Laporan Jaga

02 November 2015
Wahyu Adi Kurniawan
Wenny Rachmita Muhti

Identitas Pasien
Nama

: Nn. SG
Umur : 15 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat : Jl. Takari Siaa
Agama : Tionghoa
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 02 November 2015 (jam 21:15
wib)
Tanggal periksa : 02 November 2015

Keluhan utama
Os datang ke IGD RSUD kota Dumai (jam

21:15 wib) rujukan dari klinik Rizki Pratama

dengan diagnosa susp. Colic renal dekstra

Riwayat penyakit sekarang

Os datang ke IGD RSUD kota Dumai rujukan dari klinik Rizki Pratama

dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang menjalar ke perut kanan

bawah dan kandung kemih sejak 2 hari SMRS.
Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, hilang timbul dan
semakin sakit apabila pasien bergerak dan merubah posisi. Orang tua
os mengatakan pada saat anak os pulang dari sekolah, tiba-tiba anak
os mengeluhkan daerah pinggang dan perut kanan os terasa pegal
dan sedikit sakit, kemudian os hanya istirahat tetapi keluhan tersebut
tidak berkurang dan semakin memberat hingga akhirnya orang tua os
membawa os berobat ke klinik Rizki Pratama untuk mendapat
perawatan.
Os juga mengeluhkan nyeri dan tersendat-sendat saat BAK, urin
keruh (-), riwayat keluar pasir saat BAK (-), riwayat BAK berdarah
(-) pasien tidak memperhatikan urinnya saat BAK. Os juga
mengatakan suka menahan BAK. BAB tidak ada keluhan, buang angin
(+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan drastis (-),
mual (-), muntah (-), demam (-).
Os terakhir makan jam 011.00 wib dan minum jam 18.30 wib

Riwayat penyakit dahulu

Os

tidak pernah mengalami keluhan yang sama

sebelumnya
Riwayat maag (-), riwayat appendiktomi 4 tahun yll.
Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat pengobatan
Riwayat mengonsumsi obat-obat penghilang nyeri (-),

minum jamu disangkal.

Riwayat keluarga
Orang tua os menyangkal keluarganya mempunyai

penyakit dengan keluhan yang sama dengan os.

Riwayat alergi
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat psikososial
Dalam sehari os hanya minum air mineral sebanyak 1

botol aqua sedang, minum minuman bersoda (+). Os juga

sering mengonsumsi sayur bayam dan daging.
Os mengaku tidak suka olah raga dan jarang melakukan
aktivitas diluar sekolah
Pasien membersihkan vagina setelah BAK dari depan ke
belakang.

Riwayat menstruasi

HPHT : 15 oktober 2015, lama menstruasi 7 hari,

dismenorhea (-), keputihan (+) tidak berbau

Status generalis
Pemeriksaan umum
Kesadaran
: Komposmentis
Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Nafas
: 24 x/menit
Suhu
: 36,7C

PF
Kepala
Mata

: CA -/-, SI -/-, Pupil isokor, reflex pupil +/+, reflek

cahaya +/+
Hidung: Discharge (-/-), deviasi septum (-/-)
Mulut : Bibir kering, tidak pucat
leher
: Pembesaran KGB (-), pe JVP (-)
Thorak : Gerakan napas simetris ka/ki, suara napas vesikuler,

Rh -/-, Wh -/ Abdomen

Inspeksi : Perut distensi (-), darm countour (-), darm steifung (-),
bekas operasi (+) kuadran kanan bawah.

Auskultasi : Bising usus (+) , metalic sound (-)

Perkusi

: Timpani diseluruh lapangan abdomen

Palpasi

: Defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edem (-/-), ROM aktif pasif tidak

terbatas,

sensibilatas baik, CRT<2s

Status lokalis
Pada pemeriksaan urologis terdapat nyeri ketok CVA (+/-), nyeri tekan

suprapubik (+).

Diagnosis banding
Nefrolitiasis
Vesikolitiasis
Ureterolitiasis
ISK
Keganasan
Kista ovarium

Pemeriksaan penunjang
Pada

pasien
ini
tidak
pemeriksaaan penunjanng

Saran pemeriksaan :
Laboratorium
USG abd

dilakukan

DIAGNOSIS KERJA
Colic renal (D) ec susp. Nefrolitiasis

Penatalaksanaan
Terapi di yang berikan dr. Nurshal Hasbi, Sp.B
IVFD RL 500 cc + Tofedex 2 amp 20 tpm
Cravox infus IV (21;20 wib)
Akran 1 amp/12 jam (21;20wib)
Diet ML
Rawat IRNA B

Terima kasih