Anda di halaman 1dari 20

BAB I

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS
Nama

: Ny. Darsiah

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 47 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Karang Anyar

Tgl. Masuk RS

: 30 Juni 2014

Tgl Pemeriksaan : 30 Juni 2014

1. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 30 Juni 2014.
Keluhan Utama
Benjolan di leher depan kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan Tambahan
Tidak ada keluhan tambahan.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien wanita, berusia 47 tahun, datang ke rumah sakit Demang sepulau raya dengan keluhan
adanya benjolan di leher bagian depan sisi kanan dan kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan dirasakan sebesar kelereng, tapi semakin lama benjolan menjadi semakin membesar
hingga berukuran kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Pasien tidak merasakan adanya
nyeri di daerah leher. Tidak ada keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien
tidak mengeluhkan sering berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada
penurunan berat badan. Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan buang air besar,
gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur. Pasien
mengaku selalu menggunakan garam beryodium dirumahnya. Pasien mengaku tidak pernah
tinggal didaerah yang penduduknya banyak menderita penyakit gondok. Sebelumnya pasien

pernah berobat di rumah sakit dan pasien mendapatkan pengobatan selama 4 bulan namun
tidak menunjukkan perubahan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi

Disangkal

Asma

Disangkal

Diabetes mellitus :
Alergi

Disangkal
:

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum/Kesadaran
Tanda-tanda vital
Tekanan darah:
Nadi
:
Pernapasan :
Suhu
:
Kepala
:
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Mulut
Leher
Thoraks
Cor : Inspeksi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:
:
:

: Tampak tidak sakit/compos mentis


100/70 mmHg
82 x/menit
22 x/menit
Afebris
Normocephale, rambut hitam dengan distribusi yang merata dan
tidak mudah dicabut.
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, eksophtalmus -/Bentuk normal, liang lapang, serumen (-), sekret (-).
Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-), edema konka -/Faring tidak hiperemis, T1-T2 tenang.
Bentuk normal, sianosis (-).
Lihat status lokalis

: Iktus kordis tidak terlihat


: Iktus kordis tidak kuat angkat
: Batas kanan jantung pada sela iga IV linea parasternalis dekstra.
Batas kiri jantung pada sela iga V linea midklavikularis sinistra.

Batas atas jantung pada sela iga II linea parasternalis sinistra.


Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama, nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa
Perkusi

(-)
: Sonor di kedua lapang paru depan dan belakang
2

Abdomen

Auskultasi :Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/: Inspeksi :Datar, benjolan (-)
Auskultasi :Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), massa (-),
hepar dan lien tidak teraba
+ +

: Akral hangat ++ , edema , tremor

Ekstremitas
Status Lokalis
Regio

: Colli anterior
Inspeksi : Tampak benjolan multiple di leher sisi kanan dan sisi kiri, berbatas
tegas, berukuran + 3 x 2 cm x 2 cm. Warna kulit pada benjolan sama
dengan warna kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat
Palpasi

menelan.
: Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan). Nyeri tekan (-).
Trakea berada di tengah. Pembesaran KGB (-). Benjolan ikut
bergerak pada saat menelan.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014

Jenis Pemeriksaan

Hasil

Darah rutin
Hemoglobin

12,2 g/dl

Hematokrit

37 %

Eritrosit

4,2 juta/ul

Leukosit

8000/ul

Trombosit

289.000/ul

Bleeding time

300

Clotting time

1300

Golongan darah

B/+

GDS

130 mg/dl

Ureum

15 mg/dl

Kreatinin

0,5 mg/dl

T3

1,6 ng/ml

T4

90 ug/ml

TSH

1,6 uIU/ml

Pemeriksaan Radiologi
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014
Foto Roentgen thorax PA :
Trachea setinggi Th1 tampak terdesak ke kanan
Cor tidak membesar
Pulmo : Hilus normal
Corakan normal
Tampak infiltrate di lapang bilateral
Sinus tajam,diafragma dalam batas normal
Kesan : Cor & Pulmo dalam batas normal

4. Resume
Pasien wanita, 47 tahun, datang ke rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan yang muncul di
leher depan kanan sejak 1 tahun yang lalu. Tidak ada nyeri tekan di daerah leher. Tidak ada
keluhan gangguan bernapas atau gangguan menelan. Pasien tidak ada mengeluhkan sering
berkeringat pada kedua tangannya, nafsu makan normal, dan tidak ada penurunan berat badan.
Tidak ada keluhan demam, cepat haus, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar,
gangguan siklus menstruasi, rasa berdebar-debar, cepat lelah, rasa cemas dan sulit tidur.
Pemeriksaan fisik
Status generalis : Tidak ditemukan kelainan
Status lokalis
: Regio colli anterior
Inspeksi : Tampak benjolan multiple di leher sisi kanan dan sisi kiri, berbatas tegas,
berukuran + 4 x 3 cm x 2 cm. Warna kulit pada benjolan sama dengan warna
kulit sekitar. Benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan.
4

Palpasi

:Benjolan teraba kenyal, mobile (mudah digerakkan). Nyeri tekan (-). Trakea

berada di tengah. Pembesaran KGB (-). Benjolan ikut bergerak saat menelan.
Pemeriksaan penunjang
T3 = 1,6 ng/ml
T4 = 90 ug/ml
TSH = 1,6 uIU/ml

5. Diagnosis Kerja
Struma nodosa non-toksik (SNNT) Dextra et sinistra
6. Diagnosis Banding
Karsinoma tiroid
Graves disease
7. Penatalaksanaan
Subtotal Thyroidektomi
Edukasi post subtotal Thyroidektomi :
IVFD RL XX gtt/menit
Ceftriaxon 1 gr/12 jam
Ketorolac 30 mg/12 jam
Ranitidin 40 mg/12 jam
Periksa Patologi Anatomi jaringan post operasi

8. Prognosis
Quo ad vitam
:
Quo ad functionam :
Quo ad sanationam :

bonam
bonam
bonam

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
5

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikel-folikel
terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar
dengan membentuk kista dan kelenjar tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik
adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai
tanda-tanda hipertiroidisme.
B

ANATOMI
Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia prevertebralis.
Didalamruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar
tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran.
Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang.

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea 2 dan 3.
Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan
menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Vaskularisasi kelenjar tyroid
berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang
a. Subklavia).
Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung kepada ukuran tubuh dan
suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran
lobus lateral dari pole superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39
mm. Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas kanan dan kiri,
karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n. laryngeus superior, kerusakan nervus
6

ini dapat mengakibatkan perubahan suara menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula
permanen.

C FISIOLOGI
Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin (T4) yang kemudian
berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3). Iodium nonorganic yang diserap dari
saluran cerna merupakan bahan baku hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 3040 kali sehingga mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. Sebagian besar
T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap didalam kelenjar yang
kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormone tiroid akan terikat dengan protein yaitu
globulin pengikat tiroid (thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin
(thyroxine binding prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulatimg
hormone, TSH) memegang peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. TSH
dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal sebagai negative feedback
sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat
adanya sel parafolikuler yang menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur
metabolism kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.
D

ETIOLOGI
Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun
sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga
tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan
sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian
kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini
biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat
tiroiditis.
Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid merupakan faktor
penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :
1

Defisiensi iodium
Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air
minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.

Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang
kedelai).

b Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea


dan litium).
c

Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.


Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas, menstruasi, kehamilan,
laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya. Dimana menimbulkan nodularitas
kelenjar tiroid serta kelainan arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya
aliran darah didaerah tersebut.

Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik yakni makanan
yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai aktifitas antitiroid sehingga juga
menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid akibat rangsangan TSH. Beberapa bahan goitrogenik
ditemukan pada beberapa varietas lobak dan kubis.
E

KLASIFIKASI
Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:
1 Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan
2 Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan
3 Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal
4 Derajat III: terlihat pada jarak jauh.
Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:
a

Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.

Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila kepala
ditegakkan.

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon tiroksin, maka bisa
dibagi menjadi:
1 Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada penderita ini tidak
dijumpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin berlebihan.
2 Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal.
3 Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang.
4 Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-tanda hipertiroidi
F

PATOFISIOLOGI
8

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon
tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan
ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid..
Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang distimuler oleh Tiroid
Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel
koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan
molekul yoditironin (T3).
Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating
Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedang tyrodotironin (T3) merupakan
hormon

metabolik

tidak

aktif.

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid
sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif
meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran
kelenjar tyroid.
G

GAMBARAN KLINIS
Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar
ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area
trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga
terjadi

gangguan

menelan.

Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Benjolan di leher.
Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi. Peningkatan
simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin,
diare, gemetar, dan kelelahan.
Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :

Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).

Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras

Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada

Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.

Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

DIAGNOSIS
9

Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
penilaian

resiko

keganasan,

dan

pemeriksaan

penunjang.

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo- atau
hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi
multinodular pada saat dewasa. Karena pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat
menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma
nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.
Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan,
sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila pembesarannya bilateral. Struma
nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral.
Pendorongan demikian mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang
berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor
inspirator.
Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik untuk menutup laring
dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi pada trakea.
Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala penderita sedikit fleksi
sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi, dengan demikan tiroid lebih mudah
dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk
penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole
bawah kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.
Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea dan pole bawah tiroid.
Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut bergerak pada waktu
menelan. Biasanya struma masih bisa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah
vertikal. Struma menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang sudah menembus
kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah operasi.
Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri penderita), maka
dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di bawah kartilago tiroid, lalu dorong
benjolan tersebut ke kanan. Kemudian ibu jari tangan kanan diletakkan di permukaan anterior
benjolan. Keempat jari lainnya diletakkan pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus
untuk meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut.
Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:
10

1 lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus


2 ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang
3 jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)
4 konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras
5 nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi
6 mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus
sternokleidomastoidea
7 pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.
Inspeksi : leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh
kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh
pinggir depan m. trapezius kiri dan kanan. Kedua m.
sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan pada garis tengah
dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,
krikoid, dan trakea.
Palpasi : palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau
berbaring, dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan otot pita leher
tidak mengganggu palpasi. Pada sikap duduk dilakukan pemeriksaan dari belakang
penderita maupun dari depan. Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis
di bawah kepala. Tulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin kedua
trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. Cincin trakea yang lebih kaudal makin
sukar diraba karena trakea mengarah ke dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea
bergerak naik turun. Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah
kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid.
Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan nodul tiroid jinak
dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:
1 Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan sukar digerakkan,
walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik dan kemudian menjadi lunak.
2 Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun nodul yang
mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia adenomatosa yang sudah
berlangsung lama.
3 Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan, walaupun nodul ganas
tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner
syndrome) merupakan tanda infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.
4 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang ganas, tetapi nodul
multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid
11

5 Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas terutama yang tidak
disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba membesar progresif.
6 Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional atau
perubahan suara menjadi serak.
7 Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido mastoidea karena
desakan pembesaran nodul (Berrys sign)
Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami eutiroid, hipotiroid atau
hipertiroid
Gejala subjektif

Angka

Gejala objektif

Ada

Tidak

Dispneu d effort

+1

Tiroid teraba

+3

-3

Palpitasi

+2

Bruit diatas systole

+2

-2

Capai/lelah

+2

Eksoftalmus

+2

Suka panas

-5

Lid retraksi

+2

Suka dingin

+5

Lid lag

+1

Keringat banyak

+3

Hiperkinesis

+4

-2

Nervous

+2

Tangan panas

+2

-2

Tangan basah

+1

Nadi

Tangan panas

-1

<80x/m

-3

Nafsu makan

+3

80-90x/m

Nafsu makan

-3

>90x/m

+3

BB

-3

< 11 eutiroid

BB

+3

Fibrilasi atrium

+3

Jumlah

11-18 normal
> 19 hipertiroid

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit tiroid terbagi atas:
1

Pemeriksaan

untuk

mengukur

fungsi

tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan radioimmuno-assay (RIA)
dan cara enzyme-linked immuno-assay (ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan
T4 total dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada orang dewasa 60150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu untuk hipertiroidisme, kadar normal pada
orang dewasa antara 1,0-2,6 nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk
mengetahui hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-kadang
meningkat sampai 3 kali normal.
12

Pemeriksaan

untuk

menunjukkan

penyebab

gangguan

tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum penderita dengan
penyakit tiroid autoimun.
a

antibodi tiroglobulin

antibodi mikrosomal

antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)

antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas adanya deviasi trakea, atau
pembesaran struma retrosternal yang pada umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto
rontgen leher posisi AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan
dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi diagnostik tersebut sampai
memelukan

CT-scan

leher.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

Dapat menentukan jumlah nodul

Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

Dapat mengukur volume dari nodul tiroid

Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak menangkap iodium,
yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat dilakukan, pemeriksaan
USG sangat membantu mengetahui adanya pembesaran tiroid.

Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan dilakukan biopsi
terarah

Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan memanfaatkan metabolisme


iodium yang erat hubungannya dengan kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar
tiroid maupun bentuk lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena
adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida dan anion lain. Iodida
selain mengalami proses trapping juga ikut dalam proses organifikasi, sedangkan ion
pertechnetate hanya ikut dalam proses trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk

13

menentukan fungsi dan sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga
menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.
Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan kadar hormon tiroid. Pemeriksaan
dengan sidik tiroid sama dengan uji angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang
lebih aktif akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.
6 Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy FNAB)
akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar jangan sampai menentukan terapi definitif hanya
berdasarkan hasil FNAB saja.
Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.
1

Jinak (negatif)
Tiroid normal
Nodul koloid
Kista
Tiroiditis subakut
Tiroiditis Hashimoto

Curiga (indeterminate)
Neoplasma sel folikuler
Neoplasma Hurthle
Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti

Ganas (positif)
Karsinoma tiroid papiler
Karsinoma tiroid meduler
Karsinoma tiroid anaplastik.5

Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi tiroidektomi diperlukan untuk
meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid
atau sisa tiroid yang dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk
memastika n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis dari
nodul tiroid dengan parafin block.

I PENATALAKSANAAN
Pilihan terapi nodul tiroid:
1 Terapi supresi dengan hormon levotirosin
2 Pembedahan
3 Iodium radioaktif
14

4 Suntikan etanol
5 US Guided Laser Therapy
6 Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.
Indikasi operasi pada struma adalah:
a

struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan


c

struma dengan gangguan tekanan

d kosmetik.
Kontraindikassi operasi pada struma:
a struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya
b struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol
c struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena
karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek
prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau
laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang
baik.
d struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke
mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan
memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.
Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek
maligna atau suspek benigna.
Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel.
Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan
histopatologi secara blok parafin.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna

atau khemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan
pemeriksaan potong beku (VC ).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1

Lesi jinak.
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

Karsinoma papilare.
15

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
a Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
b Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3

Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total


4

Karsinoma medulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total


5

Karsinoma anaplastik.

Bila memungkinkan dilakukan tindakan

Bila tidak memungkinkan,

tiroidektomi total.

cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi

eksterna atau khemoradioterapi.


Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB

( Biopsi Jarum Halus).

Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :


1

Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan
isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

Hasil FNAB benigna.


Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila
nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak
ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi

dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.


TERAPI PEMBEDAHAN
Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik (biopsi) dan terapeutik.
Pembedahan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau eksisi telah ditinggalkan, terutama setelah
semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biopsi diagnostik hanya dilakukan pada
keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik.
A.

Indikasi Tindak Bedah Struma Nontoksik:

Tiroidektomi merupakan terapi pilihan pada pasien dengan usia muda dan sehat, terutama pada
kasus yang membutuhkan dekompresi segera.
-

Cold nodul dan solid.

Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)

Struma multinoduler yang berat

Struma yang menyebabkan kompresi laring atau struktur leher lain


16

Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain

Kosmetik ( tiroidektomi subtotal)

B.

Teknik Pembedahan

Tiroidektomi sebagai pembedahan terapeutik pada tumor tiroid dapat berupa:


-

Lumpektomi : pengangkatan nodul dan jaringan tiroid minimal di sekitarnya

Tiroidektomi parsial : pengangkatan nodul dengan jaringan tiroid di sekitarnya yang lebih luas

Subtotal tiroidektomi : pengangkatan lebih dari setengah kelenjar tiroid pada tiap sisi beserta
isthmus. Indikasinya adalah Graves disease, struma multinodosa toksik dan nontoksik
bilateral, tiroiditis Hashimoto.

Lobektomi atau hemitiroidektomi : pengangkatan satu lobus tiroid dan isthmus.Indikasinya


adalah nodul soliter dan multinodul unilateral.

Near-total thyroidectomy : lobektomi total dan ismusektomi dengan menyisakan kurang dari
10 % dari porsi posterior- lateral dari lobus kontralateral.

Tiroidektomi total : pengangkatan kedua lobus trioid beserta isthmus. Indikasinya adalah
karsinoma papiler dan meduler, beberapa kasus multinodul yang luas, tirotoksikosis berat
dengan struma yang kecil.

Eksisi isthmus : karsinoma anaplastik atau limfoma untuk membebaskan jalan napas, tiroiditis
Riedel

Untuk

struma

noduler

nontoksik

dan

nonmaligna,

dapat

dilakukan

hemitiroidektomi,

istmolobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Sedangkan untuk struma multinodosa nontoksik terapi
pembedahan pilihannya adalah unilateral lobektomi ( hemitriodektomi) jika nodul terdapat satu sisi
atau subtotal tiroidektomi jika terdapat nodul bilateral.
C.
1.

Penyulit Pembedahan Struma


Sewaktu pembedahan :
-

perdarahan

cedera nervus rekurens uni- atau bilateral

cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher

kolaps trakea karena malasia trakea

terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid


17

2.

3.

4.

terpotongnya duktus torasiku s di leher kanan

Segera pascabedah :
-

perdarahan di leher

perdarahan di mediastinum

edema laring

kolaps trakea

krisis tiroid atau tirotoksikosis

Beberapa jam-hari pascabedahan:


-

hematom

infeksi luka

edema laring

paralisis nervus rekurens

cedera nervus laringeus superior menjadi nyata

hipokalsemia

Lama pascabedah :
-

hipotiroid

hipoparatiroid/hipokalsemia

paralisis nervus rekurens

cedera nervus laringeus superior

nekrosis kulit

D. Tatalaksana pasca-operasi dan prognosis


Rekurensi struma nontoksik tampak pada 15-40 % pasien pada follow up jangka panjang. Rekurensi
berhubungan dengan jaringan sisa pascaoperasi. Faktor lain yang kurang berpengaruh adalah usia,
lama struma dan kadar TSH pascaoperasi. Namun dengan operasi yang adekuat, angka rekurensi
tidak lebih dari 10% dalam jangka waktu 10 tahun. Angka mortalitas pasca-operasi sangat rendah,
18

yakni kurang dari 1 %. Lima puluh persen lebih dokter menggunakan terapi L-T4 (Levotiroksin )
pascaoperasi. Namun, berdasarkan penelitian, terapi ini tidak direkomendasikan lagi karena
efektivitasnya kurang terbukti. Indikasi pemberian L-T4 pascaoperasi adalah pasien dengan riwayat
radiasi kepala dan leher akibat lesi jinak dan pada kasus tiroidektomi bilateral subtotal. Terapi ini
diberikan segera setelah operasi dengan pemeriksaan kadar TSH setiap 3-4 minggu.Pada kasus
tersebut, terapi ini dapat mencegah rekurensi. Pembaerian iodin profilaksis pascaoperasi juga belum
terbukti efektivitasnya.

BAB III
ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 47 tahun. Perjalanan penyakit
yang dialami kurang lebih 1 tahun , pertumbuhan nodul dari mulai sebesar kelereng lalu menjadi
sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak disertai demam atau riwayat trauma dapat
menyingkirkan kemungkinan penyebab penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak adanya riwayat
keluarga atau masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap pen yakit yang sama dapat
membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik. Kemungkinan
bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan karena tidak ditemukannya gejala
tremor, tangan berkeringat atau jantung berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui
bahwa pasien tidak mengalami gangguan bicara (suara menjadi serak), tidak mengalami sesak nafas
maupun keluhan sulit menelan.

19

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul multiple, berukuran sebesar telur ayam,
dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam gerakan menelan, tanpa disertai
nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar.
Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular, ataupun
klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun diagnosis bahwa neoplasma
tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas namun belum terdapat metastasis jauh.
Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium berupa
pemeriksaan hematologi dan fungsi tiroid serta pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks
AP. Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapat menunjukkan angka yang normal. Dari
pemeriksaan radiologis, foto thoraks didapatkan gambaran jantung, paru dan tulang yang normal
serta tidak menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada metastase tumor ke rongga thorax.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita struma nodosa non toksik ( SNNT ).
Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini adalah tindakan pembedahan dengan subtotal
thyroidektomi . Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad bonam sementara quo ad
functionam penderita ini adalah dubia ad bonam.

DAFTAR PUSTAKA

1. Widjosono, Garitno, Sistem Endokrin : Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor Syamsuhidayat R.Jong
WB, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 2009
2. Kariadi KS Sri Hartini, Sumual A., Struma Nodosa Non Toksik & Hipertiroidisme : Buku Ajar
Ilmu Pneyakit Dalam, Penerbit FKUI, Jakarta, 2006.
3. Schteingert David E., Penyakit Kelenjar Tiroid, Patofisiologi, Buku Dua, EGC, Jakarta, 2005
4. Liberty Kim H, Kelenjar Tiroid : Buku Teks Ilmu Bedah, Penerbit Binarupa Aksara, Jakarta,
2009.

20