DESESTIMIENTO DE EXMENES MDICO OCUPACIONALES DE RETIRO

Yo,
, identificado con N
de DNI:
, extrabajador de la Empresa Transportes
Acoinsa S.A. quien me vena desempeado en puesto de
domiciliado en
Provincia de
dejo constancia por la presente que NO DESEO REALIZARME LOS
EXAMENES OCUPACIONALES DE RETIRO, por lo cual eximo de toda
responsabilidad a la Empresa para la cual vena laborando Transporte
Acoinsa S.A., ya que se me ha explicado que y tengo conocimiento que estoy
faltando a lo que dicta la Ley N 29783 y al DS N 005-2012, y a lo que
se estipula en la RM N 312-2011/MINSA

FIRMA:
FECHA:
Huella Digital

MDICO OCUPACIONAL