Anda di halaman 1dari 19

ORAL SURGERY

FRAKTUR ANGULUS MANDIBULA

Kelompok 2
Kelas B
Disusun oleh :

Arief Maulana

2010-11-162

Hanna Rouli

2011-11-066

Hasna Luthfiyah K

2011-11-068

Hendra Widya

2011-11-069

Ilona Amalia Devi

2011-11-070

Inneke Rachmawati S

2011-11-071

Irine Virginia

2011-11-072

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS PROF. DR. MOESTOPO (BERAGAMA)
2014

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam bidang kedokteran gigi, khususnya bidang bedah mulut, gigi terpendam
merupakan kasus yang cukup sering dijumpai saat ini. Gigi terpendam dapat mengenai
hamper semua gigi pada kedua lengkung rahang. Tindakan pengeluaran gigi terpendam
molar tiga bawah dapat menyebabkan terjadinya komplikasi-komplikasi seperti keluhan
neurologis, resorbsi internal, fraktur mandibula, pembentukan kista, tumor dan infeksi.
Fraktur yang dalam hal ini adalah fraktur mandibula yang merupakan salah satu
komplikasi yang disebabkan karena kekeliruan dokter gigi sebagai operator pada saat
mengindikasikan maupun mengeluarkan gigi terpendam tersebut. Daerah mandibula yang
sering terjadi fraktur adalah subkondilus, mentalis dan angulus mandibula. Menurut
beberapa penelitian, fraktur mandibula sering terjadi pada daerah angulus mandibula,
karena lokasi dari angulus mandibula memperkuat dengan adanya hubungan dari gigi
molar tiga bawah terpendam terhadap komplikasi terjadinya fraktur mandibula, dalam hal
ini fraktur angulus mandibula. Untuk mengatasi keadaan tersebut, maka dokter gigi sudah
seharusnya mengetahui bagaimana cara menentukan diagnose dan memberikan
perawatan yang tepat terhadap penderita yang mengalami fraktur angulus mandibula pada
saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam.
1.2 Rumusan Masalah

Apakah pengertian dari fraktur angulus mandibula?

Apa saja etilogi dari fraktur angulus mandibula?

Bagaimana cara menentukan diagnose dari fraktur mandibula?

Bagaimana cara perawatan yang tepat untuk fraktur angulus mandibula?

1.3 Tujuan Penulisan


Pada dasarnya, penulisan skripsi ini bertujuan untuk menambah pengetahuan
mahasiswa kedokteran gigi dan dokter gigi mengenai hal-hal yang berkaitan dengan
fraktur angulus mandibula pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam, dari
unsure penyebabnya, cara mendiagnosanya, serta cara perawatannya apabila menemukan
pasien dengan keadaan seperti ini.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Fraktur adalah putusnya suatu kontinuitas tulang baik sebagian atau seluruh tulang.
Pada fraktur mandibula, tulang yang dimaksud adalah tulang rahang bawah.
Fraktur mandibula merupakan fraktur yang paling sering terjadi dibanding fraktir
tulang fasial lainnya,yaitu sekitar dua pertiga dari seluruh fraktur tulang fasial.
Berdasarkan lokasi fraktur mandibula maka presentase terjadinya fraktur, prosesus
kondilus (29,1 %), angulus mandibula (24,5%), simfisis (22%), korpus mandibula (16%),
alveolar (3,1%), ramus (1,7%) dan prosesus koronoideus (1,3%). Berdasarkan persentase
terjadinya fraktur, maka fraktur angulus mandibula merupakan resiko yang kedua
tertinggi dari kesuluruhan fraktur mandibula.
Fraktur angulus mandibula itu sendiri adalah fraktur yang terjadi pada daerah distal
dari molar dua, yaitu pada titik pertemuan dari ramus dan korpus mandibula pada batas
inferior dari korpus mandibula dan batas posterior dari ramus mandibula.
2.2 Etiologi
Fraktur pada mandibula lebih sering terjadi jika dibandingkan dengan tulang muka
lainnya, kurang lebih dua pertiga dari seluruh fraktur yang terjadi pada bagian
maksilofasial. Walaupun komponen tulang yang membentuk mandibula itu padat dank
eras, tetapi tulang ini rentan sekali terjadinya trauma. Hal ini disebabkan karena letak
tulang mandibula yang lebih menonjol dan terletak paling rendah dari kerangka tulang
wajah.
Dalam literature, ditunjukkan bahwa 43% fraktur mandibula disebabkan oleh
kekerasan, 7% berkaitan dengan pekerjaan,7% terjadi akibat jatuh, 4% terjadi pada
kecelakaan pada waktu berolah raga, dan sisanya oleh karena bermacam-macam sebab
yang lain.
Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh dua hal berikut ini, yaitu penyakit dan
trauma. Fraktur akibat suatu penyakit dapat disebabkan antara lain oleh kista, tumor
tulang baik yang jinak maupun ganas, osteogenesis imperfekta, osteomielitis,
osteomalacia, atrofi tulang yang menyeluruh atau osteoporosis, ataupun nekrosis dari
tulang. Karena terjadi kerusakan yang meluas pada tubuh dari mandibula akibat penyakitpenyakit tersebut, maka fraktur mungkin dapat terjadi secara tiba-tiba pada waktu bicara,
menguap ataupun pada waktu makan.

Fraktur akibat trauma bias disebabkan oleh kekerasan dari luar, seperti pukulan
dengan tangan atau benda keras, kecelakaan kendaraan bermotor maupun kecelakaan
dalam bekerja, akibat jatuh, akibat tembakan senjata api, ataupun pada trauma pada
waktu pencabutan gigi, terutama pada saat menggunakan elevator untuk mengeluarkan
gigi yang terpendam.
Faktor-faktor yang mempersulit dalam pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
sehingga memungkinkan terjadinya fraktur mandibula adalah hipersementosis,
pembengkokan akar yang tidak normal, tulang yang tebal, ruang folikular yang diisi
tulang pada penderita dengan umur diatas dua puluh lima tahun, ankilosis dan akses ke
daerah operasi sulit.
Faktor-faktor yang berperan dalam terjadinya fraktur mandibula yang berkaitan
dengan pengeluaran gigi molar tiga bawah terpendam, seperti tenaga yang berlebih saat
pengeluaran gigi tersebut, posisi gigi yang dalam, osteoporosis dan gangguan metabolism
tulang lainnya, kista atau tumor.
Berkurangnya elastisistas tulang dan osteoporosis akibat meningkatnya usia
menjelaskan hubungan antara meningkatnya usia dengan kemungkinan terjadinya fraktur.
Tulang bersifat dinamis yang selalu berubah karena mengalami pembaharuan terus
menerus yang dimulai dengan pengeroposan tulang tersebut. Kegagalan osteoblas dalam
meletakkan matriks tulang menyebabkan proses pengeroposan yang terjadi tidak diikuti
dengan proses pembentukan tulang yang seimbang, sehingga tulang menjadi rapuh dan
tipis.
Mandibula disusun oleh korteks tebal dan spongiosa yang berkembang dengan baik
sehingga tulang ini lebih besar dan kuat dibandingkan tulang lainnya. Walaupun tulang
ini kuat tetapi lemah pada bagian angulusnya. Pertemuan antara badan dan prosesus
alveolaris yang berat dengan ramus yang tipis, disertai dengan keberadaan molar tiga
bawah terpendam melemahkan daerah angulus mandibula, terlebih lagi keberadaan gigi
molar tiga bawah ini menempati ruang cukup besar pada daerah posterior mandibula
sehingga pengeluaran gigi tersebut menyebabkan berkurangnya kepadatan tulang pada
daerah angulus.
Fraktur angulus lebih sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda. Keadaan
tersebut berhubungan dengan waktu erupsi molar tiga pada umur yang berlangsung antara
umur tujuh belas sampai dua puluh satu tahun.
Pengeluaran gigi terpendam sebaiknya dilakukan setelah akar gigi terpendam sudah
terbentuk antara dua pertiga sampai tiga perempatnya, karena pengeluaran gigi terpendam
dengan akar yang belum terbentuk dapat memberikan a ball and socket action saat
elevator digunakan.

2.3 Klasifikasi
Fraktur mandibula dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi, tingkat keparahan dan
displacement sekunder. Berdasarkan lokasi, fraktur mandibula dibagi menjadi (gambar 1)
fraktur dento alveolar, fraktur kondilus, fraktur proseus koronoideus, fraktur ramus
mandibula, fraktur angulus mandibula, fraktur korpus mandibula, fraktur simfisis dan
parasimfisis.
Angulus mandibula termasuk bagian mandibula yang sering mengalami fraktur,
berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, persentase fraktur angulus mandibula
sebesar 25%. Berdasarkan tingginya tingkat persentase fraktur angulus mandibula
tersebut, maka klasifikasi berikut ini adalah klasifikasi yang paling sering digunakan
yaitu klasifikasi melihat arah garis fraktur dan pengaruh aktivitas otot yang dapat
menyebabkan terjadinya displacement sekunder. Berdasarkan displacement sekunder
tersebut, fraktur mandibula dibagi menjadi dua, yaitu favorable (menguntungkan ) dan
unfavorable ( merugikan ). Klasifikasi ini sangat terkait dengan letak dan fungsi otot-otot
yang, terdapat pada lubang mandibula serta bagaimana garis frakturnya. Selain itu,
klasifikasi ini terutama banyak digunakan insersi otot-otot pengunyah yang kuat.
Selanjutnya fraktur angulus mandibula dapat diklasifikasikan menjadi vertically
favorable dan vertically unfavorable ( gambar 2a dan 2b ) dan horizontally favorable dan
horizontally unfavorable ( gambar 2c dan 2d ). Pada fraktur angulus mandibula yang
vertically atau horizontally unfavorable, otot-otot tersebut akan menarik bagian proksimal
keatas dan kearah medial. Sebaliknya pada fraktur angulus mandibula yang vertically dan
horizontally favorable, otot tersebut dapat menimbulkan pergeseran.
2.4 Simptomatis dan tanda-tanda klinis
Yang termasuk tanda-tanda klinis adalah gejala atau tanda yang ditemukan pada saat
pemeriksaan klinis dari pasien, sedangkan simptomatis adalah segala macam keluhan
yang dirasakan oleh penderita akibat fraktur.
Tanda-tanda klinis itu dapat berupa luka pada jaringan lunak, pendarahan,
pembengkakan, perubahan warna, perubahan bentuk dan pergeseran bagian tulang
(deformity & displacement), pergerakan abnormal, krepitasi, keadaan gigi dalam rongga
mulut, maloklusi, anastesi atau parastesi dan bau mulut. Sedangkan simptomatis yang
sering dikeluhkan oleh penderita adalah rasa sakit, kehilangan fungsi dan tenderness
(nyeri tekan).
Tanda dan gejala berikut ini yang sering ditemukan pada penderita fraktur angulus
mandibula yaitu ketika dilakukan pemeriksaan terlihat adanya deformitas yang sangat
jelas pada mandibula, adanya edema baik ekstra oral maupun intra oral, memar atau
ekimosis terjadi dengan ataupun tanpa berhubungan dengan laserasi pada jaringan lunak,
adanya gangguan oklusi, serta dijumpai trismus (gambar 3).
Ketika dilakukan palpasi terdapat daerah yang terasa sakit disekitar daerah fraktur dan
terjadi pergerakan yang abnormal apabila dilakukan penekanan ringan disepanjang
daerah fraktur, dan apabila melibatkan nervus alveolaris inferior pada mandibula, maka
akan mengakibatkan mati rasa pada bibir bawah.

Ketika dilakukan pergerakan, timbul rasa sakit pada mandibula, serta terlihat adanya
keterbatasan dalam pergerakan.

(3a)

(3b)

Gbr 3 : a. Terlihat adanya pembengkakan pada pipi kanan pada penderita fraktur angulus
mandibula kanan, b. Pada kasus yang sama, terjadi keterbatasan membuka mulut pada sisi yang
terkena fraktur. ( Trott JA, Moore MH, David DJ. 1 st ed. Facial fractures. In : David DJ, Simpson
DA, eds. Craniomaxillofacial trauma. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1995 : 265 )

BAB III
HUBUNGAN FRAKTUR ANGULUS MANDIBULA DENGAN
PENGAMBILAN MOLAR TIGA BAWAH TERPENDAM

Banyaknya fraktur angulus mandibular yang berhubungan dengan keterlibatan dari gigi
molar tiga bawah terpendam sudah sering terjadi. Bahkan, beberapa peneliti beranggapan
pengambilan gigi molar tiga bawah diperluka untuk menghindari terjadinya fraktur angulus
mandibular. Daerah angulus mandibular (pertemuan antara korpus dan ramus) adalah salah satu
daerah pada mandibula yang lemah sehingga mudah terjadi fraktur.
Penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa dari 73 pasien dengan gigi molar
tiga bawah terpendam apabila mengalami trauma, 30 pasien terjadi fraktur angulus mandibular.
Dari 28 pasien yang tidak memiliki gigi molar tiga bawah terpendam, apabila mengalami trauma
hanya terdapat 3 pasien yang terjadi fraktur angulus mandibular. Penelitian ini menyimpulkan
bahwa pasien dengan gigi molar tiga bawah terpendam memiliki kemungkinan terjadinya fraktur
angulus mandibular sekitar 3,8 kali dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki gigi molar
tiga bawah terpendam.
Penelitian yang lain, yang mendukung fraktur angulus mandibula dan kaitannya dengan
gigi molar tiga bawah terpendam adalah insidensi terjadinya fraktur angulus mandibular lebih
besar apabila terdapat gigi molar tiga bawah terpendam dibandingkan dengan yang tidak disertai
gigi molar tiga bawah terpendam. Selain itu pada penelitian ini disimpulkan pula bahwa gigi
molar tiga bawah terpendam bilateral merupakan factor predisposisi terjadinya fraktur angulus
mandibular lebih besar dibandingkan dengan gigi molar tiga bawah terpendam unilateral.
Fraktur mandibular yang disebabkan pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
jarang terjadi tetapi tetap memerlukan penanganan yang serius, beberapa peneliti melaporkan
bahwa fraktur mandibular sebagai komplikasi pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
dapat terjadi pada saat maupun setelah pengambilan gigi molar tiga terpendam.
Fraktur mandibular yang terjadi pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
dapat terjadi karena penggunaan kekuatan yang berlebihan untuk memaksa gigi molar tiga
terpendam keluar dari soketnya serta penggunaan elevator dibagian mesial gigi molar tiga bawah
terpendam yang digerakkan kea rah distal atau disto oklusal, yang bertujuan untuk melonggarkan
gigi terpendam tersebut sehingga dengan mudah dalam pengambilannya, tetapi apabila dalam
pengambilan gigi terpendam masih sangat sulit oleh karena adanya tulang yang menghalangi di
bagian distalm maka ungkitan yang dilakukan dengan tekanan yang besar akan memungkinkan
terjadinya fraktur. Pada keadaan ini, tulan yang menghalangi harus dibuang sehingga ada celah
dibagian distal untuk pengeluaran gigi terpendam tersebut. Makin besar osteotomy yang

dilakukan maka makin kecil gaya yang diperlukan untuk meluksasi dan mencabut gigi molar tiga
bawah terpendam (Gambar 8 dan 9).

Gbr 4 : Fraktur mandibular yang disebabkan instrumentasi yang tidak tepat dan menggunakan
kekuatan yang berlebihan (Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Alih bahasa Purwanto
dan Basoeseno. Edisi pertama. EGC. Jakarta, 1996 : 83)

Fraktur mandibular yang terjadi setelah pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
dapat disebabkan karena melemahnya daerah angulus mandibular, ini dapat disebabkan oleh
karena saat odontektomi molar tiga bawah terpendam dilakukan pengambilan sejumlah tulang
yang menyebabkan turunnya permukaan tulang pada angulus mandibular, sehingga tulang
menipis. Proses penyembuhan yang lama juga dari odontektomi gigi molar tiga bawah dapat
menyebabkan osteomyelitis, keadaan ini yang mendukung terjadinya fraktur mandibula.
Apabila telah terjadi fraktur pada saat pengambilan gigi molar tiga bawah terpendam
maka sebaiknya, tindakan pengambilan gigi tersebut dipertimbangkan secara matang, dengan
melihat vitalitas, kondisi, serta lokasi dari giginya. Biar bagaimanapun, dengan mempertahankan
gigi pada daerah fraktur maka akan memberikan keuntungan lebih dalam usaha menghindari
terjadinya pergeseran maupun meluncurnya fragmen frakturnya. Hal ini dapat terlihat jelas pada
fraktur daerah angulus, dimana sebuah gigi dapat bertindak sebagai pin anatara dua fragmen.
Apabila pada giginya terdapat suatu peradangan, jaringan patologis, ataupun hal-hal lain yang
dapat mengganggu proses reposisi, maka harus dilakukan pengambilan gigi, sedangkan kalau
gigi tersebut masih vital dan bergina untuk jalannya proses fiksasi maupun stabilisasi, sebaiknya
gigi tersebut tetap dipertahankan pada daerah frakturnya. Intinyam sebisa mungkin diusahakan
agar gigi molar tiga bawah terpendam tetap di pertahankan

BAB IV
PERAWATAN DAN KOMPLIKASI

4.1 Perawatan
Prinsip umum perawatan pada fraktur angulus mandibula sama seperti pada fraktur di
bagian lain dari tubuh manusia, yaitu menempatkan kembali fragmen fraktur yang telah
berpindah tempat pada posisi yang benar atau reposisi, fiksasi pada bagian frakturnya
serta pengistirahatan dari fungsi atau imobilisasi.
4.1.1 Perawatan Pendahuluan
Perawatan pendahuluan adalah perawatan yang dilakukan sebelum perawatan
definitive dan bukan merupakan perawatan yang langsung ditujukan pada bagian
frakturnya melainkan yang mempunya tujuan untuk menyelamatkan jiwa penderita,
dimana trauma pada mandibula dapat mengakibatkan terganggunya saluran pernafasan,
adanya perdarahan, luka pada jaringan lunak, hilangnya dukungan untuk fragmen tulang
dan rasa sakit maka diperlukan pertolongan pertama.
Perawatan pendahuluan penderita fraktur angulus mandibula adalah:
1. Saluran pernafasan
Adanya perdarahan di rongga mulut, fraktur rahang, gigi geligi, dan gigi tiruan
dapat menyebabkan tersumbatnya jalan pernafasan pada penderita yang tidak sadar atau
setengah sadar. Untuk mengatasi keadaan seperti ini maka dilakukan pemeriksaan rongga
mulut dan membersihkan dari patahan-patahan tulang, gigi, ataupun gigi tiruan, bekuan
darah dan saliva yang dapat dibersihkan dengan menggunakan suction atau dapat juga
mengatur posisi penderita agar perdarahan dan sekresi dapat keluar dari rongga mulut.
Untuk mencegah terjadinya penyumbatan jalan pernafasa perlu dilakukan
tindakan berikut:

Pasien yang sadar : pasien didudukkan dengan posisi kepala menunduk agar darah
dan saliva dapat keluar dari mulut
Pasien yang tidak sadar : pasien dibaringkan dengan posisi miring agar trakea
cenderung kedepan yang bertujuan agar lidah tidak jatuh kedepan.

Rongga mulut dibersihkan dari fragmen-fragmen tulang, gigi, gigi tiruan atau
benda-benda asing. Hal ini dilakukan dengan tangan atau alat penghisap, kemudian
kepala pasien dimiringkan serta mulut pasien dijaga agar tetap terbuka.

2. Pendaharan
Pada fraktur angulus mandibula, perdarahan yang hebat jarang terjadi, tetapi
perdarahan dapat saja terjadi apabila ada luka jaringan lunak yang hebat dan pergeseran
dari fraktur tubuh mandibulan, yang mengakibatkan perdarahan yang terus menerus.
Untuk mengatasi perdarahan tersebut dapat dilakukan hal berikut, yaitu :

Menekan daerah perdarahan dengan jari tangan

Aneestesi local pasien untuk menutup daerah luka dengan cara penjahitan

Apabila pembuluh darah arteri terlibat, maka ditekan dengan tang arteri dan
dilakukan pemasangan dressing sementara

Setelah penjahitan, dapat diberikan tampin pada daerah luka tersebut


3. Luka pada jaringan lunak

Sebaiknya luka pada jaringan lunak ditutup dalam waktu 24 jam setelah terjadinya
fraktur yang bertujuan untuk mencegah infeksi. Sebelum luka tersebut ditutup, sebaiknya
luka dibersihkan untuk mencegah terbentuknya jaringan parut, dan terlebih dahulu luka di
sikat perlahan-lahan, bila perlu, dan menggunakan bahan-bahan desinfektan.
Perawatan jaringan lunak dengan perawatab fraktir bila memungkinkan dapat
dilakukan sekaligus, bila tidak mungkin oleh karena kesehatan umum penderita maka
jaringan lunak secara terpisah dengan penggunaan anestesu local secepat mungkin setelah
terjadinya fraktur.
4. Dukungan untuk fragmen tulang
Pada sebagian besar keadaan, splinting sementara dari fragmen tidak perlu
dilakukan dan alat seperti bandage, webbing headcap dengan pendukung dagu, dan
elastoplasts chin strap tidak hanya merepotkan tetapi pada beberapa keadaan dapat
menimbulkan rasa tidak nyaman. Perawatan yang dilakukan ini, harus memperhatikan
berapa kali pasien merasa lega bila alat dilepaskan. Biasanya bila diperluka imobilisasi
fragmen, sebaiknya hal ini dilakukan dengan teknik fiksasi standard seperti arch bar dan
tidak membuang-buang waktu dengan teknik fiksasi sementara yang tidak efektif.
5. Mengontrol rasa sakit
Sebagian besar pasien dengan fraktur mandibula tidak menunjukkan rasa sakit
yang hebat, hal ini sering dihubungkan dengan neuropraksia saraf gigi inferior. Adanya
pergeseran dari fraktur tubuh mandibula dapat mengakibat rasa yang tidak nyaman dan
merupakan penyebab utuma dari kegelisahan pasien dengan iritasi cerebral. Pada situasi

seperti ini, sebaiknya segera dilakukan perawatan fraktur untuk menghindarkan


kerusakan yang lebih serius.
6. Pengontrolan suntikan
Biasanya fraktur mandibula teruatama yang terbuka merupak sumber infeksi
maka diperlukan pemberian obat-obat antibiotika segera mungkin dan biasanya diberikan
secara injeksi atau parenteral Karen adanya keterbatasan pemakaian secara oral
7. Makanan dan minuman
Apabila dilakukan operasi segera dengan anestesi umum, maka makanan dan
minuman tidak segera diberikan, tetapi dapat digantikan dengan cairan melalui infus dan
kemudian dilanjutkan dengan makanan cair seperti susu dan sup dengan cup khusus
dengan pipet atau tube. Grafik keseimbangan cairan harus segera dibuat dan
dipertahankan sampai pasien mendapat cairan secara stabil
4.1.2

Perawatan definitif
Pada dasarnya prinsip perawatan dari fraktur angulus mandibula tidak banyak berbeda

dengan fraktur pada tubuh lainnya. Yang termasuk kedalam perawatan definitif yaitu:
4.1.2.1 Reduksi (reposisi)
Reduksi adalah suatu metode yang bertujuan untuk mengembalikan fragmen tulang yang
fraktur ke posisi yang sebenarnya dan memperbaiki jaringan sekitarnya yang rusak. Perawatan
secara reduksi terbagi atas 2, yaitu:
1. Reduksi tertutup
Reduksi tertutup adalah suatu tindakan yang tidak memerlukan pembedahan dalam
mengembalikan frafmen tulang yang fraktur ke posisi sebenarnya. Cara ini dapat
dilakukan tanpa anestesi umum, melainkan secara anestesi lokal. Reduksi tertutup
sering diindikasikan untuk fraktur yang tidak terjadi atau sedikit displacement.
2. Reduksi terbuka
Reduksi terbuka adalah suatu tindakan yang dalam prosedur kerjanya memerlukan
tindakan pembedahan. Perawatan dengan reduksi terbuka dapat dilakukan bila terdapat
displacement yang besar, operasi reposisi terbuka ini dapat dilakukan secara intraoral
maupun ekstraoral. Namun sebagian besar fraktur pada angulus mandibula dirawat
dengan menggunakan reposisi terbuka. Pada suatu penelitian terlihat bahwa 67.7% dari

semua perawatan fraktur pada angulus mandibula adalah dengan menggunakan teknik
reposisi terbuka.
Pada reduksi terbuka, cara intraoral merupakan cara yang paling efektif untuk
menangani fraktur pada rahang yang tidak bergigi. Sedangkan cara ekstraoral
merupakan cara yang paling praktis dan paling gampang jika pasien memiliki gigi pada
daerah frakturnya.
2.1 Reduksi terbuka secara intraoral
Pada reduksi ini akan tepat guna apabila perawatan dapat dilakukan dalam waktu 72
jam setelah terjadinya fraktur. Perawatan ini juga digunakan apabila terdapat gigi
molar tiga pada daerah frakturnya. Untuk memfiksasi frakturnya, biasanya
digunakan transosseus wiring, tetapi kadang-kadang menggunakan lateral cortical
plates atau lag srew. Kemudian jaringan lunak yang terbuka ditutup dengan dijahit,
lalu mandibula difiksasi dan diimobilisasi dengan menggunakan wiring.
Teknik intraoral yang banyak dipakai sekarang adalah teknik intraoral dengan
menggunakan miniplate, karena dengan teknik ini, operasi dapat dilakukan dengan
cepat dan lebih sedikit terjadinya kerusakan pada jaringan periost sekitarnya. Sistem
miniplate itu sendiri dibuat dari titanium yang sifatnya biokompatibel, tidak
menyebabkan alergi, ringan, tahan korosi dan tidak berpengaruh terhadap foto
rontgen. Reduksi ini dimulai dengan melakukan anestesi pada daerah insisi dengan
2% lignokain dan 1/80.000 adrenalin. Insisinya dilakukan pada daerah lateral dari
batas anterior bagian ramus, kemudian diteruskan melewati gigi daerag gigi molar
tiga, lalu kearah lateral menuju ke sulkus bukal inferior. Dengan menggunakan
scalpel, insisi diperdalam dengan melakukan pemotongan subperiost sampai ke
batas inferior dari mandibula, sehingga tulang dan garis frakturnya dapat terlihat.
Jika molar ketiga dilakukan pencabutan, inilah saatnya untuk dilakukan pencabutan.
Setelah itu soketnya dibersihkan dan diirigasi. Kemudian tepi-tepi fraktur
dibersihkan dari jaringan granulasi. Lalu daerah frakturnyadiirigasi untuk
menghilangkan kotoran-kotoran yang tersisa dan mencegah terjadinya kontaminasi
pada daerah bedah. Kemudian fraktur direduksi secara bimanual ke posisi normal
secara anatomis, sambil dilakukan penyesuaian oklusinya. Lalu fiksasi intermaksila
dipasang pada kedua rahang. Pada saat inilah, fiksasi dengan menggunakan

miniplate yang mempunyai 4 lubang. Lalu kita pasang sekrup monokortikal


berukuran 5mm pada masing-masing lubangnya.
Bur yang digunakan untuk melubangi tulang sedikit lebih panjang daripada
sekrupnya, untuk mencegah pecahnya tulang. Kenudian luka diirigasi dan
stabilisasinya diperiksa. Setelah itu luka dijahit.
2.2 Reduksi terbuka secara ekstraoral
Pada reduksi ini dilakukan insisi pada kulit luar sehingga membentuk garis dibawah
dari daerah frakturnya. Pembedahan ini dilakukan melewati kulit , otot platisma,
serta menembus jaringan ikat fibrosa sampai pada akhirnya bertemu dengan tulang.
Reduksi ini dimulai dengan memiringkan kepala penderita sehingga daerah
bedahnya dapat terlihat dengan jelas. Larutan anestesi disuntikkan, kemudian
dilakukan insisi kurang lebih 3 sampai 5 cm panjangnya, sehingga permukaan otot
platismanya dapat terlihat dengan jelas. Kemudian fasia subkutannya dipisahkan
dalam segala jurusan dengan alat pemotong yang tumpul. Hal ini dilakukan dengan
tujuan agar dapat memisahkan jaringan kutan dengan subkutan tanpa adanya
tegangan.
Setelah fasia subkutan terpisah, otot platisma diinsisi dan dipotong menuju ke batas
bawah dari mandibula. Pada daerah posterior dari tubuh mandibula ini, biasanya
diperlukan tindakan pengisolasian dan pengikatan dari pembuluh darah arteri dan
vena darah wajah dengan tujuan untuk dapat lebih membuka jalan menuju ke
mandibulanya. Hal terpenting juga adalah dihindarinya cabang nervus facial pada
mandibula. Setelah itu, jaringan periost dan otot yang menutupi mandibula diinsisi
sepanjang batas inferior, sehingga tulang mandibula didaerah fraktur dapat terlihat
dengan jelas. Jaringan periostnya diangkat supaya bagian frakturnya dapat terlihat
secara keseluruhan. Hal ini dilakukan dengan tujuan agar serpihan-serpihan tulang
akibat trauma yang tidak melekat pada tulang, gumpalan darah, serta benda-benda
asing dibuang dan dibersihkan dari operasi.
Mukosa dari periost sebelah lingual juga dipisahkan dari tulang supaya dapat
ditempatkan bone holding forceps yang digunakan pada pembuatan lubang pada
tulang yang dibur untuk pemakaian transosseus wires, bone plates, maupun screws.
Bone forceps digunakan untuk menggenggam fragmen yang lebih besar dan
menggerakkan fragmennya menuju ke posisinya yang benar. Jika menggunakan
transosseus wires, flat retraktornya, berupa instrumen berbentuk datar yang

digunakan agar daerah kerjanya tidak tertutup diletakkan antara dinding medial
mandibula dengan jaringan lunak yang melekat. Hal ini dilakukan untuk melindungi
daerah-daerah yang berdekatan dengan struktur jaringan lunak. Kemudian dibuat
lubang dengan cara dibur baik dari arah anterior maupun posterior dari garis fraktur
tulang. Lubang dibuat kurang lebih 1 cm pada kedua sisi dari daerah frakturnya.
Sebuah kawat stainless steel yang berukuran 26 gauge dengan panjang 20 cm dilipat
ganda dan kemudian dimasukkan melewati lubang-lubang pada kedua sisi dari
frakturnya. Ujung dari kawat-kawat tersebut dibawa ke arah permukaan terluar atau
bukal dari mandibula. Kemudian kawat tersebut dipotong asalkan kedua
transosseus wires ini sudah bersilangan pada daerah frakturnya. Setelah dilakukan
pelintiran pada kawat, kita potong cukup panjang untuk memungkinkan ujung
kawat tersebut dilakukan pembengkokkan dan kemudian diselipkan pada salah satu
lubang yang telah dibur, sehingga kawat tersebut tidak akan mengiritasi jaringan
lunak yang melapisi tulang mandibula. Pekerjaan terakhir yang kita lakukan yaitu
melepaskan bone forceps dan daerah operasi diirigasi dengan saline normal.
Banyak variasi alat transoseus dapat digunakan untuk menempatkan kembali fragmen
frakturnya pada posisinya yang benar serta melakukan imobilisasi pada bagian frakturnya. Yang
paling efektif adalah dengan osteosynthetis fractures plate, dimana kadang-kadang fiksasi
intermaksila tidak dibutuhkan, kecuali hanya untuk meratakan dan menstabilisasikan fragmen
frakturnya serta menetapkan oklusinya terlebih dahulu sebelum dipasang plate nya atau lag
screw yang digunakan ketika terjadi overlap pada bone platenya. Setelah plate nya terpasang,
segera kita laukan penutupan jaringan lunak yang terbuka tadi dengan menggunakan 3-0 benang
absorben. Hal ini dilakukan kurang lebih didaerah periost, diatas batas terbawah dari mandibula,
sehingga jahitan tersebut dapat menutup daerah fasia dan otot platisma. Kulit dapat ditutup
dengan menggunakan beberapa metode, seperti 5-0 atau 6-0 interrupted sutures, mattress
sutures, ataupun teknik continuous cutaneous yang menggunakan sutra dan benang non
absorben.
4.1.2.2 Fiksasi
Fiksasi adalah suatu tindakan yang bertujuan untuk memepertahankan posisi yang
didapat setelah reduksi, dimana pengikatan fragmen tulang yang fraktur yang telah dikembalikan

ketempat yang diinginkan hingga terjadi penyembuhan yang ade kuat. Untuk pasien dewasa,
imobilisasi lebih kurang 5 minggu untuk yang mempunyai kondisi kesehatan yang baik, tanpa
disertai infeksi pada fraktur. Untuk anak-anak penyatuan fragmen terjadi lebih cepat dan
imobilisasinya antara 3 minggu sampai 1 bulan. Sedangkan untuk orang tua, memerlukan waktu
yang lebih panjang untuk imobilisasinya yaitu 6-7 minggu. Macam-maca cara fiksasi untuk
fraktur rahang bawah, yaitu :
a. Fiksasi yang dilakukan dengan cara tertutup, yaitu :
1. Dental wiring :
-

Direct dental wiring,

Interdental eyelet wiring,

2. Arch bar :
-

Jelenko arch bar,

Erich arch bar,

Silver arch bar,

3. Cap splint.
b. Fiksasi yang dilakukan dengan cara terbuka, yaitu :
1. Transosseus wiring,
-

Upper border wiring,

Lower border wiring,

2. Circumferential wiring,
3. Bone plating,
4. External pin fixation,
5. Bone clamp,
6. Transfiksasi dengan kawat kirschener

4.1.3 Perawatan pasca bedah


Perawatan pasca bedah pada fraktur rahang bawah dibagi atas tiga fase, yaitu :
a. Fase paska bedah immediate, dilakukan segera setelah pasien telah sadar dari anestesi
umum,

b. Fase

paska

bedah

intermediate,

dilakukan

selama

pemasangan

fiksasi

maksilomandibular, rehabilitasi gigitan, imobilisasi sendi rahang dan perawatan


selanjutnya.
4.2 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada fraktur baik sebelum, selama maupun setelah perawatn
sangatlah jarang terjadi . Biasanya komplikasi yang terjadi pada fraktur, melibatkan mandibula
itu sendiri maupun struktur yang berdampingan dengan mandibula.
Kemungkinan komplikasi yang ditimbulkan adalah sebagai berikut :
a. Titanium bone platenya dikeluarkan, namun hal ini jarang sekali dilakukan, kecuali
karena adanya permintaan dari pasien , titanium bone platenya terbuka, maupun adanya
keterlibatan dari platenya pada suatu infeksi.
b. Delayed union, secara normal semua fraktur akan menyatu dalam waktu sekitar 4-8
minggu. Namun pada pasien yang sudah tua, penyatuan tulangnya akan terjad lebih lama. Hal
inilah yang disebut sebagai delayed union. Hali ini juga terjadi apabila adanya peradangan pada
daerah fraktur.
c. Malunioun, dimana dalam penyatuan tulangnya tidak sempurna, pada akhir-nya terjadi
salah tempat ataupun hasil reduksinya sangat buruk. Hal ini mungkin terjadi karena kelainan dari
dokter giginya sehingga menyebabkan sedikt ketidakmampuan dalam berfungsi atau adanya
gangguan fungsi dari mandibula atau kesalahan pada saat reposisi dilakukan.
d. Nonunion, hal ini merupakan kegagalan dalam penyatuan tulang, dimana
penyembuhan hanya terjadi pada penyatuan jaringan ikatnya saja.
e. Kerusakan tulang, hal ini terjadi pada luka yang parah, seperti luka tembakan.
f. Peradangan, hal ini bisa terjadi pada fraktur akibat suatu luka pada kulit dan biasannya
berasal dari dalam mulut, Infeksi dari dalam mulut akan masuk kedalam fraktur melalui robekan
pada membran mukosa. Infeksi juga bisa berasal dari gigi yang mati, terutama gigi yang berada
pada garis fraktur, ataupun melalui penyebaran infeksi gigi lainnya.

g. Trismus residual, hal ini dihubungkan dengan adanya bekas cacat pada otot yang
mengalami trauma atau kadang-kadang dihubungkan dengan ankylosis pada fraktur kondilus
intrakapsular.

BAB V
KESIMPULAN

Fraktur mandibular merupakan fraktur yang sering terjadi disbanding fraktur tulang
lainnya. Penyebab utama dari fraktur mandibular adalah trauma. Fraktur angulus mandibular
merupakan fraktur yang insidensinya cukup tinggi setelah korpus madibula dan prosesus
kondilus.
Fraktur angulus mandibular adalah fraktur yang terjadi pada daerah distal dari molar dua,
yaitu pada titik pertemuan dari ramus dan korpus mandibular pada daerah retromolar sampai titik
pertemuan dari ramus dan korpus mandibular pada batas inferior dari korpus mandibular dan
batas posterior dari ramus mandibula. Karena letaknya yang menyudut, maka angulus
mandibular sangat mudah terkena trauma, baik langsung maupun tidak langsung, dan merupakan
daerah yang paling tipis jika dibandingkan dengan daerah-daerah lain pada mandibula. Kadangkadang dengan hadirnya gigi molar tiga terpendam, akan memperlemah daerah ini.
Gigi molar tiga terpendam daoat dikatakan sebagai salah satu factor predisposisi
terjadinya fraktur angulus mandibular. Anggapan ini tidak berlebihan, karena posisinya yang
berdekatan, banyak penelitian yang telah dilakukan membuktikan bahwa pasien dengan gigi
molar tiga bawah terpendam lebih mudah terjadi fraktur angulus mandibula dibandingkan
dengan pasien tanpa gigi molar tiga bawah terpendam.
Karena dugaan hubungan anatara resiko terjadinya fraktur angulus mandibula dan gigi
molar tiga bawah terpendam terbukti, maka banyak pendapat yang menyatakan pencabutan dini
gigi molar tiga bawah untuk tindakan pencegahan diperlukan.
Fraktur angulus mandibula itu sendiri dapat dirawat dengan dua cara, yaitu reduksi
tertutup, dimana reduksi dilakukan tanpa tindakan bedah dan reduksi terbuka, dimana reduksi
dilakukan dengan tindakan bedah.
Yang sering dilakukan untuk perawatan fraktur angulus mandibula adalah dengan reduksi
terbuka, baik secara intraoral maupun ekstraoral.
Untuk mendapatkan perawatan yang maksimal, maka diperlukan keterampilan dari
dokter giginya. Dari pihak pasien diperlukan kerjasama yang baik untuk mempertahankan fiksasi
serta kemampuan untuk control secara teratur.

DAFTAR PUSTAKA

1. Alling CC, Osbon DB. Maxillofacial trauma. Philadelphia : Lea & Febiger, 1988,
238-68.
2. Barrera JE. Fractures, mandible, angle. 2006 < http : // www. Emedicine . Com /
cgi_bin/ toxweb exe. htm >
3. Iizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following third molar
Extracsion. Int J Oral Max Surg 1997 : 338 43.
4. Tjiptono TR, Harapan S, Arnus S, Osmani S. Ilmu bedah mulut. Ed Ke-6. Medan:
Cahaya Sukma, 1989 : 152-3, 273-4, 286-90
5. Harsoyo B, Marsetio B. Teknik operasi intraoral pada fraktur angulus ditinjau dari
segi estetik wajah (laporan kasus). Majalah Ilmiah Kedokteran Gigi FKG USAKTI
(edisi khusus FORIL VI) 1999. 2 : 494 6.
6. Jeniati, E. Pengaruh molar tiga bawah yang impaksi dalam buku kumpulan naskah
ilmiah. Jakarta, 1984 : 109-15.
7. Pedersen, GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Ed ke-1 Alih bahasa. Purwanto
Basoesenp. Jakarta : EGC, 1996 : 60-74, 83, 236-8