Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN SKIZOAFEK TIPE


DEPRESIF DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

STATUS PENDERITA

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. ES
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ponorogo, Jawa Timur
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Status
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No RM
: 0520XX
Masuk Rumah Sakit
: 15 September 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 15 Oktober 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Arjuna RS Jiwa Daerah Surakarta
2.

pada tanggal 15 Oktober 2014.


Alloanamnesis tidak dapat dilakukan karena nomor telepon keluarga tidak

dapat dihubungi.
A. Keluhan Utama
Mengamuk, memecahkan kaca.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesa
Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai
identitas dirinya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn. ES dan
berusia 24 tahun. Penampilan pasien tampak sesuai usia dengan
perawatan diri cukup dengan rambut pendek. Ketika ditanya mengapa
ia dibawa ke RSJ, pasien mengaku karena dia mengamuk di rumah dan

memecahkan kaca. Saat ditanya mengapa mengamuk, pasien


menjawab bahwa ia merasa marah karena merasa tidak berharga. Saat
ditanya mengenai penyakitnya, pasien merasa tidak mengalami
gangguan jiwa dan tidak mengerti mengapa dibawa ke RSJ.
Sebelumnya pasien pernah juga dirawat di RSJ 8 tahun yang lalu.
Pasien mengaku perasaannya saat ini adalah sedih. Pasien
mengaku bahwa perasaan sedih ini telah dirasakan selama 2 bulan
terakhir. Pasien merasa tidak berharga karena ditinggal oleh kedua
orang tuanya yang sudah bercerai sejak pasien berusia 3 bulan. Pasien
juga merasa terbuang karena ibu pasien menikah lagi dan memiliki dua
orang anak. Pasien mengatakan sangat sedih hingga ingin mati. Pasien
sempat melakukan usaha bunuh diri di rumah sebanyak dua kali
dengan menggunakan tali tambang, tetapi selalu gagal karena dicegah
oleh keluarga. Pasien mengaku mendapat tekanan dari ayahnya, yang
menyuruhnya untuk segera menikah. Saat ini pasien mengaku sering
mengalami nyeri kepala sebelah kanan, pusing berputar, dan sakit gigi
yang dirasakan hilang timbul.
Dari keterangan pasien, pasien mendengar bisikan-bisikan sejak
8 tahun yang lalu. Suara bisikan tersebut terdengar seperti suara orang
banyak lebih dari lima orang. Suara bisikan tersebut dirasakan pasien
terus menerus ada hingga saat ini. Suara-suara tersebut merupakan
bisikan jahat

yang

menyuruh

pasien untuk membunuh

dan

memperkosa, tetapi pasien dapat melawan suara tersebut dan tidak


menuruti bisikan tersebut. Pasien mengaku melihat genderuwo, pocong
dalam jumlah banyak, dan peri cantik. Saat ditanya apakah pasien
dapat mendengar suara dari makhluk tersebut, pasien mengatakan
mereka bicara kotor.
Dealapan tahun lalu yang lalu, pasien mengaku bertemu dengan
Nyi Roro Kidul. Nyi Roro Kidul membawanya dengan kereta kencana
ke Segoro Kidul saat malam jumat dan menikah dengannya. Saat
malam Jumat, pasien mengaku selalu dijenguk oleh Nyi Roro Kidul
dan diajak terbang ke angkasa. Saat ditanya bagaimana cara pasien

terbang, pasien mengaku tiba-tiba menghilang bersama dengan Nyi


Roro Kidul. Selain itu, pasien mengaku memiliki keris sakti Empu
Gandring yang dapat menyembuhkan berbagai macam penyakit. Saat
ditanya dimana keberadaan keris itu, pasien menjawab bahwa orang
lain tidak dapat melihatnya. Pasien juga mengaku memiliki dua pacar
yang bernama Rahma dan Eka Rachmawati. Sebelumnya pasien
pernah memiliki 10 pacar, 7 diantaranya telah meninggal.
Sebelumnya pasien mengaku telah dirawat di RSJ 8 tahun yang
lalu karena mengamuk dan merusak motor tetangga. Saat itu, pasien
merasa tertekan ditinggal menikah oleh pacarnya, dan mendapat
bisikan untuk menggadaikan motor tetangganya itu. Karena dilarang
oleh keluarga untuk menggadaikan motor, pasien merusak motor
tersebut. Saat itu pasien duduk di kelas 1 SMA, dan akhirnya berhenti
sekolah. Pasien tidak rutin minum obat saat di rumah. Kemudian
pasien bekerja sebagai petani, membantu pamannya hingga sekarang.

C. Riwayat Penyakit dahulu


1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma kepala
- Riwayat kejang
- Riwayat pingsan
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat konsumsi alkohol
b. Riwayat merokok
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui, sejak SD
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien lahir
normal ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit
saat mengandung pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Saat pasien berusia 3 bulan, ayah dan ibu pasien bercerai.
Kemudian pasien diasuh oleh kakek dan neneknya. Tidak ada keluhan
yang berhubungan dengan tingkah laku maupun penyakit pada masa
ini. Perkembangan dan pertumbuhan pasien normal seperti anak
lainnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mampu menempuh pendidikan hingga lulus SD.
Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien mampu menempuh pendidikan hingga lulus SMP.
Kemudian pasien melanjutkan studi di SMA Aliyah dan saat duduk di
kelas 1 pasien berhenti sekolah karena terlibat perkelahian dengan
temannya dan mengalami stress karena pacarnya menikah dan
meninggalkannya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani.
b. Riwayat Perkawinan
4

Belum menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMP.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum didapatkan adanya keluhan, pasien tinggal bersama
kakek, paman, bibi, dan kedua keponakannya.

E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
:perempuan sudah meninggal
: pasien dengan gangguan jiwa
:tinggal serumah
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang
sama atau gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 24 tahun. Pasien tampak
berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, dan menggunakan
seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru dengan rambut
pendek.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,


pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak
mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: compos mentis, E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
C. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan
artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan.
D. Alam Perasaan
1. Mood
: sedih
2. Afek
: tumpul
3. Kesesuaian
: tidak serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+)
Halusinasi auditorik : Pasien mendengar bisikan-bisikan

yang

sifatnya

yang

menyuruh

pasien.

Suara

didengar berasal dari lebih dari 5 sumber suara


dan berisikan bisikan yang menyuruh pasien
untuk membunuh dan memperkosa.
Halusinasi taktil
: Halusinasi visual
: Pasien melihat genderuwo, pocong, dan peri.
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)

F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: non realistik
2. Isi pikir
: thought commanding, waham kebesaran
3. Arus pikir
: koheren
G. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
Waktu

sakit jiwa.
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

Situasi

pemeriksaan yaitu pada pagi hari.


: baik, pasien mengetahui saat itu sedang dalam

situasi tenang dan mengobrol.


2. Daya ingat
Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota
keluarganya dengan benar.
Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian
yang sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya.
Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu
menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien
berturut-turut.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian
: baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.
5. Kemampuan visuospasial
: baik, dapat menggambar jam.
6. Pikiran abstrak
: baik, dapat menyebutkan
persamaan dari bola dan jeruk.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
: baik, pasien dapat makan,
minum, mandi, dan bisa
tidur sendiri.
H. Tilikan

: tilikan derajat I

I. Reliabilitas

: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Kesadaran
: compos mentis
2. Vital Sign:
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Suhu
: 36,5oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5 +5
N N
Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
+2 +2
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Satu bulan yang lalu, pasien Tn. ES, 24 tahun dibawa oleh pamannya
ke RS Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan mengamuk dan memecahkan
kaca.
Pasien mengaku perasaannya saat ini adalah sedih. Pasien mengaku
bahwa perasaan sedih ini telah dirasakan selama 2 bulan terakhir. Pasien
merasa tidak berharga karena ditinggal oleh kedua orang tuanya yang sudah
bercerai sejak pasien berusia 3 bulan. Pasien juga merasa terbuang karena ibu
pasien menikah lagi dan memiliki dua orang anak. Pasien mengatakan sangat
sedih hingga ingin mati. Pasien sempat melakukan usaha bunuh diri di rumah
sebanyak dua kali dengan menggunakan tali tambang, tetapi selalu gagal
karena dicegah oleh keluarga. Selain itu, pasien mengaku mendapat tekanan
dari ayahnya, yang menyuruhnya untuk segera menikah.

Dari keterangan pasien, pasien mendengar bisikan-bisikan sejak 8


tahun yang lalu. Suara bisikan tersebut terdengar seperti suara orang banyak
lebih dari lima orang. Suara bisikan tersebut dirasakan pasien terus menerus
ada hingga saat ini. Suara-suara tersebut merupakan bisikan jahat yang
menyuruh pasien untuk membunuh dan memperkosa, tetapi pasien dapat
melawan suara tersebut dan tidak menuruti bisikan tersebut. Pasien mengaku
melihat genderuwo, pocong dalam jumlah banyak, dan peri cantik. Saat
ditanya apakah pasien dapat mendengar suara dari makhluk tersebut, pasien
mengatakan mereka bicara kotor.
Dealapan tahun lalu yang lalu, pasien mengaku bertemu dengan Nyi
Roro Kidul. Nyi Roro Kidul membawanya dengan kereta kencana ke Segoro
Kidul saat malam jumat dan menikah dengannya. Saat malam Jumat, pasien
mengaku selalu dijenguk oleh Nyi Roro Kidul dan diajak terbang ke angkasa.
Saat ditanya bagaimana cara pasien terbang, pasien mengaku tiba-tiba
menghilang bersama dengan Nyi Roro Kidul. Selain itu, pasien mengaku
memiliki keris sakti Empu Gandring yang dapat menyembuhkan berbagai
macam penyakit. Saat ditanya dimana keberadaan keris itu, pasien menjawab
bahwa orang lain tidak dapat melihatnya. Pasien juga mengaku memiliki dua
pacar yang bernama Rahma dan Eka Rachmawati. Sebelumnya pasien pernah
memiliki 10 pacar, 7 diantaranya telah meninggal.
Dari pengakuan pasien, pasien berhenti sekolah saat SMA kelas 1
karena merasa tertekan ditinggal menikah oleh pacarnya. Kemudian pasien
bekerja sebagai petani, membantu pamannya hingga sekarang.
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, penampilan pasien pria sesuai
umurnya, perawatan diri cukup, pembicaraan baik, volume kurang, intonasi
baik, dan artikulasi jelas. Psikomotor pasien normoaktif. Tingkat kesadaran
pasien secara kualitatif berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis.
Alam perasaan pasien, mood sedih, afek tumpul, tidak serasi, empati tidak
dapat diraba dan dirasa. Fungsi intelektual, konsentrasi baik, orientasi orang,
waktu, tempat, dan situasi baik. Pada pasien didapatkan gangguan persepsi
berupa halusinasi auditorik dan visual. Pada isi pikir, didapatkan gangguan

10

berupa thought commanding dan waham kebesaran. Tilikan diri pasien


derajat I, pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya


kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari

pemeriksaan

status

mental

didapatkan

pasien

tampak

normoaktif cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran


kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien
menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas.
Didapatkan mood sedih dan afek tumpul dengan keserasian tidak serasi.
Halusinasi auditorik, pasien mendengar bisikan-bisikan yang sifatnya
menyuruh pasien. Didapatkan juga halusinasi visual, di mana pasien
melihat genderuwo, pocong, dan peri cantik. Bentuk pikir: non realistik;
isi pikir: thought commanding dan waham kebesaran; arus pikir: koheren.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk
aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia paranoid
(F20.1). Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapatnya
halusinasi auditorik. Gejala tersebut terjadi lebih dari satu bulan. Saat ini
pasien juga menunjukkan gejala depresif, yaitu afek menurun dan
11

anhedonia. Selain itu, terdapat gejala lain yaitu rasa tidak berguna dan
tidur terganggu. Gejala depresif ini telah berlangsung selama 2 bulan,
sehingga memenuhi kriteri F32.-.
Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III
maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa skizoafek tipe
depresif (F25.1).
B.

Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.


D. Diagnosis Aksis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien


adalah masalah ditinggalkan oleh pacar.
E.

Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 50 41 (gejala berat, disabilitas berat)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Axis I

: F25.1 Skizoafek tipe depresif

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis


Axis IV : Masalah ditinggal menikah oleh pacarnya
Axis V
: GAF 50 41
Diagnosis Banding:
F20.0 Skizofrenia paranoid
F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
3. Gangguan persepsi (halusinasi)
4. Gangguan proses pikir
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Fluoxetin

4x20mg

12

2. Haloperidol

3x5mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.


a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima
kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang


kondusif

bagi

penyembuhan

dan

pemeliharaan

pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar


pasien saat pasien kontrol.
X.

PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X

X
X

X
X
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan

Check List

X
X
X
13

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

X
X
X
X
X
X

X
X

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam
- Ad sanam
- Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

14