Historia Clnica Obsttrica

NOMBRE: Elvira Guadalupe Bugarn Gonzlez

GENERO: Femenino
EDAD: 21 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 22 de Julio de 1993
OCUPACIN: Ama de casa
RELIGIN: Catlica
ESTADO CIVIL: Unin libre
ESCOLARIDAD: Secundaria Completa
LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Guadalajara, Jalisco.
FECHA DE INGRESO: 13 de Agosto del 2015 a las 09:30 A.M.
FECHA DE EGRESO: 15 de Agosto del 2015 a las 9:25 A.M.
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA: 13 de Agosto del 2015
Interrogatorio directo, 09:41 A.M.

MOTIVO DE CONSULTA: Embarazo de 35 semanas de gestacin. Salida abundante de lquido va vaginal.

PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: Por medio del interrogatorio directo, la paciente refiere que
3 horas antes de su ingreso presenta flujo transvaginal color claro de cantidad abundante, a los pocos minutos presenta
dolor abdominal no localizado y se agregan molestias tipo clico en el bajo vientre que aumentan de intensidad por lo
que la paciente acude a recibir atencin mdica a esta unidad HMIELM.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Vive en una casa que cuenta con todos los servicios bsicos, de
orientacin heterosexual, Combe desconocido, niega viajes recientes, y exposicin al humo positivo (fumadora pasiva).
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades previas, Cirugas, Transfusiones, Alergias,
Hospitalizaciones, Traumatismos, Hbito de tabaquismo, Hbito etlico, Toxicomanas: negadas.
Medicamentos: Slo paracetamol para dolor de cabeza de manera ocasional.
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Niega antecedentes de importancia.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS-OBSTTRICOS:
G: 1 P: 0 A: 0 C: 0
Menarqua: 12 aos Ritmo: 28x3 FUM: 10/Dic/14 FPP: 17/Sep/15 IVSA: 18 aos.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Digestivo, Cardiopulmonar, Hemtico/Linftico, Endcrino,
Mucosas, Piel, Anexos, rganos de los Tejidos, Msculo Esqueltico, Reumatolgico: negados.
Genito Urinario: Infeccin de vas urinarias registrada en el 2 trimestre, acude con mdico particular el cual trata la
infeccin, se desconoce esquema teraputico utilizado.
Neurolgico: cefaleas leves de manera ocasional, no limitando actividades cotidianas.
EXMEN FSICO: Paciente con habitus exterior endomrfica, tranquila, cooperadora, orientada en las 3 esferas.
Ganancia de peso de aproximadamente 6 kgs durante el perodo gestacional actual.
TA: 120/88 mm/Hg
FC: 87 x FR: 18 x Temp: 36.8 C Peso: 80 kg Talla: 1.51 m
Grupo sanguneo: B+ Glucosa: 76 mg/dL
Paciente con buen estado de hidratacin, Crneo Normocfalo, Ojos con pupilas isocricas y normorreflxicas. Cavidad
oral en buen estado de hidratacin, cuello mvil y cilndrico sin adenomegalias palpables, trax con ruidos cardacos
normales sin soplos ni ruidos agregados, amplexin y amplexacin respetada, campos pulmonares con adecuado
murmullo vesicular sin sibilancias.
Abdomen globoso a expensas de feto nico vivo, ceflico, longitudinal, dorso derecho de aproximadamente 35 semanas
de gestacin. Genitales adecuados a gnero y edad, con presencia de abundante fluido transvaginal a la exploracin,
Crvix posterior, blando, con 1 cm de dilatacin y 50% de borramiento, con membranas coriamniticas rotas. Regin anorectal: diferido. Extremidades eutrficas, sin edema, resto sin alteraciones aparentes.

EXMEN NEUROLGICO: Paciente alerta, ECG 15 (M6 O4 V5). Nervios craneales y sin alteraciones aparentes.
IMPRESIN DIAGNSTICA:

Embarazo de 35 SDG x FUM

Ruptura prematura de membranas pretrmino (RPMP)
PRONSTICO: Reservado a evolucin para el binomio materno-fetal.
INDICACIONES:
Ayuno
Sol. Hartmann 1000 cc p/18 hrs.
Ampicilina 1 gr IV/6hrs
Ranitidina 50 mg
Exmenes de Laboratorio
Vigilancia estrecha de FCF y Trabajo de Parto
Labor
Valorar interrupcin del embarazo
Recabar expediente y preparar para Cesrea
SVPT y CGE
Post Qx:
NPVO
Sol. Hartmann 1000 cc + 20 UI Oxitocina
Sol. Glucosada 5% 1000 cc + 20 UI Oxitocina
Sol. Hartmann 1000 cc + 20 UI Oxitocina
Cefotaxima 1g IV/8hrs
Metoclopramida 1Amp IV c/8hrs
Ranitidina 1Amp IV c/8h
Ketorolaco 1Amp IV c/8h
Metamizol 1g IV c/8h diluido y lento previo toma de TA
VSTV, IV y herida Qx
Maana retirar sonda Foley
Observacin, recuperacin y pase a piso
CGE + SVPT
APEO: Inyeccin bimensual IM (14/Ago/15 a las 10 A.M.)
Alta: 15/Ago/2015 a las 9:25 A.M.

Diagnstico y Tratamiento de la Ruptura Prematura de Membrana en Pretrmino. Gua de prctica clnica (GPC).
Consejo de Salubridad General. Mxico.