basil gram negatifdi beberapa komunitas dan pelayanan kesehatan. Pada kondisi-kondisi yang memiliki prevalensi signifikan akan adanya organisme resisten obat tertentu, terapi empirik adekuat untuk terlindungi dari patogen-patogen ini sudah tersedia. Baca Buku dr. Rohmat A Page 24 Klinisi juga harus mempertimbangkan akan terjadinya kandidemia ketika memilih terapi inisiasi. Ketika terdapat dugaan seperti itu pemilihan terapi antifungi empirik (misalkan : echinocandin, triazoles seperti fluconazole, atau sebuah formulasi amphotericin B) sebaiknya diberikan sesuai pola lokal dari spesies Candida paling prevalens dan obat antifungi terbaru. Paduan baku terbaru dari Infectious Disease Society of America (IDSA) merekomendasikan penggunaan fluconazole atau echinocandin. Penggunaan empirik dari echinocandin dilakukan pada kebanyakan pasien yang mengalami penyakit parah, terutama pasien-pasien yang menjalani pengobatan dengan agen antifungi akhir-akhir ini atau adanya dugaan infeksi Candida glabrata dari data kultur terbaru. Pengetahuan akan adanya pola resistensi lokal terhadap agen antifungi menjadi panduan pemilihan obat hingga diperoleh hasil tes kepekaan jamur. Faktor risiko terjadinya kandidemia adalah kondisi immunosupresi atau neutropenik; sedang menjalani terapi antibiotic ketat; atau kolonisasi di banyak tempat sehingga harus menjadi pertimbangan pemilihan terapi inisiasi. Karena pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis memiliki batasan sempit terhadap kesalahan pemilihan terapi, pemilihan terapi antimikroba inisiasi harus cukup luas untuk mengatasi semua dugaan patogen.Pemilihan antibiotik harus dipandu dengan pola prevalensi lokal terjadinya infeksi oleh patogenbakterial dan data kepekaan.Terdapat bukti yang cukup bahwa kegagalan memulai terapi inisiasi (misalkan terapi dengan aktivitas melawan patogen yang secara subsekuen diidentifikasi sebagai agen kausatif) berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis. Riwayat pemberian antimikroba akhirakhir ini (kurang lebih selama 3 bulan ini) sebaiknya menjadi pertimbangan dalam pemilihan regimen antibacterial empirik. Pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis diberikan terapi spektrum luas sampai organisme kausatif dan antimikroba yang peka terhadapnya diketahui. Walaupun pembatasanglobal dalam pemakaian antibiotik merupakan strategi penting guna mengurangi berkembangnya resistensi antimikroba dan mengurangi biaya pengobatan, hal Baca Buku dr. Rohmat A Page 25 ini bukanlah strategi yang tepat saat memberikan terapi inisiasi bagi pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis. Setelah diketahui patogen kausatifnya secepat mungkin dilakukan penurunandengan cara memilih agen antimikroba yang paling sesuai mengatasi patogen tersebut, aman, dan cost effective. Pemberian bersamaan dengan program antimikroba dari petugas yang mengurusi bidang tersebut akan memperkuat kepastian dalam pemilihan agen antimikroba yang sesuai dan efektif dengan avaibilitas cepat dalam mengobati pasien sepsis. Semua pasien harus menerima dosis penuh dari masing-masing agen antimikroba.Pasien dengan sepsis seringkali memiliki fungsi ginjal atau hati yang abnormal atau mempunyai distribusi cairan dalam jumlah banyak secara abnormal akibat resusitasi cairan yang agresif sehingga dibutuhkan penyesuaian dosis.Pemantauan konsentrasi serum obat bermanfaat bagi pasien yang dirawat di ICU dalam mengukur dosis obat tersebut dengan tepat.Keahlian yang signifikan dibutuhkan untuk memastikan konsentrasi di dalam serum memberikan efikasi maksimal dan toksisitas yang rendah. 2b. Rejimen antimikroba harus ditentukan setiap hari untuk dilakukan penurunan sehingga mencegah timbulnya resistensi, mengurangi toksisitas, dan mengurangi biaya pengobatan (grade 1B). Dasar. Setelah diketahui patogen penyebab pemilihan agen antimikroba dikatakan sesuai apabila dapat mengatasi patogen tersebut, aman, dan cost effective. Pada beberapa kasus pemberian kombinasi antimikroba spesifik berkelanjutan masih dapat terindikasikan bahkan setelah hasil tes kepekaan didapatkan (contoh:Pseudomonas spp. hanya peka terhadap aminoglikosida; endocarditis enterokokal akibat infeksi Acinetobacter spp. hanya peka terhadap polymyxins). Keputusan dalam pemilihan antibiotikdefinitif harus didasarkan pada jenispatogen, karakteristik pasien, dan regimen pengobatan RS yang tersedia. Mempersempit spektrum antimikroba yang dipakai dan mengurangi lamanya terapi antimikroba akan mengurangi kecenderungan timbulnya Baca Buku dr. Rohmat A Page 26 superinfeksi oleh organisme patogenik atau resisten seperti spesies Candida, Clostridium difficile, atau Enterococcus faecium resisten vancomycin. Walaupun demikian, keinginan meminimalisir timbulnya superinfeksi ini dan komplikasi-komplikasi lainnya sebaiknya tidak membatasi pemberian serangkaian terapi adekuat untuk menyembuhkan infeksi penyabab dari sepsis berat atau syok sepsis. 3. Kami menyarankan penggunaan kadar prokalsitronin rendah atau sejenisnya sebagai penanda biologis untuk membantu klinisi dalam menghentikan pemberian antibiotic empirik pada pasien yang diduga mengalami sepsis, tapi tidak didapatkan bukti subsekuen terjadinya infeksi (grade 2C) Dasar. Anjuran dipublikasikan ini didasarkan menggunakan pada prokalsitonin banyaknya sebagai literatur pedoman yang untuk menghentikan pemberian antimikroba yang tidak diperlukan. Akan tetapi, pengalaman klinis akantndakan ini terbatas dan masih terdapat potensi berbahaya. Tidak ada bukti bahwa tindakan tersebut dapat mengurangi prevalensi terjadinya resistensi antimikroba atau risiko terjadinya diare yang berhubungan dengan antibiotik oleh C. difficile. Sebuah penelitian terkini gagal menunjukan manfaat dari pengukuran prokalsitonin perhari ini pada terapi antibiotik awal atau survival-nya. 4a. Terapi empirik harusnya bertujuan untuk memperoleh aktivitas antimikroba melawan patogen yang paling sering menginfeksi berdasarkan penyakit yang dialami masing-masing pasien dan pola lokal dari infeksi. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik terhadap pasien neutropenik dengan sepsis berat (grade 2B) dan pasien dengan patogenbakterial resisten obat multiple yang susah diobati. Contoh patogenbakterial resisten obat multiple adalah Acinebacter dan Pseudomonas spp. (grade 2B).Pada pasien-pasien tertentu dengan infeksi berat akibat gagal napas dan syok sepsis, kombinasi terapi dengan beta-lactamspektrum yang lebih luas dan Baca Buku dr. Rohmat A Page 27 aminoglikosida atau flurokuinolon untuk bakterimiaP. aeruginosa (grade 2B).Kombinasi lebih kompleks dari beta-lactam dan macrolide sebaiknya diberikan pada pasien dengan syok sepsis akibat bakterimia Streptococcus pneumonia (grade 2B). Dasar. Kombinasi kompleks mungkin saja dibutuhkan pada kondisi dengan prevalensi tinggi adanya patogen resisten antibiotik.Kombinasi gabungan regimen tersebut terdiri dari carbapenem, colistin, rifampin, atau agen lainnya.Controlled trial terbaru menunjukkan bahwa penambahan flurokuinolon ke dalam terapi empirik carbapenemtidak meningkatkan outcome pada populasi dengan risiko rendah terjadinya resistensi mikroorganisme. 4b. Kami menyarankan ketika secara empiris digunakan pada pasien dengan sepsis berat, terapi kombinasi tidak dianjurkan diberikan lebih dari 3 – 5 hari. Penurunan menuju terapi agen tunggal yang paling sesuai dilakukan secepatnya setelah profil kepekaan diketahui. (grade 2B). Pengecualian terjadi saat pemberian monoterapi aminoglikosida (secara umum dihindari dilakukan). Pengecualian lainnya adalah pada kasus sepsis P. aeruginosa dan beberapa bentuk endocarditis tertentu (penambahan lama terapi kombinasi antibiotik ini masih diperbolehkan pada sebagian kasus). Dasar. Analisis propensity matched, metaanalysis, dan analisis metaregression begitu juga dengan penelitian observasi tambahan telah menunjukkan bahwa terapi kombinasi dapat menghasilkan outcome klinis lebih baik pada sakit berat pasien sepsis dengan risiko tinggi kematian. Adanya sedikit peningkatan frekuensi terjadinya resistensi agen antimikroba di berbagai tempat di dunia mengakibatkan perlindungan dengan agen spektrum luas secara umum membutuhkan penggunaan kombinasi agen antimikroba inisasi.Terapi kombinasi dalam konteks yang digunakan di dalam bagian ini adalah paling sedikit 2 antibiotik berbeda kelas (biasanya agen beta-lactam dengan makrolid, florokuinolon, atau aminoglikosida untuk pasien tertentu). Baca Buku dr. Rohmat A Page 28 Sebuah kontrolled trial menunjukkan bahwa penggunaan carbapenem (sebagai terapi empirik ) ditambah flurokuinolon pada populasi risiko rendah terinfeksi mikroorganisme resisten tidak meningkatkan outcome pasien. Sejumlah penelitian observasional terkini lainnya dan beberapa penelitian prospektif mendukung penggunaan terapi kombinasi inisiasi untuk pasien tertentu dengan patogen spesifik (misalkan sepsis pneumococcus, patogen gram negatif resisten obat multiple). Akan tetapi, bukti yang lebih kuat (dari penelitian klinis randomized) tidak mendukung terapi kombinasi setelah monoterapi selain pada pasien sepsis berisiko tinggi kematian. Pada beberapa situasi klinis terapi kombinasi secara biologis dapat diterimadan sepertinya secara klinis bermanfaat bahkan ketika bukti klinis tidak menunjukkan adanya peningkatan outcome klinis. Terapi kombinasi untuk dugaan atau telah tegak akan adanya Pseudomonas aeruginosa atau patogen gram negatif resistensi obatmultiple lainnya menghambat keluarnya hasil kepekaannya atau seolaholah terdapat minimal 1 obat yang efektif melawan galur tersebut dan secara positif mempengaruhi outcome. 5. Kami menyarankan bahwa lamanya terapi tipikal adalah 7 – 10 hari ketika secara klinis membaik. Program pengobatan yang lebih panjang merupakan pilihan tepat bagi pasien yang memiliki respon klinis lambat; fokal infeksi yang tidak dapat terserap; bakterimia S. aureus; beberapa kasus infeksi jamur dan virus; atau defisiensi imunologis seperti neutropenia. Dasar. Walaupun Faktor-faktor pasien mempengaruhi lamanya terapi antibiotik, secara umum lamanya pengobatan selama 7 – 10 hari (dengan catatan : tidak terdapat masalah dalamkontrolsumber) sudah adekuat.Setelahnya keputusan untuk melanjutkan, mempersempit spektrum, atau menghentikan terapi antimikroba harus didasarkan pada dasar pertimbangan klinisi dan informasi klinis. Klinisi harus mengetahui bahwa kultur darah dapat negatif pada beberapa persen (yang signifikan) kasus sepsis Baca Buku dr. Rohmat A Page 29 berat atau syok sepsis walaupun banyak di antaranya lebih sering diakibatkan oleh bakteri atau jamur. 6. Kami menyarankan terapi antiviral dimulai secepat mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis akibat virus (grade 2C). Dasar. Anjuran pengobatan antivirus meliputi a.)pengobatan antivirus awal pada pasien dugaan atau tegaknya diagnosis influenza berat (contoh : mereka yang memliki penyakit berat, komplikasi, atau pogresif; ataupun yang membutuhkan perawatan di RS); b.) pengobatan antivirus awal pada pasien dugaan atau tegaknya diagnosis influenza yang memiliki risiko tinggi terjadinya komplikasi; dan c.) terapi dengan inhibitor neurominidase (oseltamivir atau zanamivir) pada pasien dengan influenza akibat virus H1N1 2009, virus influenza A (H3N2), atau influenza B. selain itu juga pada dugaan virus influenza lainnya atau virus influenza A yang subjenisnya tidak diketahui. Kepekaan terhadap antivirus sangat berbeda pada virus dengan grade evolusi cepat seperti influenza sehingga keputusan terapeutiknya dituntun dengan informasi terbaru akan virus paling aktif, galur spesifik, dan agen virus selama terjadinya epidemik influenza. Peran virus sitomegalo (CMV) dan virus herpes lainnya sebagai patogen spesifik pada pasien sepsis, terutama pasien yang tidak diketahui telah mengalami imunokompromi masih tidak diketahui secara jelas.Viremia CMV aktif umum terjadi (15 – 35%) pada pasien sakit kritis; ditemukannya CMV pada aliran darah merupakan indikator yang burukdalam menentukan prognosis. Yang tidak diketahui secara jelas adalah apakah adanya CMV ini merupakan penanda akan keparahan dari penyakitnya ataukah ikut berperan dalam kerusakan organ dan kematian pasien sepsis. Tidak ada rekomendasi pengobatan yang bisa diberikan berdasarkan bukti yang ada.Pada pasien dengan infeksi virus primer berat atau infeksi luas oleh varicella-zoster, dan pasien yang langka/ jarang dengan infeksi herpes simpleks diseminata; agen Baca Buku dr. Rohmat A Page 30 antivirus seperti acyclovir memberikan efektivitasan tinggi ketika diberikan segera selama infeksi sedang berlangsung. 7. Kami menyarankan agen antimikroba tidak digunakan pada pasien dengan kondisi inflamasi berat dengan penyebab noninfeksius (UG) Dasar. Ketika infeksi tidak ditemukan terapi antimikroba sebaiknya dihentikan untuk meminimalisir kemungkinan pasien terkena infeksi oleh patogen resisten antimkroba atau akan mengalami efek samping akibat obat. Walaupun penghentian antibiotikyang tidak bermanfaat secepatnya penting, klinisi harus mengetahui bahwa kultur darah dapat negatif pada lebih dari 50% kasus sepsis berat atau syok sepsis ketika diberikan terapi antimikroba empirik dan banyak kasus-kasus tersebut disebabkan oleh bakteri atau jamur. Keputusan untuk melanjutkan, mempersempit spektrum, atau menghentikan terapi antimikroba harus didasarkan pada dasar pertimbangandan informasi klinis. E. Kontrol Sumber 1. Kami menyarankan bahwa diagnosis anatomis spesifik dari infeksi yang menjadi pertimbangan dalamkontrolsumber darurat (contoh: infeksi jaringan lunak yang nekrosis, peritonitis, cholangitis, infeksi usus) ditemukan dan didiagnosis atau dihilangkan secepatnya. Selain itu, intervensi terhadap kontrol sumber dilakukan dalam jangka waktu 12 jam pertama setelah diagnosis ditegakkan (grade 1C). 2. Kami menyarankan bahwa ketika terjadi nekrosis peripankres yang terinfeksi teridentifikasi sebagai sumber infeksi potensial, intervensi definitifsebaiknya ditunda sampai terlihat perbatasan jaringan adekuat (viabel dan nonviabel) (grade 2B). Baca Buku dr. Rohmat A Page 31 3. Jika kontrol sumber pada pasien sepsis berat dibutuhkan intervensi efektif berupa manipulasi fisiologis minimalis harus dilakukan. (misalkan: dilakukan drainase abses secara perkutaneus daripada melalui pembedahan) (UG) 4. Jika alat untuk membuat akses vaskuler yang berpotensi menjadi sumber sepsis berat atau syok sepsis, alat tersebut harus dilepas dengan benar setelah akses vaskuler lainnya sudah terpasang (UG). Dasar. Prinsip kontrol sumber pada tata laksana sepsis terdiri dari diagnosis cepat akan tempat infeksi spesifik dan identifikasi Fokus infeksi yang digunakanuntuk menentukan kontrol sumber (terutama drainase abses, debridemen jaringan nekrosis yang terinfeksi, melepas alat-alat yang berpotensial terinfeksi, dan kontroldefinitif terhadap sumber kontaminasi mikroba yang sedang terjadi). Fokus infeksi yang digunakanuntuk menentukan kontrol sumber adalah abses intraabdomen atau perforasi gastrointestinal; cholangitis atau pielonefritis; iskemia usus atau infeksi jaringan lunakyang nekrosis; dan infeksi ruang dalam lainnya seperti empyema atau artritis septik. Fokusinfeksi harus dikontrol secepatnya diikuti dengan resusitasi inisiasi yang berhasil dan alat untuk membuat akses vaskuler yang berpotensi menjadi sumber sepsis berat atau syok sepsis harus dilepas dengan benar setelah akses vaskuler lainnya sudah terpasang. Pada penelitian uji acak terkontrol yang membandingkan tindakan intervensi pembedahan segera dan tertunda untuk nekrosis peripankreatis menunjukkan outcome yang lebih baik pada intervensi yang tertunda. Sebuah penelitian pembedahan secara acak mendapati bahwa tindakan invasive minimal, pendekatan step up lebih dapat ditolerir pasien dan memiliki mortalitas lebih rendah daripada open necrosectomy pada pasien pankreatitis yang sudah nekrosis, walaupun terdapat ketidaktahuan akan dokumentasi definitif tentang terjadinya infeksi tersebut dan lamanya penundaan yang tepat. Pemilihan metode kontrol sumber yang optimal harus mempertimbangkan Baca Buku dr. Rohmat A Page 32 manfaat dan risiko intervensi spesifik.Begitu juga risiko saat pindah ke bangsal. Intervensi kontrol sumber ini dapat menyebabkan komplikasi lebih lanjut, seperti perdarahan, fistul, atau cidera organ yang tidak disengaja. Intervensi pembedahan menjadi pertimbangan ketika pendekatan intervensi lainnya tidak adekuat atau diagnosis masih belum tegak walaupun sudah dilakukan evaluasi radiologis. Situasi klinis spesifik membutuhkan pertimbangan akan adanya pilihan yang tersedia, pilihan pasien, dan keahlian klinisi. F. Pencegahan Infeksi 1a. Kami menyarankan dekontaminasi oral selektif (Selective Oral Decontamination, SOD) dan dekontaminasi pencernaan selektif (Selective Digestive Decontamination, SDD) sebaiknya diperkenalkan dan diteliti sebagai suatu metode untuk mengurangi insidensi pneumonia akibat ventilator (ventilator-associated pneumonia, VAP); tindakan pengendalian infeksi ini kemudian dapat dilembagakan dalam situasi dan wilayah pelayanan kesehatan di mana metodologi ini terbukti efektif (grade 2B). 1b. Kami menyarankan chlorhexidine gluconate (CHG) oral digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaring untuk mengurangi risiko VAP pada pasien ICU dengan sepsis berat (grade 2B). Dasar. Praktik pengendalian infeksi secara hati-hati (misalnya, mencuci tangan, pelayanan keperawatan yang ahli, penggunaan kateter, tindakan pencegahan, manajemen jalan nafas, elevasi kepala di tempat tidur, pengisapan subglotis) harus dilembagakan selama perawatan pasien dengan sepsis seperti yang dikaji dalam pertimbangan keperawatan Surviving Sepsis Campaign (114). Peranan SDD dengan profilaksis antimikroba sistemik dan variannya (misalnya, SOD, CHG) telah menjadi isu perdebatan sejak konsep ini pertama kali dikembangkan lebih dari 30 tahun yang lalu. Gagasan untuk membatasi penyebaran mikroorganisme oportunistik, yang seringkali resisten terhadap berbagai obat (multidrug-resistant), dan berkaitan dengan perawatan di rumah Baca Buku dr. Rohmat A Page 33 sakit, melalui penggalakan “resistensi kolonisasi" dari mikrobiome yang ada di sepanjang permukaan mukosa saluran pencernaan. Namun, efektivitas dari SDD, keamanannya, kecenderungannya untuk mencegah atau memicu resistensi antibiotik, serta efektivitasnya dari segi biaya masih diperdebatkan meskipun ada sejumlah uji meta-analisis dan uji klinis terkontrol yang menunjukkan kelebihan SDD ini (115). Data menunjukkan pengurangan VAP secara keseluruhan tetapi tidak ada perbaikan yang konsisten dalam hal mortalitas, kecuali pada beberapa populasi yang diteliti dalam beberapa studi. Sebagian besar penelitian tidak secara spesifik membahas efektivitas SDD pada pasien dengan sepsis, hanya beberapa saja (116-118). CHG Oral relatif mudah pemberiannya, mengurangi risiko infeksi nosokomial, dan mengurangi potensi terpicunya resistensi antimikroba akibat rejimen SDD. Hal ini tetap menjadi subyek yang sering diperdebatkan, meskipun bukti baru-baru ini menunjukkan bahwa insidensi resistensi antimikroba tidak berubah secara bermakna dengan penggunaan rejimen SDD saat ini (199-121). Baik bukti terkait SOD maupun CHG ini ditetapkan sebagai bukti grade 2B karena risikonya yang lebih rendah dengan CHG dan hasil yang ditunjukkan lebih dapat diterima walaupun literatur yang mempublikasikannya lebih sedikit daripada SOD. Supplemental Digital Content 3 (http://links.lww.com/CCM/A615) menunjukkan ringkasan GRADEpro dari tabel bukti atas penggunaan antibiotik saluran pencernaan yang topikal dan CHG untuk profilaksis VAP. TABEL 5. REKOMENDASI: RESUSITASI AWAL DAN MASALAH INFEKSI A. Resusuitasi Awal 1. Protokol, resusitasi kuantitatif pada pasien hipoperfusi jaringan akibat sepsis (didefinisikan sebagai hipotensi menetap setelah penggantian cairan awal atau konsentrasi laktat darah ≥ 4 mmol/L). Goal selama 6 jam pertama resusitasi: a. Central venous pressure (CAP) 8-12 mm Hg Baca Buku dr. Rohmat A Page 34 b. Mean arterial pressure (MAP) ≥ 65 mm Hg c. Urine output ≥ 0.5 mL/kg/hr d. Central venous (vena cava superior) atau saturasi oksigen vena campuran 70% atau 65% (grade 1C) 2. Pada pasien dengan peningkatan kadar laktat menargetkan resusitasi untuk menormalisasi kadar laktat (grade 2C) B. Screening untuk Sepsis dan Performance Improvement 1. Screening rutin pada pasien sakit berpotensi infeksi untuk sepsis berat agar dapat memberikan terapi implementasi lebih dini (grade 1C). 2. Usaha rumah sakit berbasis performance improvement pada sepsis berat (UG) C. Diagnosis 1. Kultur yang tepat sebelum terapi antimikroba dimulai jika tiap kultur tidak menyebabkan penundaan yang signifikan (>45 menit) pada permulaan pemberian antimikroba (grade 1C). Setidaknya 2 set kultur darah (aerob dan anaerob) sebelum terapi antimikroba, dengan setidaknya satu secara perkutaneus dan satu melalui akses vaskular, kecuali jika alat baru saja disisipkan (<48 jam) (grade 1C) 2. Penggunaan 1,3 β-D-glucan assay, mannan, dan anti-mannan antibody assay ketika kandidiasis invasif merupakan diagnosis banding dari infeksi yang terjadi. 3. Studi imaging untuk konfirmasi kemungkinan sumber infeksi D. Terapi Antimikroba 1. Pemberian antimikroba intravena akanefektif bila diberikan dalam waktu 1 jam setelah diketahui terjadi syok sepsis (derajat 1B) dan sepsis berat tanpa syok sepsis (derajat 1C) menjadi tujuan terapi ini. 2. a. kami merekomendasikan bahwa terapi antiinfeksi empirik inisiasi terdiri dari 1 atau lebih obat-obat yang memiliki aktivitas melawan semua jenis patogen (bakteri dan atau jamur atau virus) dan dapat melakukan penetrasi dalam konsentrasi sediaan adekuat ke dalam jaringan yang dianggap sebagai sumber sepsis (derajat 1B). b. regimen antimikroba harus ditentukan setiap hari untuk dilakukan de-eskalasi sehingga mencegah timbulnya resistensi, mengurangi toksisitas, dan mengurangi biaya pengobatan (derajat 1B) 3. kami menganjurkan penggunaan prokalsitronin level rendah atau Baca Buku dr. Rohmat A Page 35 sejenisnya sebagai penanda biologis untuk membantu klinisi dalam menghentikan pemberian antibiotikempirik pada pasien yang diduga mengalami sepsis, tapi tidak didapatkan bukti subsekuen terjadinya infeksi (derajat 2C) 4. a. Terapi empirik harusanya bertujuan untuk memperoleh aktivitas antimikroba melawan patogen yang paling sering menginfeksi berdasarkan penyakit yang dialami masing-masing pasien dan pola lokal dari infeksi. Kami menyarankan kombinasi terapi empirik terhadap pasien neutropenik dengan sepsis berat (derajat 2B) dan pasien dengan patogen bacterial resisten obat multiple yang susah diobati. Contoh patogen bacterial resisten obat multiple adalah Acinebacter dan Pseudomonas spp. (derajat 2B b. Kami menyarankan ketika secara empiris digunakan pada pasien dengan sepsis berat, terapi kombinasi tidak dianjurkan diberikan lebih dari 3 – 5 hari.De-eskalasi menuju terapi agen tunggal yang paling sesuai dilakukan secepatnya setelah profil kepekaan diketahui. (derajat 2B) 5. kami menyarankan bahwa lamanya terapi tipikal adalah 7 – 10 hari ketika secara klinis mengindikasikan bahwa program pengobatan yang lebih panjang merupakan pilihan tepat bagi pasien yang memiliki respon klinis lambat; fokal infeksi yang tidak dapat terserap; bakterimia S. aureus; beberapa kasus infeksi jamur dan virus; atau defisiensi imunologis seperti neutropenia (derajat 2B) 6. kami menyarankan terapi antiviral dimulai secepat mungkin pada pasien dengan sepsis berat atau syok sepsis akibat virus (derajat 2C). 7. kami menyarankan agen antimikroba tidak digunakan pada pasien dengan kondisi inflamasi berat dengan penyebab noninfeksius (UG) E. Kontrol Sumber 1. Kami menyarankan bahwa diagnosis anatomis spesifik dari infeksi yang menjadi pertimbangan dalam control sumber darurat (contoh : infeksi jaringan halus yang nekrosis, peritonitis, cholangitis, infeksi usus) ditemukan dan didiagnosis atau dihilangkan secepatnya. Selain itu, intervensi terhadap control sumber dilakukan dalam jangka Baca Buku dr. Rohmat A Page 36 waktu 12 jam pertama setelah diagnosis ditegakkan (derajat 1C). 2. Kami menyarankan bahwa ketika terjadi nekrosis peripankres yang terinfeksi teridentifikasi sebagai sumber infeksi potensial, intervensi definitive sebaiknya ditunda sampai demarkasi adekuat dari jaringan (viable dan nonviable) terjadi (derajat 2B). 3. Ketika control sumber pada pasien sepsis berat dibutuhkan, intervensi efektif berupa manipulasi fisiologis minimalis harus dilakukan. (misalkan : dilakukan drainase abses secara perkutaneus daripada melalui pembedahan) (UG) 4. Jika akses intravascular mungkin sumber dari sepsis berat atau syok sepsis, harus segera dibuang setelah akses vascular dibuat (UG). F. Pencegahan Infeksi 1a. Dekontaminasi oral selektif dan dekontaminasi digestif selektif sebaiknya diperkenalkan dan diinvestigasi sebagai metode untuk mengurangi insiden pneumonia terkait pemakaian ventilator; Tindakan pengendalian infeksi ini kemudian dapat dimulai dalam pengaturan perawatan kesehatan dan wilayah di mana metodologi 1b. ini ditemukan agar menjadi efektif (grade 2B). Gluconate chlorhexidine oral digunakan sebagai bentuk dekontaminasi orofaringeal untuk mengurangi risiko pneumonia terkait ventilator pada pasien ICU dengan sepsis berat. Dukungan Hemodinamik dan Terapi Ajuvan (Tabel 6) G. Terapi Cairan Pada Sepsis Berat 1. Kami merekomendasikan kristaloid untuk digunakan sebagai pilihan cairan awal pada resusitasi sepsis berat dan syok septik (grade 1B). 2. Kami merekomendasikan tidak digunakannya HES (hydroxyethyl starches) untuk resusitasi cairan pada sepsis berat dan syok septik (grade 1B). (Rekomendasi ini didasarkan pada hasil percobaan oleh VISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123], dan DADA [124]. Hasil penelitian CRYSTAL yang telah lengkap baru-baru ini tidak dipertimbangkan). Baca Buku dr. Rohmat A Page 37 3. Kami menyarankan penggunaan albumin pada resusitasi cairan sepsis berat dan syok septik apabila pasien memerlukan kristaloid dalam jumlah besar (grade 2C). Dasar. Tidak adanya manfaat yang jelas setelah pemberian cairan koloid dibandingkan dengan kristaloid, dan juga terkait dengan biaya cairan koloid, kami mendukung rekomendasi bermutu tinggi untuk penggunaan kristaloid pada resusitasi awal pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Tiga penelitian acak terkontrol yang baru-baru ini dilakukan di berbagai pusat penelitian mengevaluasi penggunaan cairan 130/0.4 HES 6% (tetra starches) telah dipublikasikan. Penelitian CRYSTMAS menunjukkan tidak ada perbedaan terkait angka mortalitas antara penggunaan HES vs NaCl 0,9% (saline normal) (31% vs 25,3%, p = 0,37) pada resusitasi pasien syok septic; namun penelitian ini kurang mampu mendeteksi perbedaan sebesar 6% terkait mortalitas oabsolut yang teramati dalam penelitian (122). Penelitian kohort pada pasien yang sakitnya lebih berat, yakni studi multisenter di Skandinavia pada pasien sepsis (6s Trial Group) menunjukkan angka kematian yang meningkat dengan penggunaan 130/0.42 HES 6% sebagai cairan resusitasi jika dibandingkan dengan Ringer asetat (51% vs 43%, p = 0,03) (123). Penelitian CHEST, yang dilakukan pada populasi heterogen pada pasienyang dirawat di ruang perawatan intensif (HES vs saline isotonik, n = 7000 pasien kritis), menunjukkan tidak ada perbedaan terkait angka mortalitas dalam 90 hari antara penggunaan HES 6% berberat molekul 130 kD/0.40 dengan penggunaan saline isotonik sebagai cairan resusitasi (18% vs 17%, p = 0.26); dimana kebutuhan akan terapi renal replacement lebih tinggi pada kelompok HES (7,0% vs 5,8%; risiko relatif [RR], 1,21; 95% CI, 1,00-1,45, p = 0,04) (124). Sebuah studi meta-analisis terhadap 56 penelitian acak tidak menemukan perbedaan secara keseluruhan antara cairan kristaloid dan koloid buatan (gelatin yang dimodifikasi, HES, dekstran) ketika digunakan untuk resusitasi cairan awal (125). Informasi dari 3 percobaan acak (n = 704 pasien dengan sepsis berat/syok septik) tidak menunjukkan adanya manfaat dari penggunaan heta-, Baca Buku dr. Rohmat A Page 38 hexa-, atau pentastarches jika dibandingkan dengan cairan lain (RR, 1.15; 95% CI, 0,95-1,39; efek acak; I2 = 0 %) (126-128). Namun, cairan-cairan ini meningkatkan risiko cedera ginjal akut (RR, 1,60, 95% CI, 1,26-2,04; I2 = 0%) (126-128). Bukti kerugian yang dapat ditemukan dalam studi 6S dan CHEST serta stui meta-analisis mendukung rekomendasi berkualitas tinggi yang menyarankan tidak digunakannya cairan HES pada pasien dengan sepsis berat dan syok septic, terutama jika terdapat pilihan cairan yang lain. Penelitian CRYSTAL, yakni suatu uji klinis prospektif berskala besar yang membandingkan kristaloid dan koloid, baru-baru ini telah selesai dan akan memberikan wawasan tambahan terkait penggunaa cairan HES sebagai resusitasi. Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin aman dan sama efektifnya dengan NaCl 0,9% (129). Studi meta-analisis yang mengumpulkan data dari 17 percobaan acak (n = 1977) tentang penggunaan albumin vs cairan larut lainnya pada pasien dengan sepsis berat/syok septik (130); 279 kematian terjadi pada 961 pasien yang diterapi dengan albumin vs 343 kematian pada 1.016 pasien yang diterapi dengan cairan lain, sehingga penggunaan albumin lebih disukai (odds ratio [OR], 0,82, 95% CI, 0,67-1,00; I2 = 0%). Jika pasien yang diterapi dengan albumin dibandingkan dengan yang diterapi kristaloid (7 percobaan, n = 1441), maka besar nilai OR pasien yang sekarat turun secara signifikan pada mereka yang mendapat albumin (OR, 0,78, 95% CI, 0,62-0,99; I2 = 0%). Sebuah penelitian acak terkontrol di berbagai pusat penelitian (n = 794) pada pasien dengan syok septik membandingkan pemberian albumin intravena (20 g, 20%) setiap 8 jam selama 3 hari dengan pemberian NaCl intravena (130); terapi albumin dikaitkan dengan 2,2% reduksi absolut terkait angka mortalitas 28 hari (dari 26,3% menjadi 24,1%), namun signifikan secara statistik. Data-data ini mendukung rekomendasi bergrade rendah mengenai penggunaan albumin pada pasien dengan sepsis dan syok septik (komunikasi pribadi dari JP Mira dan disampaikan pada Kongres Internasional ISICEM ke- Baca Buku dr. Rohmat A Page 39 32 tahun 2012 di Brussels dan Kongres Tahunan ESICM ke-25 tahun 2012 di Lisbon). 4. Kami merekomendasikan tes fluid challenge awal pada pasien dengan hipoperfusi jaringan yang disebabkan karena sepsis dengan kecurigaan hipovolemia hingga mencapai kristaloid minimal sebanyak 30 ml/kg (sebagian dari jumlah ini dapat berupa cairan yang ekuivalen dengan albumin). Pemberian resusitasi yang lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih besar mungkin diperlukan pada beberapa pasien (lihat rekomendasi Resusitasi Awal) (grade 1C). 5. Kami merekomendasikan teknik fluid challenge dilakukan sambil terus melanjutkan pemberian cairan asalkan ada perbaikan hemodinamik baik berdasarkan variabel dinamisnya (misalnya, perubahan tekanan nadi, variasi stroke volume/isi sekuncup) atau variabel statisnya (misalnya, tekanan arteri, denyut jantung). Dasar. Tes dinamis yang dilakukan untuk menilai respon pasien terhadap penggantian cairan teah sangat populer dalam beberapa tahun terakhir di ICU (131). Tes ini didasarkan pada pemantauan perubahan stroke volume/isi sekuncup selama penggunaan ventilasi mekanis atau setelah pemosisian kaki yang lebih tinggi secara pasif pada pasien yang bernafas spontan. Terdapat sebuah tinjauan sistematis (29 percobaan, n = 685 pasien kritis) yang mengamati hubungan antara variasi stroke volume, variasi tekanan nadi, dan/atau variasi stroke volume dan perubahan pada stroke volume/indeks kardiak setelah dilakukannya uji coba dengan cairan atau dengan tekanan ekspirasi akhir positif (132). Nilai OR diagnostik dari responsivitas cairan adalah sebesar 59,86 (14 percobaan, 95% CI, 23,88-150,05) dan 27,34 (5 percobaan, 95% CI, 3,46-55,53) masing-masing untuk variasi tekanan nadi dan variasi stroke volume. Utiisasi dari variasi tekanan nadi dan variasi stroke volume dibatasi oleh adanya fibrilasi atrium, pernapasan spontan, dan bantuan ernafasan bertekanan rendah. Teknik-teknik ini biasanya membutuhkan sedasi. Baca Buku dr. Rohmat A Page 40 H. Vasopressor 1. Kami merekomendasikan pemberian terapi vasopressor awal menargetkan MAP sebesar 65 mmHg (grade 1C). Dasar. Terapi vasopresor dibutuhkan untuk menyokong dan mempertahankan perfusi untuk mengatasi hipotensi yang mengancam jiwa, bahkan jika hipovolemia belum teratasi. Di bawah ambang batas MAP, autoregulasi pada dasar embuluh datah yang penting bisa menjadi hilang kendali, dan perfusi menjadi tergantung pada tekanan secara linier. Sehingga, beberapa pasien mungkin memerlukan terapi vasopressor untuk mencapai tekanan perfusi minimal dan mempertahankan aliran darah yang adekuat (133, 134). Titrasi norepinefrin hingga MAP mencapai nilai 65 mmHg diketahui dapat mempertahankan perfusi jaringan (134). Perlu diingat bahwa definisi konsensus dari hipotensi yang disebabkan karena sepsis atas penggunaan MAP dalam mendiagnosis sepsis berat (MAP <70 mmHg) berbeda dari target berbasis bukti sebesar 65 mmHg yang digunakan dalam rekomendasi pedoman ini. Dalam kasus apapun, MAP optimal harus bersifat individual karena mungkin lebih tinggi pada pasien dengan aterosklerosis dan/atau hipertensi sebelumnya daripada pada pasien muda tanpa komorbiditas kardiovaskuler. Misalnya, MAP sebesar 65 mmHg mungkin terlalu rendah pada pasien dengan hipertensi berat yang tidak terkontrol; pada pasien muda, yang sebelumnya normotensif, MAP yang lebih rendah mungkin sudah adekuat. Poin akhir lainnya, seperti tekanan darah, dengan penilaian perfusi regional dan global, seperti konsentrasi laktat darah, perfusi kulit, status mental, dan output urine, jga merupakan faktor yang penting. Resusitasi cairan yang adekuat merupakan aspek fundamental dari manajemen hemodinamik pada pasien dengan syok septik dan idealnya harus dicapai sebelum digunakan vasopressor dan inotropik; namun, sering dierlukan penggunaan vasopressor pada awal resusitasi sebagai langkah darurat pada pasien dengan syok berat, seperti ketika tekanan darah diastolik terlalu rendah. Ketika hal seperti itu terjadi, harus Baca Buku dr. Rohmat A Page 41 dilakukan berbagai upaya untuk menghentikan penggunaan vasopressor dengan terus melanjutkan resusitasi cairan. 2. Kami merekomendasikan norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (grade 1B). 3. Kami menyarankan epinefrin (ditambahkan pada resusitasi dan juga berpotensi menggantikan norepinefrin) jika dibutuhkan agen tambahan untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (grade 2B). 4. Vasopressin (sampai 0,03 U/menit) dapat ditambahkan pada norepinefrin dengan maksud meningkatkan MAP sampai target atau menurunkan dosis norepinephrine (UG). 5. Vasopressin dosis rendah tidak disarankan untuk diberikan sebagai vasopressor awal tunggal untuk menangani hipotensi yang disebabkan akrena sepsis, dan dosis vasopressin di atas 0,03-0,04 U/menit harus disediakan untuk terapi penyelamatan (gagal mencapai MAP yang adekuat dengan agen vasopressor lain) (UG). 6. Kami menyarankan penggunaan dopamin sebagai agen vasopressor alternatif dari norepinefrin hanya pada pasien yang dalam kondisi sagat mendesak (misalnya, pasien dengan risiko rendah takiaritmia dan risiko absolut atau relative bradikardia) (grade 2C). 7. Fenilefrin tidak direkomendasikan dalam penanganan syok septic kecuali dalam kondisi-kondisi berikut ini: (a) norepinefrin dikaitkan dengan aritmia yang berat, (b) curah jantung tinggi dan tekanan darah terusmenerus rendah, atau (c) sebagai terapi penyelamatan bila kombinasi inotropik/obat vasopressor dan vasopressin dosis rendah gagal mencapai MAP yang ditargetkan (grade 1C). Dasar. Efek fisiologis vasopressor dan kombinasi inotropik/pemilihan vasopressor pada kasus dengan syok septic dikemukakan dalm banyak literature (135-147). Tabel 7 menggambarkan ringkasan GRADEpro table Baca Buku dr. Rohmat A Page 42 bukti yang membandingkan dopamin dan norepinefrin dalam pengobatan syok septik. Dopamin meningkatkan MAP dan curah jantung, terutama karena dopamine dapat meningkatkan stroke volume dan denyut jantung. Norepinefrin meningkatkan MAP karena efek vasokonstriksi, dengan sedikit perubahan denyut jantung dan peningkatan stroke volume yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan dopamin. Norepinefrin lebih kuat daripada dopamine dan mungkin lebih efektif dalam mengembalikan kondisi hipotensi pada pasien dengan syok septik. Dopamin dapat sangat berguna pada pasien dengan gangguan fungsi sistolik tetapi lebih menyebabkan takikardia dan mungkin lebih bersifat aritmogenik daripada norepinefrin (148). Hal ini juga dapat mempengaruhi respon axis hipofisis hipotalamus dan menimbulkan efek imunosupresif. Akan tetapi, informasi dari 5 percobaan acak (n = 1.993 pasien dengan syok septik) yang membandingkan norepinefrin dengan dopamin tidak mendukung penggunaan rutin dopamin dalam manajemen syok septik (136, 149-152). Memang, risiko relatif dari kematian jangka pendek akibat dopamin adalah sebesar 0,91 (95% CI, 0,84-1,00; fixed effect, I2 = 0%) dibandingkan norepinefrin. Sebuah studi meta-analisis terbaru menunjukkan bahwa dopamin berkaitan dengan meningkatnya risiko (RR, 1,10 [1,01-1,20], p = 0,035), dalam dua percobaan yang melaporkan tentang kejadian aritmia, dimana aritmia terjadi lebih sering pada intervensi dengan dopamin daripada dengan norepinefrin (RR, 2,34 [1,46-3,77], p = 0,001) (153). Meskipun beberapa studi pada manusia dan hewan menunjukkan bahwa epinefrin memiliki efek merusak pada sirkulasi splanknikus dan menyebabkan hiperlaktatemia, tidak ada bukti klinis yang menunjukkan bahwa epinefrin memberikan hasil terapi yang lebih buruk, dan epinefrin harus menjadi alternatif pertama dari norepinefrin. Memang, informasi dari 4 percobaan acak (n = 540) yang membandingkan norepinefrin dengan epinefrin tidak menemukan bukti perbedaan terkait risiko kematian (RR, 0,96; CI, 0,77-1,21; fixed effect; I2 = 0%) (142, 147, 154, 155). Epinefrin dapat meningkatkan produksi laktat aerobik melalui stimulasi reseptor β2-adrenergik di otot rangka Baca Buku dr. Rohmat A Page 43 dan dengan demikian dapat mencegah penggunaan klirens laktat untuk memandu resusitasi. Dengan efek α-adrenergiknya yang hampir murni, fenilefrin merupakan agen adrenergik yang paling kecil kemungkinannya dalam menyebabkan takikardia, tetapi fenilefrin dapat menurunkan stroke volume dan karena itu tidak direkomendasikan penggunaannya dalam manajemen syok septik kecuali dalam keadaan di mana norepinefrin: a) menyebabkan aritmia berat, atau b) curah jantung diketahui meningkat atau tinggi, atau c ) sebagai terapi penyelamatan ketika agen vasopressor lain tidak dapat mencapai MAP target (156). Kadar vasopressin pada syok septik dilaporkan lebih rendah daripada yang diperkirakan pada kondisi syok (157). Vasopressin dosis rendah dapat efektif meningkatkan tekanan darah pasien, bersifat refrakter terhadap vasopresor lain dan berpotensi memiliki manfaat fisiologis lainnya (158-163). Terlipressin memiliki efek yang serupa tetapi lama kerjanya panjang (long acting) (164). Studi menunjukkan bahwa konsentrasi vasopressin meningkat pada awal syok septik, tetapi menurun dampai kisaran normal pada sebagian besar pasien antara 24 dan 48 jam walau syok terus berlanjut (165). Peristiwa ini dikenal sebagai defisiensi vasopressin relatif karena dengan adanya hipotensi, vasopressin seharusnya akan meningkat. Signifikansi dari temuan ini tidak diketahui. Percobaan VASST, yakni suatu penelitian acak terkontrol yang membandingkan pemberian norepinefrin saja dengan pemberian norepinefrin yang ditambah vasopressin dalam kecepatan 0,03 U/menit, menunjukkan tidak ada perbedaan hasil pada populasi intent-to-treat (166). Sebuah apriori mengemukakan analisis subkelompok yang menunjukkan bahwa kelangsungan hidup di antara pasien yang mendapat norepinefrin sebanyak <15 mg/menit pada saat randomisasi ternyata lebih baik pada kelompok yang juga ditambahkan vasopressin, namun dasar dari stratifikasi ini didasarkan pada eksplorasi potensi manfaat pada populasi yang membutuhkan norepinefrin ≥15 mg/menit. Dosis vasopressin yang semakin tinggi berhubungan dengan jantung, digital, dan iskemia splanknikus dan harus dipersiapkan untuk situasi di mana vasopressor alternatif juga gagal (167). Informasi dari 7 percobaan (n = 963 pasien dengan syok Baca Buku dr. Rohmat A Page 44 septik) yang membandingkan norepinefrin dengan vasopressin (atau terlipressin) tidak mendukung penggunaan rutin vasopressin atau analognya terlipressin (93, 95, 97, 99, 159, 161, 164, 166, 168-170). Memang, risiko relatif kematiannya adalah sebesar 1,12 (95% CI, 0,96-1,30; fixed effects, I2 = 0%). Namun, risiko terjadinya aritmia supraventrikular semakin meningkat dengan norepinefrin (RR, 7,25, 95% CI, 2,30-22,90, efeknya tetap; I2 = 0 %). Penulti mempertimbangkan dilakukannya perhitungan curah jantung yang mempertahankan tekanan darah normal atau terjadi peningkatan aliran darah jika deperlukan, dimana vasopressor murni sudah mulai dilembagakan. 8. Kami merekomendasikan tidak digunakannya dopamin dosis rendah untuk proteksi terhadap ginjal (grade 1A). Dasar. Dari sebuah uji coba teracak berskala besar dan studi meta-analisis yang membandingkan dopamin dosis rendah dengan plasebo tidak ditemukan perbedaan baik dari hasil penelitian yang primer (kreatinin serum puncak, kebutuhan akan terapi pengganti ginjal, output urin, waktu pemulihan fungsi ginjal normal) maupun dari hasil penelitian yang sekunder (survival baik di ICU ataupun pemulangan dari rumah sakit, perawatan di ICU, perawatan di rumah sakit, aritmia) (171, 172). Dengan demikian, data yang tersedia tidak mendukung diberikannya dopamin dosis rendah yang semata-mata bertujuan untuk mempertahankan fungsi ginjal. 9. Kami merekomendasikan pada semua pasien yang membutuhkan vasopressor dilakukan pemasangan kateter arteri segera apabila sumber dayanya tersedia (UG). Dasar. Pada kondisi-kondisi syok, estimasi pengukuran tekanan darah dengan menggunakan manset umumnya tidak akurat; penggunaan kanula arteri dapat menghasilkan pengukuran tekanan arteri yang lebih tepat dan dapat dilakukan berulang-ulang. Kateter ini juga memungkinkan analisis yang kontinyu sehingga pengambilan keputusan terkait terapi dapat didasarkan pada informasi tekanan darah yang terbaru dan dapat dilulang. Baca Buku dr. Rohmat A Page 45 TABEL 7. NOREPINEFRIN DIBANDINGKAN DENGAN DOPAMIN DALAM RINGKASAN BUKTI SEPSIS BERAT Norepinefrin dibandingkan dengan dopamin pada sepsis berat Pasien atau populasi: Pasien dengan sepsis berat Lokasi: unit perawatan intensif Intervensi: Norepinefrin Perbandingan: Dopamin Sumber: Analisis yang dilakukan oleh Djillali Annane untuk Surviving Sepsis Campaign menggunakan publikasi berikut: De Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779-789; Marik PE. JAMA 1994; 272:1354-1357, Mathur RDAC. India J Crit Perawatan Med 2007; 11:186-191; Martin C. Chest 1993; 103:1826-1831, Patel GP. Kaget 2010; 33:375-380; Ruokonen E. Crit Perawatan Med 1993; 21:1296-1303. I. Terapi Inotropik 1. Kami merekomendasikan digunakannya infus dobutamin sampai 20 mg/kg/menit yang diberikan atau ditambahkan dengan vasopressor (jika digunakan) pada kondisi dengan adanya: a) disfungsi miokard, yang ditunjukkan oleh tekanan pengisian jantung yang tinggi dan curah jantung yang rendah, atau b) tanda-tanda hipoperfusi yang sedang berlangsung, Baca Buku dr. Rohmat A Page 46 meskipun sudah mencapai volume intravaskular dan MAP yang adekuat (grade 1C). 2. Kami merekomendasikan tidak dilakukannya strategi untuk meningkatkan indeks kardiak ke level/grade di atas normal yang sudah ditentukan (grade 1B). Dasar. Dobutamin merupakan inotropik pilihan pertama untuk pasien yang terbukti atau dicurigai memiliki curah jantung yang rendah disertai tekanan pengisian ventrikel kiri yang adekuat (atau penilaian klinis dari resusitasi cairan yang adekuat) dan MAP yang juga adekuat. Pasien sepsis yang tetap hipotensi setelah resusitasi cairan dapat memiliki curah jantung yang rendah, normal, atau meningkat. Oleh karena itu, terapi dengan kombinasi inotropik/vasopressor, seperti norepinefrin atau epinefrin, direkomendasikan jika curah jantung tidak diukur. Apabila dapat dilakukan pemantauan curah jantung selain tekanan darah, vasopresor, seperti norepinefrin, dapat digunakan secara terpisah untuk mencapai target MAP dan curah jantung tertentu. Dari suatu uji klinis prospektif berskala besar, yang melibatkan pasien kritis yang dirawat di ICU dengan sepsis berat, tida dapat menunjukkan manfaat dari peningkatan pengiriman oksigen ke target diatas normal dengan penggunaan dobutamin (173, 174). Studi-studi ini tidak secara menunjuk secara khusus pasien-pasien dengan sepsis berat dan tidak menarget pada 6 jam pertama resusitasi. Jika terbukti terjadi hipoperfusi jaringan yang menetap meskipun volume intravaskuler dan MAP pasien adekuat, alternatif lain yang memungkinkan (selain mengembalikan penyebab yang mendasarinya) adalah denga menambahkan inotropik. J. Kortikosteroid 1. Kami menyarankan tidak menggunakan hidrokortison intravena sebagai terai pada pasien syok septik dewasa jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat bagian tujuan Resusitasi Awal). Jika stabilitas hemodinamik belum Baca Buku dr. Rohmat A Page 47 tercapai, kami menyarankan hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg/hari (grade 2C). Dasar. Respon pasien syok septik terhadap terapi cairan dan vasopressor tampaknya merupakan faktor penting dalam pemilihan pasien untuk terapi hidrokortison opsional. Dalam suatu penelitian acak terkontrol di berbagai pusat penelitian di Perancis pada pasien syok septik yang tidak berespon terhadap vasopressor (masih hipotensi walaupun telah dilakukan resusitasi cairan dan vasopressor selama lebih dari 60 menit) menunjukkan pemulihan kondisi syok dan pengurangan angka kematian yang signifikan pada pasienpasien dengan insufisiensi adrenal relatif (didefinisikan dengan meningkatnya kortisol hormon postadrenocorticotropic [ACTH] ≤9 mg/dL) (175). Dalam 2 penelitian acak terkontrol lain yang berskala lebih kecil juga menunjukkan efek yang signifikan pada pemulihan syok dengan terapi steroid (176, 177). Sebaliknya, dari penelitian multisenter berskala besar di Eropa (CORTICUS) yang melibatkan pasien tanpa syok berkelanjutan dan memiliki risiko kematian yang lebih rendah daripada populasi penelitian yang di Prancis tadi, tidak dapat menunjukkan manfaat terkait mortalitas dengan pemberian terapi steroid (178). Berbeda dengan percobaan di Prancis yang hanya memasukkan pasien syok dengan tekanan darah yang tidak berespon terhadap terapi vasopressor, studi oleh CORTICUS turut memasukkan pasien dengan syok septik terlepas dari bagaimana respon tekanan darah terhadap pemberian vasopressor; angka kematian dalam 28 hari pada kelompok yang diberi plasebo masing-masing adalah sebesar 61% dan 31%. Pemeriksaan ACTH (berespon terhadap vasopressor dan tidak berespon) tidak memprediksi resolusi yang cepat setelah kondisi syok. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ulasan sistematis telah meneliti penggunaan hidrokortison dosis rendah pada syok septik dengan hasil yang bertentangan: Annane et al. (179) menganalisis hasil dari 12 studi dan menemukan adanya penurunan mortalitas dalam 28 hari yang signifikan pada kelompok pasien syok septik dewasa dengan terapi steroid berkepanjangan dosis rendah (RR, 0,84, 95% CI, 0,72-0,97, p = 0,02) (180). Serupa dengan Baca Buku dr. Rohmat A Page 48 penelitian tersebut, Sligl dan rekan (180) menggunakan teknik yang sama, tetapi hanya mengidentifikasi delapan studi untuk untuk dilakukan metaanalisis, enam diantaranya dengan desain penelitian acak terkontrol kualitas tinggi dengan risiko bias yang rendah (181). Berbeda dengan ulasan sebelumnya, analisis ini menunjukkan tidak ada perbedaan mortalitas yang signifikan (RR, 1.00, 95% CI, 0,84-1,18). Akan tetapi, kedua ulasan tersebut memastikan adanya perbaikan pemulihan syok dengan menggunakan hidrokortison dosis rendah (180, 181). Sebuah tinjauan yang baru-baru ini dikeluarkan mengenai penggunaan steroid dalam pada pasien syok septik dewasa menggarisbawahi pentingnya pe milihan studi untuk analisis sistematis (181) dan mengidentifikasi hanya 6 uji acak terkontrol berkualitas tinggi sebagai bahan ulasan sistematis yang adekuat (175-178, 182, 183). Saat kami melakukan analisis hanya pada 6 studi tersebut, kami menemukan bahwa pasien “risiko rendah’ dari 3 studi (yaitu, kelompok plasebo dengan angka kematian kurang dari 50%, yang mewakili mayoritas pasien secara keseluruhan), hidrokortison tidak menunjukkan manfaat (RR, 1,06). Sebagian kecil pasien dari 3 studi lainnya, yang pada kelompok plasebonya memiliki angka kematian lebih besar yakni 60 %, menunjukkan kecenderungan mortalitas lebih rendah yang tidak signifikan dengan penggunaan hidrokortison (lihat Supplemental Digital Content 4, http://links.lww.com/CCM/A615, Bukti Tabel Bukti). 2. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk mengidentifikasi mana orang dewasa dengan syok septik yang harus diberi hidrokortison (grade 2B). Dasar. Dalam sebuah penelitian, pengamatan interaksi potensial antara penggunaan steroid dan tes ACTH tidak signifikan secara statistik (175). Selain itu dalam suatu percobaan multicenter terbaru, tidak ada bukti adanya perbedaan yang ditemukan antara pasien syok septik yang berespon terhadap vasopressor dengan yang tidak berespon (178). Kadar kortisol acak mungkin masih berguna pada insufisiensi adrenal absolut, namun pada pasien syok Baca Buku dr. Rohmat A Page 49 septik yang menderita insufisiensi adrenal relatif (tanpa respon stres adekuat), kadar kortisol acak belum terbukti menunjukkan manfaat. Pemeriksaan kadar kortisol dengan immunoassays dapat menunjukkan hasil kortisol yang terlalu tinggi atau terlalu rendah daripada yang sebenarnya, yang mempengaruhi penentuan apakah pasien beresponatau tidak (184). Meskipun signifikansi klinisnya tidak jelas, kini telah diakui bahwa etomidate, bila digunakan untuk induksi intubasi, akan mensupresi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal (185, 186). Selain itu, analisis dari penelitian CORTICUS (178) menunjukkan bahwa penggunaan etomidate sebelum pemberian steroid dosis rendah berkaitan dengan peningkatan angka kematian dalam 28 hari (187). Kadar kortisol acak yang rendah (<18 mg/dl) pada pasien dengan syok dipertimbangkan sebagai indikasi pemberian terapi steroid pada pedoman insufisiensi adrenal yang dahulu. 3. Kami menyarankan agar dokter melakukan pengubahan (tapering) terapi steroid jika vasopressor tidak lagi diperlukan (grade 2D). Dasar. Belum ada studi yang membandingkan antara durasi tetap dengan rejimen klinis terpadu atau antara pengubahan dosis dan penghentian mendadak terapi steroid. Ada 3 penelitian acak terkontrol yang menggunakan protokol durasi tetap untuk pemberian terapi (175, 177, 178), dan terapi steroid semakin berkurang setelah pemulihan syok pada 2 penelitian acak terkontrol (176, 182). Dalam 4 penelitian, steroid diturunkan dosisnya selama beberapa hari (176-178, 182), dan terapi steroid dihentikan tiba-tiba pada 2 ujia acak terkontrol (175, 183). Salah satu studi menunjukkan adanya efek rebound hemodinamik dan imunologi setelah penghentian mendadak terapi kortikosteroid (188). Selain itu, sebuah studi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan hasil terapi pada pasien syok septik jika digunakan hidrokortison dosis rendah selama 3 atau 7 hari; maka, tidak ada rekomendasi yang dapat diberikan berkenaan dengan durasi optimal pemberian terapi hidrokortison (189). Baca Buku dr. Rohmat A Page 50 4. Kami menyarankan agar kortikosteroid tidak diberikan pada terapi sepsis tanpa adanya syok (grade 1D). Dasar. Steroid dapat diindikasikan dengan adanya riwayat terapi steroid atau disfungsi adrenal, tetapi apakah steroid dosis rendah memiliki potensi preventif dalam mengurangi kejadian sepsis berat dan syok septik pada pasien yang kritis masih belum dapat dijawab. Sebuah studi awal mengenai stressdose steroid pada komunitas dengan pneumonia didapat menunjukkan adanya perbaikan hasil terapi pada populasi kecil (190), dan dari sebuah uji acak terkontrol terbaru diketahui lamanya masa rawat inap di rumah sakit yang semakin menurun tanpa mempengaruhi mortalitas (191). 5. Jika diberikan hidrokortison dosis rendah, kami menyarankan untuk menggunakan infus kontinyu daripada suntikan bolus berulang (grade 2D). Dasar. Beberapa penelitian acak tentang penggunaan hidrokortison dosis rendah pada pasien syok septik mengungkapkan adanya peningkatan hiperglikemia dan hipernatremia yang signifikan (175) sebagai efek samping terapi. Sebuah penelitian prospektif berskala kecil menunjukkan bahwa pemberian bolus hidrokortison berulang dapat meningkatkan kadar glukosa darah secara bermakna; efek puncak ini tidak terdeteksi selamadilakukannya infus kontinyu. Selain itu, variabilitas interindividual juga tampak dalam kadar glukosa darah puncak setelah diberikan bolus hidrokortison (192). Meskipun hubungan antara hiperglikemia dan hipernatremia dengan hasil terapi pasien tidak dapat ditunjukkan, praktik manajemen yang baik juga meliputi strategi penghindaran dan/atau deteksi efek samping ini. TABEL 6. REKOMENDASI: DUKUNGAN HEMODINAMIK DAN TERAPI AJUVAN G. Terapi Cairan pada Sepsis Berat 1. Kristaloid sebagai pilihan cairan awal yang diberikan pada resusitasi sepsis berat dan syok septik (grade 1B). Baca Buku dr. Rohmat A Page 51 2. Tidak disarankan penggunaan HES (hydroxyethyl starches) untuk resusitasi cairan sepsis berat dan syok septik (grade 1B). 3. Albumin digunakan pada resusitasi carian sepsis berat dan syok septik apabila pasien membutuhkan kristaloid dalam jumlah besar (grade 2C). 4. Lakukan uji coba cairan (fluid challenge test) awal pada pasien-pasien dengan hipoperfusi jaringan akibat sepsis dengan kecurigaan terjadi hipovolemia untuk hingga mencapai kristaloid minimal 30 ml/kg (sebagian dari yang diberikan ini bisa yang ekuivalen dengan albumin). Pemberian cairan yang lebih cepat dan dalam jumlah yang lebih besar mungkin diperlukan pada beberapa pasien (grade 1C). 5. Teknik uji coba cairan dilakukan sambil terus memberikan cairan selama terjadi perbaikan hemodinamik baik berdasarkan variabel dinamik (misalnya perubahan tekanan nadi, variasi curah jantung) maupun variabel statik (misalnya tekanan arteri, denyut jantung) (UG). H. Vasopressor 1. Terapi vasopressor awal diberikan hingga mencapai target MAP 65 mmHg (grade 1C). 2. Norepinefrin sebagai vasopressor pilihan pertama (grade 1B). 3. Epinefrin (baik ditambahkan dan dapat juga sebagai pengganti norepinefrin) jika dibutuhkan agen tambahan untuk mempertahankan tekanan darah yang adekuat (grade 2B). 4. Vasopresin sebanyak 0,03 unit/menit dapat ditambahkan pada terapi norepinefrin I. Terapi Inotropik 1. Uji dengan infus dobutamin sampai 20 mikrogram/kg/menit dapat diberikan atau ditambahkan pada terapi vasopressor (jika digunakan) apabila ada (a) disfungsi miokard yang ditunjukkan oleh tingginya tekanan pengisisan jantung dan curah jantung yang rendah, (b) tanda-tanda hipoperfusi yang masih berlangsung, walaupun telah mencapai volume intravaskuler yang adekuat dan MAP yang adekuat (grade 1C). 2. Tidak menggunakan strategi untuk meningkatkan indeks kardiak ke Baca Buku dr. Rohmat A Page 52 grade di atas normal yang telah ditentukan (grade 1B). J. Kortikosteroid 1. Tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengatasi pasien syok sepsis dewasa jika resusitasi dan terapi vasopressor yang adekuat sudha mampu mengembalikan stabilitas hemodinamik (lihat Tujuan Resusitasi Awal). Jika hal tersebut tidak tercapai, kami menyarankan pemberian hidrokortison intravena saja dengan dosis 200 mg/hari (grade 2C). 2. Tidak menggunakan tes stimulasi ACTH untuk identifikasi pasien dewasa mana dengan syok septik yang harus diberikan hidrokortison (grade 2B). 3. Pada pasien yang diberikan hidrokortison lakukan penurunan dosis (tapering) jika vasopressor sudah tidak dibutuhkan lagi (grade 2D). 4. Kortikosteroid tidak diberikan untuk terapi sepsis jika tidak ada syok (grade 1D). 5. Jika kortikosteroid diberikan, gunakan aliran kontinyu (grade 2D). Terapi Suportif Pada Sepsis Berat (TABEL 8) K. Pemberian Produk Darah 1. Setelah hipoperfusi jaringan telah pulih kembali dan tidak ada kondisikondisi tertentu yang menyulitkan, misalnya iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit arteri koroner iskemia, kami merekomendasikan dilakukan transfusi sel darah merah jika konsentrasi hemoglobin turun hingga <7.0 g/dL sampai target konsentrasi hemoglobin mencapai 7.0-9,0 g/dL pada orang dewasa (grade 1B). Dasar. Walaupun konsentrasi hemoglobin optimal untuk pasien dengan sepsis berat belum secara khusus diteliti, uji Transfusion Requirements in Critical Care menunjukkan bahwa kadar hemoglobin 7-9 g/dL, dibandingkan dengan 10-12 g/dL, tidak berkaitan dengan peningkatan mortalitas pada pasien dewasa yang kritis (193). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam grade kematian 30 hari yang ditemukan antara kelompok perlakuan dalam Baca Buku dr. Rohmat A Page 53 subkelompok pasien infeksi berat dan syok septik (22,8% dan 29,7%; p = 0,36). Meskipun kurang dapat diterapkan pada pasien sepsis, hasil penelitian dari uji acak pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan cardiopulmonary bypass mendukung dilakukannya transfusi restriktif menggunakan ambang batas nilai hematokrit <24% (hemoglobin ≈ 8 g/dL) yang setara dengan ambang batas transfusi hematokrit <30% (hemoglobin ≈ 10 g/dL) (194). Transfusi sel darah merah pada pasien sepsis meningkatkan transfer oksigen tetapi biasanya tidak meningkatkan konsumsi oksigen (195-197). Ambang transfusi sebesar 7 g/dL bertentangan dengan protokol resusitasi awal yang menggunakan target hematokrit 30% pada pasien dengan nilai Scvo2 rendah selama 6 jam pertama resusitasi pada syok septik (13). 2. Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan erythropoietin sebagai terapi khusus untuk anemia yang disebabkan karena sepsis berat (grade 1B). Dasar. Tidak ada informasi spesifik mengenai penggunaan erythropoietin pada pasien septik yang bisa ditemukan, tetapi uji klinis pemberian erythropoietin pada pasien yang kritis menunjukkan penurunan kebutuhan transfusi sel darah merah tanpa berefek pada hasil klinis (198, 199). Efek erythropoietin pada sepsis berat dan syok septik dianggap tidak lebih bermanfaat dibandingkan dalam kondisi kritis lainnya. Pasien dengan sepsis berat dan syok septik dapat disertai kondisi-kondisi dimana ada indikasi untuk penggunaan erythropoietin. 3. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan FFP (fresh frozen plasma) untuk mengoreksi abnormalitas pembekuan pada temuan laboratorium tanpa adanya perdarahan atau rencana tindakan invasif (grade 2D). Dasar. Meskipun studi klinis yang ada belum menilai dampak transfusi FFP terhadap hasil terapi pada pasien yang kritis, organisasi profesi merekomendasikan penggunaan FFP pada kondisi koagulopati jika terbukti Baca Buku dr. Rohmat A Page 54 ditemukan adanya defisiensi faktor-faktor koagulasi (peningkatan protrombin time, INR, atau partial thromboplastin time) dan adanya perdarahan aktif atau sebelum dilakukan prosedur bedah atau tindakan invasif (200-203). Selain itu, transfusi FFP biasanya tidak dapat mengoreksi prothrombin time pada pasien tanpa perdarahan dengan abnormalitas ringan (204, 205). Tidak ada studi yang menunjukkan bahwa koreksi abnormalitas koagulasi yang lebih berat memberikan manfaat pada pasien yang tidak mengalami perdarahan. 4. Kami merekomendasikan untuk tidak memberikan antitrombin untuk terapi sepsis berat dan syok septik (grade 1B). Dasar. Sebuah uji coba klinis fase III dengan antitrombin dosis tinggi tidak menunjukkan efek menguntungkan terhadap mortalitas dalam 28 hari dengan sebab apapun pada orang dewasa dengan sepsis berat dan syok septik. Antitrombin dosis tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko perdarahan bila diberikan dengan heparin (206). Walaupun analisis subkelompok post hoc pada pasien dengan sepsis berat dan risiko kematian tinggi menunjukkan kelangsungan hidup yang lebih baik pada pasien yang mendapat antithrombin, agen ini tidak dapat direkomendasikan dilakukan uji klinis sampai lanjut (207). 5. Pada pasien dengan sepsis berat, kami menyarankan pemberian trombosit untuk profilaksis bila AT ≤10.000/mm 3 (10 × 109/L) tanpa adanya perdarahan nyata, juga bila AT ≤20.000/mm3 (20 × 109/L) jika pasien berisiko tinggi mengalami pendarahan. Dengan hitung trombosit yang lebih tinggi (≥50.000/mm3 [50 × 109/L]) trombosit disarankan untuk diberikan apabila terjadi perdarahan aktif, atau akan dilakukan operasi dan tindakan invasif (grade 2D). Dasar. Pedoman transfusi trombosit diambil dari konsensus pendapat dan pengalaman pada pasien dengan trombositopenia karena kemoterapi. Pasien dengan sepsis berat cenderung mengalami keterbatasan produksi trombosit yang sama seperti pada pasien kemoterapi, tetapi mereka juga cenderung mengalami peningkatan konsumsi trombosit. Rekomendasi memperhitungkan Baca Buku dr. Rohmat A Page 55 etiologi trombositopenia, disfungsi trombosit, risiko perdarahan, dan adanya penyakit penyerta (200, 202, 203, 208, 209). Faktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko perdarahan dan menjadi indikasi kebutuhan jumlah trombosit yang lebih tinggi sering terjadi pada pasien dengan sepsis berat. Sepsis itu sendiri dianggap sebagai faktor risiko perdarahan pada pasien dengan trombositopenia karena kemoterapi. Faktor-faktor lain yang dianggap meningkatkan risiko perdarahan pada pasien dengan sepsis berat diantaranya suhu tubuh diatas dari 38°C, perdarahan minor yang baru terjadi, penurunan kadar trombosit yang cepat, dan kelainan koagulasi lainnya (203, 208, 209). L. Imunoglobulin 1. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis berat atau syok septik (grade 2B). Dasar. Suatu penelitian acak terkontrol berskala besar (n = 624) (210) pada pasien dewasa dan satu penelitian acak terkontrol multinasional yang juga berskala besar pada bayi dengan sepsis neonatal (n = 3493) (211) tidak menunjukkan manfaat immunoglobulin intravena (IVIG). (Untuk informasi lebih lanjut tentang uji coba ini, lihat bagian, Pertimbangan Pediatrik). Sebuah studi meta-analisis oleh kolaborasi Cochrane, yang tidak termasuk penelitian acak terkontrol ini, mengidentifikasi 10 percobaan tentang IVIG poliklonal (n = 1430) dan 7 percobaan tentang IVIG poliklonal yang diperkaya dengan imunoglobulin (Ig)M (n = 528) (212). Dibandingkan dengan plasebo, IVIG menunjukkan penurunan angka kematian yang signifikan (RR, 0,81 dan 95% CI, 0,70-0,93; dan RR, 0,66 dan 95% CI, 0,51-0,85). Kelompok IVIG yang diperkaya IgM (n = 7 percobaan) juga menunjukkan penurunan angka kematian yang signifikan dibandingkan kelompok plasebo (RR, 0,66; 95% CI, 0,51-0,85). Uji coba dengan risiko bias rendah menunjukkan adanya penurunan angka kematian dengan IVIG poliklonal (RR, 0,97, 95% CI, 0,81-1,15; 5 uji coba, n = 945). Tiga dari uji coba ini (210, 213, 214) menggunakan IVIG Baca Buku dr. Rohmat A Page 56 poliklonal standar dan dua lainnya menggunakan IVIG yang diperkaya dengan IgM (215, 216). Temuan-temuan ini sesuai dengan yang ditemukan pada 2 studi metaanalisis sebelumnya (217, 218) dari penulis Cochrane lainnya. Satu ulasan sistematis (217) yang meliputi sejumlah total 21 percobaan dan menunjukkan risiko relatif kematian sebesar 0,77 dengan pemberian terapi imunoglobulin (95% CI, 0,68-0,88); namun hasil dari uji coba yang berkualitas tinggi saja (total 763 pasien) menunjukkan risiko relatif sebesar 1,02 (95% CI, 0,84-1,24). Demikian pula, Laupland et al (218) menemukan penurunan angka kematian yang signifikan dengan penggunaan terapi IVIG (OR, 0,66; 95% CI, 0,53-0,83, p <0,005). Jika hanya studi berkualitas tinggi saja yang dikumpulkan, OR mortalitas adalah sebesar 0,96 (95% CI, 0,71-1,3; p = 0,78). Dari 2 studi metaanalisis, yang menggunakan kriteria kurang tegas dalam mengidentifikasi bias dari sumber-sumber atau tidak menyatakan kriterianya secara jelas dalam penilaian kualitas penelitian, menemukan adanya peningkatan mortalitas yang signifikan pada pasien dengan pengobatan IVIG (219, 220). Berbeda dengan untuk review Cochrane yang terbaru, Kreymann et al (219) mengklasifikasikan 5 studi yang meneliti preparat yang diperkaya dengan IgM sebagai studi berkualitas tinggi, yang menggabungkan penelitian pada orang dewasa dan neonatus, dan menemukan nilai OR mortalitas sebesar 0,5 (95% CI, 0,34-0,73). Kebanyakan penelitian IVIG berskala kecil, beberapa diantaranya memiliki kekurangan dalam hal metodologi, satu-satunya studi berskala besar (n = 624) tidak menunjukkan adanya efek IVIG (210). Efek subkelompok antara formulasi yang diperkaya dengan IgM dan yang tidak menunjukkan heterogenitas yang substansial. Selain itu, ketidaklangsungan dan dan bias publikasi juga dipertimbangkan dalam menentukan grade rekomendasi. Bukti berkualitas rendah menyebabkan pengradean bukti tergolong sebagai rekomendasi yang lemah. Informasi statistik yang berasal dari uji coba berkualitas tinggi tidak menunjukkan adanya efek IVIG poliklonal yang menguntungkan. Kami mendorong dilakukannya studi multisenter berskala Baca Buku dr. Rohmat A Page 57 besar untuk lebih mengevaluasi efektivitas preparat imunoglobulin poliklonal lainnya yang diberikan secara intravena pada pasien dengan sepsis berat. M. Selenium 1. Kami menyarankan untuk tidak menggunakan selenium intravena untuk menangani sepsis berat (grade 2C). Dasar. Selenium diberikan dengan harapan dapat mengoreksi reduksi konsentrasi selenium pada pasien sepsis dan memberikan efek farmakologis melalui pertahanan antioksidan. Meskipun terdapat beberapa penelitian acak terkontrol, bukti penggunaan selenium intravena masih sangat lemah. Hanya 1 coba klinis berskala besar yang memeriksa efek selenium terhadap angka kematian, dan tidak ada dampak signifikan dilaporkan pada populasi yang diberikan terapi ini dengan sindrom respon inflamasi sistemik berat, sepsis, atau syok septik (OR, 0,66, 95% CI, 0,39-1,10, p = 0.109) (221). Secara keseluruhan, ada kecenderungan penurunan yang bergantung pada konsentrasi terhadap angka mortalitas, tidak ada perbedaan terkait hasil terapi sekunder ataupun efek samping merugikan. Akhirnya, tidak ada komentar mengenai standarisasi manajemen sepsis yang dimasukkan dalam penelitian ini, dimana penelitian ini melibatkan 249 pasien selama jangka waktu 6 tahun (1999-2004) (221). Suatu penelitian acak terkontrol di Perancis pada suatu populasi kecil mengungkapkan tidak adanya pengaruh terhadap titik akhir primer (pemulihan syok) ataupun sekunder (lamanya penggunaan ventilasi mekanik, mortalitas di ICU) (222). Penelitian acak terkontrol berskala kecil lainnya mengungkapkan VAP dini yang lebih jarang pada kelompok selenium (p = 0,04), tetapi tidak ada perbedaan terkait VAP onset lambat atau hasil terapi sekunder seperti mortalitas di ICU atau di rumah sakit (223). Hal ini sesuai dengan 2 penelitian acak terkontrol yang mengakibatkan menurunnya jumlah episode infeksius (224) ataupun peningkatan konsentrasi glutathione peroxidase (225); akan tetapi tidak satupun Baca Buku dr. Rohmat A dari studi tersebut, yang menunjukkan efek Page 58 menguntungkan terkait hasil sekunder (pengganti ginjal, mortalitas di ICU) (224, 225). Sebuah penelitian acak terkontrol berskala besar yang lebih baru mencoba menentukan apakah penambahan selenium dengan dosis yang relatif rendah (glutamin juga diuji dalam desain dua-faktorial) pada nutrisi parenteral pasien yang kritis dapat mengurangi infeksi dan meningkatkan hasil terapi (226). Suplementasi selenium tidak mempengaruhi terjadinya infeksi yang baru secara signifikan (OR, 0,81, 95% CI, 0,57-1,15), dan grade kematian 6 bulan juga tidak terpengaruh (OR, 0,89; 95% CI, 0,62-1,29). Selain itu, lamanya masa perawatan, lamanya penggunaan antibiotik, dan skor Sequential Organ Failure Assessment yang dimodifikasi juga tidak dipengaruhi secara signifikan dengan pemberian selenium (227). Selain kurangnya bukti, pertanyaan-pertanyaan terkait dosis optimal dan cara pemberiannya masih belum terjawab. Rejimen dosis tinggi yang telah dilaporkan melibatkan loading dose dilanjutkan dengan infus, sedangkan percobaan pada hewan menunjukkan bahwa dosis bolus dapat lebih efektif (227); namun hal ini belum diuji pada manusia. Hal ini merupakan masalah yang belum terpecahkan yang masih memerlukan uji tambahan, dan kami mendorong dilakukannya studi multisenter berskala besar untuk mengevaluasi lebih lanjut mengenai efektivitas selenium intravena pada pasien dengan sepsis berat. Rekomendasi ini tidak menyingkirkan penggunaan selenium dosis rendah sebagai bagian dari mineral dan elemen-oligo yang standar yang digunakan selama pemberian nutrisi parenteral total. N. Sejarah Rekomendasi Terkait Penggunaan Rekombinan Protein C Teraktivasi rhAPC (Recombinant Human Activated Protein C) disetujui penggunaannya pada pasien dewasa di sejumlah negara pada tahun 2001 setelah dilakukannya uji PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), yang melibatkan 1.690 pasien sepsis Baca Buku dr. Rohmat A Page 59 berat dan menunjukkan penurunan angka kematian yang signifikan (24,7%) dengan pemberian rhAPC dibandingkan dengan plasebo (30,8%, p = 0,005) (228). Pedoman SSC tahun 2004 merekomendasikan rhAPC sesuai dengan instruksi pelabelan produk yang dibutuhkan oleh pihak berwenang AS dan Eropa dengan kualitas bukti grade B (7, 8). Pada saat penerbitan pedoman SSC 2008, studi rhAPC tambahan pada sepsis berat (seperti yang dipersyaratkan oleh peraturan lembaga) menunjukkan tidak efektifnya rhAPC pad pasien yang tidak terlalu kritis dengan sepsis berat serta pada anak-anak (229, 230). Rekomendasi SSC 2008 mencerminkan temuan-temuan ini, dan kekuatan rekomendasi rhAPC diturunkan menjadi “disarankan” (bukan rekomendasi) untuk digunakan pada pasien dewasa dengan penilaian klinis berisiko tinggi kematian, yang sebagian besar memiliki skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II ≥25 atau kegagalan multi organ (grade 2C, kualitas bukti juga diturunkan dari 2004, dari B ke C) (7). Pedoman SSC 2008 juga merekomendasikan untuk tidka menggunakan rhAPC pada pasien dewasa dengan risiko rendah, dimana sebagian besar memiliki skor APACHE II ≤20 atau kegagalan satu organ (grade 1A), dan untuk tidak menggunakannya pada semua pasien anak-anak (grade 1B). Hasil penelitian PROWESS SHOCK (1.696 pasien) yang dirilis pada akhir 2011, tidak menunjukkan manfaat rhAPC pada pasien dengan syok septik (mortalitas 26,4% dengan pemberian rhAPC, 24,2% dengan plasebo) dengan risiko relatif sebesar 1,09 dan nilai p sebesar 0,31 (231). Obat ini ditarik dari pasaran dan tidak lagi tersedia, meniadakan kebutuhan karena rekomendasi dari SSC mengenai penggunaannya. O. Ventilasi Mekanik Pada Sindrom Distres Pernafasan Akut Akibat Sepsis 1. Kami merekomendasikan agar dokter menargetkan volume tidal 6 mL/kg dari berat badan ayng diperkirakan pada pasien dengan sindrom distres Baca Buku dr. Rohmat A Page 60 pernafasan akut (ARDS) yang disebabkan karena sepsis (grade 1A vs 12 mL/kg). 2. Kami merekomendasikan tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan bahwa tujuan batas atas awal untuk tekanan plateau di paruparu yang berinflasi secara pasif ≤30 cmH2O (grade 1B). Dasar. Dari catatan, digunakan studi untuk menentukan rekomendasi di bagian ini yang melibatkan pasien dengan menggunakan kriteria dari American-European Consesnus Criteria Definition untuk cedera paru akut (ALI) dan ARDS (232). Untuk pedoman ini, kami menggunakan definisi Berlin yang diperbarui dan menggunakan istilah ARDS ringan, sedang, dan berat (masing-masing dengan PaO2/FiO2 ≤300, ≤ 200, dan ≤100 mmHg) untuk sindrom-sindrom yang sebelumnya disebut sebagai ALI dan ARDS (233). Beberapa uji acak multisenter telah dilakukan pada pasien dengan ARDS untuk mengevaluasi efek dari membatasi tekanan inspirasi melalui moderasi volume tidal (234-238). Studi-studi ini menunjukkan hasil yang berbeda yang mungkin disebabkan karena perbedaan tekanan jalan nafas dalam kelompok terapi dan kontrol (233, 234, 239). Beberapa studi meta-analisis menunjukkan penurunan mortalitas pada pasien dengan strategi pembatasan tekanan dan volume karena ARDS (240, 241). Uji terbesar dari strategi pembatasan volume dan tekanan menunjukkan penurunan absolut sebesar 9% pada semua penyebab kematian pada pasien dengan ARDS yang diventilasi dengan volume tidal 6 mL/kg dibandingkan dengan 12 mL/kg dari prediksi berat badan, dan bertujuan untuk mencapai tekanan plateau ≤30 cmH2O (233). Penggunaan strategi pelindung paru untuk pasien dengan ARDS didukung oleh uji klinis dan telah diterima secara luas, namun pilihan volume tidal yang tepay untuk pasien dengan ARDS membutuhkan penyesuaian karena beberapa faktor ketika tercapai tekanan plateau, grade tekanan ekspirasi akhir positif dipilih, komplians dari ruang torakoabdominal, dan vigor dari usaha pasien bernafas. Pasien dengan asidosis Baca Buku dr. Rohmat A Page 61 metabolik berat, kebutuhan ventilasi yang tinggi, atau bertubuh pendek mungkin memerlukan manipulasi volume tidal tambahan. Beberapa dokter percaya mungkin aman untuk ventilasi dengan volume tidal >6 mL/kg dari perkiraan berat badan asalkan tekanan plateau dapat dipertahankan ≤30 cmH2O (242, 243). Validitas nilai atas ini akan tergantung pada upaya pasien, mislanya mereka yang aktif bernapas menghasilkan tekanan transalveolar lebih tinggi karena tekanan plateau yang ada adaripada pada pasien diinflasikan secara pasif. Sebaliknya, pasien dengan dinding dada yang sangat kaku mungkin memerlukan tekanan plateau >30 cmH2O untuk memenuhi tujuan klinis penting. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa volume tidal harus diturunkan bahkan dengan tekanan plateau ≤30 cmH2O (244) karena tekanan plateau yang lebih rendah dikaitkan dengan penurunan mortalitas di rumah sakit (245). Volume tidal tinggi yang digabungkan dengan tekanan plateau harus dihindari pada ARDS. Dokter harus mengggunakannya sebagai titik awal tujuan dalam menurunkan volume tidal lebih selama 1-2 jam dari nilai awalnya sampai volume tidal “rendah” yang ditarget (≈ 6 mL/kg estimasi berat badan) dicapai dalam hubungannya dengan tekanan plateau akhir inspirasi ≤ 30 cmH2O. Jika tekanan plateau tetap >30 cmH2O setelah penurunan volume tidal sampai 6 mL/kg, volume tidal dapat dikurangi lagi sampai ke level 4 mL/kg per protokol. (Lampiran C menjabarkan mengenai manajemen dan formula ventilator ARDSNet untuk menghitung estimasi berat badan). Dengan menggunakan ventilasi dengan tekanan dan volume yang terbatas akan mengakbatkan hiperkapnia dengan laju respiratorik toleransi maksimum. Dalam kasus tersebut, hiperkapnia tidak kontraindikasi (misalnya, TIK tinggi) dan tampaknya dapat ditoleransi. Infus natrium bikarbonat atau trometamin (THAM) mungkin dapat dipertimbangkan pada pasien tertentu untuk membantu kondisi ventilasi terbatas yang menyebabkan hiperkapnia permisif (246, 247). Baca Buku dr. Rohmat A Page 62 Sejumlah percobaan observasional tentang pasien yang dipasang ventilasi mekanis menunjukkan penurunan risiko ARDS ketika digunakan volume ujia yang lebih kecil (248-251). Dengan demikian, volume tidal dan tekanan plateau tinggi harus dihindari pada pasien yang berventilasi mekanik yang berisiko mengalami ARDS, termasuk orang-orang dengan sepsis. Tidak ada ventilasi mode tunggal (kontrol tekanan, kontrol volume) yang secara konsisten terbukti menguntungkan bila dibandingkan dengan yang lain yang menggunakan prinsip proteksi paru yang serupa. 3. Kami merekomendasikan penggunaan tekanan ekspirasi akhir positif (positive end-expiratory pressure, PEEP) untuk menghindari kolaps alveolar pada akhir ekspirasi (atelektotrauma) (grade 1B). 4. Kami menyarankan strategi yang didasarkan pada PEEP yang lebih tinggi daripada yang rendah untuk pasien dengan ARDS ringan sampai sedang karena sepsis (grade 2C). Dasar. Meningkatkan PEEP pada ARDS untuk menjaga unit-unit di paru- paru terbuka untuk berperanan dalam pertukaran gas. Hal ini akan meningkatkan PaO2 jika PEEP dipasang baik melalui tabung endotrakeal atau masker wajah (252-254). Pada hewan percobaan, menghindari kolaps alveolar akhir ekspirasi membantu meminimalisir cedera paru karena ventilator ketika digunakan tekanan plateau yang relatif tinggi. Dari 3 percobaan multisenter berskala besar yang menggunakan kadar PPEP tinggi vs rendah dalam kaitannya dengan volume tidal yang rendah, tidak mengungkapkan adanya manfaat atau bahaya (255-257). Sebuah studi meta-analisis yang menggunakan data individu pasien menunjukkan tidak ada manfaat PEEP pada semua pasien dengan ARDS, namun, pasien dengan ARDS sedang atau berat (rasio PaO2/FiO2 ≤200 mmHg) mengalami penurunan mortalitas dengan penggunaan PEEP tinggi, sedangkan mereka yang dengan ARDS ringan tidak (258). Dua pilihan direkomendasikan untuk titrasi PEEP. Salah satu pilihan tersebut adalah mentitrasi PEEP (dan volume tidal) sesuai dengan pengukuran komplians Baca Buku dr. Rohmat A Page 63 torakopulmoner dengan tujuan untuk menghasilkan komplians yang terbaik, menunjukkan keseimbangan antara keterlibatan paru-paru dan distensi berlebih yang lebih disenangi (259). Pilihan kedua adalah mentitrasi PEEP berdasarkan keparahan defisit oksigenasi dan dipandu oleh FiO2 yang dibutuhkan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat (234, 255, 256). PEEP >5 cmH2O biasanya diperlukan untuk menghindari kolaps paru (260). Strategi PEEP standar dari ARDSNet ditunjukkan pada Lampiran C. Strategi PEEP yang lebih tinggi direkomendasikan untuk ARDS diasjikan dalamvLampiran D dan berasal dari percobaan ALVEOLI (257). 5. Kami menyarankan manuver recruitment pada pasien sepsis dengan hipoksemia refrakter berat yang disebabkan karena ARDS (grade 2C). 6. Kami menyarankan posisi tengkurap pada pasien dengan ARDS akibat sepsis dengan rasio PaO2/FiO2 ≤100 mmHg di fasilitas-fasilitas kesehatan yang berpengalaman dengan praktik ini (grade 2B). Dasar. Banyak strategi yang ada dalam menangani hipoksemia refrakter pada pasien dengan ARDS berat (261). Meningkatkan tekanan transpulmoner sementara dapat membantu pembukaan alveoli yang atelektatik sehingga terjadi pertukaran gas (260), tetapi bisa juga mendistensikan unit paru yang teraerasi secara berlebihan sehingga meningmbulkan cedera paru akibat ventilator dan hipotensi sementara. Aplikasi penggunaan tekanan saluran pernafasan positif yang kontinyu secara berkelanjutan sementara tampaknya dapat meningkatkan oksigenasi pasien pada awalnya, tetapi dampaknya bisa sementara (262). Walaupun pasien tertentu dengan hipoksemia berat dapat memperoleh manfaat dari manuver recruitment dalam hubungannya dengan grade PEEP yang lebih tinggi, hanya sedikit bukti yang mendukung penggunaan rutin PEEP pada semua pasien ARDS (262). Tekanan darah dan oksigenasi harus dipantau dan manuver recruitment harus dihentikan jika diamati adanya penurunan variabel tersebut. Baca Buku dr. Rohmat A Page 64 Beberapa penelitian berskala kecil dan 1 studi berskala besar pada pasien dengan gagal napas hipoksemik atau ARDS menunjukkan bahwa kebanyakan pasien berespon terhadap posisi tengkurap dengan peningkatan oksigenasi (263-266). Tak satu pun dari percobaan individu terkait posisi tengkurap pada pasien dengan ARDS atau gagal napas hipoksemik yang menunjukkan manfaat mortalitas (267-270). Satu studi meta-analisis menunjukkan potensi kelebihan dengan memposisikan pasien tengkurap pada pasien dengan hipoksemia berat dan rasio PaO2/FiO2 ≤100 mmHg, namun tidak pada mereka dengan hipoksemia yang tidak terlalu berat (270). Pemosisian tengkurap ini mungkin berhubungan dengan potensi komplikasi yang mengancam nyawa, termasuk pencabutan tabung endotrakeal dan chest tube secara tidak disengaja; komplikasi-komplikasi ini lebih sering terjadi pada pasien dengan posisi tengkurap dibandingkan dengan posisi terlentang (270). Metode lain untuk mengatasi hipoksemia refrakter, termasuk ventilasi osilasi frekuensi tinggi, ventilasi pelepasan tekanan saluran napas, dan oksigenasi membran extrakorporeal (271), dapat dipertimbangkan sebagai terapi penyelamatan di pusat-pusat dengan keahlian dan pengalaman penggunaan metode ini (261, 271-274). Nitrat oksida yang terinhalasi tidak meningkatkan angka kematian pada pasien dengan ARDS dan tidak harus secara rutin digunakan (275). 7. Kami merekomendasikan bahwa pasien sepsis dengan ventilasi mekanik dipertahankan dengan kepala elevasi 30 sampai 45 derajat untuk meminimalkan risiko aspirasi dan untuk mencegah terjadinya VAP (grade 1B). Dasar. Posisi semi-telentang telah terbukti menurunkan insidensi VAP (276). Pemberian nutrisi secara enteral meningkatkan risiko terjadinya VAP; 50% pasien yang diberi makan melalui jalur enteral dalam posisi terlentang mengalami VAP dibandingkan dengan 9% dari mereka yang diberi makan dalam posisi semi-telentang (276). Namun, posisi tempat tidur dipantau hanya Baca Buku dr. Rohmat A Page 65 sekali sehari, dan pasien yang tidak mencapai elevasi yang diinginkan tidur tidak dimasukkan dalam analisis (276). Sebuah studi tidak menunjukkan perbedaan dalam kejadian VAP antara pasien yang dipertahankan dalam dalam posisi terlentang dan semi-telentang (277); pasien yang masuk dalam kelompok semi-telentang tidak semuanya mencapai elevasi kepala yang diinginkan, dan elevasi kepala pada kelompok telentang mencapai kondisi seperti kelompok semi-telentang pada hari ke-7 (277). Bila perlu, pasien dapat diletakkan telentang selama prosedur, pengukuran hemodinamik, dan selama episode hipotensi. Pasien tidak boleh diberi makan secara enteral saat terlentang. 8. Kami menyarankan bahwa ventilasi masker noninvasif (noninvasive mask ventilation, NIV) digunakan pada minoritas pasien ARDS karena sepsis di mana manfaat dari NIV telah dipertimbangkan dengan hati-hati dan diperkirakan lebih besar daripada risiko (grade 2B). Dasar. Menghindari kebutuhan untuk melakukan intubasi jalan nafas memberikan beberapa keuntungan: komunikasi yang lebih baik, insidensi infeksi lebih rendah, dan mengurangi kebutuhan untuk sedasi. Dua studi uji acak terkontrol pada pasien dengan kegagalan pernafasan akut menunjukkan peningkatan hasil dengan penggunaan NIV jika digunakan dengan sukses (278, 279). Sayangnya, hanya sebagian kecil pasien sepsis dengan hipoksemia yang mengancam jiwa dapat dikelola dengan cara ini (280, 281). NIV harus dipertimbangkan pada pasien dengan ARDS karena sepsis bila mereka merespon dukungan tekanan yang relatif rendah dan PEEP dengan hemodinamik stabil, dapat dibuat nyaman, dan mudah dibangkitkan; bila mereka mampu melindungi jalan napas dan membersihkan jalan napas dari sekret secara spontan; dan bila mereka diantisipasi cepat pulih dari insult presipitasi (280, 281). Ambang rendah untuk intubasi jalan nafas harus dipertahankan. Baca Buku dr. Rohmat A Page 66 9. Kami merekomendasikan bahwa protokol weaning berada di tempat dan bahwa pasien ventilasi mekanik dengan sepsis berat menjalani uji pernapasan spontan berkala untuk mengevaluasi kemampuan supaya ventilasi mekanis dapat dihentikan apabila mereka memenuhi kriteria sebagai berikut: a) dapat dibangkitkan ; b) hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor); c) tidak ada kondisi baru yang berpotensi serius; d) kebutuhan akan tekanan ventilasi dan ekspirasi akhir rendah; dan e) kebutuhan akan FiO rendah yang dapat diberikan dengan masker wajah atau kanula nasal. Jika uji pernapasan spontan berhasil, ekstubasi harus dipertimbangkan (grade 1A) . Dasar. Pilihan-pilihan uji pernapasan spontan termasuk dukungan tekanan yang rendah, tekanan jalan napas positif (≈ 5 cm H2O), atau penggunaan T -piece. Studi menunjukkan uji pernapasan spontan harian pada pasien yang dipilih dengan tepat mengurangi durasi ventilasi mekanis (282,283). Uji pernapasan ini sebaiknya dilakukan dalam hubungannya dengan uji bangun spontan (284). Uji pernapasan spontan yang berhasil dengan sempurna mengarah pada kemungkinan yang tinggi penghentian awal ventilasi mekanis. 10. Kami merekomendasikan menghindari penggunaan rutin kateter arteri pulmonal untuk pasien dengan ARDS karena sepsis (grade 1A). Dasar. Meskipun memasukkan kateter arteri pulmonalis (PA) dapat memberikan informasi yang berguna mengenai status volume dan fungsi jantung pasien, manfaat ini dapat dirancu oleh perbedaan dalam interpretasi hasil (285-287), kurangnya korelasi tekanan oklusi PA dengan respon klinis (288), dan tidak adanya strategi terbukti untuk menggunakan hasil kateter untuk meningkatkan outcome pasien (173). Pada dua studi uji random multicenter, satu pada pasien dengan syok atau ARDS (289) dan yang lainnya pada mereka dengan hanya ARDS (290), gagal untuk menunjukkan manfaat dengan penggunaan rutin kateter PA di ARDS. Selain itu, penelitian lain di berbagai jenis pasien sakit kritis telah gagal untuk menunjukkan manfaat Baca Buku dr. Rohmat A Page 67 definitif dengan penggunaan rutin dari kateter PA (291-293). Pasien yang dipilih tetap sesuai sebagai calon insersi kateter PA hanya bila jawaban untuk keputusan penting manajemen bergantung pada informasi yang semata-mata didapat dari pengukuran langsung yang dilakukan melalui PA (292, 294). 11. Kami merekomendasikan strategi cairan konservatif untuk pasien dengan ARDS karena sepsis yang tidak memiliki bukti hipoperfusi jaringan (grade 1C). Dasar. Mekanisme terbentuknya edema paru pada pasien dengan ARDS meliputi peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik, dan penurunan tekanan onkotik (295). Studi prospektif kecil pada pasien dengan penyakit kritis dan ARDS telah menyebutkan bahwa peningkatan sedikit berat badan berhubungan dengan peningkatan oksigenasi (296) dan lebih sedikit hari menggunakan ventilasi mekanis (297, 298) . Strategi cairan – konservatif untuk meminimalisasi infus cairan dan penambahan berat badan pada pasien dengan ARDS, berdasarkan baik kateter vena sentral (CVP<4 mm Hg) atau kateter PA (batas tekanan arteri pulmonalis <8 mm Hg), bersama dengan variabel klinis untuk memandu pengobatan, menyebabkan lebih sedikit hari ventilasi mekanis dan mengurangi lama inap ICU tanpa mengubah kejadian gagal ginjal atau angka kematian (299). Strategi ini hanya digunakan pada pasien dengan ARDS yang ditegakkan, beberapa di antaranya mengalami syok selama tinggal ICU, dan upaya aktif untuk mengurangi volume cairan hanya dilakukan pada periode di luar syok. 12. Dengan tidak adanya indikasi tertentu seperti bronkospasme, kami sarankan terhadap penggunaan β2 - agonis untuk pengobatan pasien dengan ARDS karena sepsis (grade 1B). Dasar. Pasien dengan ARDS karena sepsis sering mengalami peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Data klinis praklinis dan awal menunjukkan bahwa agonis β - adrenergik dapat mempercepat resorpsi edema alveolar (300). Dua uji klinis random mempelajari efek dari β - agonis pada pasien dengan Baca Buku dr. Rohmat A Page 68 ARDS (301, 302) . Dalam salah satu studi, perbandingan albuterol aerosol dan plasebo pada 282 pasien dengan ARDS, uji dihentikan karena kesia-siaan (301). Pasien yang menerima albuterol memiliki denyut jantung lebih tinggi pada hari 2, dan tren itu terdeteksi menuju penurunan hari bebas ventilator (hari hidup dan off ventilator). Grade kematian sebelum discharge adalah 23,0% pada kelompok albuterol vs 17,7 % pada pasien yang diobati dengan plasebo. Lebih dari separuh pasien yang terdaftar dalam percobaan ini memiliki sepsis paru atau nonparu sebagai penyebab ARDS (301). Penggunaan salbutamol intravena diuji dalam percobaan BALTI - 2 (302). Di antara tiga ratus dua puluh enam pasien dengan ARDS, 251 di antaranya memiliki sepsis paru atau nonparu sebagai penyebab, diacak untuk salbutatmol intravena, 15 mg/kg dari berat badan ideal , atau plasebo selama 7 hari . Pasien yang diterapi dengan salbutamol mengalami peningkatan angka kematian 28 hari (34 % vs 23 % , RR , 1,4 , 95 % CI , 1,03-2,08) menyebabkan terminasi uji dini (302) . Agonis beta-2 mungkin memiliki indikasi tertentu, seperti perawatan bronkospasme dan hiperkalemia. Pada keabsenan kondisi ini, kami sarankan menghindari penggunaan rutin agonis β, baik dalam bentuk intravena atau aerosol, untuk pengobatan pasien dengan ARDS karena sepsis. P. Sedasi, Analgesia, dan Blokade Neuromuskuler Pada Sepsis 1. Kami merekomendasikan bahwa sedasi baik terus menerus atau intermiten diminimalkan dalam pasien sepsis ventilasi mekanik, menargetkan titik akhir titrasi tertentu (grade 1B). Dasar. Semakin banyak bukti menunjukkan bahwa membatasi penggunaan sedasi pada pasien kritis ventilasi sakit dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis dan ICU dan lama inap di rumah sakit (303-305). Sementara studi yang membatasi sedasi pada pasien sakit kritis telah dilakukan di berbagai, ada sedikit alasan untuk menganggap bahwa pasien sepsis tidak akan memperoleh manfaat dari pendekatan ini (305). Penggunaan protokol untuk Baca Buku dr. Rohmat A Page 69 sedasi adalah salah satu cara untuk membatasi penggunaan sedasi, dan uji klinis terkontrol acak menemukan bahwa sedasi dengan protokol dibandingkan dengan perawatan biasa mengurangi durasi ventilasi mekanik, lama inap, dan grade trakeostomi (305). Menghindari obat penenang adalah strategi lain. Sebuah studi observasional terbaru dari 250 pasien yang sakit kritis menunjukkan bahwa sedasi dalam umum dilakukan pada pasien ventilasi mekanis (306 ). Sebuah uji klinis terkontrol acak, menemukan bahwa pasien yang diobati dengan bolus intravena morfin secara istimewa memiliki hari tanpa ventilasi lebih signifikan, lama inap di ICU dan rumah sakit lebih pendek, dibandingkan pasien yang menerima sedasi (propofol dan midazolam) selain morfin (307). Namun, delirium gelisah lebih sering terdeteksi pada kelompok intervensi. Meskipun tidak dipelajari secara khusus pada pasien dengan sepsis, pemberian sedasi intermiten, interupsi sedasi harian, dan titrasi sistematis ke titik akhir yang telah ditetapkan telah didemonstrasikan untuk mengurangi durasi ventilasi mekanis (284, 305, 308, 309). Pasien yang menerima agen bloking neuromuscular (NMBA) harus dinilai secara individual dalam penghentian sedasi karena blokade neuromuskular harus terlebih dahulu dikembalikan. Penggunaan intermiten vs metode kontinyu dalam memberian sedasi pada pasien sakit kritis telah diperiksa dalam sebuah studi observasional pasien berventilasi mekanis yang menunjukkan bahwa pasien yang menerima sedasi terus menerus memiliki jangka waktu yang lebih lama dalam menggunakan ventilasi mekanik dan lama inap ICU rumah sakit (310). Uji klinis telah mengevaluasi interupsi harian pada sedasi kontinyu. Sebuah uji prospektif acak terkontrol pada 128 orang dewasa dengan ventilasi mekanik yang menerima sedasi intravena kontinyu menunjukkan bahwa interupsi harian pada infus sedasi kontinyu sampai pasien terjaga menurunkan durasi ventilasi mekanis dan lama inap ICU (283). Meskipun pasien menerima infus sedasi kontinyu dalam penelitian ini, interupsi harian dan pembangkitan diperbolehkan untuk titrasi sedasi, sehingga membuat dosis intermiten. Selain itu, uji bangun spontan berpasangan dikombinasikan dengan uji bernapas Baca Buku dr. Rohmat A Page 70 spontan menurunkan durasi ventilasi mekanis, lama inap ICU dan rumah sakit, dan kematian 1 tahun (284). Baru-baru ini, percobaan multicenter acak membandingkan sedasi berprotokol dengan sedasi berprotocol ditambah interupsi sedasi harian pada 423 pasien sakit kritis medis dan bedah denganventilasi mekanik (311). Tidak ada perbedaan dalam durasi ventilasi mekanis atau lama inap antara kelompok, dan interupsi harian berhubungan dengan opioid harian dan dosis benzodiazepin yang lebih tinggi, serta beban kerja perawat yang lebih tinggi. Selain itu, studi randomized prospective blinded observational menunjukkan bahwa meskipun iskemia miokard adalah umum pada pasien sakit kritis berventilasi, interupsi sedatif harian tidak terkait dengan peningkatan terjadinya iskemia miokard (312). Tanpa memperhatikan pendekatan sedasi, rehabilitasi fisik awal harus dijadikan tujuan (313). 2. Kami merekomendasikan menghindari NMBA jika memungkinkan pada pasien septik tanpa ARDS karena risiko berkepanjangan blokade neuromuskular berikut penghentian. Jika NMBA harus dipertahankan, baik bolus intermiten yang diperlukan atau infus kontinyu monitoring train-offour kedalaman blokade harus digunakan (grade 1C). 3. Kami menyarankan pemberian singkat NMBA (≤ 48 jam untuk pasien dengan ARDS awal, karena sepsis dan Pao2/Fio2 < 150 mm Hg (grace 2C). Dasar. Meskipun NMBA sering diberikan kepada pasien sakit kritis, peran mereka di ICU tidak didefinisikan dengan baik. Tidak ada bukti bahwa blokade neuromuskuler pada populasi pasien ini mengurangi mortalitas atau morbiditas utama. Selain itu, tidak ada penelitian terpublikasikan yang secara khusus membahas penggunaan dari NMBA pada pasien sepsis. Indikasi yang paling umum menggunakan NMBA di ICU adalah untuk memfasilitasi ventilasi mekanis (314). Jika tepat digunakan, agen ini dapat meningkatkan komplians dinding dada, mencegah disinkroni pernapasan, dan mengurangi tekanan udara puncak (315). Kelumpuhan otot juga dapat Baca Buku dr. Rohmat A Page 71 mengurangi konsumsi oksigen dengan mengurangi kerja pernapasan dan aliran darah otot pernafasan (316). Namun, uji klinis acak terkontrol-plasebo pada pasien dengan sepsis berat menunjukkan bahwa pemberian oksigen, konsumsi oksigen, dan pH intramukosal lambung tidak membaik selama blokade neuromuskuler yang mendalam (317). Baru-baru ini sebuah uji klinis secara acak mengenai infus cisatracurium kontinyu pada pasien dengan ARDS awal dan Pao2/Fio2< 150 mm Hg menunjukkan peningkatan grade ketahanan hidup disesuaikan dan hari bebaskegagalan organ tanpa peningkatan risiko kelemahan ICU-acquired dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo (318). Para peneliti menggunakan dosis tinggi cisatracurium yang tetap tanpa monitoring train -of - four , dan setengah dari pasien dalam kelompok plasebo menerima setidaknya satu dosis tunggal NMBA. Apakah NMBA lain akan memiliki efek yang sama tidak diketahui. Meskipun banyak pasien yang terdaftar dalam uji ini kelihatannya memenuhi kriteria sepsis, tidak jelas apakah hasil yang sama akan terjadi pada pasien sepsis. Sebuah Tabel Ringkasan Bukti GRADEpro tentang penggunaan NMBA pada ARDS muncul dalam Tambahan Konten digital 5 (http://links.lww.com/CCM/A615). Hubungan antara penggunaan NMBA dan miopati dan neuropati telah diusulkan oleh studi kasus dan studi prospektif observasional pada populasi perawatan kritis (315,319-322), tetapi mekanisme NMBA menghasilkan atau berkontribusi terhadap miopati dan neuropati pada pasien ini tidak diketahui. Meski belum ada penelitian khusus untuk populasi pasien septik, tampaknya bijaksana secara klinis, berdasarkan pengetahuan yang sudah ada, bahwa NMBA tidak diberikan kecuali terdapat indikasi yang jelas untuk blokade neuromuskuler yang tidak dapat dicapai dengan aman menggunakan sedasi dan analgesia yang sesuai (315). Hanya satu uji acak terkontrol prospektif yang telah membandingkan stimulasi saraf perifer dan penilaian klinis standar pada pasien ICU. Rudis et al Baca Buku dr. Rohmat A Page 72 (323) mengacak 77 pasien kritis ICU yang membutuhkan blokade neuromuskular untuk menerima dosis dari vecuronium berdasarkan stimulasi train-of-four atau penilaian klinis (kelompok kontrol). Kelompok stimulasi saraf perifer menerima obat lebih sedikit dan memulih fungsi neuromuskuler dan ventilasi spontan lebih cepat dari kelompok kontrol. Penelitian nonrandomized observasional telah menyarankan bahwa pemantauan saraf perifer mengurangi atau tidak berpengaruh pada pemulihan klinis NMBA di ICU (324, 325). Manfaat bagi monitoring neuromuskuler, termasuk pemulihan fungsi neuromuskuler lebih cepat dan waktu intubasi lebih pendek, tampaknya ada. Potensi penghematan biaya (pengurangan dosis total NMBA dan pemendekan waktu intubasi) mungkin juga ada, meskipun hal ini belum diteliti secara resmi. Q. Kontrol Glukosa 1. Kami merekomendasikan pendekatan berprotokol untuk manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis berat, mulai dosis insulin ketika dua kadar glukosa darah berturut-turut > 180 mg/dL. Pendekatan ini harus menargetkan kadar glukosa darah atas ≤ 180 mg /dL daripada target glukosa darah atas ≤ 110 mg/dL (grade 1A). 2. Kami merekomendasikan nilai glukosa darah dipantau setiap 1 sampai 2 jam sampai nilai glukosa dan grade infus insulin stabil, kemudian setiap 4 jam sesudahnya (grade 1C). 3. Kami merekomendasikan bahwa kadar glukosa yang diperoleh dengan pengujian point- of care darah kapiler ditafsirkan dengan hati-hati, karena pengukuran tersebut mungkin tidak secara akurat memperkirakan nilai glukosa darah arteri atau plasma (UG). Dasar. Sebuah uji acak terkontrol single-center besar pada ICU bedah jantung predominan menunjukkan penurunan kematian di ICU dengan insulin intravena intensif (protokol Leuven) menargetkan glukosa darah 80-110 mg/dL Baca Buku dr. Rohmat A Page 73 (326). Randomized trial kedua pada terapi insulin intensif menggunakan protokol Leuven mendaftarkan pasien ICU medis dengan mengantisipasi lama inap ICU lebih dari 3 hari dalam tiga buah ICU medis dan mortalitas secara keseluruhan tidak berkurang (327). Sejak studi-studi tersebut (326, 327) dan Pedoman Penanggulangan Sepsis sebelumnya (7) muncul, beberapa uji acak terkontrol (128, 328-332) dan metaanalisis (333-337) terapi insulin intensif telah dilakukan. Beberapa uji acak terkontrol tersebut mempelajari populasi campuran pasien ICU bedah dan medis (128, 328-332) dan menemukan bahwa terapi insulin intensif tidak secara signifikan menurunkan angka kematian (128, 328-332), sedangkan uji NICE-SUGAR menunjukkan peningkatan mortalitas (331). Semua studi (128, 326-332) melaporkan insiden hipoglikemia parah yang jauh lebih tinggi (glukosa ≤ 40 mg/dL) (6% - 29%) dengan terapi insulin intensif. Beberapa meta-analisis menegaskan bahwa terapi insulin intensif tidak terkait dengan kematian pada pasien ICU bedah, medis, atau campuran (333, 335, 337). Metaanalisis oleh Griesdale dkk (334), menggunakan perbandingan antara-uji terutama didorong oleh studi 2001 oleh van den Berghe et al (326), menemukan bahwa terapi insulin intensif menguntungkan pada pasien ICU bedah (rasio risiko, 0,63 [0,44-0,9]), sedangkan meta-analisis oleh Friedrich et al (336), menggunakan perbandingan melalui-uji, menunjukkan tidak ada manfaat untuk pasien bedah di ICU campuran medis-bedah (rasio risiko 0.99 [0,82-1,11]) dan tidak ada subkelompok pasien bedah yang diuntungkan dari terapi insulin intensif. Menariknya, uji acak terkontrol yang dilaporkan (326, 327) membandingkan terapi insulin intensif untuk kontrol tinggi (180-200 mg / dL) (OR , 0,89 [ 0,73-1,09 ]), sedangkan penelitian yang tidak menunjukkan manfaat (330-332) membandingkan terapi intensif sampai kontrol sedang (108180 mg / dL) [OR , 1,14 (1,02 sampai -1.26)]. Lebih detilnya dapat dilihat Tambahan Digital Content 6 (http://links.lww.com/CCM/A615). Pemicu untuk memulai protokol insulin pada grade glukosa darah > 180 mg/dL dengan sasaran kadar glukosa darah atas <180 mg/dL berasal dari studi Baca Buku dr. Rohmat A Page 74 NICE-SUGAR (331), yang menggunakan nilai-nilai tersebut untuk memulai dan menghentikan terapi. Uji NICE-SUGAR adalah studi yang terbesar, yang paling menarik sampai saat ini mengenai kontrol glukosa pada pasien ICU mengingat diinklusikannya ICU dan rumah sakit multipel dan populasi pasien umum. Beberapa organisasi kesehatan, termasuk American Association of Clinical Endocrinologist, American Diabetes Association, American Heart Association, American College of Physicians, dan Society of Critical Care Medicine, telah menerbitkan pernyataan konsensus untuk kontrol glikemik pasien rawat inap (338-341). Pernyataan-pernyataan tersebut umumnya menargetkan kadar glukosa antara 140 dan 180 mg / dL. Karena tidak ada bukti bahwa menarget antara140 dan 180 mg / dL berbeda dari menarget 110 hingga 140 mg /dL, rekomendasi menggunakan sasaran glukosa darah atas ≤ 180 mg / dL tanpa target lebih rendah selain hipoglikemia. Perngobatan sebaiknya menghindari hiperglikemia (> 180 mg/dL), hipoglikemia, dan ayunan luas kadar glukosa. Kelanjutan infus insulin, terutama disertai penghentian gizi, telah diidentifikasi sebagai faktor risiko hipoglikemia (332). Gizi seimbang mungkin berkaitan dengan penurunan risiko hipoglikemia (342). Beberapa studi telah menyarankan bahwa variabilitas kadar glukosa dari waktu ke waktu merupakan faktor penentu penting dari kematian (343-345). Hiperglikemia dan variabilitas glukosa tampaknya tidak berhubungan dengan meningkatnya angka kematian pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien nondiabetes (346, 347). Beberapa faktor dapat mempengaruhi akurasi dan reproduksibilitas dari uji point-of care glukosa darah kapiler darah, termasuk jenis dan model perangkat yang digunakan, keahlian pengguna, dan faktor pasien, termasuk hematokrit (elevasi palsu dengan anemia), Pao2, dan obat-obatan (348). Nilai glukosa plasma menggunakan uji point-of-care kapiler telah diketahui tidak akurat dengan elevasi palsu yang sering (349, 350) dalam rentangan grade glukosa (350), tetapi terutama dalam rentang hipoglikemik (349, 351) dan rentang hiperglikemia (351) dan pada pasien hipotensi (352) atau pasien yang Baca Buku dr. Rohmat A Page 75 menerima katekolamin (353). Sebuah review mengenai 12 protokol infus insulin yang diterbitkan untuk pasien sakit kritis menunjukkan variabilitas luas dalam rekomendasi dosis dan variabel kontrol glukosa (354). Kurangnya konsensus tentang dosis insulin intravena optimal mungkin mencerminkan variabilitas pada faktor pasien (grade keparahan penyakit, pengaturan medis vs bedah), atau pola praktek (misalnya, pendekatan untuk makan, dekstrosa intravena) dalam lingkungan di mana protokol ini dikembangkan dan diuji. Atau, beberapa protokol mungkin lebih efektif daripada yang lain, kesimpulan didukung oleh variabilitas luas grade hipoglikemia yang dilaporkan dengan protokol (128, 326-333). Dengan demikian, penggunaan protokol insulin yang ditegakkan adalah penting tidak hanya untuk perawatan klinis, tetapi juga untuk pelaksanaan uji klinis untuk menghindari hipoglikemia, efek samping, dan penghentian prematur dari uji coba sebelum sinyal efikasi, jika ada, dapat ditentukan. Beberapa studi telah menyarankan bahwa algoritma berbasis komputer menghasilkan kontrol glikemik yang lebih ketat dengan penurunan risiko hipoglikemia (355, 356). Diperlukan studi lebih lanjut mengenai protokol yang tervalidasi, aman, dan efektif untuk mengendalikan kadar gula darah dan variabilitas dalam populasi sepsis berat. R. Terapi Pengganti Ginjal 1. Kami mengusulkan bahwa terapi pengganti ginjal kontinyu dan hemodialisis intermiten sama pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut karena keduanya menunjukkan grade kelangsungan hidup jangka pendek yang sama (grade 2B). 2. Kami menyarankan penggunaan terapi kontinyu untuk membantu dalam manajemen keseimbangan cairan pada pasien sepsis dengan hemodinamik tidak stabil (grade 2D). Dasar. Meskipun berbagai penelitian nonrandomized telah melaporkan kecenderungan yang tidak signifikan terhadap peningkatan kelangsungan hidup dengan menggunakan metode kontinyu (357-364), dua meta -analisis (365, Baca Buku dr. Rohmat A Page 76 366) melaporkan tidak adanya perbedaan yang signifikan pada mortalitaas di rumah sakit antara pasien yang menerima terapi pengganti ginjal kontinyu dan intermiten. Ketidakhadiran dari manfaat nyata pada salah satu modalitas terhadap yang lain tetap ada bahkan ketika analisis terbatas pada studi uji acak terkontrol (366). Sampai saat ini, lima uji acak terkontrol prospektif telah diterbitkan (367-371), empat di antaranya menemukan tidak ada perbedaan mortalitas yang signifikan (368-371), sementara satu menemukan mortalitas yang lebih tinggi secara signifikan pada kelompok pengobatan kontinyu (367), tetapi randomisasi yang tidak seimbang telah menyebabkan keparahan penyakit awal yang lebih tinggi dalam kelompok ini. Ketika model multivariabel digunakan untuk menyesuaikan grade keparahan penyakit , tidak ada perbedaan jelas dalam mortalitas antara kelompok (367). Kebanyakan studi yang membandingkan mode penggantian ginjal pada sakit kritis memasukkan sejumlah kecil pasien dan beberapa kelemahan utama (yaitu, kegagalan randomisasi, modifikasi dari protokol terapi selama masa studi, kombinasi dari berbagai jenis terapi pengganti ginjal terus menerus, sejumlah kecil kelompok pendaftar heterogen). uji acak terkontrol terbaru dan terbesar (371) mendaftar 360 pasien dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup antara kelompok kontinyu dan intermittent . Selain itu, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi terus menerus pada sepsis independen dengan kebutuhan pengganti ginjal. Tidak ada bukti yang mendukung toleransi yang lebih baik dengan terapi kontinyu berkaitan dengan toleransi hemodinamik masing-masing metode. Dua studi prospektif (369, 372) telah melaporkan toleransi hemodinamik lebih baik dengan terapi kontinyu, tanpa peningkatan daerah perfusi (372) dan tidak ada manfaat kelangsungan hidup (369). Empat studi prospektif lain tidak menemukan perbedaan signifikan tekanan rata-rata arteri atau penurunan tekanan sistolik antara dua metode (368, 370, 371, 373). Dua studi melaporkan peningkatan yang signifikan dalam pencapaian tujuan dengan metode kontinyu (367, 369) berkaitan dengan manajemen keseimbangan cairan. Singkatnya, Baca Buku dr. Rohmat A Page 77 bukti tidak cukup untuk menarik kesimpulan yang kuat mengenai modus terapi penggantian untuk gagal ginjal akut pada pasien sepsis. Pengaruh dosis penggantian ginjal terus menerus pada hasil pasien dengan gagal ginjal akut telah menunjukkan hasil yang kabur (374, 375). Tak satu pun dari percobaan ini dilakukan secara khusus pada pasien dengan sepsis. Meskipun beratnya bukti menunjukkan bahwa dosis tinggi penggantian ginjal dapat berhubungan dengan hasil yang lebih baik, hasil ini tidak dapat digeneralisasikan. Dua uji random multicenter besar yang membandingkan dosis penggantian ginjal (Acute Renal Failure Trial Network di Amerika Serikat dan RENAL Renal Replacement Therapy Study di Australia dan Selandia Baru ) gagal untuk menunjukkan manfaat dosis ginjal pengganti yang lebih agresif. (376, 377). Dosis khas untuk terapi penggantian ginjal terus menerus berkisar antara 20 sampai 25 mL/kg/jam generasi efluen. S. Terapi Bikarbonat 1. Kami merekomendasikan penggunaan terapi natrium bikarbonat untuk memperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopresor pada pasien dengan hipoperfusi yang diinduksi asidosis laktat dengan pH ≥ 7.15 (tingkat 2B). Dasar. Meskipun terapi bikarbonat dapat berguna dalam membatasi volume tidal pada ARDS dalam beberapa situasi hypercapnia permisif (lihat bagian, Ventilasi Mekanik ARDS), namun tidak ada bukti yang mendukung penggunaan terapi bikarbonat dalam pengobatan hipoperfusi diinduksi asidemia laktat yang berhubungan dengan sepsis. Two blinded, randomized control trial crossover yang membandingkan saline equimolar dan bikarbonat pada pasien dengan asidosis laktat gagal mengungkapkan perbedaan dalam variabel hemodinamik atau kebutuhan vasopressor (378, 379). Jumlah pasien dengan pH <7.15 dalam penelitian ini sedikit. Pemberian bikarbonat telah dihubungkan dengan kelebihan natrium dan cairan, peningkatan laktat dan Pco2, dan penurunan serum kalsium terionisasi, tetapi hubungan variabelvariabel tersebut terhadap hasilnya tidak jelas. Pengaruh pemberian bikarbonat Baca Buku dr. Rohmat A Page 78 pada hemodinamik dan kebutuhan vasopressor di pH yang rendah, serta efek hasil klinis pada pH berapapun, tidak diketahui. Tidak ada penelitian yang meneliti efek pemberian bikarbonat. T. Profilaksis Thrombosis Vena Dalam 1. Kami merekomendasikan pasien dengan sepsis berat menerima farmako profilaksis harian untuk Tromboemboli Vena (TEV) (tingkat 1B). Kami merekomendasikan bahwa hal ini dapat dicapai dengan low molecular weight heparin (LMWH) subkutan harian (tingkat 1B dibandingkan unfractionated heparin [UFH] dua kali sehari dan tingkat 2C dibandingkan dengan UFH diberikan tiga kali sehari). Jika creatinin clearance adalah <30 mL / menit, kami merekomendasikan menggunaan dalteparin (tingkat 1A) atau bentuk lain dari LMWH yang memiliki tingkat metabolisme ginjal yang rendah (tingkat 2C) atau UFH (tingkat 2. 1A). Kami menyarankan bahwa pasien dengan sepsis berat dapat diobati dengan kombinasi terapi farmakologis dan Intermittent Compression 3. Devices bila memungkinkan (tingkat 2C). Kami merekomendasikan bahwa pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi pada penggunaan heparin (misalnya, trombositopenia, koagulopati yang parah, perdarahan aktif, perdarahan intraserebral barubaru ini) untuk tidak menggunakan farmako profilaksis (derajat 1B). Sebaliknya kami sarankan mereka menerima pengobatan profilaksis mekanik, seperti Graduated compression stockings atau Intermittent Compression Devices (tingkat 2C), kecuali bila terdapat kontraindikasi. Ketika risiko menurun, kami sarankan untuk mulai menggunakan farmako profilaksis (tingkat 2C). Dasar. Pasien ICU beresiko terjadi Trombosis Vena Dalam (TVD) (380). Ini merupakan hal yang logis bahwa pasien dengan sepsis berat akan berada pada risiko yang sama atau lebih tinggi dari populasi ICU umum. Konsekuensi dari TEV dalam kasus sepsis (peningkatan risiko emboli paru yang fatal pada pasien dengan penurunan fungsi hemodinamik) adalah mengerikan. Oleh Baca Buku dr. Rohmat A Page 79 karena itu, pencegahan TEV sangat diperlukan sekali, terutama jika hal itu dapat dilakukan dengan aman dan efektif. Profilaksis umumnya efektif. Secara khusus, sembilan kontrol placebo uji acak terkontrol dari profilaksis TEV telah dilakukan pada populasi umum pasien dengan sakit akut (381-389). Semua percobaan menunjukkan penurunan TVD atau emboli paru, manfaat ini juga didukung oleh meta-analisis (390, 391). Dengan demikian, bukti sangat mendukung nilai profilaksis TEV (tingkat 1A). Prevalensi infeksi / sepsis adalah 17% pada penelitian yang mana dapat dipastikan. Hanya satu penelitian yang meneliti pasien ICU saja, dan 52% dari mereka yang terdaftar mengalami infeksi/sepsis. Kebutuhan untuk memperhitungkan secara umum, pasien sakit akut dengan pasien sakit kritis dengan pasien sepsis menurunkan bukti. Efek tersebut jelas dan data yang kuat agak mengurangi perhitungan, yang mengarah ke penentuan tingkat B. Karena risiko pemberian pada pasien adalah kecil, kekuatan untuk tidak memberikan mungkin lebih baik, dan biaya rendah, kekuatan rekomendasi kuat (1). Memutuskan bagaimana cara memberikan profilaksis adalah jelas lebih sulit. The Canadian Critical Care Trials Group membandingkan UFH (5000 IU dua kali sehari) dengan LMWH (dalteparin, 5000 IU sekali per hari dan suntikan plasebo kedua untuk memastikan parallel-group equivalence) (392). Tidak ada perbedaan yang signifikan pada TVD asimptomatik yang ditemukan antara kedua kelompok (rasio hazard, 0,92, 95% CI, 0,68-1,23, p = 0.57), tetapi proporsi pasien yang didiagnosis dengan emboli paru pada CT scan, probabilitas tinggi ventilation perfusion scan, atau otopsi secara signifikan lebih rendah pada kelompok LMWH (rasio hazard, 0,51, 95% CI, 0,30-0,88, p = 0,01). Penelitian ini tidak memperhitungkan penggunaan bentuk-bentuk lain dari LMWH. Data ini menunjukkan bahwa LMWH (dalteparin) adalah pilihan pengobatan di atas pemberian UFH dua kali sehari pada pasien dengan sakit kritis. Juga, karena penelitian ini termasuk pasien sepsis, bukti yang mendukung penggunaan dalteparin di atas UFH dua kali sehari pada pasien sakit kritis, dan juga mungkin pasien sepsis, adalah kuat. Demikian pula, sebuah meta-analisis dari sakit akut, pasien medis umum membandingkan UFH dua kali dan tiga kali sehari menunjukkan bahwa rejimen yang terakhir adalah Baca Buku dr. Rohmat A Page 80 lebih efektif untuk mencegah TEV, tetapi dosis dua kali sehari menghasilkan pendarahan yang lebih sedikit (393). Kedua pasien dengan sakit kritis dan pasien sepis dimasukkan dalam analisis ini, tetapi jumlah mereka tidak jelas. Meskipun demikian, kualitas bukti yang mendukung penggunaan tiga kali sehari, berbeda dengan dua kali sehari, dosis UFH dalam mencegah TEV pada pasien medis akut adalah tinggi (A). Namun, membandingkan LMWH terhadap UFH dua kali sehari, atau UFH dua kali sehari terhadap UFH tiga kali sehari, pada sepsis membutuhkan perhitungan, menurunkan data. Tidak terdapat data pada perbandingan langsung dari LMWH terhadap UFH yang diberikan tiga kali sehari, dan juga tidak ada penelitian yang secara langsung membandingkan pemberian dua kali sehari dan tiga kali sehari dosis UFH pada pasien septis atau pasien dengan sakit kritis. Oleh karena itu, tidaklah mungkin untuk menyatakan bahwa LMWH lebih unggul dari pemberian UHF tiga kali sehari atau pemberian dosis tiga kali sehari lebih unggul dari pemberian dua kali sehari pada sepsis. Hal Ini menurunkan kualitas bukti dan juga rekomendasi. Douketis et al (394) melakukan penelitian terhadap 120 pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut (creatinin clearance <30 mL / menit) yang menerima profilaksis TEV dengan dalteparin 5000 IU setiap hari selama antara 4 dan 14 hari dan memiliki setidaknya satu anti-faktor Xa kadar terendah yang terukur. Tidak ada pasien yang memiliki bio-akumulasi (kadar anti-faktor Xa lebih rendah dari 0,06 IU / mL). Insiden perdarahan mayor agak lebih tinggi daripada dalam uji coba dengan agen lainnya, tetapi kebanyakan penelitian lain tidak melibatkan pasien dengan sakit kritis yang memiliki risiko perdarahan lebih tinggi. Selanjutnya, perdarahan tidak berkorelasi dengan kadar terendah yang terdeteksi (394). Oleh karena itu, kami merekomendasikan bahwa dalteparin dapat diberikan untuk pasien sakit kritis dengan gagal ginjal akut (A). Data pada LMWHs lainnya adalah kurang. Akibatnya, bentuk ini mungkin harus dihindari atau, jika digunakan, kadar anti-faktor Xa harus dipantau (tingkat 2C). UFH tidak dibersihkan melalui renal dan aman (tingkar 1A). Baca Buku dr. Rohmat A Page 81 Metode mekanis (intermittent compression devices and graduated compression stockings) dianjurkan ketika antikoagulasi merupakan kontraindikasi (395-397). Sebuah meta-analisis dari 11 studi, termasuk enam UJI ACAK TERKONTROL, diterbitkan dalam Cochrane Library menyimpulkan bahwa kombinasi farmakologis dan profilaksis mekanik adalah yang paling unggul terhadap modalitas dalam mencegah TVD saja dan lebih baik daripada kompresi saja dalam mencegah emboli paru (398). Analisis ini tidak fokus pada sepsis atau pasien dengan sakit kritis tetapi meliputi studi profilaksis setelah operasi ortopedi, pelvic, dan jantung. Selain itu, jenis profilaksis farmakologis bervariasi, termasuk UFH, LMWH, aspirin, dan warfarin. Meskipun demikian, risiko minimal terkait dengan compression devices membawa kita untuk merekomendasikan terapi kombinasi dalam banyak kasus. Pada pasien berisiko sangat tinggi, LMWH lebih disukai daripada UFH (392, 399-401). Pasien yang menerima heparin harus dipantau terhadap terjadinya trombositopenia diinduksi heparin. Rekomendasi ini sesuai dengan yang dikembangkan oleh American College of Chest Physicians (402). U. Profilaksis Stres Ulcer 1. Kami merekomendasikan bahwa profilaksis stres ulcer menggunakan H2 blocker atau proton pump inhibitor diberikan kepada pasien dengan sepsis 2. berat / syok septik yang mengalami faktor risiko perdarahan (tingkat 1B). Ketika profilaksis stres ulcer digunakan, kami menyarankan menggunakan inhibitor pompa proton daripada antagonis reseptor H 2 (H2RA) (tingkat 3. 2C). Kami menyarankan bahwa pasien tanpa faktor risiko seharusnya tidak menerima profilaksis (kelas 2B). Dasar. Meskipun tidak ada penelitian yang dilakukan secara khusus pada pasien dengan sepsis berat, percobaan mengkonfirmasi manfaat dari profilaksis stres ulcer dalam mengurangi perdarahan gastrointestinal (GI) bagian atas pada populasi umum ICU termasuk 20% sampai 25% pasien dengan sepsis (403406). Manfaat ini harus berlaku untuk pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Selain itu, faktor risiko perdarahan GI (misalnya, koagulopati, ventilasi Baca Buku dr. Rohmat A Page 82 mekanik selama minimal 48 jam, kemungkin hipotensi) sering terjadi pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik (407, 408). Pasien tanpa faktor risiko ini tidak mungkin (0,2%, 95% CI, 0,02-0,5) memiliki pendarahan secara klinis yang berarti (407). meta-analisis yang baru dan lama menunjukkan profilaksis menyebabkan berkurangnya perdarahan GI bagian atas signifikan secara klinis, yang kami anggap signifikan bahkan tanpa adanya manfaat mortalitas yang terbukti (409-411). Manfaat pencegahan perdarahan GI bagian atas harus dipertimbangkan terhadap efek potensi (tidak terbukti) peningkatan pH lambung pada insiden lebih besar dari VAP dan Infeksi C. difficile (409, 412, 413).(Lihat Supplemental Digital Content 7 dan 8 [http://links.lww.com/CCM A615], Ringkasan Tabel Bukti terhadap efek pengobatan pada hasil yang spesifik.) Dalam hipotesis perhitungan, kita menganggap (seperti yang dilakukan penulis meta-analisis) (411) kemungkinan keuntungan yang kurang dan lebih berbahaya pada profilaksis di antara pasien yang menerima nutrisi enteral tetapi memutuskan untuk memberikan satu rekomendasi sambil menurunkan kualitas bukti. Keseimbangan manfaat dan risiko mungkin tergantung pada karakteristik pasien secara individu dan juga pada epidemiologi lokal VAP dan Infeksi C. difficile. Dasar untuk mempertimbangkan hanya menekan produksi asam (dan tidak sukralfat) didasarkan pada penelitian dari 1.200 pasien oleh Cook et al membandingkan H2 blocker dan sukralfat (414). Meta-analisis yang lebih baru memberikan bukti dengan kualitas rendah menunjukkan perlindungan perdarahan GI lebih efektif dengan penggunaan inhibitor pompa proton dari pada dengan H2RA (415-417). Pasien harus secara berkala dievaluasi untuk kebutuhan lebih lanjut profilaksis. V. Nutrisi 1. Kami menyarankan pemberian makanan oral atau enteral (jika perlu), sebagai toleransi, daripada puasa lengkap atau hanya penyediaan glukosa Baca Buku dr. Rohmat A Page 83 intravena dalam 48 jam setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (tingkat 2C). 2. Kami menyarankan menghindari makan dengan kalori penuh yang dibutuhkan pada minggu pertama, melainkan menyarankan makan dengan dosis rendah (misalnya, sampai dengan 500 kkal per hari), kedepannya hanya sebagai toleransi (tingkat 2B). 3. Kami sarankan untuk menggunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada Nutrisi Parenteral Total (NPT) saja atau nutrisi parenteral dalam hubungannya dengan makanan enteral dalam 7 hari pertama setelah diagnosis sepsis berat / syok septik (tingkat 2B). 4. Kami menyarankan menggunakan nutrisi tanpa suplemen imunomodulasi spesifik pada pasien dengan sepsis berat (tingkat 2C). Dasar. Nutrisi enteral dini memiliki kelebihan teoritis dalam integritas mukosa usus dan pencegahan translokasi bakteri dan disfungsi organ, tetapi juga memperhatikan risiko iskemia, terutama pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil. Sayangnya, tidak ada uji klinis yang secara khusus ditujukan pada pemberian makan dini pada pasien sepsis. Penelitian pada subpopulasi yang berbeda dari pasien dengan sakit kritis, kebanyakan pasien bedah, tidak konsisten, dengan variabilitas yang besar dalam kelompok intervensi dan kontrol, semua memiliki kualitas metodologis rendah (418-427) dan tidak ada yang secara individu mendukung mortalitas, dengan angka kematian yang sangat rendah (418-420, 423, 426). Penulis meta-analisis sebelumnya mengenai strategi nutrisi optimal untuk sakit yang kritis semua melaporkan bahwa penelitian yang mereka masukkan memiliki heterogenitas yang tinggi dan kualitas rendah (418-430). Meskipun tidak ada efek yang konsisten terhadap mortalitas ysng diamati, terdapat bukti manfaat dari beberapa prmberian makanan enteral dini pada hasil sekunder, seperti mengurangi kejadian komplikasi infeksi (418, 422, 426, 427-430), mengurangi masa penggunaan ventilasi mekanik (421, 427), dan mengurangi lamanya tinggal di ICU (421, 427) dan di rumah sakit (428). Tidak ada bukti mengenai bahaya yang ditunjukan pada setiap penelitian mereka. Oleh karena itu, terdapat bukti yang cukup untuk mengeluarkan rekomendasi yang kuat, tapi saran dari Baca Buku dr. Rohmat A Page 84 manfaat dan tidak adanya bahaya mendukung bahwa beberapa makanan enteral diperbolehkan. Penelitian membandingkan pemberian makanan enteral dini kalori penuh dengan target yang lebih rendah dalam sakit kritis telah menghasilkan hasil yang kurang jelas. Dalam empat penelitian, tidak ada efek kematian yang terlihat (431-434), satu melaporkan komplikasi infeksi lebih yang sedikit (431), dan yang lainnya melaporkan peningkatan diare dan residual lambung (433, 434) dan peningkatan kejadian komplikasi infeksi dengan makan kalori penuh ( 432). Dalam studi lain, angka kematian lebih besar dengan pemberian makan yang lebih tinggi, tetapi perbedaan dalam strategi pemberian makan yang sederhana dan ukuran sampel kecil (435). Oleh karena itu, bukti tidak cukup untuk mendukung target awal asupan kalori penuh dan, memang, beberapa kemungkinan terdapat bahaya. Underfeeding (60% -70% dari target) atau trophic feeding (batas atas 500 kkal) mungkin strategi nutrisi yang lebih baik di minggu pertama sepsis berat / syok septik. Batas atas ini untuk trophic feeding adalah jumlah yang sewenang-wenang, tetapi sebagian didasarkan pada kenyataan bahwa dua studi baru-baru ini menggunakan rentang 240-480 kkal (433, 434). Underfeeding / strategi trophic feeding tidak mengecualikan memajukan diet sesuai toleransi pada mereka yang meningkat dengan cepat. Beberapa bentuk nutrisi parenteral telah dibandingkan dengan strategi makan alternatif (misalnya, puasa atau nutrisi enteral) di lebih dari 50 studi, meskipun hanya satu penelitian sepsis secara eksklusif (436), dan delapan meta-analisis telah diterbitkan (429, 437-443 ). Dua dari meta-analisis merangkumkan perbandingan nutrisi parenteral vs puasa atau glukosa intravena (437, 438), dan enam melihat nutrisi enteral vs parenteral (429, 439-443), dua di antaranya berusaha untuk mengeksplorasi efek dari nutrisi enteral awal (441, 442). Baru-baru ini, sebuah penelitian yang jauh lebih besar daripada kebanyakan uji nutrisi sebelumnya membandingkan pasien ICU secara acak terhadap penggunaan awal nutrisi parenteral untuk menambah makanan enteral vs makanan enteral dengan inisiasi lambat nutrisi parenteral jika perlu (444). Tidak ada bukti yang langsung mendukung manfaat atau bahaya nutrisi parenteral dalam 48 jam pertama pada sepsis. Sebaliknya, bukti yang Baca Buku dr. Rohmat A Page 85 dihasilkan terutama dari pasien bedah, luka bakar, dan trauma. Tak satu pun dari meta-analisis melaporkan manfaat mortalitas dengan nutrisi parenteral, kecuali satu menyarankan nutrisi parenteral mungkin lebih baik daripada terlambat pengenalan nutrisi enteral (442). Beberapa menyarankan bahwa nutrisi parenteral memiliki komplikasi infeksi lebih tinggi dibandingkan dengan puasa atau glukosa intravena dan nutrisi enteral (429, 431, 438, 439, 442). Makanan enteral dikaitkan dengan angka komplikasi enteral yang lebih tinggi (misalnya diare) dibandingkan nutrisi parenteral (438).Penggunaan nutrisi parenteral untuk suplemen makanan enteral juga dianalisis oleh Dhaliwal et al (440), yang juga melaporkan tidak terdapat manfaat. Uji coba oleh Casaer et al (444) melaporkan bahwa inisiasi dini nutrisi parenteral menyebabkan tinggal dirumah sakit dan ICU lebih lama, durasi yang lebih lama dari dukungan organ, dan insiden yang lebih tinggi terhadap infeksi yang di dapat dari ICU. Seperlima dari pasien mengalami sepsis dan tidak ada bukti heterogenitas efek pengobatan di seluruh subkelompok, termasuk sepsis. Oleh karena itu, tidak ada penelitian yang menunjukkan keunggulan TPN enteral saja di 24 jam pertama. Bahkan, ada usulan agar nutrisi enteral mungkin sebenarnya unggul terhadap TPN vis-à-vis komplikasi infeksi dan kemungkinan kebutuhan untuk perawatan intensif dan dukungan organ. Fungsi sistem kekebalan tubuh dapat diubah melalui perubahan dalam pasokan nutrisi tertentu, seperti arginin, glutamin, atau asam lemak omega3.Sejumlah penelitian telah menilai apakah penggunaan agen ini sebagai suplemen gizi dapat mempengaruhi jalannya penyakit kritis, tetapi hanya sedikit secara khusus menunjukkan penggunaan awal mereka dalam sepsis. Empat meta-analisis mengevaluasi nutrisi peningkatan imun dan tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas, baik pada pasien bedah atau medis (445-448). Namun, mereka menganalisis semua penelitian bersama-sama, terlepas dari kompenen imun yang digunakan, yang menurunkan kesimpulan mereka. penelitian individu lainnya menganalisis diet dengan campuran arginin, glutamin, antioksidan, dan / atau omega-3 dengan hasil negatif (449, Baca Buku dr. Rohmat A Page 86 450) termasuk sebuah penelitian kecil pada pasien sepsis menunjukkan peningkatan yang tidak signifikan dalam mortalitas ICU (451, 452). Arginine. Ketersediaan arginin berkurang pada sepsis, yang dapat menyebabkan penurunan sintesis nitrat oksida, hilangnya regulasi mikrosirkulasi, dan meningkatkan produksi superoksida dan peroxynitrite. Namun, suplementasi arginine dapat menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi yang tidak diinginkan (452, 453). Percobaan manusia terhadap suplementasi L-arginine yang secara umum berjumlah kecil dan melaporkan efek variabel pada kematian (454-457). Penelitian pada pasien sepsis menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup, tetapi memiliki keterbatasan dalam desain penelitian (455). Penelitian lain menunjukkan bahwa tidak ada manfaat (449, 454, 455) atau kemungkinan kerugian (455) pada sub-kelompok pasien sepsis. Beberapa penulis menemukan peningkatan hasil sekunder pada pasien sepsis, seperti mengurangi komplikasi infeksi (454, 455) dan lama tinggal di rumah sakit (454), tetapi relevansi temuan ini dalam menghadapi potensial bahaya masih tidak jelas Glutamine. Kadar glutamin juga berkurang selama sakit kritis. Suplemen eksogen dapat meningkatkan atrofi dan permeabilitas usus mukosa, mungkin menyebabkan berkurangnya translokasi bakteri. Manfaat potensial lainnya adalah meningkatkan fungsi sel kekebalan tubuh, penurunan produksi sitokin proinflamasi, dan meningkatkan kadar kapasitas antioksidan dan glutathione (452, 453). Namun, signifikansi klinis temuan ini tidak ditetapkan secara jelas. Meskipun meta-analisis sebelumnya menunjukkan penurunan angka kematian (428), empat meta-analisis lainmya tidak menunjukkan (458-462). Penelitian kecil lainnya tidak termasuk dalam meta-analisis tersebut memiliki hasil yang sama (463, 464). Tiga penelitian terbaru yang dirancang dengan baik juga gagal menunjukkan manfaat mortalitas dalam analisis primer (227, 465, Baca Buku dr. Rohmat A Page 87 466), tapi sekali lagi, tidak difokuskan secara khusus pada pasien sepsis. Dua penelitian kecil pada pasien sepsis menunjukkan tidak ada manfaat angka kematia (467, 468) tetapi penurunan yang signifikan dalam komplikasi infeksi (467) dan pemulihan disfungsi organ yang lebih cepat (468). Beberapa penelitian individu sebelumnya dan meta-analisis menunjukkan hasil sekunder positif, seperti pengurangan morbiditas infeksi (461, 462, 465) dan disfungsi organ (462). Efek menguntungkan kebanyakan ditemukan dalam percobaan menggunakan parenteral daripada enteral glutamin. Namun, studi terbaru dan well-sized tidak bisa menunjukkan pengurangan komplikasi infeksi (227) atau disfungsi organ (465, 466), bahkan dengan glutamin parenteral. Sebuah percobaan yang sedang berlangsung (REDOXS) dari 1.200 pasien akan menguji baik keduanya glutamin enteral maupun parenteral dan suplemen antioksidan pada keadaan sakit kritis, pasien ventilasi secara mekanik (469). Meskipun tidak ada manfaat jelas yang dapat dibuktikan dalam uji klinis dengan glutamin suplemen, tetapi tidak ada tanda-tanda bahaya yang terlihat. Asam eicosapentaenoic (AEP) asam lemak omega-3 dan Asam GammaLinolenat (AGL) merupakan prekursor eicosanoid. Prostaglandin, leukotrien, dan tromboksan dihasilkan dari AEP / AGL kurang kuat daripada derivat equivalent asam arakidonat mereka, mengurangi dampak pro-inflamasi pada respon imun (452, 453). Tiga penelitian awal yang dirangkum dalam meta-analisis melaporkan penurunan signifikan angka kematian, meningkatkan hari tanpa pemakaian ventilator, dan mengurangi risiko disfungsi organ baru (470). Namun, hanya satu penelitian pada pasien sepsis (471), tidak ada yang secara individu mendukung untuk mortalitas (472, 473), dan ketiganya menggunakan diet dengan kadar lemak omega-6 yang tinggi pada kelompok kontrol, yang mana bukan merupakan perawatan standar bagi sakit kritis. Para penulis yang pertama kali melaporkan penurunan mortalitas pada sepsis (471) melakukan penelitian multicenter lanjut dan menemukan peningkatan pada hasil nonmortalitas, meskipun terutama tidak ada efek nyata terhadap mortalitas (474). Penelitian lain menggunakan minyak ikan enteral (475-477) atau parenteral (478-480) gagal untuk mengkonfirmasi Baca Buku dr. Rohmat A Page 88 temuan ini pada penyakit kritis secara umum atau cedera paru-paru akut. Dengan demikian, temuan reproduksi menunjukkan manfaat yang jelas dalam penggunaan imunomodulasi suplemen gizi pada sepsis, meskipun percobaan yang lebih besar sedang berlangsung. W. Menetapkan Tujuan Perawatan 1. Kami merekomendasikan bahwa tujuan perawatan dan prognosis 2. didiskusikan dengan pasien dan keluarga (tingkat 1B). Kami merekomendasikan bahwa tujuan perawatan dimasukkan ke dalam perencanaan pengobatan dan perawatan end of life, memanfaatkan 3. prinsip-prinsip perawatan paliatif yang sesuai (tingkat 1B). Kami menyarankan bahwa tujuan perawatan ditangani sedini mungkin, namun selambat-lambatnya dalam waktu 72 jam dari masuk ICU (tingkat 2C). Dasar. Sebagian besar pasien ICU menerima dukungan penuh dengan agresif, perawatan pendukung kehidupan. Banyak pasien dengan kegagalan sistem organ multiple atau cedera neurologis berat tidak akan bertahan hidup atau akan memiliki kualitas hidup yang buruk. Keputusan untuk memberikan perawatan pendukung hidup yang kurang agresif atau menarik perawatan pendukung hidup pada pasien ini mungkin hal terbaik bagi pasien dan mungkin apa yang pasien dan keluarga inginkan (481). Dokter memiliki praktek end of life yang berbeda berdasarkan wilayah praktek mereka, budaya, dan agama (482). Meskipun hasil pengobatan perawatan intensif pada pasien dengan sakit kritis mungkin sulit untuk diprognosis secara akurat, menetapkan tujuan pengobatan realistis adalah penting dalam mengembangkan perawatan pasien berpusat di ICU (483). Model inisiatif penataan untuk meningkatkan perawatan di ICU menyoroti pentingnya menggabungkan tujuan perawatan bersama dengan prognosis untuk menjadi rencana perawatan (484). Selain itu, membahas prognosis untuk mencapai tujuan dari perawatan dan tingkat kepastian prognosis telah diidentifikasi sebagai komponen penting dari pengganti pengambilan keputusan di ICU (485, 486). Namun, variasi yang ada dalam penggunaan perencanaan perawatan lanjutan dan integrasi paliatif dan perawatan akhir-hidup di ICU, yang dapat menyebabkan Baca Buku dr. Rohmat A Page 89 konflik yang dapat mengancam kualitas keseluruhan perawatan (487, 488). Penggunaan konferensi perawatan keluarga proaktif untuk mengidentifikasi arahan lanjutan dan tujuan pengobatan dalam waktu 72 jam dari masuk ICU memajukan komunikasi dan saling pengertian antara keluarga pasien dan tim asuhan; meningkatkan kepuasan keluarga, mengurangi stres, kecemasan, dan depresi pada hidup keluarga; memfasilitasi pengambilan keputusan akhir kehidupan, dan mengurangi lama tinggal untuk pasien yang meninggal di ICU (489-494). Pedoman praktek klinis untuk mendukung pasien ICU dan mendukung keluarga: konferensi awal dan perawatan berulang untuk mengurangi stres keluarga dan meningkatkan konsistensi dalam komunikasi; membuka kunjungan yang fleksibel, kehadiran keluarga selama klinis dan resusitasi, dan perhatian terhadap dukungan budaya dan spiritual (495). Selain itu, integrasi perencanaan perawatan lanjutan dan perawatan paliatif berfokus pada manajemen nyeri, kontrol gejala, dan dukungan keluarga telah ditunjukkan untuk meningkatkan manajemen gejala dan kenyamanan pasien, dan untuk meningkatkan komunikasi keluarga (484, 490, 496). TABEL 8. REKOMENDASI: TERAPI SUPORTIF LAINNYA PADA SEPSIS BERAT K. Pemberian Produk Darah 1. Jika hipoperfusi jaringan telah pulih dan tidak ada kondisi-kondisi penyulit lainnya, seperti iskemia miokard, hipoksemia berat, perdarahan akut, atau penyakit jantung iskemik, kami merekomendasikan transfusi sel darah merah dilakukan hanya jika konsentrasi hemoglobin turun sampai <7,0 g/dl hingga mencapai konsentrasi hemoglobin target 7,0-9,0 g/dl pada pasien dewasa (grade 1B). 2. Tidak menggunakan eritropeietin sebagai terapi spesifik pada anemia yang berkaitan dengan sepsis berat (grade 1B). 3. Fresh frozen plasma (FFP) tidak digunakan untuk mengoreksi abnormalitas pembekuan dari hasil pemeriksaan laboratorium tanpa adanya peradarahan atau rencana prosedur invasif (grade 2D). Baca Buku dr. Rohmat A Page 90 4. Tidak menggunakan antitrombin untuk terapi sepsis berat dan syok septik (grade 1B). 5. Pada pasien dengan sepsi berat, pemberian trombosit untuk profilaksis dilakukan jika AT <10.000/mm3 (10x109/L) tanpa adanya perdarahan nyata. Kami menyarankan transfusi trombosit profilaksis jika AT <20.000/mm3 (20x109/L) jika pasien berisiko tinggi mengalami perdarahan. Hasil pemeriksaan yang menunjukkan AT yang lebih tinggi (≥50.000/mm3 [50x109/L]) disarankan transfusi trombosit jika ada perdarahan aktif, operasi, atau prosedur invasif (grade 2D). L. Imunoglobulin 1. Tidak menggunakan imunoglobulin intravena pada pasien dewasa dengan sepsis berat atau syok septik (grade 2B). M. Selenium 1. Tidak menggunakan selenium intravena untuk terapi sepsis berat (grade 2C) N. Sejarah Rekomendasi Terkait Penggunaan Rekombinan Protein C Teraktivasi (rhAPC) Sejarah perubahan rekomendasi SSC saat rhAPC masih ada (saat ini sudah tidak tersedia). O. Ventilasi Mekanik Pada Sindrom Distres Respiratorik Akut yang Dikarenakan Sepsis 1. Volume tidal target adalah 6 ml/kg dari prediksi berat badan pada pasien dengan ARDS yang disebabkan karena sepsis (grade 1A vs 12 ml/kg). 2. Tekanan plateau diukur pada pasien dengan ARDS dan batas atas awalnya pada paru yang berinflasi secara pasif adalah ≤30 cmH2O (grade 1B). 3. Tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP) dilakukan untuk menghindari kolapsnya alveolus pada saat ekspirasi akhir (atelektotrauma) (grade 1B). 4. Strategi-strategi didasarkan pada PEEP yang lebih tinggi daripada yang rendah untuk digunakan pada pasien dengan ARDS ringan sampai berat karena sepsis (grade 2C). 5. Manuver recruitment digunakan pada pasien sepsis dengan hipoksemia refrakter berat (grade 2C). 6. Pemosisian tengkurap digunakan pada pasien ARDS akibat sepsis dengan Baca Buku dr. Rohmat A Page 91 rasio PaO2/FiO2 ≤100 mmHg di fasilitas kesehatan yang berpengalaman dengan praktik ini (grade 2B). 7. Pasien sepsis yang dipasang ventilasi mekanik dipertahankan dalam posisi kepala elevasi 30-45 derajat terhadap tempat tidur untuk meminimalisir risiko aspirasi dan mencegah terjadinya pneumonia akibat ventilator (grade 2B). 8. Ventilasi masker non-invasif (NIV) digunakan pada sebagain kecil pasien dengan ARDS akibat sepsis dimana pemasangan NIV akan memberikan manfaat dan dianggap mengurasi risiko (grade 2B). 9. Protokol weaning dilakukan dan pada pasien dengan ventilasi mekanik yang mengalami sepsis berat menjalani uji pernafasan spontan secara teratur untuk mengevaluasi kemampuan pasien saat ventilasi mekanik dilepas jika pasien memenuhi kriteria berikut: a) arousable, b) hemodinamik stabil (tanpa agen vasopressor); c) tidak ada potensi infeksi yang baru; d) kebutuhan akan ventilator dan PEEP yang rendah; dan e) kebutuhan akan FiO2 yang rendah yang dapat dipenuhi secara aman dengan menggunakan masker atau kanul nasal. Jika uji pernafasan spontan berhasil, harus dipertimbangkan ekstubasi (grade 1A). 10. Tidak menggunakan kateter arteri pulmoner pada pasien dengan ARDS akibat sepsis (grade 1A). 11. Strategi cairan konservatif daripada liberal untuk pasien dengan ARDS karena sepsis yang tidak terbukti mengalami hipoperfusi jaringan (grade 1C). 12. Jika tidak ada indikasi tertentu seperti bronkospasme, maka tidak digunakan agonis β2 untuk terapi ARDS karena sepsis (grade 1B). P. Sedasi, Analgsia, dan Blokade Neuromuskuler pada Sepsis 1. Sedasi kontinyu atau intermiten harus diminimalisir pada pasien sepsis dengan ventilasi mekanik, yang menargetkan titik akhir titrasi tertentu (grade 1B). 2. Agen-agen blok neuromuskuler (NMBA) sebaiknya dihindari penggunaannya jika memungkinkan pada pasien sepsis tanpa ARDS karena risiko blokade neuromukuler yang berkepanjangan setelah agen tersebut dihentikan. Jika NMBA tetap harus diberikan, baik melalui bolus Baca Buku dr. Rohmat A Page 92 intermiten ataupun infus kontinyu dengan dilakukan pemantauan train-offour kedalaman blokade (grade 1C). 3. Pemberian NMBA dalam jangka waktu tidak lebih dari 48 jam untuk pasien dengan ARDS dini akibat sepsis dan rasio PaO2/FiO2 <150 mmHg (grade 2C). Q. Kontrol Glukosa 1. Pendekatan berprotokol untuk manajemen glukosa darah pada pasien di ICU dengan sepsis berat yang 2. Nilai glukosa darah dipantau setiap 1-2 jam sampai nilai glukosa dan laju infus insulin stabil dan kemudian setiap 4 jam (kelas 1C). 3. Kadar glukosa yang diperoleh dengan tes point-of-care dari darah kapiler harus diinterpretasikan dengan hati-hati, karena pengukuran tersebut mungkin tidak akurat dalam memperkirakan nilai darah arteri atau glukosa plasma (UG). R. Terapi Pengganti Ginjal 1. Terapi pengganti ginjal secara kontinyu setara dengan hemodialisis intermiten sama pada pasien dengan sepsis berat dan gagal ginjal akut (grade 2B). 2. Gunakan terapi kontinyu untuk membantu manajemen keseimbangan cairan pada pasien sepsi yang secara hemodinamik tidak stabil (grade 2D). S. Terapi Bikarbonat 1. Tidak menggunakan terapi natrium bikarbonat untuk tujuan memeperbaiki hemodinamik atau mengurangi kebutuhan vasopressor pada pasien dengan asidemia laktat akibat hipoperfusi dengan pH ≥7,15 (grade 2B). T. Profilaksis Trombosis Vena Dalam 1. Pasien dengan sepsis berat mendapatkan farmafilaksis tiap hari untuk mencegah tromboemboli vena (grade 1B). Hal ini dilakukan dengan pemberian heparin berberat molekul rendah (LMWH) secara subkutan tiap harinya (grade 1B vs UFC dua kali sehari, grade 2C vs UFH tiga kali sehari). Jika klirens kreatinin <30 ml/menit, gunakan dalteparin (grade 1A) atau LMWH bentuk lainnya yang memiliki derajat metabolisme ginjal yang rendah (grade 2C) atau UFH (grade 1A). Baca Buku dr. Rohmat A Page 93 2. Pasien dengan sepsis berat diterapi dengan kombinasi terapi farmakologis dan alat kompresi pneumatik intermiten saat memungkinkan (grade 2C). 3. Pasien sepsis yang memiliki kontraindikasi pemberian heparin (misalnya, trombositopenia, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan intraserebri yang baru terjadi) tidak diberikan farmakofilaksis (grade 1B), namun mendapat terapi profilaksis mekanis, misalnya dengan stocking kompresi atau alat kompresi intermiten (grade 2C), kecuali ada kontraindikasi lain. Jika risikonya turun atau berkurang dapat diberikan farmakofilaksis (grade 2C). U. Profilaksis Stress Ulcer 1. Profilaksis stress ulcer dengan menggunakan H2-blocker atau PPI yang diberikan pada pasien dengan sepsis berat/syok septik yang memiliki faktor risiko perdarahan (grade 1B). 2. Jika digunakan profilaksis stress ulcer, berikan PPI daripada H2RA (grade 2D). 3. Pasien tanpa faktor risiko ini tidak mendapatkan profilaksis (grade 2B). V. Nutrisi 1. Berikan nutrisi secara oral atau enteral (jika perlu), sesuai grade toleransi, daripada melakukan puasa utuh 2. Hindari pemberian nutrisi dengan kalori penuh dalam mingu pertama dan lebih disarankan pemberian nutrisi dosis rendah (misalnya sampe 500 kalori per hari), berikan sesuai toleransi (grade 2B). 3. Gunakan glukosa intravena dan nutrisi enteral daripada prenteral (TPN) saja atau nutrisi parenteral yang digabung dengan pemberian nutrisi enteral dalam 7 hari pertama setelah didiagnosis sepsis berat/syok septik (grade 2B). 4. Gunakan nutrisi tanpa suplementasi imunomodulasi khusus daripada nutrisi dengan suplementasi imunomodulasi khusus pada pasien dengan sepsis berat (grade 2C). W. Tujuan Perawatan 1. Diskusikan tujuan perawatan dan prognosisnya dengan pasien dan keluarga pasien (grade 1B). 2. Masukkan tujuan perawatan ke dalam rencana terapi dan perawatan Baca Buku dr. Rohmat A Page 94 akhir hidup, manfaatkan prinsip-prinsip perawatan paliatif bila sesuai (kelas 1B). 3. Arahkan tujuan perawatan sedini mungkin, namun selambat-lambatnya dalam waktu 72 jam dari ICU (kelas 2C). PERTIMBANGAN PEDIATRIK PADA SEPSIS BERAT (TABEL 9) Sementara sepsis pada anak-anak merupakan penyebab utama kematian di negara-negara industri dengan state-of-the-art ICUs, namun kematian secara keseluruhan dari sepsis berat pada anak jauh lebih rendah daripada pada orang dewasa, diperkirakan sekitar 2% sampai 10% (497-499) . Angka kematian di rumah sakit untuk sepsis berat adalah 2% pada anak-anak yang sebelumnya sehat dan 8% pada anak-anak dengan sakit kronis di Amerika Serikat (497). Definisi sepsis, sepsis berat, syok septik, dan beberapa sindrom kegagalan /disfungsi organ mirip dengan definisi dewasa tetapi tergantung pada denyut jantung usia tertentu, laju pernapasan, dan nilai batas jumlah sel darah putih (500, 501). Kumpulan data ini memberikan rekomendasi hanya untuk bayi cukup bulan dan anak-anak dalam pengaturan kaya sumber daya industri dengan akses penuh terhadap mekanik ventilasi ICU. A. Resusitasi awal 1. Kami sarankan mulai dengan oksigen diberikan melalui masker wajah atau, jika diperlukan dan tersedia, aliran tinggi oksigen kanula nasal atau Nasopharyngeal Continous Positive Airway Pressure (CPAP) untuk distress pernapasan dan hipoksemia. Akses intravena perifer atau akses intraosseous dapat digunakan untuk resusitasi cairan dan infus inotrope ketika central line tidak tersedia. Jika ventilasi mekanik diperlukan, maka ketidakstabilan kardiovaskular selama intubasi sedikit mungkin terjadi setelah resusitasi kardiovaskular yang sesuai (kelas 2C). Baca Buku dr. Rohmat A Page 95 Dasar. Karena kapasitas residual fungsional yang rendah, bayi muda dan neonatus dengan sepsis berat mungkin memerlukan intubasi dini, namun, selama intubasi dan ventilasi mekanik, meningkatan tekanan intratoraks dapat mengurangi aliran balik vena dan menyebabkan memburuknya syok jika volum pasien tidak terpenuhi. Pada mereka yang desaturasi meskipun pemberian masker oksigen, aliran tinggi nasal cannula oksigen atau nasofaring CPAP dapat digunakan untuk meningkatkan kapasitas residual fungsional dan mengurangi kerja pernapasan, memungkinkan untuk pembentukan akses intravena atau intraosseous untuk resusitasi cairan dan pemberian inotrope perifer (502, 503).Obat yang digunakan untuk sedasi memiliki Efek samping yang penting pada pasien ini. Misalnya, etomidate dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada anak dengan sepsis meningokokus karena efek supresi adrenal (504, 505). Karena pencapaian akses sentral lebih sulit pada anak-anak daripada orang dewasa, ketergantungan pada akses perifer atau intraosseous dapat diganti sampai akses sentral tersedia. 2. Kami menyarankan bahwa tujuan terapi awal resusitasi syok septik adalah kapiler refill ≤ 2 detik, tekanan darah normal sesuai usia, denyut nadi normal, tanpa ada perbedaan antara denyut nadi perifer dan sentral, ekstremitas hangat, urin> 1 ml / kg / jam, dan status mental normal. Setelah itu, saturasi Scvo2 yang lebih besar dari atau sama dengan 70% dan indeks jantung antara 3,3 dan 6,0 L/min/m 2 harus ditargetkan (tingkat 2C). Dasar. Pedoman dewasa merekomendasikan laktat clearance, tetapi anak-anak umumnya memiliki kadar laktat normal dengan syok septik. Karena banyak modalitas yang digunakan untuk mengukur Scvo 2 dan indeks jantung, pilihan khusus diserahkan kepada kebijaksanaan praktisi (506-512). 3. Kami merekomendasikan sebaiknya mengikuti pedoman pengelolaan syok septik American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support (tingkat 1C). Dasar. Pedoman yang direkomendasikan diringkas dalam Gambar 2 (510-512). Baca Buku dr. Rohmat A Page 96 4. Kami merekomendasikan untuk mengevaluasi dan memperbaiki pneumotoraks, tamponade perikardial, atau keadaan darurat endokrin pada pasien dengan syok refrakter (kelas 1C). Dasar. Kegawat daruratan endokrin termasuk hypoadrenalism dan hipotiroidisme. Pada pasien tertentu, hipertensi intra-abdominal mungkin juga perlu dipertimbangkan (513-515). B. Antibiotik dan Kontrol Sumber 1. Kami merekomendasikan bahwa antimikroba empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari identifikasi nya sepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum memberikan antibiotik bila mungkin, tapi ini tidak harus menunda pemberian dini antibiotik. Pilihan obat empirik harus diubah sebagai dikte epidemi dan ekologi endemik (misalnya, H1N1, methicillin-resistant S. aureus, malaria chloroquine-resistant, penicillinresistant pneumococci, baru-baru ini tinggal ICU, neutropenia) (tingkat 1D). Dasar. Akses vaskular dan gambaran darah lebih sulit pada bayi baru lahir dan anak-anak. Antimikroba dapat diberikan intramuskuler atau secara oral (jika dapat ditoleransi) hingga akses jalur intravena tersedia (516-519). 2. Kami menyarankan penggunaan terapi klindamisin dan antitoksin untuk sindrom syok toksik dengan hipotensi refrakter (tingkat 2D). Dasar. Anak-anak lebih rentan terhadap syok toksik daripada orang dewasa karena kurangnya sirkulasi antibodi terhadap racun. Anak-anak dengan sepsis berat dan eritroderma dan dicurigai syok toksik harus ditangani dengan klindamisin untuk mengurangi produksi toksin. Peran IVIG pada toxic shock syndrome tidak jelas, tapi mungkin bisa dipertimbangkan dalam toxic shock syndrome refraktori (520-527). 3. Kami merekomendasikan kontrol sumber infeksi awal dan agresif (tingkat 1D). Dasar. Debridement dan kontrol sumber sangat penting dalam sepsis berat dan syok septik. Kondisi yang memerlukan debridement atau drainase termasuk pneumonia necrotizing, necrotizing fasciitis, myonecrosis gangren, empiema, dan abses. Perforated viskus membutuhkan perbaikan dan pencucian peritoneal. Keterlambatan dalam penggunaan antibiotik yang tepat, kontrol Baca Buku dr. Rohmat A Page 97 sumber yang tidak memadai, dan kegagalan untuk menyingkirkan perangkat yang terinfeksi berhubungan dengan peningkatan mortalitas secara sinergis (528-538). 4. Kolitis C. difficile harus diobati dengan antibiotik enteral jika dapat ditoleransi.Vankomisin oral lebih disukai untuk penyakit berat (grade 1A). Dasar. Pada orang dewasa, metronidazol adalah pilihan pertama, namun respon terhadap pengobatan dengan C. difficile dapat menjadi yang terbaik dengan vankomisin enteral. Dalam kasus yang sangat parah di mana diverting ileostomy atau kolektomi dilakukan, pengobatan parenteral harus dipertimbangkan sampai perbaikan klinis dipastikan (539-541). C. Resusitasi Cairan 1. Dalam dunia industri dengan akses inotropik dan ventilasi mekanis, kami sarankan resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus isotonic kristaloid atau albumin, dengan bolus hingga 20 mL / kg untuk kristaloid (atau setara albumin) selama 5 sampai 10 menit. Ini harus dititrasi untuk memperbaiki hipotensi, meningkatkan output urine, dan mencapai pengisian kapiler normal, denyut nadi perifer dan tingkat kesadaran tanpa diinduksi hepatomegali atau ronkhi. Jika hepatomegali atau rales terjadi, pemberian inotropik harus dilaksanakan, bukan resusitasi cairan .Pada anak-anak dengan anemia hemolitik berat (malaria berat atau krisis sel sabit) yang tidak hipotensi, transfusi darah dianggap lebih unggul dari pada bolus kristaloid atau albumin (tingkat 2C). Dasar. Tiga uji acak terkontrol membandingkan penggunaan koloid terhadap kristaloid untuk resusitasi pada anak dengan dengue shock hipovolemik dengan hampir 100% kelangsungan hidup pada semua kelompok pengobatan (542-544). Dalam dunia industri, sebelum dan setelah penelitian mengamati penurunan 10 kali lipat dalam kematian ketika anak-anak dengan purpura / meningokokus syok septik diobati dengan bolus cairan, inotropik, dan ventilasi mekanik di instalasi gawat daruarat komunitas (545, 546). Dalam satu uji coba secara acak, mortalitas syok septik berkurang (40% sampai 12%) ketika meningkat bolus cairan, darah, dan inotropik diberikan untuk mencapai tujuan pemantauan Scvo2 lebih besar dari 70% (511). Sebuah studi dengan kulaitas yang Baca Buku dr. Rohmat A Page 98 meningkat mencapai penurunan angka kematian sepsis berat (dari 4,0% menjadi 2,4%) dengan pemberian bolus cairan dan antibiotik dalam satu jam pertama di instalasi gawat darurat pediatrik untuk memperbaiki tanda-tanda klinis syok (547). Anak-anak biasanya memiliki tekanan darah lebih rendah daripada orang dewasa, dan penurunan tekanan darah dapat dicegah dengan vasokonstriksi dan meningkatkan denyut jantung.Oleh karena itu, tekanan darah bukan meupakan tujuan akhir yang dapat diandalkan untuk menilai kecukupan resusitasi. Namun, setelah hipotensi terjadi, kolaps kardiovaskular akan segera mengikuti. Dengan demikian, resusitasi cairan dianjurkan untuk anak-anak normotensif dan hipotensi dalam syok hipovolemik (542-554).Karena hepatomegali dan / atau ronkhi terjadi pada anak-anak yang kelebihan beban cairan, temuan ini dapat menjadi tanda yang berguna untuk hypervolemia.Dengan tidak adanya tanda-tanda ini, defisit cairan besar dapat terjadi, dan resusitasi volume awal dapat memerlukan 40 sampai 60 mL / kg atau lebih, namun jika tanda-tanda ini hadir, maka pemberian cairan harus dihentikan dan diuretik harus diberikan. Infus dan inotrope ventilasi mekanik biasanya diperlukan untuk anak-anak dengan syok refakter cairan. D. 1. Inotropik / Vasopressors / Vasodilator Kami sarankan mulai pemberian inotropik perifer sampai akses vena sentral dapat dicapai pada anak-anak yang tidak responsif terhadap resusitasi cairan (kelas 2C). Dasar. Penelitian kohort menunjukkan bahwa penundaan dalam penggunaan terapi inotropik dikaitkan dengan peningkatan besar dalam risiko kematian (553, 554). Penundaan ini sering dikaitkan dengan kesulitan dalam mencapai akses sentral. Pada fase resusitasi awal, terapi inotrope / vasopressor mungkin diperlukan untuk mempertahankan tekanan perfusi, bahkan ketika hipovolemia belum diatasi. Anak-anak dengan sepsis berat dapat hadir dengan output jantung yang rendah dan resistensi vaskular sistemik yang tinggi, curah jantung yang tinggi dan resistensi vaskular sistemik yang rendah, atau output jantung yang rendah dan syok resistensi vaskuler sistemik rendah (555). Seorang anak bisa berpindah dari satu keadaan hemodinamik ke keadaan yang lain. Vasopressor atau terapi inotrope harus digunakan sesuai dengan keadaan hemodinamik (555). Syok Dopamine refractory dapat membaik dengan infus Baca Buku dr. Rohmat A Page 99 epinefrin atau norepinefrin. Dalam kasus resistensi pembuluh darah sistemik rendah meskipun penggunaan norepinefrin, penggunaan vasopressin dan terlipressin telah dijelaskan dalam sejumlah laporan kasus, namun bukti untuk mendukung ini dalam sepsis anak, serta data keamanan, masih kurang. Memang, dua uji acak terkontrol menunjukkan tidak ada manfaat dalam hasil dengan penggunaan vasopressin atau terlipressin pada anak-anak (556-559).Menariknya, sementara tingkat vasopressin berkurang pada orang dewasa dengan syok septik, tingkat tersebut tampaknya bervariasi secara luas pada anak-anak. Ketika vasopressor digunakan untuk hipotensi refrakter, penambahan inotropik biasanya diperlukan untuk mempertahankan cardiac output yang adekuat (510, 511, 555). 2. Kami menyarankan bahwa pasien dengan curah jantung rendah dan peningkatan resistensi pembuluh darah sistemik dengan tekanan darah normal diberikan terapi vasodilator selain inotropik (tingkat 2C). Dasar. Pemilihan agen vasoaktif awalnya ditentukan oleh pemeriksaan klinis, namun, untuk anak dengan pemantauan invasif di tempat dan demonstrasi rendah keadaan curah jantung persisten rendah dengan resistensi pembuluh darah sistemik yang tinggi dan tekanan darah normal meskipun resusitasi cairan dan dukungan inotropik, terapi vasodilator dapat memperbaiki shock.Tipe III inhibitor phosphodiesterase (amrinon, milrinone, enoximone) dan levosimendan kalsium sensitizer dapat membantu karena mereka mengatasi desensitisasi reseptor. Vasodilator penting lainnya termasuk nitrosovasodilators, prostasiklin, dan fenoldopam. Dalam dua uji acak terkontrol, pentoxifylline mengurangi mortalitas akibat sepsis berat pada bayi baru lahir (510, 560-569). E. 1. Extracorporeal Membrane Oxygenation Kami menyarankan ECMO pada anak dengan refraktori syok septik atau dengan kegagalan pernafasan refraktori yang berhubungan dengan sepsis (tingkat 2C). Dasar. ECMO dapat digunakan untuk mendukung anak-anak dan neonatus dengan syok septik atau kegagalan pernapasan terkait sepsis (570, 571). Kelangsungan hidup pasien sepsis didukung dengan ECMO adalah 73% untuk Baca Buku dr. Rohmat A Page 100 bayi dan 39% untuk anak-anak, dan tertinggi pada mereka yang menerima ECMO venovenous (572). Empat puluh satu persen anak-anak dengan diagnosis sepsis membutuhkan ECMO untuk kegagalan pernafasan bertahan hidup di rumah sakit. (573). ECMO Venoarterial berguna pada anak dengan syok septik refrakter (574), dengan satu pusat pelaporan 74% kelangsungan hidup terhadap rumah sakit menggunakan kanulasi sentral melalui sternotomy (575).ECMO telah berhasil digunakan pada pasien anak sakit kritis H1N1 dengan gagal napas refrakter (576, 577). F. 1. Kortikosteroid Kami menyarankan terapi hidrokortison secara tepat pada anak dengan refakter cairan, shock katekolamin resistant dan dicurigai atau terbukti mutlak (klasik) insufisiensi adrenal (kelas 1A). Dasar. Sekitar 25% dari anak-anak dengan syok septik memiliki insufisiensi adrenal absolut. Pasien yang beresiko untuk insufisiensi adrenal absolut termasuk anak-anak dengan syok septik parah dan purpura, mereka yang sebelumnya telah menerima terapi steroid untuk penyakit kronis, dan anak-anak dengan hipofisis atau kelainan adrenal. Perawatan awal adalah hidrokortison infus diberikan dengan dosis stres (50 mg/m2/24 jam), namun, infus sampai dengan 50 mg / kg / hari mungkin diperlukan untuk membalikkan syok dalam jangka pendek. Kematian dari insufisiensi adrenal absolut dan syok septik terjadi dalam 8 jam presentasi. Mendapatkan kadar kortisol serum pada waktu hidrokortison empiris adalah diberikan dapat membantu (578-583). G. Protein C dan Activated Protein Concentrate Lihat bagian, Sejarah Rekomendasi Mengenai Penggunaan rekombinan Activated Protein C. H. 1. Terapi Produk Darah dan Plasma Kami menyarankan target hemoglobin yang sama pada anak-anak seperti pada orang dewasa. Selama resusitasi saturasi oksigen vena cava superior rendah(<70%), kadar hemoglobin 10 g / dL merupakan target. Baca Buku dr. Rohmat A Page 101 Setelah stabilisasi dan pemulihan dari shock dan hipoksemia, maka target yang lebih rendah> 7,0 g / dL dapat dianggap wajar (tingkat 1B). Dasar. Hemoglobin yang optimal untuk anak sakit kritis dengan sepsis berat tidak diketahui. Sebuah percobaan multicenter baru-baru ini melaporkan tidak ada perbedaan angka kematian pada anak-anak yang sakit kritis hemodinamik stabil dikelola dengan ambang transfusi 7 g/dL dibandingkan dengan mereka dikelola dengan ambang batas transfusi 9,5 g/dL, namun, sub kelompok sepsis berat mengalami peningkatan nosokomial sepsis dan bukti yang jelas tidak memiliki kesetaraan dalam hasil dengan strategi restriktif (584, 585). Transfusi darah dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia untuk anemia berat, kadar hemoglobin <5 g / dL, dan asidosis. Sebuah uji acak terkontrol terapi diarahkan pada tujuan awal untuk anak syok septik menggunakan hemoglobin ambang 10 g / dL untuk pasien dengan saturasi Svco 2 kurang dari 70% pada 72 jam pertama dari pediatrik ICU menunjukkan peningkatan kelangsungan hidup pada kelompok intervensi multimodal ( 511). 2. Kami menyarankan target transfusi trombosit yang sama pada anak-anak 3. seperti pada orang dewasa (kelas 2C). Kami menyarankan penggunaan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki gangguan trombotik purpura sepsis yang diinduksi, termasuk progresif disseminated intravascular coagulation, microangiopathy trombotik sekunder, dan thrombocytopenic purpura trombotik (kelas 2C). Dasar. Kami memberikan plasma untuk memperbaiki microangiopathies trombotik pada anak dengan gagal organ multiple trombositopenia terkait dan purpura progresif karena plasma beku segar mengandung protein C, antitrombin III, dan protein antikoagulan lainnya. Resusitasi cepat shock paling membaikpada disseminated intravascular coagulation, namun, purpura berlangsung pada beberapa anak sebagian karena konsumsi kritis protein antitrombotik (misalnya, protein C, antitrombin III, ADAMTS 13). Plasma diresapi dengan tujuan mengoreksi protrombin yang memanjang / parsial tromboplasyin time dan purpura .Volume besar plasma memerlukan penggunaan bersama diuretik, terapi Baca Buku dr. Rohmat A Page 102 penggantian ginjal terus menerus, atau pertukaran plasma untuk mencegah kelebihan cairan lebih dari 10% (586-611). I. 1. Ventilasi Mekanik Kami sarankan menyediakan strategi pelindung paru selama ventilasi mekanik (tingkat 2C). Dasar. Beberapa pasien dengan ARDS akan memerlukan peningkatan PEEP untuk mencapai kapasitas residual fungsional dan mempertahankan oksigenasi, dan tekanan puncak di atas 30 sampai 35 cm H2O untuk mencapai volume tidal yang efektif dari 6 sampai 8 mL / kg dengan removal CO2 yang memadai. Pada pasien ini, dokter biasanya transisi dari ventilasi kontrol tekanan konvensional untuk melepaskan tekanan ventilasi (ventilasi pelepasan tekanan udara) atau frekuensi tinggi osilasi ventilasi. Mode ini mempertahankan oksigenasi dengan tekanan udara rata-rata yang lebih tinggi menggunakan "membuka" strategi ventilasi paru-paru. Agar efektif, mode ini dapat memerlukan rata-rata saluran udara tekanan 5 cm H2O lebih tinggi daripada yang digunakan dengan ventilasi konvensional. Hal ini dapat mengurangi aliran balik vena yang menyebabkan kebutuhan yang lebih besar untuk resusitasi cairan dan kebutuhan vasopressor (612-616). J. 1. Sedasi / Analgesia / Toksisitas Obat Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi pada pasien dengan sakit kritis ventilasi mekanik dengan sepsis (kelas 1D). Dasar. Meskipun tidak ada data pendukung obat-obatan atau rejimen tertentu, propofol tidak boleh digunakan untuk sedasi jangka panjang pada anakanak muda dari 3 tahun karena dilaporkan berhubungan dengan asidosis metabolik fatal. Penggunaan etomidate dan / atau dexmedetomidine selama syok septik harus dianggap hati-hati, karena obat ini menghambat axis adrenal dan sistem saraf simpatik, masing-masing, yang keduanya dibutuhkan untuk stabilitas hemodinamik (617-620). 2. Kami merekomendasikan pemantauan laboratorium toksisitas obat karena metabolisme obat berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak berisiko lebih besar dari peristiwa terkait obat merugikan (tingkat 1C). Baca Buku dr. Rohmat A Page 103 Dasar. Anak-anak dengan sepsis berat telah mengurangi metabolisme obat (621) K. 1. Kontrol Glikemik Kami menyarankan kontrol hiperglikakemia menggunakan target yang sama seperti pada orang dewasa (≤ 180 mg / dL).Infus glukosa harus menemani terapi insulin pada bayi baru lahir dan anak-anak (tingkat 2C). Dasar. Secara umum, bayi beresiko untuk terjadi hipoglikemia ketika mereka bergantung pada cairan infus. Ini berarti bahwa asupan glukosa dari 4 sampai 6 mg / kg / menit atau pemeliharaan asupan cairan dengan dextrose 10% normal saline yang mengandung larutan disarankan (6-8 mg / kg / menit pada bayi baru lahir). Telah dilaporkan hubungan antara hiperglikemia dan peningkatan risiko kematian dan lamanya tinggal di ICU.Sebuah studi ICU pediatrik retrospektif melaporkan hubungan hiperglikemia, hipoglikemia, dan variabilitas glukosa dengan peningkatan lama tinggal dan angka kematian.Sebuah uji acak terkontrol dari kontrol glikemik yang ketat dibandingkan dengan kontrol sedang menggunakan insulin pada populasi ICU pediatrik ditemukan penurunan mortalitas dengan peningkatan hipoglikemia.Terapi insulin hanya harus dilakukan dengan pemantauan glukosa sering mengingat risiko hipoglikemia yang dapat lebih besar pada bayi baru lahir dan anak-anak karena a) relatif kurangnya penyimpanan glikogen dan massa otot untuk glukoneogenesis, dan b) heterogenitas penduduk dengan beberapa eksresi tanpa insulin endogen dan lainlain menunjukkan tingkat insulin yang tinggi dan resistensi insulin (622-628). L. 1. Diuretik dan Terapi Pengganti Ginjal Kami menyarankan penggunaan diuretik untuk membalikkan kelebihan cairan saat syok telah teratasi dan jika tidak berhasil, maka hemofiltration Baca Buku dr. Rohmat A Page 104 venovenous terus menerus atau dialisis intermiten untuk mencegah lebih dari 10% total body weight fluid berlebihan (kelas 2C). Dasar. Sebuah studi retrospektif anak-anak dengan meningococcemia menunjukkan risiko kematian yang terkait ketika anak-anak menerima terlalu sedikit atau terlalu banyak resusitasi cairan (549, 553). Sebuah studi retrospektif terhadap 113 anak sakit kritis dengan beberapa organ sindrom disfungsi melaporkan bahwa pasien dengan overload cairan kurang sebelum hemofiltration venovenous terus menerus memiliki ketahanan hidup yang lebih baik (629-631), M. Profilaksis TVD 1. Kami tidak membuat rekomendasi dinilai pada penggunaan profilaksis TDV pada anak-anak prapubertas dengan sepsis berat. Dasar. Kebanyakan TVD pada anak-anak berhubungan dengan kateter vena sentral. Kateter terkait Heparin dapat menurunkan risiko kateter terkait TVD. Tidak ada data yang ada tentang kemanjuran UFH atau LMWH profilaksis untuk mencegah kateter terkait TVD pada anak-anak di ICU (632, 633). N. 1. Profilaksis Stres Ulcer Kami tidak membuat rekomendasi mengenai profilaksis stres ulcer. Dasar. Penelitian telah menunjukkan bahwa klinis penting perdarahan GI pada anak-anak terjadi pada tingkat yang sama dengan orang dewasa. profilaksis Stress ulcer umumnya digunakan pada anak-anak dengan ventilasi mekanik, biasanya dengan H2 blocker atau penghambat pompa proton, meskipun efeknya tidak diketahui (634, 635). O. 1. Nutrisi Nutrisi enteral harus digunakan pada anak-anak yang bisa mentolerir itu, makan parenteral pada mereka yang tidak bisa (tingkat 2C). Baca Buku dr. Rohmat A Page 105 Dasar. Dextrose 10% (selalu dengan larutan yang mengandung natrium pada anak-anak) pada tingkat pemeliharaan menyediakan kebutuhan glukosa untuk bayi dan anak-anak (636). Pasien dengan sepsis telah meningkatkan kebutuhan glukosa yang dapat dipenuhi oleh rejimen ini. Pengukuran spesifik kebutuhan kalori dianggap terbaik dicapai dengan menggunakan chart metabolik karena mereka umumnya kurang pada anak dengan sakit kritis dibandingkan pada anak yang sehat. TABEL 9. REKOMENDASI: PERTIMBANGAN KHUSUS PADA PEDIATRIK A. Resusitasi awal 1. Untuk distress pernapasan dan hipoksemia mulai dengan face mask oxygen atau jika diperlukan dan tersedia, aliran tinggi oksigen kanul nasal atau nasofaring CPAP (NP CPAP). Untuk meningkatkan sirkulasi, akses intravena perifer atau akses intraosseus dapat digunakan untuk resusitasi cairan dan infus inotrope ketika central line tidak tersedia. Jika ventilasi mekanis diperlukan lalu terjadi ketidakstabilan kardiovaskular selama intubasi sedikit kemungkinan terjadi setelah resusitasi kardiovaskular yang sesuai (tingkat 2C). 2. poin akhir terapi awal resusitasi syok septik: refill kapiler ≤ 2 detik, tekanan darah normal sesuai usia, denyut nadi normal dengan tidak ada perbedaan antara denyut nadi perifer dan central, ekstremitas hangat, urin> 1 mL · kg-1 · jamr-1 , dan status mental normal. Scvo2 saturasi ≥ 70% dan indeks jantung antara 3,3 dan 6,0 L/min/m 2 harus ditargetkan kemudian (tingkat 2C). 3. Ikuti pedoman pengelolaan syok septik American College of Critical Care Medicine-Pediatric Life Support (ACCM-analog PAL) (tingkat 1C). 4. Evaluasi untuk reverse pneumotoraks, tamponade perikardial, atau keadaan darurat endokrin pada pasien dengan syok refrakter (kelas 1C). B. Antibiotik dan kontrol sumber 1. Antibiotik empiris diberikan dalam waktu 1 jam dari identifikasinya sepsis berat. Kultur darah harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik bila Baca Buku dr. Rohmat A Page 106 mungkin tapi tidak harus menunda pemberian antibiotik. Pilihan obat empirik seharusnya diubah sebagai dikte epidemi dan ekologi endemik (misalnya H1N1, MRSA, klorokuin resisten malaria, penicillin-resistant pneumococci, tinggal di ICU baru-baru ini, neutropenia) (tingkat 1D). 2. Klindamisin dan anti-toksin terapi untuk toksik syok sindrom dengan hipotensi refrakter (tingkat 2D). 3. kontrol sumber secara dini dan agresif (tingkat 1D). 4. kolitis Clostridium difficile harus diobati dengan antibiotik enteral jika dapat ditoleransi.Vankomisin oral lebih disukai untuk penyakit berat (tingkat 1A). C. Resusitasi Cairan 1. Dalam dunia industri dengan akses terhadap inotropik dan ventilasi mekanis, resusitasi awal syok hipovolemik dimulai dengan infus kristaloid isotonik atau albumin dengan bolus hingga 20 mL / kg kristaloid (atau setara albumin) diatas 5-10 menit, dititrasi untuk memulihkan hipotensi , meningkatkan output urine, dan mencapai normal capillary refill, denyut nadi perifer, dan tingkat kesadaran tanpa terjadi hepatomegali atau ronkhi. Jika terdapat hepatomegali atau ronkhi maka support inotropik harus dilakukan, bukan resusitasi cairan. Pada anak-anak non-hipotensi dengan anemia hemolitik berat (krisis malaria berat atau sel sabit) transfusi darah dianggap lebih unggul dari pada bolus kristaloid atau albumin (tingkat 2C). D. Inotropik / Vasopressors / Vasodilator 1. Memulai dukungan inotropik perifer sampai akses vena sentral dapat dicapai pada anak-anak yang tidak responsif terhadap resusitasi cairan (tingkat 2C). 2. Pasien dengan curah jantung rendah dan keadaan resistensi pembuluh darah sistemik yang meningkat dengan tekanan darah normal diberikan terapi vasodilator selain inotropik (tingkat 2C). E. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) 1. Pertimbangkan ECMO untuk syok septik pediatrik refraktori dan gagal nafas (tingkat 2C). F. Kortikosteroid 1. Terapi hidrokortison tepat waktu pada anak dengan refraktori cairan, shock resistant katekolamin dan dicurigai atau terbukti absolute (klasik) Baca Buku dr. Rohmat A Page 107 insufisiensi adrenal (tingkat 1A). G. Protein C dan Activated Protein Concentrate Tidak ada rekomendasi, tidak lagi tersedia. H. Terapi Produk Darah dan Plasma 1. Target hemoglobin pada anak-anak sama seperti pada dewasa. Selama resusitasi vena kava superior saturasi oksigen syok rendah (<70%), kadar hemoglobin 10 g / dL ditargetkan. Setelah stabilisasi dan pemulihan dari shock dan hipoksemia kemudian target lebih rendah > 7.0 g / dL dapat dianggap wajar (tingkat 1B). 2. Target transfusi trombosit pada anak-anak sama seperti pada orang dewasa (kelas 2C). 3. Gunakan terapi plasma pada anak-anak untuk memperbaiki sepsis diinduksi thrombotic purpura disorder, termasuk progresif disseminated intravascular coagulation, microangiopathy trombotik sekunder, dan I. 1. J. 1. thrombotic thrombocytopenic purpura (tingkat 2C). Ventilasi Mekanik. strategi pelindung paru selama ventilasi mekanik (tingkat 2C) Sedasi / Analgesia / Toksisitas Obat Kami merekomendasikan penggunaan sedasi dengan tujuan sedasi pada pasien dengan sakit kritis ventilasi mekanik dengan sepsis (kelas 1D). 2. Memantau laboratorium toksisitas obat karena metabolisme obat berkurang selama sepsis berat, menempatkan anak-anak pada risiko lebih besar dari peristiwa terkait obat yang merugikan (tingkat 1C). K. Kontrol Glikemik 1. Pengendalian hiperglikemia menggunakan target yang sama seperti pada orang dewasa ≤ 180 mg / dL. Infus glukosa harus disertai terapi insulin pada bayi baru lahir dan anak-anak karena beberapa anak hiperglikemia tidak membuat insulin sedangkan yang lain adalah resisten insulin (tingkat 2C). L. Diuretik dan Renal Replacement Therapy 1. Gunakan diuretik untuk overload cairan ketika syok sudah teratasi, dan jika tidak berhasil maka terus menerus hemofiltration venovenous (CVVH) atau dialisis intermiten untuk mencegah overload total body fluid > 10% (tingkat 2C). M. Profilaksis Thrombosis Vena Dalam (TVD) Baca Buku dr. Rohmat A Page 108 Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan profilaksis TVD pada anakanak prapubertas dengan sepsis berat. N. Profilaksis Stress Ulcer (SU) Tidak ada rekomendasi mengenai penggunaan SU profilaksis pada anak-anak prapubertas dengan sepsis berat. O. Nutrisi 1. Nutrisi enteral diberikan kepada anak-anak yang bisa diberi makan enteral, dan parenteral pada mereka yang tidak bisa (tingkat 2C). RINGKASAN DAN ARAHAN UNTUK MASA DEPAN Meskipun kumpulan data ini adalah statis, pengobatan optimal sepsis berat dan syok septik adalah proses yang dinamis dan berkembang. Bukti tambahan telah muncul sejak publikasi pedoman tahun 2008 memungkinkan lebih banyak kepastian yang kita buat untuk rekomendasi sepsis berat, namun penelitian klinis lebih lanjut dalam program sepsis sangat penting untuk mengoptimalkan rekomendasi kedokteran berbasis bukti ini. Intervensi intervensi baru akan terbukti dan didirikan mungkin perlu modifikasi. Publikasi ini merupakan proses yang berkelanjutan. The Surviving Sepsis Campaign dan anggota komite konsensus berkomitmen untuk memperbarui pedoman secara teratur sebagai intervensi baru yang diuji dan hasil yang dipublikasikan. Baca Buku dr. Rohmat A Page 109 Pengenalan penurunan status mental dan perfusi. Mulai dengan aliran oo2 tinggi. Pasang IV/IO akses. Resusitasi awal: bolus isotonik salin 20cc/kg atau koloid ≥ 60 cc/kg hingga perfusi meningkat atau setidaknya terjadi hepatomegali atau ronkhi. Koreksi hipoglikemi & hipokalemi, mulai antibiotik Jika PIV kedua mulai inotripe Syok tidak membaik? Syok refrakter cairan : mulai inotrope IV/IO. Gunakan atropine /keramin IV/IO/IM Akses sentral & jalan nafas bila diperlukan Reverse cold shock dengan titrrasi dopamin sentral atau jika resisten titrasi epinerpne sentral Rentang dosis: dopamine hingga 10 mcg/kg/menit. Epinephrine 0.050.03/mcg/kg/menit Reverse warm shock dengan titrasi noreepinerpine sentral Syok tidak membaik? Syok resisten katekolamin: mulai hidrokortison jika pada resiko untuk insufisiensi adrenal absolute Monitor CVP pada PICU, normal MAP-CVP & ScvO2 > 70% Cold shock dengan tekanan darah normal Cold shock dengan tekanan darah rendah: Warm shock dengan tekanan darah rendah: Titrasi cairan & epinefrin ScvO2 > 70%, Hgb > 10 g/dl Titrasi cairan & epinefrin ScvO2 > 70%, Hgb > 10 g/dl Titrasi cairan & norepinefrin ScvO2 > 70% Jika ScvO2 masih < 70 %] Tambahkan vasodilator dengan volume loading (nitrovasodilator, milrininone imrinone & lainnya ) sesuai levosimendann Jika ypotensi pertimbangkan noreepinerhine Jika masih hypotensi pertimbangkan vasopressin, terlipressin atau angiotensin Baca Buku dr. Rohmat A Jika ScvO2 masih <705 pertimbangkan dobutamin, milrinone, enoximone atau levosimendan Jika ScvO2 masih <70% pertimbangkan dosis rendah epinephrine Page 110 Syok tidak membaik? Syok resisten katekolamin persisten; rule out dsn koreksi efudi perikadial, peneumothorax & tekanan intraabdominal >12mm/Hg. Pertimbangkan artery pulmonary, PICCO atau kateter FATD, &/atau Ultrasound Doppler untuk memandu cairan, inotrope, vasopressor, vasodilator dan terapi hormonal . Goal C.I >3.3 & , 6.0L/min/m2. Syok tidak membaik? Syok refaktory : ECMO Baca Buku dr. Rohmat A Page 111