LAPORAN KASUS

CINTYA OKTORA,PRESLI SIAHAAN, ORI APRISIA PUTRI

Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Alamat : Jl. Ks Tubun Kelurahan Roban Singkawang
Tengah
Pekerjaan
: pegawai
Agama : Islam
Tanggal masuk
: 22 juni 2015
Jam : 15.30
Tanggal pemeriksaan : 24 Juni 2015

Anamnesis

Keluhan Utama
Buang air besar cair

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan buang air besar cair 2 hari
SMRS, Hari pertama sebanyak 6 kali, dan hari kedua 5 kali
sehari, pasien mengatakan sebelum sakit perut pasien ada
mengkonsumsi es rujak saat berbuka puasa, setelah itu
pasien merasakan mulas pada perutnya, BAB cair, masih
ada ampas namun lebih banyak air dibandingkan
ampasnya, BAB seperti air cucian beras, darah (-), lendir
(-), bau amis (-), kotoran berwarna hitam disangkal. Buang
air besar disertai mual dan muntah

Anamnesis

muntah-muntah sebanyak lebih dari 5 kali, muntah

berisi makanan dan cairan yang dimakan, muntah
darah disangkal, muntah kehijauan disangkal,
muntah kehitaman disangkal, badan terasa lemah,
badan terasa hangat kurang lebih satu hari SMRS,
kejang disangkal, pingsan disangkal, batuk
disangkal, pilek disangkal, pusing disangkal.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien ada
berobat ke matri dan disuntikan obat serta diberi
obat minum, namun pasien lupa nama obatnya,
namun keluhan belum membaik dan akhirnya
pasien dibawa ke UGD RSAA.

Anamnesis

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada ulu hati, nyeri

dirasakan saat satu hari SMRS, Nyeri seperti distusuktusuk, Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak kelas 6 SD,
nyeri dirasakan sering hilang timbul, paling nyeri dirasakan
pasien saat pasien telat makan,selama ini jika sakit maag,
pasien hanya mengkonsumsi promaag dan ranitidin dan
keluhan dirasakan membaik.pasien memiliki riwayat
makan makanan yang berlemak, riwayat makan pedas
disangkal, riwayat makan makanan asam disangkal,
riwayat makan makanan asin disangkal, namun pasien
sering mengkonsumsi kopi 2 sebanyak gelas sehari,
riwayat merokok dan minum minuman beralkohol
disangkal, pasien mengaku sering telat makan, makan 2
kali sehari.

Anamnesis

Pasien mengaku mengalami penurunan

nafsu makan sejak kurang lebih dua hari
SMRS, Penurunan berat badan disangkal.
Pasien mengatakan buang air kecil
terakhir saat satu jam SMRS, warna
kencing kekuningan, BAK merah
disangkal, BAK Sering disangakal, BAK
keruh disangkal, Nyeri saat BAK juga
disangkal

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat sakit maag sejak kelas 6 SD

Riwayat penyakit
Riwayat hipertensi
keluarga

disangkal
Riwayat DM
disangkal
Riwayat sakit
jantung disangkal
Riwayat keluhan
serupa disangkal

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Keadaan Umum : compos mentis
Status gizi
: baik ->BB =55
Kg, TB =159
Tanda vital :
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 110/80 mmhg
Nadi
: 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu
: 36,7 c

Pemeriksaan fisik
Thoraks : bentuk normal, simetris
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi
:
Batas kanan jantung : SIC 5 parasternal dextra
Pinggang jantung : SIC 3 linea parasternal sinistra
Batas kiri jantung :SIC 5 linea midclavicula sinistra
Auskultasi : bunyi jantung s1-s2 regular, murmur (-),gallop (-)
Paru : Inspeksi : simetris, pelebaran sela iga (-) Gerakan paru
kanan=kiri

Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas dasar vesikular (+/+), rongki (-/-),

wheezing (-/-)

Pemeriksaan fisik

Kulit : warna kulit kuning langsat, sianosis (-),pucat (-),

lembab (+), kering (-), tato (-), ruam (-), spider nevi (-),
turgor kulit kembali cepat
Mata : CA (-/-). SI (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm),Tampak cekung (+)
Telinga : nyeri tekan (-), secret (-), perdarahan (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), perdarahan
(-/-)
Leher : pembesaran limfonodi (-), deviasi trakea (-)
Mulut : bibir sianosis (-).lidah kotor (-), bibi tampak
kering (+)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Pemeriksaan fisik
Abdomen
: Inspeksi : bentuk datar, venectasi(-), spider
nevi (-),caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) 12 kali permenit

Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen

Palpasi : nyeri tekan (+) regio epigastrium, nyeri
lepas (-), defans muskular (-), massa (-), hepar
dan lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas :
oedem (-/-), sianosi (-), akral teraba hangat, CRT
<2

Pemeriksaan penunjang

Hasil Laboratorium (22 JUNI 2015)

HB 12,4 g/dl
Leukosit 7500/cmm
Trombosit 219000/cmm
Hematokrit 37,6%
Asam urat 2,5 mg/dl
Choleterol 171 mg/dl
Creatinin 0,5 mg/dl
Urea 23,3 mg/dl

Diagnosis

Gasteroenteritis dengan dehidrasi

ringan-sedang
Gastritis akut on kronik

Terapi
Non medikamentosa

Tirah baring

Kurangi makan makanan yang

berlemak, asam dan pedas

Perbanyak minum air putih

Menjaga kebersihan makanan dan

minuman

Medikamentosa

Infus RL

30tpm

Cotri

1xII

Ranitidin

1x150 mg

Ulsafat sirup 3x1

Zink

1x1

P
R

O
G

N
O
S
I
S

Quo ad vitam
: Dubia
Bonam
Quo ad functionam
: Dubia
Bonam
Quo ad sanantionam : Dubia
Bonam