Anda di halaman 1dari 25

TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

NASKAH LAPORAN KASUS


Skizofrenia Tak Terinci (F20.3)
DD/ Skizofrenia Paranoid (F20.0)

OLEH
Mc. Syaiful Ghazi Yamani, S. Ked
H1A 009 009
PEMBIMBING
dr. Hj. Elly Rosila Wijaya, Sp.KJ, MM

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK


MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA
NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2015

STATUS PSIKIATRI
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Agama
Suku
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Status Pernikahan
Alamat
Tanggal MRS
BPJS / Umum / KIS

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. R
Laki-laki
25 tahun
Islam
Sasak
SD (Tidak tamat SMP)
Belum menikah
Gerung, Lombok Barat
12 Desember 2015
Umum

II.

RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:

Autoanamnesis pada tanggal 15 Desember 2015 di Bangsal Melati RSJ

Mutiara Sukma pukul 10.00 WITA


Alloanamnesis yang dilakukan via telepon pada tanggal 15 Desember
2015 pukul 18.00 WITA berasal dari:
1. Nama Keluarga
Umur
Jenis kelamin
Hubungan
Alamat

: Ny. S
: 26 tahun
: Perempuan
: Kakak Ipar
: Gerung, Lombok Barat

A. Keluhan Utama:
Pasien sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2
bulan sebelum dibawa ke RSJ Mutiara Sukma
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dibawa ke IGD RSJ Provinsi NTB oleh keluarganya dengan
keluhan sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2
bulan sebelum dibawa ke RSJ.
Pasien mengaku sudah menikah dengan tetangganya bernama
Ratna sejak 2 bulan yang lalu. Pasien yakin dan sadar dia sudah menikahi
ratna, sehingga pasien sering berkunjung ke rumah istrinya. Alasan pasien
berkunjung kerumah istri karena pasien merasa kangen karena sudah lama
tidak bertemu. Pasien pergi kerumah istrinya setiap hari dan tidak
mengenal waktu. Pasien juga mengaku pernah menginap di rumah
istrinya. Keluarga pasien tidak membenarkan pasien sudah menikah.
Pasien memang sering berkunjung ke rumah Ratna, tetapi hanya diam di
luar rumah dan tidak sampai ke dalam rumah. Pasien hanya duduk sendiri,
terkadang ngomong sendiri dan tertawa sampai membuat ratna dan
keluarganya tidak berani keluar rumah dan merasa terganggu. Pasien juga
diakui pernah menginap di rumahnya ratna dan tidur di teras rumah.
Keluarga mengaku sering mengajak pulang pasien tetapi pasien menolak.
Pasien merasa orang-orang di sekitarnya ingin menyakiti,
mengancam dan membicarakan dirinya. Hal ini dirasakan pasien sejak 2

bulan yang lalu setelah pasien menikah dengan ratna. Pasien menyangkal
mendengar suara ataupun bisikan yang hanya didengar oleh dirinya.
Pasien juga menyangkal melihat bayangan-bayangan ataupun makhluk
yang menyeramkan. Pasien juga merasa lingkungan disekitarnya tidak ada
yang aneh dan biasa-biasa saja. Pasien tidak merasa melihat benda-benda
ataupun dirinya dalam keadaan yang aneh. Pasien juga tidak merasa bahwa
segala tindakan yang dilakukannya dikendalikan oleh orang lain.
Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering berbicara
dan tertawa sendiri sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien pulang dari
Malaysia. Pasien juga dikeluhkan tidak mau berbicara dan sering
melamun. Pasien tidak mengetahui kenapa tidak mau berbicara dengan
orang lain. Dua bulan terakhir pasien juga sulit tidur dan sering keluyuran
ke rumah ratna pada malam hari. Nafsu makan pasien baik dan
kemampuan merawat diri baik. Pasien mengaku senang merokok sambil
minum kopi, dan saat ini juga merasa senang apabila melakukan kegiatan
tersebut. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau kerja, dan kurang
berbaur dengan masyarakat sekitar.
Pasien mengaku dirinya merasa biasa saja dalam dua minggu
terakhir. Pasien mengaku dirinya tidak terlalu sedih ataupun terlalu
senang. Pasien menyangkal pernah mengalami senang berlebih sehingga
sangat bersemangat untuk beraktifitas dan menyebabkan sulit. Pasien tidak
ada keinginan untuk megakhiri hidupnya, menyangkal merasa bersalah
atau merasa tidak berguna. Pasien juga menyangkal dirinya pernah terjatuh
hingga kepala terbentur, kejang-kejang, ataupun tidak sadarkan diri
sebelumnya. Pasien juga mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol,
obat-obatan selain yang diberikan dokter.
Pasien tinggal bersama dengan ibunya, 2 saudaranya dan kakak
iparnya. Pasien mengaku tidak ada masalah dengan keluarga atau
tetangganya. Menurut keluarga, pasien sehari-hari merupakan orang yang
baik dan berbaur dengan orang sekitar, keluhan mulai muncul ketika
pasien baru pulang dari Malaysia.
C. Riwayat Penyakit Dahulu:

1) Riwayat Gangguan Psikiatri


Keluhan serupa tidak pernah dialami pasien sebelumnya. Pasien
mengaku tidak pernah mendengar suara-suara ataupun melihat
makhluk halus sebelumnya.
2) Riwayat Gangguan Medis
Pasien belum pernah menderita penyakit medik berat yang
mengharuskannya dirawat di rumah sakit atau yang secara fisiologis
berhubungan dengan keadaan pasien saat ini. Riwayat tekanan darah
tinggi (-), sesak napas atau asma (-), trauma kepala (-), epilepsi (-).
Sebelum keluhan yang saat ini, pasien juga tidak pernah menderita
penyakit medis lain yang mengharuskannya di rawat atau berobat ke
pelayanan kesehatan. Tidak ada riwayat kejang, pingsan ataupun
trauma kepala akibat kecelakaan sebelumnya.
3) Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Lain
Riwayat penggunaan NAPZA disangkal oleh pasien. Pasien
mengaku tidak pernah mengonsumsi alkohol, ataupun mengonsumsi
obat-obatan selain yang diberikan oleh dokter. Pasien mengaku hanya
merokok jika memiliki uang. Sehari bisa menghabisakan 1 bungkus
rokok isi 12 batang.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi:
1) Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kedelapan dari delapan bersaudara. Keluarga
pasien yang dapat dihubungi adalah kakak ipar pasien. Keluarga
pasien tersebut tidak ingat dan tidak mengetahui secara rinci riwayat
pasien saat masih dalam kandungan dan dilahirkan.
2) Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)
Tidak didapatkan banyak informasi dari pihak keluarga. Menurut
pasien dan keluarganya, dirinya tumbuh dan berkembang sesuai usia
dan seperti anak lainnya. Pasien tidak pernah mengalami
keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangannya. Riwayat

sakit yang berat disangkal. Tidak pernah ada riwayat kejang. Pasien
diasuh oleh kedua orang tuanya sejak lahir. Menurutnya, keluarganya
adalah keluarga harmonis dan kedua orang tuanya sangat
menyayangi dirinya dan saudara-saudaranya. Pasien bercerita bahwa
kedua orang tuanya selalu mendidik anak-anaknya dengan sabar.
3) Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya sering
bergaul dengan teman-teman sekitarnya. Pasien diakui oleh ibunya
bergaul dengan teman-temannya seperti anak pada umumnya. Ibu
pasien mengaku anaknya biasa-biasa saja selama bersekolah dan
tidak terlalu menonjol. Pasien diakui tidak memiliki prestasi tertentu
dibidang akademis ketika masih SD.
4) Masa kanak-kanak akhir (11-19 tahun)
Pasien diakui tidak tamat SMP karena pasien tidak ingin
melanjutkan sekolahnya. Pasien lebih memilih menjadi TKI ke
Malaysia dan bekerja disana selama 4 tahun.
5) Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SD dan sempat masuk SMP tetapi
tidak sampai selesai karena pasien tidak mau sekolah.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai TKI ke Malaysia saat berumur 17 tahun.
Pasien bekerja sebagai pemotong rumput di Malaysia selama 4
tahun. Kemudian sempat pulang 2 tahun dan kembali lagi ke
Malaysia selama 2 tahun, bekerja di perkebunan kelapa sawit.
Belakangan pasien diakui mulai muncul gejala yang tidak normal
setelah pulang dari Malaysia.
c. Riwayat Psikoseksual
Menurut pasien dirinya adalah seorang heteroseksual. Pasien
mengaku sudah menikah namun menurut keluarga pasien belum

menikah. Pasien mengaku pernah berpacaran dengan istrinya


sebelum pasien pergi ke Malaysia yang kedua. Ipar pasien
mengakui bahwa setelah pasien mengalami gejala seperti sekarang,
pacar pasien tidak berani menemuinya. Pasien mengaku tidak ada
masalah dengan pacarnya.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam dan mengaku tidak terlalu rajin
menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agamanya. Pasien
mengaku tidak pernah diajarkan tentang agama oleh orang tuanya
dan tidak pernah belajar agama secara mendalam di sekolah
ataupun ditempat pendidikan agama. Pasien mengaku tidak pernah
melakukan ibadah ketika menghadapi kesulitan hidup. Pasien
mengaku bukan seorang penganut agama yang taat.
e. Aktivitas Sosial
Pasien mengaku sering bergaul dengan orang-orang di sekitar
lingkungan rumahnya. Pasien sering berbincang-bincang dengan
tetangganya dan kakak iparnya.
E. Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak mengkonsumsi obat sebelumnya
F. Riwayat Keluarga:
Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara. Pasien termasuk
anak yang baik dimata keluarganya. Hubungan pasien dengan saudaranya
yang lain cukup baik. Hubungan pasien dengan ayah dan ibu cukup baik
dan tidak pernah ada masalah. Pasien mengaku kakaknya saudara yang ke
5 juga pernah dirawat di RSJ Mutiara Sukma karena mengamuk dirumah
namun pasien lupa kapan waktunya. Ibu pasien mengaku bahwa kakak
pasien dulu memang pernah dirawat di RSJ Mutiara Sukma, saat ini
kondisinya tidak bekerja dan sehari-hari hanya makan dan minum.

Genogram Pasien

Keterangan
: Pria

: Gangguan Jiwa

: Wanita

: Sudah Meninggal

: Pasien
: tinggal serumah

G. Situasi Kehidupan Sekarang:

Saat ini pasien tinggal di rumah ibunya bersama dengan ipar dan
saudara. Rumah ibu pasien berlokasi di Lingsar. Untuk memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari, pasien meminta uang dari ibunya dan makan
diruma ibunyanya. Pasien tidak mengetahui secara pasti berapa jumlah
penghasilan keluarganya.
H. Persepsi dan Harapan Keluarga:
Menurut keluarga pasien, keluarga berharap pasien dapat sembuh
sehingga pasien dapat menjalani kehidupannya kembali dan bisa
beraktivitas seperti sebelumnya. Keluarga pasien menduga bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa setelah pulang dari Malaysia dan bermasalah
dengan pacarnya. Berdasarkan pengakuan ipar pasien, pasien dulunya
adalah sosok yang baik, rajin, mudah bergaul serta tidak mudah marah.
Namun, sejak kembali dari Malaysia, pasien menjadi pendiam, sering
melamun sendiri, dan keluyuran malam hari.
I. Persepsi dan Harapan Pasien:
Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya saat ini berada di RSJ.
Pasien tidak mengetahui mengapa dirinya dibawa ke RSJ, pasien merasa
dirinya hanya ingin menjenguk istrinya dan seharusnya tidak perlu dibawa
ke RSJ. Pasien memiliki keinginan untuk segera pulang dan berkumpul
bersama keluarga lagi.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 15 Desember 2015 di Bangsal Melati RSJ
Mutiara Sukma
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, penampilan cukup rapi,
perawatan diri cukup baik, baju bersih, perawakan sedang.
2) Kesadaran: jernih

3) Psikomotor
Normoaktif. Saat wawancara, pasien dapat mengikuti wawancara
sampai akhir, perhatiannya tidak mudah teralih.
4) Sikap terhadap Pemeriksa
Cukup kooperatif, pasien dapat mengikuti wawancara dengan cukup
baik.
5) Pembicaraan
Spontan, lancar, volume suara kesan kecil, intonasi cukup dan
artikulasi cukup jelas, produktivitas kurang, pasien hanya menjawab
sesuai dengan pertanyaan yang diajukan pemeriksa.
B. Alam perasaan dan emosi
Mood
: disforik
Afek
: menyempit
Keserasian : serasi antara afek dan mood
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik dan visual (-).
D. Pikiran
Arus pikir : Asosiasi Longgar
Isi pikir
: Waham kebesaran (+) yakin sudah menikah
dengan tetangganya. Waham rujukan (+) merasa tetangganya ada

yang membicarakan dan ingin mencelakai pasien.


Bentuk
: tidak realistis

E. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdaasan
Pasien menempuh pendidikan sampai SD. Pasien sempat
melanjutkan ke bangku SMP, namun tidak tamat. Pasien berhenti
sekolah saat kelas 2 SMP. Penyebab pasien tidak tamat sekolah
diakui karena pasien tidak ingin melanjutkan sekolah Pasien
kemudian memutuskan berhenti sekolah dan menjadi TKI ke
Malaysia.
b. Orientasi :

Orang kesan baik. Pasien mengetahui bahwa sedang


diwawancarai oleh dokter muda dan dirawat oleh perawat.
Pasien juga mengenali sepupu dan pamannya ketika datang

menjenguk.
Tempat kesan kurang. Pasien tidak mengetahui bahwa saat

ini dirinya berada di RS Jiwa Provinsi NTB.


Waktu kesan baik. Pasien dapat mengetahui saat dilakukan
wawancara dan saat itu adalah siang hari, mengetahui tahun,
namun pasien lupa tanggal berapa dan bulan.

c. Daya Ingat :

Jangka panjang baik. Pasien dapat menceritakan tentang


masa kecil dan masa remajanya dengan baik, misalnya nama

beberapa temannya saat masih bersekolah dulu.


Masa lalu belum lama (recent past memory) baik pasien
dapat mengingat kejadian beberapa bulan terakhir, seperti

saat lebaran yang lalu.


Jangka pendek (recent memory) baik. Pasien dapat

mengingat menu sarapan dan makan malamnya.


Segera baik. Pasien dapat menyebutkan kembali benda
yang disebutkan oleh pemeriksa.

d. Konsentrasi dan Perhatian


Cukup baik, pasien mampu mengikuti wawancara dengan baik
dan perhatiannya tidak mudah teralih. Pasien dapat menyebutkan
angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa.
e. Kemampuan Berhitung
Kesan baik. Pasien dapat mengurangi semua angka dengan hasil
yang benar sesuai yang diberikan oleh pemeriksa. Baik 100-7
ataupun 20-3. Tingkat kemampuan berhitung tidak sesuai dengan
taraf pendidikan.
f. Kemampuan Membaca dan Menulis
Kesan baik, pasien dapat membaca dengan baik dan lancar buku
yang diberikan. Kemampuan menulis kesan baik, pasien dapat

menuliskan beberapa kalimat. Tingkat kemampuan membaca dan


menulis sesuai dengan taraf pendidikan.
g. Kemampuan Visuospasial
Kesan baik, pasien dapat mengikuti bentuk gambar yang
dicontohkan oleh pemeriksa walaupun kurang rapi.
h. Pikiran Abstrak
Kesan kongkrit, pasien dapat menemukan persamaan dari
beberapa benda, misalnya persamaan jeruk dan apel sama-sama
bisa dimakan. Persamaan benda lainnya, seperti ayam dan
bebekjuga sama-sama bisa dimakan.
i. Intelegensi dan Kemampuan Informasi
Tingkat intelegensi dan kemampuan informasi sesuai dengan taraf
pendidikannya.
j. Fungsi Eksekutif
Kesan kurang, pasien mampu merencanakan dan melaksanakan
perintah yang diberikan yakni menggambar jam. Namun, pasien
tidak dapat mengevaluasi gambar yang ia buat. Pasien tidak
mengetahui bahwa jam yang ia buat salah.
F. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien dapat mengendalikan diri dengan baik.
G. Daya Nilai dan Tilikan
Daya Nilai Sosial dan Uji Daya Nilai baik
Penilaian Daya Realita (RTA) terganggu
Tilikan Derajat 1
H. Taraf Dapat Dipercaya
Selain waham, informasi lain yang disampaikan oleh pasien dapat
dipercaya.
Pemeriksaan Fisik
Status Internus
a. Status Generalis
Keadaan umum

Baik

Kesadaran/GCS

E4V5M6

Tanda vital
Tekanan darah

110/70 mmHg

Nadi radialis

80x/mnt

Pernapasan

20x/mnt

Suhu axila

36,7C (suhu aksila)

IMT atau Indeks Massa Tubuh


BB

56 kg

TB

165 cm atau 1.65 m

IMT

BB / TB2

56 / (1.65)2

20.56

Kesan normal atau normoweight

b. Pemeriksaan Kepala dan Leher


Pucat

(-)

Sianosis

(-)

Konjungtiva anemis

(-)/(-)

Ikterus
Leher

:
(-) /(-)
: tidak tampak adanya pulsasi vena jugularis, tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening.


c. Pemeriksaan Thorax
Inspeksi : pergerakan dada simetris (+/+), retraksi (-/-)
Palpasi

:gerakan dinding dada simetris di kedua lapang paru

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Cor: S1S2 tunggal/ murmur (-), gallop (-)


Pulmo: vesikuler +/+, ronki (-/-), wheezing (-/-)
d. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), distensi (-)
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) di seluruh kuadran abdomen
e. Ekstremitas
Superior
:
dalam batas normal
Inferior
:
dalam batas normal

Nervi Cranialis
a. N. Olfaktorius : kesan baik, tidak ada gangguan penciuman
b. N. Optikus
Ketajaman penglihatan :
ODS > 6/6
Lapang pandang
:
ODS sesuai pemeriksa, luas
Funduskopi
:
Tde
c. N III, IV, VI
Celah kelopak mata
Ptosis
Eksoftalmus
Posisi bola mata
Pupil
Ukuran atau bentuk

:
:
:

Isokor atau anisokor

(-/-)
(-/-)
ortotropia ODS
:

bulat ( 3 mm / 3 mm)

Isokor

Refleks cahaya langsung


:
Refleks cahaya tidak langsung :

(+) pada ODS


(+) pada ODS

Gerakan bola mata


Parese ke arah

tidak ada parese pada ODS

Nistagmus

tidak ada

:
:
:

baik
baik
baik

baik

d. N V (Trigeminus)
Sensibilitas :
N VI
N V2
N V3
Motorik
e. N VII ( Fasialis )
Motorik
Motorik

M frontalis

M Orbikularis okuli

M Orbi Oris

Istirahat

Normal

Lagoftalmus (-)

Normal

Gerakan

Normal

Normal

Normal

Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : tde


f. N VIII ( Auditorius )
Pendengaran
:
kesan baik ADS
Tes rinne/ weber
:
tde
Fungsi vestibularis
:
kesan baik
g. N IX / X ( Glosopharingeus/ vagus )

Posisi arkus phariks (istirahat/AAH) : di tengah, tidak ada


deviasi uvula
Refleks menelan atau muntah
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang
Suara

:
:

tde
tde
:

baik, tidak ada

disfonia
Takikardi/ bradikardi
:
(-)
h. N XI ( Accesorius)
Memalingkan kepala dengan atau tanpa tahanan : baik
Angkat Bahu
: baik
i. N XII ( Hipoglosus)
Deviasi lidah
:
tidak ada deviasi lidah
Atropi
:
tidak ada atropi
Tremor
:
tidak ada tremor

Ekstremitas Motorik
Motorik
Pergerakan

Superior
Dekstra
Sinistra
Bergerak Bergerak

Inferior
Dekstra
Sinistra
Bergerak
Bergerak

Kekuatan
Tonus otot
Bentuk otot

aktif
5
Normal
Normal

aktif
5
Normal
Normal

aktif
5
Normal
Normal

Refleks Fisiologis
a. Biceps
:
b. Triceps
:
Refleks Patologis
a. Hoffman dan Tromer
:
b. Babinsky
:
c. Chaddock
:
d. Scaeffer
:
e. Gordon
:
f. Oppenhelm
:
Sensibilitas Ekteroseptik atau Sensorik
1. Nyeri
:
2. Raba Halus
:
3. Suhu
:

++ / ++
++ / ++
(- / -)
(- / -)
(- / -)
(- / -)
(- / -)
(- / -)
baik dextra et sinistra
baik dextra et sinistra
tde

Tanda Efek Ekstrapiramidal


Pergerakan abnormal yang spontan
Khorea

aktif
5
Normal
Normal

negatif

Parkinson
:
negatif
Akatisia
:
negatif
Bradikinesia
:
negatif
Tremor : negatif, baik saat aktivitas maupun istirahat
Rigiditas
:
negatif
Postural Instability
:
negatif
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung

baik, dextra et sinistra

baik, dextra et sinistra

:
:

baik, dextra et sinistra


baik, dextra et sinistra

Tes Romberg

tidak ada gangguan

Step Walking Test

tidak ada gangguan

Cara berjalan

normal, tidak ada gait

Tes disdiadokokinesia
Tes tumit
Tes pegang jari
Gangguan keseimbangan

Pemeriksaan Fungsi Luhur (Fungsi Bicara)


Fluency atau kelancaran
:
baik
Pemahaman
:
baik
Repetisi atau mengulang
:
baik
Kesan tidak ditemukan afasia baik sensorik, motorik, ataupun
campuran

III.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 25 tahun, agama Islam, suku
Sasak, pekerjaan tidak ada, status belum menikah, pendidikan terakhir tamat
SD, dibawa ke IGD RSJ Mutiara Sukma pada tanggal 12 Desember 2015
karena sering mengganggu wanita yang diakui sebagai istrinya sejak 2 bulan
sebelum dibawa ke RSJ. Pasien mengaku sudah menikah dengan tetangganya
bernama Ratna sejak 2 bulan yang lalu. Pasien yakin dan sadar dia sudah
menikahi ratna, sehingga pasien sering berkunjung ke rumah istrinya. Alasan
pasien berkunjung kerumah istri karena pasien merasa kangen karena sudah
lama tidak bertemu. Pasien pergi kerumah istrinya setiap hari dan tidak
mengenal waktu. Pasien juga mengaku pernah menginap di rumah istrinya.
Keluarga pasien tidak membenarkan pasien sudah menikah. Pasien memang
sering berkunjung ke rumah Ratna, tetapi hanya diam di luar rumah dan tidak

sampai ke dalam rumah. Pasien hanya duduk sendiri, terkadang ngomong


sendiri dan tertawa sampai membuat ratna dan keluarganya tidak berani keluar
rumah dan merasa terganggu. Pasien juga diakui pernah menginap di rumahnya
ratna dan tidur di teras rumah. Keluarga mengaku sering mengajak pulang
pasien tetapi pasien menolak. Pasien merasa orang-orang di sekitarnya ingin
menyakiti, mengancam dan membicarakan dirinya. Hal ini dirasakan pasien
sejak 2 bulan yang lalu setelah pasien menikah dengan ratna.
Keluarga pasien juga mengeluhkan bahwa pasien sering berbicara dan
tertawa sendiri sejak 1 tahun yang lalu ketika pasien pulang dari Malaysia.
Pasien juga dikeluhkan tidak mau berbicara dan sering melamun. Pasien tidak
mengetahui kenapa tidak mau berbicara dengan orang lain. Dua bulan terakhir
pasien juga sulit tidur dan sering keluyuran ke rumah ratna pada malam hari.
Nafsu makan pasien baik dan kemampuan merawat diri baik. Pasien mengaku
senang merokok sambil minum kopi, dan saat ini juga merasa senang apabila
melakukan kegiatan tersebut. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau
kerja, dan kurang berbaur dengan masyarakat sekitar.
Pada pemeriksaan status mental yang dilakukan pada tanggal 12
Desember 2015 didapatkan bahwa penampilan pasien cukup rapi dan sesuai
dengan usianya, perawatan diri baik. Sikap terhadap pemeriksa cukup
kooperatif. Bicara spontan, artikulasi jelas, hanya menjawab sesuai pertanyaan.
Psikomotor nampak tenang dan hipoaktif serta mampu mengikuti wawancara
dengan baik. Mood disforik dengan afek yang menyempit dan serasi antara
afek dan isi pikir. Tidak terdapat halusinasi. Proses pikir asosiasi longgar
dengan bentuk pikir tidak realistik. Pada isi pikiran terdapat waham kebesaran
dan waham rujukan. Kesadaran compos mentis. Orientasi orang, dan waktu
terkesan baik, sedangkan orientasi tempat kurang. Daya ingat baik. Konsentrasi
atau perhatian dan kemampuan visuospasial kesan baik. Kemampuan membaca
dan menulis terkesan cukup baik. Pikiran abstrak berpikir kongkrit. Fungsi
Eksekutif pasien kesan kurang. Intelegensi pasien sesuai dengan taraf
pendidikan pasien. Uji daya nilai baik, RTA terganggu dengan tilikan derajat 1.
Pada pemeriksaan fisik umum dan neurologis didapatkan hasil dalam batas
normal.

IV.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan
fisik serta status mental, pada pasien ini ditemukan adanya pola perilaku,
pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam berbagai fungsi baik
psikososial, pekerjaan dan aktivitas sehari-hari pasien. Dengan demikian
berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.1,2,3
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah
mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat
menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh
karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09).1
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif, atau riwayat penggunaan alkohol sebelumnya. Oleh karenanya,
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat
disingkirkan (F10-F19).1
Dari anamnesis terhadap pasien atau autoanamnesis ditemukan bahwa
pasien mengalami gejala psikotik berupa waham kebesaran sejak 2 bulan yang
lalu dan juga gejala gejala negatif seperti jarang berbicara, penarikan diri dari
pergaulan sosial, dan menurunnya kinerja sosial sejak 2 bulan yang lalu. Hal
tersebut juga didukung oleh keluarga pasien. Oleh karena itu, berdasarkan
PPDGJ III diagnosis untuk aksis I adalah F20.3 yaitu gangguan skizofrenia tak
terinci, dengan differential diagnosis adalah F20.0 yaitu skizofrenia paranoid.1
Pada pasien ini belum dapat ditentukan ciri kepribadiannya secara pasti
sehingga diagnosis pada aksis II yaitu tidak ada diagnosis.1
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, tidak ditemukan adanya
gangguan medis umum pada pasien yang menunjukkan korelasi yang
bermakna dengan keadaan pasien saat ini. Oleh karena itu, diagnosis aksis III
tidak ada.1
Pada pasien ini, untuk Aksis IV belum dapat ditemukan secara pasti
masalah yang diduga menjadi stressor keadaan pasien saat ini. Namun,

berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis diduga masalah bersumber dari


pekerjaan. Oleh karena itu pada diagnosis pada Axis IV adalah masalah dengan
primary support group atau keluarga dan masalah dengan pekerjaan.1
Pada aksis V GAF (Global Assessment of Functioning) scale pada saat
masuk RSJ adalah 60-51. GAF Highest Level Past Year (HLPY) adalah 10091.1,3
V.

EVALUASI MULTI AKSIAL

VI.

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

:
:
:
:
:
:

F20.3 yaitu skizofrenia tak terinci


dd/ F20.0 yaitu skizofrenia paranoid
Tidak ada diagnosis
Tidak ada diagnosis
Masalah pekerjaan
GAF Scale saat diperiksa 60-51
GAF HLPY 100-91

DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada diagnosis
B. Psikologi :

Mood disforik
Gangguan isi pikir waham kebesaran.
Gejala negatif : bicara yang jarang, penarikan diri dari pergaulan

sosial, dan menurunnya kinerja sosial


RTA terganggu
Tilikan Derajat 1

C. Lingkungan dan Sosioekonomi :

Adanya permasalahan keluarga dan pekerjaan


Kurangnya pengetahuan dan dukungan keluarga mengenai pasien
yang mengalami gangguan jiwa.

VII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Rawat inap melati
B. Psikofarmaka :
Tab. Risperidone 2 x 2mg

Alprazolam 0-0-0,5 mg
C. Psikoterapi dan Psikoedukasi :

Psikoterapi Suportif
Kepada pasien dilakukan psikoterapi suportif dengan cara mendukung
pasien. Sistem pendukung pasien harus kuat, tidak terlalu mencampuri
maupun menjauhi pasien. Pasein juga diberikan edukasi mengenai
penyakitnya, gejala, penyebab, pengobatan, bagaimana dampak bila
tidak kontrol atau tidak minum obat dan bagaimana jika keluhan
kembali muncul.

Psikoedukasi
a. Edukasi terhadap pasien :
-

Memberi informasi dan edukasi pada pasien mengenai


gangguan yang diderita, mulai gejala, dampak, faktor resiko,
pemicu, tingkat kekambuhan, dan tatacara dan manfaat
pengobatan agar pasien tetap taat meminum obat, dan segera

berobat bila mulai timbul gejala serupa.


Memberi edukasi mengenai keuntungan pengobatan sehingga

pasien termotivasi untuk minum obat secara teratur.


Menjelasakan kepada pasien bahwa obat yang diberikan bisa
memberikan efek samping bagi pasien namun dapat diatasi.
Dan memberikan pemahaman bahwa keuntungan akan efek
obat lebih besar dibandingkan dengan efek samping obat yang

ditimbulkan sehingga pasien harus tetap meminum obat.


Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa suara bayangan
itu tidak nyata, dan mendorong pasien untuk belajar
mengabaikan bayangan yang ada.

b. Edukasi kepada keluarga :


-

Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien (penyebab,


gejala, hubungan antara gejala dengan perilaku, perjalanan
penyakit, serta prognosis). Pada akhirnya diharapkan keluarga
bisa

menerima

dan

memahami

keadaan

pasien

serta

mendukung
-

proses

penyembuhannya

dan

mencegah

kekambuhan.
Menjelaskan bahwa sakit yang diderita oleh pasien merupakan
penyakit yang membutuhkan dukungan dan peran aktif

keluarga dalam membantu proses penyambuhan penyakit.


Memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada
pasien (kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek

samping yang mungkin muncul pada pengobatan).


Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan

minum obat secara teratur.


Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien bahwa pasien
dapat mengambil obat di Puskesmas terdekat dari wilayah
pasien tinggal demi meningkatkan kepatuhan minum obat.

VIII.

PROGNOSIS
Hal yang meringankan prognosis :
1. Keluarga mendukung kesembuhan pasien
2. Ini merupakan kali pertama pasien mengalami gangguan jiwa
3. Pasien memiliki jaminan kesehatan
Hal yang memperburuk prognosis :
1. Stressor atau faktor pencetus tidak jelas
2. Onset usia muda
3. Kebiasaan/riwayat pasien menggunakan alkohol dan ganja
4. Kurangnya pengetahuan dan dukungan keluarga mengenai gangguan jiwa
Berdasarkan hal-hal tersebut, maka prognosis pada pasien ini adalah :

IX.

Qua ad vitam
: bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

DISKUSI
Pada pasien ini ditemukan gejala bermakna berupa gejala psikotik.
Gejala psikotik yang terdapat pada pasien antara lain adanya waham kebesaran.
Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh pasien dan menurut keluarga pasien
keluhan ini telah berlangsung selama 2 bulan dengan stressor yang tidak jelas.

Gejala psikotik pada pasien memenuhi gejala skizofrenia secara umum. Oleh
karena itu, diagnosis kerja pada pasien ini adalah gangguan skizofrenia tak
terinci.1,2
Sesuai dengan pedoman diagnosis berdasarkan PPDGJ III/ICD 10 dan
berdasarkan DSM IV, beberapa kemungkinan diagnosis dapat disingkirkan dari
pasien. Tidak dijumpai adanya gangguan neurologis, riwayat kejang, riwayat
trauma, atau gangguan pada fungsi intelektual pasien, sehingga gejala psikosis
pada pasien tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk gangguan mental
organik.1,3,4
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan zat
psikoaktif dan tidak didapatkan adanya riwayat penggunaan alkohol. Hal ini
menyebabkan diagnosa gangguan mental dan perilaku akibat penyalahgunaan
alkohol dan zat psikoaktif dapat disingkirkan.3
Permasalahan yang diduga menjadi pencetus pada pasien ini adalah
masalah keluarga, akan tetapi diperlukan eksplorasi lebih lanjut. Selain
stressornya, ciri kepribadian pasien juga memerlukan eksplorasi lebih lanjut.
Pada pasien saat ini belum dapat ditentukan apakah ciri kepribadiannya
tersebut memenuhi kriteria gangguan kepribadian. Ciri kepribadian pasien
dengan skizofrenia penting untuk diketahui. Apabila kita mengetahui ciri
kepribadian pasien maka akan dapat membantu kita dalam menentukan cara
yang akan kita gunakan saat memberikan psikoterapi.
Penggunaan antipsikotik pada pasien ini didasarkan pada fakta bahwa
antipsikotik dapat membantu mencapai dan memelihara respons klinis yang
diinginkan. Terdapat dua golongan obat antipsikotik, yaitu golongan tipikal dan
atipikal. Pada pasien ini gejala positif lebih menonjol yaitu gangguan isi pikir
(waham kebesaran). Cara kerja antipsikotik tipikal adalah memblok reseptor
dopamin terutama pada jalur mesolimbik sehingga gejala-gejala positif yang
sekarang dialami pasien dapat berkurang. Pada pasien ini diberikan risperidon
yang merupakan suatu antipsikotik atipikal dan baik untuk gejala skizofrenia
seperti gangguan proses berpikir (waham) dan gangguan persepsi (halusinasi)
jika dibandingkan dengan Chlorpromazine, yang merupakan suatu antipsikotik

potensi rendah, yang lebih baik bila gejala sasaran berupa hiperaktivitas
motorik. 5,6
Pada pasien ini diberikan dosis terapeutik, yaitu Risperidone tablet 2 x
2 mg. Pada pengaturan dosis pemberian antipsikotik, setelah 4-8 minggu
pengobatan pasien akan memasuki tahap stabilisasi dimana gejala-gejala sudah
banyak teratasi sehingga membuat pasien berhenti minum obat. Namun, pada
tahap ini risiko relaps masih tinggi terutama bila pengobatan terputus tiba-tiba.
Dosis optimal pada tahap stabilisasi ini dipertahankan selama 8-12 minggu
baru kemudian diturunkan secara perlahan tiap 2 minggu hingga mencapai
dosis maintenance. Dosis maintenance pada serangan sindrom psikosis yang
multi-episode diberikan paling sedikit selama 5 tahun sehingga dapat
menurunkan derajat kekambuhan. Setelah itu, baru dapat dilakukan tappering
off sampai akhirnya pasien berhenti minum obat.5,6
Penggunaan obat antipsikotik golongan tipikal, terutama Haloperidol,
dijelaskan banyak menyebabkan efek samping neurologis berupa gejala
ekstrapiramidal. EPS atau Ekstrapiramidal Sindrom akibat penggunaan
antipsikotik generasi I umumnya dapat diklasifikasikan menjadi dua golongan
utama yakni hiperkinetik dan hipokinetik. EPS hiperkinetik dapat berupa
akatisia, distonia akut, dan diskinesia akut. EPS hipokinetik misalnya gejalagejala menyerupai parkinson atau parkinsonismus seperti bradikinesia, tremor,
dan rigiditas. Untuk mengihindari efek samping tersebut dapat diberikan
Trihexylphenidyl, suatu obat golongan antikolinergik yang dapat mengatasi
gejala ekstrapiramidal. Namun, jika tidak ditemukan tanda-tanda gangguan
ekstrapiramidal maka pemberian THP tidak perlu diberikan terkait efek
samping jangka panjang berupa Atropin Toxic Syndrome5,7
Terdapat beberapa faktor risiko munculnya EPS pada pasien yang
mendapatkan terapi haloperidol. Faktor risiko yang utama yaitu pada pasien
yang berusia kurang dari 20 tahun. Pasien dalam laporan ini berusia 30 tahun
sehingga tidak ada faktor risiko terjadinya EPS pada pasien. Oleh karena itu,
pada tata laksana psikofarmaka tidak dicantumkan pemberian THP. Meskipun
demikian, mengingat EPS umumnya muncul dalam satu hingga dua minggu

setelah pemberian haloperidol maka perlu dilakukan observasi terhadap pasien


terkait ada atau tidak munculnya gejala-gejala EPS tersebut terutama dalam
satu minggu pertama.6,7,8
Terapi non farmakologis yang penting pada pasien selain yang
disebutkan di atas, yakni psikoterapi suportif dan psikoedukasi. Dalam
psikoterapi suportif, terapis menunjukkan penerimaan terhadap pasien, dengan
cara menunjukkan perilaku yang hangat, ramah, namun tetap berwibawa.
Tujuannya adalah agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi.
Psikoterapi suportif dapat diberikan pada pasien yang mengalami gangguan
proses kognitif, gangguan dalam penilaian realita, gangguan proses pikir, serta
adanya gangguan dalam melakukan hubungan dengan orang lain.2,3
Selain itu, keluarga juga memegang peranan penting sebagai primary
care-givers atau primary care-support. Pada psikoedukasi keluarga diberikan
penjelasan tentang penyebab, gejala, pentingnya pengobatan, terapi-terapi
pendukung lainnya, serta mengenai hubungan keluarga dengan pasien.3

MRS 12 Desember 2015


Desember 2015
Pencetus:
Belum jelas, diduga masalah keluarga atau
pekerjaan
Gejala:

Waham Kebesaran, Waham Rujukan


Arus Pikir Asosiasi Longgar
Sering menyendiri
Kurang bersosialisasi
Susah Diajak Bicara
Menurunnya Kinerja Sosial
Sulit tidur dan keluyuran pada malam hari
Mood disforik, afek menyempit
RTA terganggu
Tilikan 1

Tabel 1. Riwayat Perjalanan Gangguan Pada Pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. 1993.


Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Jakarta :
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
2. Maramis WF, Maramis AA. 2009. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi 2.
Surabaya : Airlangga University Press.
3. Kaplan HI, Saddock BJ, et al.2007. Schizophrenia in Kaplan and Saddock
Comprehensive of Psichiatry. 8th Edition.Philadelphia : Lippincott William&
Wilkins.
4. Peter BJ, Peter FB. 2006. Schizophrenia. London : Churchill Livingstone
Elsevier.
5. Faith BD, Lisa D. 2007. Schizophrenia : Psychosocial Treatment in Kaplan
and Saddock Comprehensive Textbook of Psychiatry.8th

Edition.

Philadelphia : Lippincott Williams &Wilkins.


6. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Edisi Ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
7. Alvarez, G.F., Skowronski, G.A. 2003. Remember The Side Effects of
Haloperidol : A Case Report. Vol. 3, Pp. 266-69. Departement of Intensive
Care. The St George Hospital : New South Wales.
8. Schillevoot, L., Boer, A., Herings, R.M., Roos, R.A., Jansen, P.A., Leufkens,
H.G. 2005. Risk of Extrapyramidal Syndromes with Haloperidol,
Risperidone, or Olanzapin. Vol. 35, No. 12, Pp. 1517 22.