Anda di halaman 1dari 12

BAB III

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ari Masykuri

Tanggal Lahir / Umur : 12 Juni 2012 / 1 tahun 3 bulan


Alamat

: Gampong Baro, Bireun

Agama

: Islam

Suku

: Aceh

Nomor CM

: 973683

Jaminan

: JKA

Tanggal Masuk

: 16 Oktober 2013

Tanggal Pemeriksaan : 19 Oktober 2013


Nama orang tua
Ayah

: Tn. Zumiran

Ibu

: Ny. Nurjamilah

Umur

: 42 thn

Umur

: 40 thn

II. ANAMNESA
Keluhan Utama
Sesak Nafas
Keluhan Tambahan
Nafsu makan menurun, Batuk (+), Pilek (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dibawa oleh kedua orang tuanya dengan keluhan sesak
nafas sejak 15 jam SMRS awalnya sesak sudah dirasakan pasien pada jam
00.00 malam, ketika os sedang tidur pada saat sesak Os terbangun dan
memanggil ibunya pada saat itu ibu os langsung memberi nebule ventolin

12

setengah ampul ditambah 3 tetes NaCl 0,9% setelah pemberian nebule


tersebut sekitar jam 03.00 os sesak kembali karena badan Os terasa hangat
kembali kemudian ibu pasien memberikan PCT syrup 15 menit kemudian
setelah pemberian PCT os tertidur dan sesak mulai berkurang tetapi pada
jam 05.30 pagi Os kembali sesak dan kemudian dibawa kerumah sakit
Bireuen. Sesampai di RS Bireuen jam 09.00 pagi, disana pasien diberikan
kembali nebule ventolin tetapi sesak tidak langsung berkurang karena
sesak tidak berkurang Os dirujuk ke RSUDZA B.Aceh menurut pengakuan
menurut pengakuan ibu Os, Os pernah mengalami sesak pertama 2 bulan
yang lalu tetapi tidak berat. Biasanya pasien sesak lebih dari 1x/bulan,
lama serangan lebih dari satu minggu dan intensitas serangan biasanya
ringan antara serangan Os sering batuk pilek (-), tidur dan aktifitas tidak
terganggu. Pada saat sesak Os lebih suka digendong oleh ibu
Sejak 15 jam yang lalu os tidak mau makan apa-apa. Batuk dan
pilek kadang kala dirasakan. Awalnya 2 bulan yang lalu. Pada saat batuk
os tampak sulit mengeluarkan dahak. Pada saat batuk dan pilek keluarga
selalu memberikan PCT dan obat batuk pilek yang terjual bebas di apotik
BAK dan BAB lancar

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat alergi Obat (-), riwayat alergi makanan (-), alergi ASI (-), riwayat
sesak nafas (+) 2 bulan yang lalu, riwayat tersedak ketika minum ASI (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Ibu Os menderita Asma kronis dan sering memakai obat nebule ventolin
pada saat serangan

Riwayat Pemakaian Obat


Parasetamol sirup, obat batuk pilek (ibu os lupa nama obat)
Riwayat Kehamilan : ANC teratur tiap bulan di Bidan

13

Riwayat Persalinan : Pasien lahir normal pervaginam di bidan, BBL: 3500


gram

Riwayat Anak Yang Lain


1. Laki-laki, 14 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin, ditolong
oleh bidan
2. Perempuan, 13 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin,
ditolong oleh bidan
3. Perempuan, 11 tahun, lahir normal pervaginam, di rumah bersalin,
ditolong oleh bidan
4. Os
Riwayat Tumbuh Kembang
Umur

Riwayat pemberian

0 - 2 Bulan

makan
ASI Eksklusif

2 6 bulan

Susu

6 bulan sekarang

lembek
Susu Formula

Formula

Riwayat tumbuh
kembang
Mengangkat kepala

nasi Tengkurap,

ketika melihat mainan


nasi Mengeluarkan
suara

lembek

tersenyum

gembira bernada tinggi

Riwayat Imunisasi
BCG 1x, Hepatitis B 3x, polio 4x, DPT 3x.
III. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan.

- Kesadaran

: compos mentis

- Nadi

: 136 x/menit

- Pernafasan

: 38 x/menit

- Suhu

: 36,7oC

- Keadaan Gizi

: BB : 7,6 kg

14

PB : 66 cm
LK : 38 cm
BB/U = -3 SD < z score < -2 SD
TB/U = z score < -3 SD
BB/TB = -1 SD < z score < 0 SD
Kesan Gizi Baik
Kulit

Warna

: Sawo Matang

Turgor

: Cepat Kembali

Parut Cacar

: (-)

Cyanosis

: (-)

Icterus

: (-)

Oedema

: (-)

Kepala

Rambut

: Hitam, sukar dicabut

Wajah

: Simetris, oedema (-), deformitas (-)

Mata : Conjunctiva pucat (-/- ), ikterik (-/- ), sekret (-/- ), RCL (+/+),
RCTL (+/+), Pupil isokor bulat 3 mm/3 mm

Telinga

: Serumen (-/-), normotia

Hidung

: Sekret (-/-), Napas cuping hidung (-)

Mulut

:
-

Bibir : Bibir kering (-), mukosa basah, sianosis (-).

Lidah : Tremor (-), beslag (-), hiperemis ( - ).

Tonsil : Hiperemis (-/- ) T1 T1,

Leher
Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi

: TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-)

15

Thorax
Inspeksi
-

Statis : Simetris, cardic bulging (-), bentuk normochest


Dinamis

: Pernafasan thoracoabdominal, retraksi suprasternal (-) retraksi


intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

Paru
Inspeksi

: Simetris statis & dinamis

Palpasi

Kanan

Kiri

Depan

Fremitus

Fremitus N

Belakang

Fremitus N

Fremitus N

Perkusi
Depan

sonor

sonor

Belakang

sonor

sonor

Depan

vesikuler

vesikuler

Belakang

vesikuler

vesikuler

Auskultasi

Tidak terdengar suara ronki maupun wheezing di seluruh lapangan paru


Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis teraba, thrill (-)

Perkusi

: Batas-batas jantung
Atas

: Sela iga II linea midclavicula sinistra

Kiri

: dua jari medial linea mid-clavicula

Kanan : linea parasternal kanan


Auskultasi

: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-), vena kolateral (-)

Palpasi

: Nyeri Tekan (-), defans muscular (-)


Hepar

: tidak teraba

16

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: Ballotement tidak teraba

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-), Undulasi (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) N

Genetalia

: Tidak diperiksa

Anus

: Tidak diperiksa

Tulang Belakang

: Simetris

Kelenjar Limfe

: Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas

Superior
Kanan

IV.

Inferior
Kiri

Kanan Kiri

Sianosis

Oedema

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah : Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Thrombosit,
Glukosa Darah Sewaktu, Elektrolit (Natrium, Kalium, Chlorida), Analisis
Gas Darah
2. Foto thoraks AP

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Laboratorium Darah (16 Oktober 2013)
Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hematokrit
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit
Diabetes
Glukosa darah sewaktu
Kimia darah
Chlorida darah
Kalium darah
Natrium darah

Hasil

Normal

31%
11,0 gr/dl
14,0 x 103/ul
356

40-55%
13-17,0 gr/dl
4,1-10,5 x 103/ul
150-400

142 mg/dl

< 200mg/dl

103 meg/L
4,5 meg/L
146 meq/L

90-110 meq/L
3,5-4,5 meq/L
135 145 meq/L

17

Analisa Gas Darah :


pH

: 7,30 mmHg

PO2

: 87 mmHg

PCO2

: 31 mmHg

HCO3

: 22 mmol/L

BE

: -5

CT CO2 : 24 mmol/L
Sat O2

: 95%

2. Foto thoraks PA
Hasil pemeriksaan foto thorak AP (17 Oktober 2013)

- Cor

: bentuk dan ukuran normal

- Pulmo : Perselubungan paracardial kanan


Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
Kesimpulan

: Pneumonia

18

V. RESUME
Pasien datang dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas yang
dirasakan sejak 15 jam SMRS. Sesak mulanya berawal pukul 00.00 malam.
Pasien sempat diberikan nebule ventolin dan 3 tetes NaCl 0,9% oleh ibunya.
Pukul 03.00 pasien kembali sesak disertai demam. Ibu Pasien memberikan
parasetamol sirup pada pasien. Sesak sedikit berkurang, namun pasien kembali
sesak pukul 05.30 pagi sehingga pasien dibawa ke RSUD Fauziah Bireuen. Pasien
juga sempat diberikan nebule ventolin disana namun sesak tidak berkurang
sehingga pasien dirujuk ke RSUDZA. Pasien punya riwayat sesak sebelumnya
sekitar 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan batuk dan pilek sejak 2 bulan
yang lalu
Pada pemeriksaan, tidak didapatkan adanya napas cuping hidung, dan retraksi
intercostal serta retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Saat auskultasi juga
didapatkan ronkhi basah kasar pada kedua lapangan paru. Pasien telah
mendapatkan pengobatan sebelum pemeriksaan dilakukan.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb= 11,0 gr/dl dan Leukosit 14,0
x 103/ul. Dari pemeriksaan foto thoraks AP didapatkan gambaran perselubungan
di paracardial kanan, kesimpulan : Pneumonia.
VI.

DIFERENSIAL DIAGNOSA
1.Bronkopneumonia
2.Bronkiolitis

VII.

DIAGNOSA SEMENTARA/DIAGNOSA KERJA


Bronkopneumonia

VIII. TERAPI
1.

O2 8 L/i sungkup

2. IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4 cc/jam

19

3.

Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

4.

Inj. Gentamisin 40 mg/24 jam

5.

Salbutamol 0,7 mg/6 jam

6.

Cetirizine syrup 3 x 1 cth

IX.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam


Quo ad vitam

: dubia ad bonam

X. FOLLOW UP HARIAN
Tanggal/hari

Catatan

rawatan
17-10-2013

S/ sesak napas (+), batuk berdahak

H-1

O/ VS/ HR = 142x/menit
RR = 52 x/menit

Instruksi
Th /
-

O2 8 L/i sungkup

IVFD Dex5% NaCl 0,45%

T = 36,6oC
Pf/

4 tetes/menit mikro
-

Kepala : normocephali
Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

jam
-

Sklera ikterik (-/-)


T/H/M : dalam batas normal

Inj. Ampicillin 200 mg/6


Inj. Gentamisin 40 mg/24
jam

Nebule NaCl3% 3 cc/8 jam

Leher : pemb. KGB (-)


Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/
+), Rh (+/+), Wh (-/-), stridor (+/+)

P/ Foto Thorax AP

Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)


Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,
timpani (+), peristaltik (+)N
Ektremitas : pucat (-),edema (-)

18-10-2013

A/Bronkopneumonia
S/ sesak napas (+) berkurang, Batuk Th /
20

H-2

berdahak, sudah mulai mau makan


O/ VS/ HR = 120 x/menit

O2 8 L/i sungkup

IVFD Dex5% NaCl 0,45%

RR = 40 x/menit

4 tetes/menit mikro

T = 36,5 oC

Pf/

Inj. Ampicillin 200 mg/6


jam

Kepala : normocephali

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

Inj. Gentamisin 40 mg/24


jam

Sklera ikterik (-/-)

Nebule NaCl3% 3 cc/8 jam

T/H/M : dalam batas normal


Leher : pemb. KGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/
+), Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (+/+)
Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)
Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,
timpani (+), peristaltik (+)N
Ektremitas : pucat (-),edema (-)
Hasil Foto Thoraks AP (17/10-2013)
Pneumonia

19-10-2013

A/ Bronkopneumonia
S/ Batuk (+), Pilek (+), Nafsu makan Th/

H-3

berkurang

O/ VS/ HR = 140 x/menit

RR = 40 x/menit
T = 36,6 oC

O2 8 L/i sungkup
IVFD Dex5% NaCl 0,45% 4
tetes/menit mikro

Inj. Ampicillin 200 mg/6 jam

Pf/

Inj. Gentamisin 40 mg/24 jam

Kepala : normocephali

Salbutamol 0,7 mg/6 jam

Mata : konj.palp.inf pucat (-/-)

Cetirizine syrup 3 x 1 cth

Sklera ikterik (-/-)


T/H/M : dalam batas normal
Leher : pemb. KGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-), ves (+/
21

+), Rh (-/-), Wh (-/-), stridor (-)


Cor : BJ I>BJ II, reg, bising (-)
Abdomen: soepel, H/L tidak teraba,
timpani (+), peristaltik (+)N
Ektremitas : pucat (-),edema (-)
A/ Bronkopneumonia
XI.

ANALISA KASUS
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien, didapatkan pasien mengalami

sesak napas yang disertai batuk. Hal ini sesuai dengan teori yang mengatakan
bahwa bronkopneumonia ditandai dengan batuk dan adanya tanda-tanda sesak
napas ataupun distres pernapasan. Pada saat dilakukan pemeriksaan pada pasien
tidak ditemukan adanya tanda-tanda distres pernafasan, namun pasien memiliki
riwayat distres pernafasan pada saat awal masuk rumah sakit. Tanda distres
pernapasan yang ditemui pada pasien yaitu napas cuping hidung dan adanya
retraksi intercostal dan retraksi epigastrial saat pasien inspirasi. Hal ini mungkin
disebabkan pasien sudah mendapatkan terapi yang efektif selama beberapa hari
setelah dirawat di rumah sakit, sehingga gejala distres pernapasan sudah
berkurang. Vokal fremitus pada pasien normal dan simetris, berdasarkan teori, hal
ini dapat terjadi pada konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena, sehingga
tidak menghilangkan getaran fremitus. Pada auskultasi, tidak terdengar adanya
ronkhi pada kedua lapangan paru, namun pada saat awal masuk suara ronkhi
terdengar pada kedua lapangan paru. Hal ini terjadi pada karena adanya sekresi
mukus pada alveolus. Selain itu pada saat awal masuk juga ditemukan adanya
suara stridor pada pasien. Hal ini dapat terjadi karena adanya sekresi mucus pada
saluran pernafasan sehingga menyebabkan aliran udara pada saluran nafas sedikit
terhambat dan menimbulkan suara tersebut.
Dari pemeriksaan penunjang pada pasien didapatkan adanya peningkatan
jumlah leukosit atau leukositosis sebesar 14.000/ul. Hal ini sesuai dengan teori,
yaitu pada pneumonia, dapat disertai dengan peningkatan jumlah leukosit hingga
lebih dari 15.000/ul. Walaupun pasien tidak mengalami peningkatan leukosit

22

hingga diatas 15.000/ul, hal ini menjadi sebuah tanda awal pada diri kita bahwa
telah terjadi proses infeksi pada pasien yang memerlukan pengobatan segera.
Pada foto thoraks pasien juga didapatkan gambaran perselubungan pada
paracardial kanan, dimana gambaran tersebut khas untuk gambaran pneumonia.
Pasien dirawat di rumah sakit, sesuai dengan klasifikasi pneumonia menurut
WHO, yaitu adanya batuk, pernapasan cuping hidung, retraksi epigastrium dan
intercostal, ditemukan ronkhi pada auskultasi, pada foto thoraks juga
menunjukkan gambaran khas pneumonia berupa infiltrat, sehingga pasien
dimasukkan ke dalam kelompok pasien dengan pneumonia berat. Tatalaksana juga
sesuai dengan anjuran WHO, yaitu diberikan terapi antibiotik kombinasi
Amphicillin dan Gentamisin. Pasien disini pada awalnya diberikan nebulisasi
NaCl 3%. Hal ini dilakukan untuk membantu dalam pengenceran dahak, sehingga
memudahkan pasien dalam mengeluarkan dahak yang terkumpul pada saluran
nafas.

23