Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWAN PADA TN.

R DENGAN
COMBUSTIO GRADE II DI RUANG ISOLASI ( PINUS )
RS. BHAKTI ASIH BREBES

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
: 21 November 2015
Metode
: Wawancara dan anamnesa
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga pasien
Tempak praktek : RS Bhakti Asih Brebes
II. IDENTITAS KLIEN
Nama

: Tn. R

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

No. RM

: 216256

Ruang

: Isolasi ( Pinus )

Agama

: Islam

Status

: Nikah

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Blubuk Rt.05/ Rw.02, Losari Brebes

Tanggal MRS

: 20 November 2015

III. RIWAYAT DAN PERJALANAN PENYAKIT


1. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Pasien mengatan Post tersengat Listrik dan nyeri pada perut, kaki kiri/kanan, dan
telapak tangan kanan.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn.R masuk ke IGD Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes pada tanggal 20 November
2015, dengan keluhan Post tersengat Listrik nyeri pada luka diperut, kaki kiri/kanan,
dan telapak tangan kanan sejak pertama masuk rumah sakit. Keadaan umum
composmentis, didapatkan data Tanda-tanda Vital TD = 110/70 mmHg, N = 82
x/mnt, S = 37,5 C, RR = 20 x/mnt, terapi yang didapatkan di IGD adalah RL +

Lantipain 20 tpm, Inj Biocet 1 gr. Kemudian klien dipindahkan ke Ruang Iso ( Pinus
) untuk mendapatkan perawatan selanjutnya.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah masuk Rumah Sakit dan paling sakit demam,
pusing kepala dan hanya berobat ke Puskesmas.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit yang
serupa dengan Tn.R
2. PERJALANAN PENYAKIT
A. Diagnosa kerja saat masuk RS : Combustio 35-40% Grade II.
B. Tindakan saat masuk RS ( dari IGD sampai ke ruangan sebelum tanggal pengkajian
) : Perban, Pasang Infus,
C. Obat yang diberikan ( dari saat masuk RS sampai hari pengkajian ) :
- Infus RL + Lantipain 20 tpm
- Inj Biocet 2 x 1 gr
- Criax 2 x 1
- Omeprazon 1 x 1
- Lantipain 3 x 1
D. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Pada Tanggal 20 November 2015 didapatkan hasil :
Hemoglobin
13,5
g/dL
Eritrosit
4,36
jt/Ul
Leukosit
18.040
/Ul
Trombosit
298.000
/Ul
Hematokrit
38,8
%
Goldar
-AGula Darah Sewaktu 90
mg/dL
b) Pemeriksaan Radiologi
Pada Tanggal 21 November 2015 didapatkan hasil :
Foto V Lumbosakral AP, Lateralis, Kondisi Cukup :
- Struktur dan trabekulasi tulang baik,tak tampak lesi litik maupun
sklerotik.
- Tak tampak fraktur/Osteofit
- Tak tampak Listhesis

IV.

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDOR


1. Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Pada saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan sakitnya akan sembuh setelah
menjalani perawatan di RS. Klien hanya mengatahui ada luka setelah tersengat listrik,
dan klien tidak mengetahui terapi yang diberikan salama dirawat.

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien biasa makan 3 kali dalam sehari, nafsu makan baik, porsi
makanan yang dihabiskan adalah satu porsi. Tidak ada makan yang disukai. Klien
tidak pernah diet terhadap makanan. Saat dirawat di rumah sakit frekuensi makan 3
kali dalam sehari, nafsu makan baik, porsi makanan yang dihabiskan adalah satu
porsi. Tidak ada makanan yang tidak disukai dan makanan yang membuat alergi.
Berdasarkan hasil dari pengkajian nutrisi yang didapatkan dari Antropometri adalah
BB sebelum sakit 65 kg dan BB selama sakit 63 kg, IMT = 62/(1,68 x 1,68) =
62/2,8224 = 21,9 dan hasilnya normal.
3. Pola Eliminasi
Saat dirumah sakit klien BAK 5-7 kali sebanyak 250 cc dalam sehari berwarna kuning
jernih, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat kateter. Klien BAB 1-2 kali
sehari, waktu tidak tentu, warna khas kekuning-kuningan, bau khas, konsistensi
lembek, tidak ada keluhan saat BAB.
4. Pola Aktivitas
Kemampuan perawatan Diri

Makan dan Minum


Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang
4 = Tergantung total

V
V
V
V
V
V
V

5. Pola Istirahat Dan Tidur :


Saat dirawat dirumah sakit klien tidur siang 1-2 jam, lama tidur malam 7-8 jam
perharinya. Sebelum tidur klien selalu berdoa, keluhan saat tidur klien mengatakan
kurang nyaman saat tidur karena nyeri.
6. Pola Perseptual

Penglihatan
Pendengaran
Pengecapan
Sensori

Normal
V
V
V
V

Tidak normal

7. Pola Persepsi Diri


Pesien berfikir positif bahwa penyakitnya pasti akan sembuh. Pengendalian emosi
klien stabil, dan klien patuh terhadap terapi dan pengobatan yang dilakukan perawat.
8. Pola Peran Dan Hubungan
Anggota keluarga yang menunggu

Istri dan anaknya


Baik

Dukungan keluarga terhadap perawatan

Interaksi pasien dengan keluarga

Cukup

Interaksi pasien dengan petugas medis

Interaksi pasien dengan pasien lain

Kurang

9. Pola Manajemen Koping-Stress


Pasien mengatakan tidak memikirkan apa-apa hanya memikirkan kesembuhan
penyakitnya.
10. Sistem Nilai Dan Keyakinan
Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah sholat 5 waktu,
dan selama sakit klien tidak menjalankan sholat hanya berdoa.
V.

PEMERIKSAAN FISIK
a) Keadaan Umum
Keadaan umum klien sedang, tingkat kesadaran composmentis.
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pernapasan : 20 x/mnt
Nadi
: 82 x/mnt
Suhu
: 36,7 C
b) Kepala dan leher
Bentuk kepala mesosepal, tidak ada jejas/luka dikepala, Rambut bersih. Posisi
mata klien simetris, konjungtiva ikhterik, korne normal, sklera ikhterik, pupil isokor,
otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang,
klien tidak memakai kacamata ataupun lensa kontak dan reaksi terhadap cahaya.
Pada pemeriksaan telinga didapatkan hasil Telinga kanan dan kiri simetris,
daun telinga normal, tidak ada cairan dari telinga, kondisi telinga normal, fungsi
pendengaran baik dan tidak menggunakan alat bantu dengan.
Pada pemeriksaan Mulut didapatkan hasil mulut bersih dan tidak berbau,
membran mukosa lembab, Gigi/gusi bersih tidak ada luka, Klien tidak mengalami
gangguan dalam berbicara atau berkomunikasi, cara berbicara klien jelas dan bisa
dipahami.
Pada pemeriksaan hidung didapatkan hasil tidak ada nyeri tekan, jalan nafas
klien bersih, pernapasan tidak sesak, dalam pernapasan klien tidak menggunakan alat

bantu pernapasan. Frekuensi 20 x/menit dan irama teratur.jenis pernapasan spontan,


tidak ada batuk, tidak ada sputum.
Pada pemeriksaan leher didapatkan tidak ada penonjolan kelenjar tyroid dan
paratyroid pada leher.
c) Thoraks
Pada pemeriksaan thorak didapatkan hasil :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pengembangan dada sama (+), retraksi dada (-), jejas
(-).
Palpasi : pengembangan dada (+/+), vokal fremitus (+/+).
Perkusi : terdengan sonor
Aukultasi : Bunyi paru-paru vesikuler.
Pada pemeriksaan jantung didapatkan hasil Inspeksi : Iktus kordik tidak tampak,
palpasi iktus tidak teraba, getaran thrill ada, Perkusi : suara redup, Auskultasi : redup.
d) Abdomen
Bentuk abdomen supel, bising usus terdengar 12 x/mnt, hepar tidak teraba, turgor
elastis, tidak ada nyeri tekan. Terdapat jejas/ luka.
e) Genetalia
f) Ekstremitas

ANALISA DATA
Nama

: Tn. W

Tanggal Pengkajian

: 21 November 2015

Ruang

: Isolasi ( Pinus )

N
o

Data

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ny
2. In
INTERVENSI KEPERAWATAN

Problem

Etiologi