Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 24 TAHUN DENGAN GANGGUAN AFEKTIF


BIPOLAR, EPISODE KINI CAMPURAN DI RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH SURAKARTA

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. DL
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Ngawi, Jawa Timur
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh
Status
: Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No RM
: 0360XX
Masuk Rumah Sakit
: 12 Oktober 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 17 Oktober 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan kakak pasien (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Arjuna RS Jiwa Daerah Surakarta
2.

pada tanggal 17 Oktober 2014.


Alloanamnesis dilakukan melalui telepon pada tanggal 17 Oktober 2014.

A. Keluhan Utama
Mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Alloanamnesa

Ny DL, 24 tahun, dibawa oleh kakak dan kakak iparnya ke Rumah


Sakit Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan mengamuk di rumah
kakaknya. Pasien mengamuk karena tidak mendapatkan pinjaman uang
dari kakaknya. Selain itu dalam 2 minggu terakhir, pasien menjadi banyak
bicara, sering pergi ke Madiun jalan-jalan tidak jelas tujuannya, marahmarah kepada kakaknya bila dilarang pergi keluar, dan tidak dapat tidur.
Pada tahun 2013, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa
Daerah Surakarta karena banyak bicara, melantur, mengatakan bahwa dia
mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan oleh makhluk
halus. Pasien dirawat selama 1 bulan dan kontrol rutin selama 5 bulan.
Karena keluarga pasien sudah tidak ada yang sanggup menemani kontrol
berobat, maka pasien berhenti berobat.
Berdasarkan keterangan dari keluarga, pasien memiliki gangguan
pendengaran saak kecil dan kurang bisa mengikuti pelajaran dengan baik,
sehingga pasien sering tidak naik kelas. Pasien berhenti sekolah saat
duduk di kelas 2 SMP karena selalu diejek oleh temannya karena usia
pasien yang lebih tua dan badannya yang lebih besar dari teman-teman
sekolahnya. Orang tua pasien sempat memaksa pasien untuk melanjutkan
sekolah, tetapi pasien menolak dan tanpa sepengetahuan orang tua pasien
menjual baju seragamnya. Pasien kemudian bekerja dengan pekerjaan
yang tidak tetap. Pasien pernah menjadi penjual baju, berkeja di kafe di
Jakarta, buruh mebel di Madiun, dan bekerja membantu bisnis kakaknya.
Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap karena tidak mau mendengar
perintah atasannya dan mengharap gaji yang besar. Sehari-hari pasien
mendapatkan uang saku dari kakaknya dan mendapat gaji setiap bulan dari
hasil membantu kakaknya. Menurut kakaknya, uang yang diberikan pada
pasien selalu habis dalam waktu singkat karena dibelikan pulsa.
Autoanamnesa
Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai
identitas dirinya. Pasien memperkenalkan diri bernama Ny. DL dan
berusia 24 tahun. Penampilan pasien tampak sesuai usia dengan perawatan
diri cukup dengan rambut panjang diikat. Ketika ditanya mengapa ia
2

dibawa ke RSJ, pasien mengatakan bahwa dia tidak bisa tidur selama 4
hari, makan hanya 1 kali sehari saat sarapan, dan pasien menyalahkan
suaminya yang tidak mengurus keluarga. Pasien menyangkal bahwa ia
banyak bicara dan mengamuk. Pasien tidak ingat apa yang ia rasakan saat
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku pernah dirawat di RSJ 1
tahun yang lalu karena memiliki beban pikiran tidak diurus oleh suami.
Pasien merasa rutin kontrol berobat dan saat ini merasa sedang menjalani
pengobatan agar bisa tidur.
Pasien mengaku perasaannya saat ini adalah sedih. Pasien sedih
memikirkan anaknya dan ingin segera pulang. Berdasarkan keterangan
dari pasien, pasien tidak mendengar suara atau bisikan yang tidak bisa
didengar oleh orang lain, tidak melihat bayangan atau wujud yang tidak
bisa dilihat oleh orang lain, tidak merasakan adanya pikiran asing yang
mengendalikan pikirannya, pikiran disusupi, tersiar, atau tersedot.
Dari pengakuan pasien, pasien pernah satu kali tidak naik kelas saat
SD. Pasien berhenti sekolah saat SMP kelas 2 karena ayah meninggal dan
tidak ada biaya. Kemudian pasien bekerja berpindah-pindah, terakhir
sebagai penjual baju di pasar Madiun dan bekerja di hotel.
Pasien menikah pada tahun 2009. Pasien telah berpisah dengan
suami karena suami pasien tidak memberikan nafkah dan tidak
memikirkan keluarga. Pasien memiliki dua orang anak, yang berusia 4,5
tahun dan 2 tahun. Anak pertama dirawat oleh orang tua pasien dan anak
kedua dirawat oleh kakak pasien yang lainnya. Pasien sudah berpisah
dengan suami sejak tahun 2010, tetapi belum resmi bercerai.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma kepala
- Riwayat kejang
- Riwayat pingsan
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat konsumsi alkohol

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

b. Riwayat merokok
: disangkal
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak tunggal. Pasien lahir normal ditolong oleh
bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung
pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku
maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan
pasien normal seperti anak lainnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien sering tidak naik kelas. Berdasarkan keterangan dari
keluarga, pasien memiliki gangguan pendengaran sehingga kurang bisa
mengikuti pelajaran dengan baik.

Pasien mampu menempuh

pendidikan hingga lulus SD.


4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien berhenti sekolah saat duduk di kelas 2 SMP karena selalu
diejek oleh temannya karena usia pasien yang lebih tua dan badannya
yang lebih besar dari teman-teman sekolahnya. Orang tua pasien
sempat memaksa pasien untuk melanjutkan sekolah, tetapi pasien
menolak dan tanpa sepengetahuan orang tua pasien menjual baju
seragamnya.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai buruh tidak tetap.
b. Riwayat Perkawinan
Sudah menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SD.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan


masalah hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum didapatkan adanya keluhan, pasien tinggal di rumah
orang tuanya bersama ibu dan anaknya. Pasien sudah berpisah
dengan suami sejak tahun 2010, tetapi belum resmi bercerai.
E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: keluarga dengan gangguan jiwa
: pasien
:tinggal serumah
Ayah pasien memiliki riwayat keluhan yang sama atau gangguan
jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang wanita berusia 24 tahun. Pasien tampak
berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, dan menggunakan
seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru dengan rambut
panjang diikat.

2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,
pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak
mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: compos mentis, E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
C. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan
artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
D.

E.

F.

G.

yang diberikan.
Alam Perasaan
1. Mood
: sedih
2. Afek
: menyempit
3. Kesesuaian
: serasi
4. Empati
: dapat diraba-rasakan
Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (-)
Halusinasi auditorik : Halusinasi taktil
: Halusinasi visual
: 2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: realistik
2. Isi pikir
: waham (-)
3. Arus pikir
: koheren
Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
Waktu

sakit jiwa.
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

Situasi

pemeriksaan yaitu pada pagi hari.


: baik, pasien mengetahui saat itu sedang dalam
situasi tenang dan mengobrol.

2. Daya ingat

Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota


keluarganya dengan benar.
Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian
yang sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya.
Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu
menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien
berturut-turut.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian
: baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.
5. Kemampuan visuospasial
: baik, dapat menggambar jam.
6. Pikiran abstrak
: baik, dapat menyebutkan
7. Kemampuan menolong diri sendiri

persamaan dari bola dan jeruk.


: baik, pasien dapat makan,
minum, mandi, dan bisa
tidur sendiri.

H. Tilikan

: tilikan derajat III

I. Reliabilitas

: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


A. Status Interna
1. Kesadaran
: compos mentis
2. Vital Sign:
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Suhu
: 36,5oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran
2. Fungsi luhur
3. Fungsi kognitif
4. Fungsi sensorik
N N
N N
5. Fungsi motorik

: GCS E4V5M6
: baik
: baik
: baik
: baik

Kontraksi otot
+5 +5

Tonus otot
N N

+5 +5
N N
Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
+2 +2
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Lima hari yang lalu, pasien Ny. DL, 24 tahun dibawa oleh kakak dan
kakak iparnya ke Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan
mengamuk di rumah kakaknya. Dalam 2 minggu terakhir, pasien menjadi
banyak bicara, sering pergi ke Madiun jalan-jalan tidak jelas tujuannya,
marah-marah kepada kakaknya bila dilarang pergi keluar, dan tidak dapat
tidur.
Pada tahun 2013, pasien pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah
Surakarta karena banyak bicara, melantur, mengatakan bahwa dia mendengar
bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan oleh makhluk halus. Pasien
dirawat selama 1 bulan dan kontrol rutin selama 5 bulan. Karena keluarga
pasien sudah tidak ada yang sanggup menemani kontrol berobat, maka pasien
berhenti berobat.
Pasien kemudian bekerja dengan pekerjaan yang tidak tetap. Pasien
pernah menjadi penjual baju, berkeja di kafe di Jakarta, buruh mebel di
Madiun, dan bekerja membantu bisnis kakaknya. Pasien tidak memiliki
pekerjaan tetap karena tidak mau mendengar perintah atasannya dan
mengharap gaji yang besar. Sehari-hari pasien mendapatkan uang saku dari
kakaknya dan mendapat gaji setiap bulan dari hasil membantu kakaknya.
Menurut kakaknya, uang yang diberikan pada pasien selalu habis dalam
waktu singkat karena dibelikan pulsa. Pasien mengaku perasaannya saat ini
adalah sedih. Pasien sedih memikirkan anaknya dan ingin segera pulang.
Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan, penampilan pasien pria sesuai
umurnya, perawatan diri cukup, pembicaraan baik, volume kurang, intonasi
8

baik, dan artikulasi jelas. Psikomotor pasien normoaktif. Tingkat kesadaran


pasien secara kualitatif berubah, secara kuantitatif pasien compos mentis.
Alam perasaan pasien, mood sedih, afek menyempit, serasi, empati dapat
diraba dan dirasa. Fungsi intelektual, konsentrasi baik, orientasi orang,
waktu, tempat, dan situasi baik. Pada pasien tidak didapatkan gangguan
persepsi. Pada isi pikir, tidak didapatkan gangguan. Tilikan diri pasien derajat
VI.

III.
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya


kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan banyak bicara.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif
cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos
mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume
cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih dan
afek menyempit dengan keserasian serasi. Tidak didapatkan gangguan
persepsi dan gangguan piker pada pasien. Sebelumnya pasien juga pernah
dirawat di RSJ dengan keluhan banyak bicara, melantur, mengatakan

bahwa dia mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan


oleh makhluk halus.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk
aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar,
episode kini campuran (F31.6). Pasien memenuhi kriteria umum
gangguan afektif bipolar yaitu terdapatnya satu episode manik di masa
lampau. Saat dibawa ke RSJ, pasien menunjukkan gejala manik
(logorrhea, hiperaktifitas, kebutuhan tidur menurun, flight of idea), yang
telah terjadi selama 2 minggu. Saat ini pasien juga menunjukkan gejala
depresif, yaitu afek menurun, anhedonia.
Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III
maka pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan afektif bipolar,
episode kini campuran (F31.6)
B.

Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.


D. Diagnosis Aksis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien


adalah masalah tidak diurus oleh suami dan ekonomi.
E.

Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 50 41 (gejala berat, disabilitas berat)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Axis I

: F31.6 Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis


Axis IV : Masalah tidak diurus oleh suami dan ekonomi
Axis V
: GAF 50 41
Diagnosis Banding:
F31.1 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik

:
10

1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)


IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Asam Valproat
2x250mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas seharihari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima
kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.
b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam
pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang
kondusif

bagi

penyembuhan

dan

pemeliharaan

pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar


X.

pasien saat pasien kontrol.


PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X

X
X

X
X

Poor Prognosis
No.
1.

Keterangan
Onset muda

Check List
X
11

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Faktor pencetus tidak jelas


Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam
- Ad sanam
- Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

12