PANDUAN RISIKO

JATUH
(Panduan ini harus disesuaikan dengan kondisi dan ketersiadaan sumber daya
Rumah sakit, buatlah dan ringkaslah sehingga menjadi lebih mudah
diimplementasikan di lapangan, diskusikan dengan para provider terkait di rumah
sakit anda )

GARIS BESAR PROGRAM

Abstrak
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar
$0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan
pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai
$32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh
per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;
diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan
kepuasan pasien.
Deskripsi Program
Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan
faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.
Target Peserta
Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya
yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim
transfer, sukarelawan, dan staf administrasi).
Tujuan
1.
2.
3.
4.

Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh

Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan

biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.

FAKTA DAN STATISTIK

Faktor Risiko Jatuh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Riwayat jatuh sebelumnya

Gangguan kognitif
Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
Gangguan mobilitas
Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan

diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
Biaya Akibat Jatuh
1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal
sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.
2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21%
($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan.
3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya
kesehatan sebesar 61%
4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang
dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785
5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat
mencapai $32,4 miliar.
Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di
Panti Jompo
1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat
tidur pertahun
2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian
jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6
kejadian jatuh perorang pertahun.
4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan
rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.

5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan
sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.
6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan
Etiologi Jatuh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Ketidaksengajaaan: 31%
Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
Vertigo: 13%
Serangan jatuh (drop attack): 10%
Gangguan kognitif: 4%
Hipotensi postural: 3%
Gangguan visus: 3%
Tidak diketahui: 18%

Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh

1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh
b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN

I.

Pernyataan Protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi yang sesuai prosedur.

II.

Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan

risiko

jatuh

secara

komprehensif
III.

Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).

IV.

Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi

V.

fisik atau status mental

(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)
Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian)

Skor Total Asesmen Risiko Jatuh

Risiko

Jatuh
04

Rendah (R)
58
9

Sedang (S)
Tinggi (T)

3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur

Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
i. Kategori risiko jatuh
ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
iv. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di
sub-bagian Proteksi.
6. Komunikasi
i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin
VI.

Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien

1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien

5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak
(mechanical restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin
8. Pastikan pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya
VII.

Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi

1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
i. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
ii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
iii. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
v. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
vi. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
vii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
viii. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah Jatuh
ix. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai

x. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program

Pencegahan Jatuh
xi. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan
baik
2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi
Intervensi, dan Alat Pengaman)

Alat Pengaman
a. *walker / wheeled walker
b. *Tongkat (cane) / quad cane
c. wedge / pommel cushion (bantalan)
d. dudukan toilet yang ditinggikan
e. karpet / tikar anti-licin
f. Alarm tempat tidur
g. lap buddy
h. gait belt
i. tempat tidur rendah (khusus)

Kategori Risiko
R, S, T
R, S, T
R, S, T
R, S, T
R, S, T
S, T
S, T
S, T
T

* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

VIII.

Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera

1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
i. Perawat segera memeriksa pasien
ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan

ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di

subbagian Masalah
x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko.
xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi

formulir

jatuh

dan

menyertakannya ke laporan insidens.

xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko
Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.
IX.

Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium / disorientasi
ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

X.

Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun
dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.

XI.

Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)

1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas

XII.

Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)

1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN

bulan:
faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki
pasien)
usia > 70 tahun
lingkungan asing (tidak familiar)
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
delirium/disorientasi
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
inkontinensia uri
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
riwayat gangguan pola tidur
gangguan penglihatan / pendengaran
berjalan dibantu orang lain
keterbatasan aktivitas
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)
*walker/wheeled walker (R, S, T)
*tongkat / quad cane(R, S, T)

skor

1
1
3
3
2
3
3
2
1
1
3
1
2
2

tangga
l

tangga
l

tanggal tanggal

wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)

dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
alarm tempat tidur (S, T)
gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas

NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________

Kategori risiko jatuh:
0 4 = risiko rendah (R)
5 8 = risiko sedang (S)
9
= risiko tinggi (T)
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat
atau direkomendasikan oleh fisioterapis.

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.

Dapat diperkirakan

Tidak dapat
diperkirakan

Intrinsik (berhubungan dengan

kondisi pasien)
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk

Ekstrinsik (berhubungan dengan

lingkungan)
Lantai basah/silau, ruang berantakan,
pencahayaan
kurang,
kabel
longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Kejang
Reaksi individu
Aritmia jantung
obatan
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)

terhadap

obat-

Strategi Intervensi

tempat tidur rendah

Strategi Intervensi
kategori
risiko
sering perubahan
T
S R
jatuh
status mental
v
v v
V
v

alas kaki anti-licin

bantu pasien untuk turun dari tempat tidur

tempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci

berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien

pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi

karpet/tikar anti-licin

peninjauan ulang medikasi

program olahraga

edukasi toileting
tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan
tangan)
kasur yang memiliki batas pinggir

intervensi

lingkup area risiko

kelemaha
n otot
v

gangguan
mobilitas
v

medikasi
multipel

depresi
v

pelindung pinggul

alarm tempat tidur

catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa

Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat
membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.

PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH

1.
2.
3.
4.

Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien

Sediakan pencahayaan yang adekuat
Alas kaki anti-licin
Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat

tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur
berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di
depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien
hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien

32. Menimalisir gangguan /distraksi

33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

faktor risiko
riwayat jatuh

skala

poin

Ya

25

Tidak

diagnosis sekunder ( 2 diagnosis

medis)

Ya

15

Tidak

alat bantu

Berpegangan pada perabot

30

tongkat/alat penopang

15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

Ya

20

Tidak

Terganggu

20

Lemah

10

normal/tirah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

terpasang infus

gaya berjalan

status mental

Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24

skor
pasien

CHECKLIST ALAT PENGAMAN

Kursi roda
rem

pengaman kursi roda

bantalan tangan

mudah dilepaskan saat transfer

bantalan kaki

mudah untuk disesuaikan dan diposisikan

pedal kaki

mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu

roda

tidak bengkok atau melengkung

anti-tip

terpasang dengan baik

______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_

kursi roda listrik

kecepatan

diatur pada kecepatan paling rendah

klakson

bekerja dengan baik

listrik

kabel tidak tersingkap

tempat tidur
pegangan sisi tempat
tidur

mudah dinaikkan dan diturunkan

terkunci dengan aman saat dinaikkan
hanya digunakan untuk mobilitas

roda

mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

rem

mengamankan tempat tidur saat dioperasikan

mekanik
meja samping tempat
tidur

pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan

roda terkunci dengan baik
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding

______
_
______
_
______
_

______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_

tiang infus
tiang

mudah dinaikkan dan diturunkan

stabil, tidak mudah goyang

roda

mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

______
_
______
_
______
_

tumpuan kaki (footstools)

kaki kursi

proteksi karet anti-selip di kesemua kaki

stabil, tidak goyang

bagian atas kursi

permukaan tidak licin

______
_
______
_
______
_

bel panggilan / pencahayaan

operasional

lampu di luar kamar

alarm berbunyi di pos perawat
nomor kamar muncul di monitor
Intercom
sinyal panel kamar

akses

mudah diraih saat di kamar mandi

dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur

______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_
______
_

walker/cane
keamanan

ujung karet pada alat berfungsi dengan baik

Stabil

______
_
______
_

toilet berjalan
roda

mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat

stabil saat pasien duduk di atasnya

rem

mengamankan toilet saat dioperasikan

______
_
______
_
______
_

kusi beroda (mobility chair)

kursi

tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal

roda

mudah berputar/diarahkan, tidak melekat

rem

dioperasikan saat kursi dalam posisi diam

tumpuan kaki

pengaman kursi
dapat dilipat/dilepas dengan mudah

______
_
______
_
______
_
______
_
______

posisi

diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal

ke depan / merosot

nampan

dalam posisi aman

TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN

1. Pemimpin senior
2. Pemimpin teknis
3. Pemimpin klinis
4. Pemimpin harian
5. Rekreasi
6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi
7. Kegiatan sosial
8. Ahli gizi
9. Instalasi Gawat Darurat
10. Farmasi
11. Kepala Perawat
12. Perawat staf, peserta didik perawat
SUMBER LITERATUR
PENCEGAHAN JATUH
Lingkup

Rumah sakit

Tujuan

Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi
risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.

Prosedur
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen ke dalam computer

_
______
_
______
_

b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam

Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.

Intervensi pencegahan jatuh

1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b.
Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci,
kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
c.Ruangan rapi
d.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
e.Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g.
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
(pastikan bersih dan berfungsi)
h.
Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k.
Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
a.Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b.
Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
c.Sandal anti-licin

d.

Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot

setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e.Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii.
Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
d.
e.
f.
g.

untuk

mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan

Jangan ragu untuk meminta bantuan
Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya

fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
b.
c.
d.
e.
f.

cedera kepala)
Nilai tanda vital
Nilai adanya keterbatasan gerak
Pantau pasien dengan ketat
Catat dalam status pasien (rekam medik)
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan

insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Definisi dan Klasifikasi
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi

i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.

Riwayat jatuh sebelumnya

Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
Kesulitan dalam memahami instruksi
Aritmia jantung
Stroke
Delirium /agitasi
Depresi
Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
Gangguan penglihatan
Vertigo / pusing
Hipoglikemia
Konsumsi obat-obatan multiple
Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
Keterbatasan bahasa

Lampiran A
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
Pengamat: __________________________________

Tanggal: ______________________

Unit: _______________________________________

Pukul: ________________________

Skor:
1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:
____ Tidak
=0
____ Ya
= 25
Skor: ____
2. Diagnosis sekunder:
____ Tidak
=0
____ Ya
= 15
Skor: ____
3. Alat bantu:
Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0
Tongkat / alat penopang ____ 15
Perabot ____ 30
Skor: ____
4. Terpasang infus:
____ Tidak
=0
____ Ya
= 20
Skor: ____
5. Gaya berjalan:
Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0
Lemah ____ 10
Tergangu ____ 20
Skor: ____
6. status mental:
Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15
Skor: ____
Skor total: _____

Kategori:
Tidak berisiko 0 24
Risiko rendah 25 44
Risiko tinggi 45
Intervensi:
Pencegahan jatuh
Rencana per-pasien
Tanda tangan: ____________________

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:

Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total

untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu

berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan

untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.

Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
asesmen inisial /awal.

ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk rumah sakit

Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan ases
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko

Orientasi kamar inap kepada pasien

Asesmen Ulang Ris
Tindakan pencegahan umum (semua pasien)
Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi tempat tidur
Duaterpas
kali s
Ruangan rapi
Saat transfer k
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, airSaat
minum,
terdapat
kacamata,
perubah
pi
Pencahayaan adekuat
Adanya kejad
Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien

Tindakan
dengan
pencegahan
skor Morse
umum,
45) ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT

SECARA NASIONAL TAHUN 2007
Sasaran 1
Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien
1A
Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan
pelayanan.
Sasaran 2
Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.
2A
Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,
verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi
pembicaraan dengan benar dan lengkap.
2B
Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang
digunakan dalam rumah sakit.
2C
Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan
penerimaan informasi.
2E
Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi
pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.
Sasaran 3
Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan
3B
Standarisasi dan batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit.
3C
Identifikasi dan tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam
mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan.
3D

Berikan label pada setiap obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat),
atau cairan lainnya.
Sasaran 7
Mengurangi risiko infeksi nosokomial
7A
Ikuti panduan kebersihan/higene tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention
(CDC).
7B
Kelola semua kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang
permanen yang berhubungan dengan infeksi nosokomial.
Sasaran 8
Catat penggunaan obat-obatan sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap.
8A
Bandingkan pengobatan pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien
dirawat di rumah sakit.
8B
Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya saat pasien
dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain.
Sasaran 9
Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien.
9B
Implementasikan program pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan
program.
Sasaran 13
Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya.
13A
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap pasien.
Sasaran 15
Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap pasien-pasiennya.
15A

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh diri. (diaplikasikan pada rumah
sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien yang mengalami gangguan kejiwaan atau
gangguan perilaku).