LAPORAN KASUS

STEMI Anterolateral Onset 7 hari KILLIP I

TIMI RISK 4/14

Oleh :

Oleh :

Vimalan Parthipan
Archanaa Samanthan

100100314
100100201

Pembimbing : dr. Cut Aryfa Andra, Sp.JP

DEPARTMENT KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2015

BAB 1
PENDAHULUAN
2

PENDAHULUAN
Acute Coronary
Syndrome (ACS)
adalah istilah
yang digunakan
untuk kumpulan
simptom yang
muncul akibat
iskemia miokard
akut

Infark miokard
adalah nekrosis
miokard yang
berkembang cepat
oleh karena
ketidakseimbanga
n antara suplai
dan kebutuhan
oksigen otot-otot
jantung

ACS:
- UAP
- NSTEMI

- -STEMI
STEMI

Penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian

utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%)
kematian terjadi akibat penyakit ini. (WHO,2004)

Sekitar 650.000 pasien muncul dengan kasus infark miokard

akut baru dan 450.000 pasien mengalami infark miokard akut
berulang setiap tahunnya.

Penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian

pertama, dengan angka mortalitas 220.000 (14%). (2002)
Penyakit infark miokard di Indonesia 478.000. (2013)

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

ST-Elevation
Myocardial Infarct
STEMI merupakan bagian dari
spektrum sindroma koroner akut yang
terdiri dari angina tipikal dan disertai
dengan gambaran elevasi segmen ST
yang persisten pada EKG, dan diikuti
dengan peningkatan marka jantung.

FAKTOR RESIKO
Yang tidak dapat
dimodifikasi
Usia
Jenis Kelamin
Riwayat Keluarga

Yang dapat
dimodifikasi

Merokok
Hipertensi
Obesitas
Dislipidemia
Diabetes Melitus
Olahraga
Konsumsi Alkohol

PROSES PEMBENTUKAN
PLAK

PROSES PEMBENTUKAN
PLAK

Manifestas
i Klinis

Nyeri dada
Sesak nafas
Gejala gastrointestinal

Diagnosis

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang:
EKG & Enzim Jantung

ELEKTROKARDIOGRAFI
Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan
EKG yaitu adanya elevasi ST 2mm,
minimal pada 2 sadapan prekordial yang
berdampingan atau 1mm pada 2 sadapan
ekstremitas

LABORATORIUM

ANGIOGRAPHY
KORONER
Angiografi koroner merupakan
pemeriksaan khusus dengan sinar x
pada jantung dan pembuluh darah
yang sering dilakukan selama
serangan untuk menentukan letak
sumbatan pada arteri koroner

TATALAKSANA UMUM

Morfin

Oksige
n

Nitrat

Aspirin

Clopid
ogrel

MANAJEMEN STEMI

KOMPLIKASI

PROGNOSIS
Klasifikasi Killip
Kelas

Definisi

Mortalitas(%)

Tidak terdapat tanda gagal jantung kongestif

II

S3 dan ronkhi basah pada setengah lapangan paru

17

III

IV

Edema paru akut ditandai oleh ronkhi basah di seluruh

lapangan paru
Syok kardiogenik yang ditandai oleh tekanan darah
sistolik <90 mmHg dan tanda hipoperfusi jaringan

38

81

TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST

Faktor risiko (bobot)

Mortalitas 30 hari (%)

Usia 65-74 tahun (2 poin)

0,8

Usia > 75 tahun (3 poin)

1,6

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin)

2,2

TDS <100mmHg (3 poin)

4,4

Frekuensi jantung > 100mmHg (2 poin)

7,3

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin)

12,4

Berat < 67 kg (1 poin)

16,1

Elevasi ST anterior atau LBBB (1poin)

23.4

Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin)

26,8

Skor risiko = total poin (0-14)

35,9

BAB 3
LAPORAN KASUS

Nama pasien
No. RM
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Masuk tanggal

:
:
:
:
:
:

KS
00.62.95.53
Laki-laki
56 tahun
Wiraswasta
10 Januari 2015

Keluhan utama : Nyeri dada

Anamnesa
:
Keluhan ini dialami pasien 7 hari yang lalu. Hal ini baru pertama kali dialami
pasien, durasinya 30 menit dan munculnya tiba-tiba saat pasien turun tangga, nyeri
dada dirasakan seperti tertekan dan berkurang saat pasien istirahat. Penjalaran nyeri ke
lengan dan bahu disangkal. Keringat dingin dijumpai, mual dan muntah dikeluhkan
pasien. Karena keluhan nyeri dada tidak berkurang, pasien berobat ke RS Kisaran.
Pasien dikatakan menderita sakit jantung dan dirawat di sana, pasien juga tidak ingat
obat yang diberikan di RS Kisaran. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP HAM untuk
penatalaksanaan selanjutnya.

Riwayat mudah lelah (-), sesak nafas (-), riwayat sesak nafas (-), PND (-), DOE (-),
Orthopnoe (-), jantung berdebar-debar (-), riwayat jantung berdebar (-), pingsan (-),
riwayat pingsan (-).
Riwayat merokok sebelumya 30 tahun, jumlah 3 bungkus/ hari. Berhenti
merokok sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu, dengan tekanan darah sistolik
tertinggi 170 mmHg, pasien rutin mengonsumsi obat antihipertensi Amlodipin.
Riwayat DM (+) sejak 5 tahun yang lalu dengan kadar gula darah tertinggi
>200 mg/dL. Pasien rutin mengonsumsi Metformin.
Ahli keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit yang sama atau mempunyai
keluhan nyeri yang sama.

Faktor risiko PJK :

Riwayat merokok, laki-laki >45 tahun, Hipertensi, DM
Riwayat penyakit terdahulu :
Hipertensi, DM
Riwayat penggunaan obat-obatan :
Amlodipin, Metformin

Status Presens :
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
HR : 88 x/menit, RR : 21 x/menit, Suhu : 37.0 oC
Sianosis (-), ortopnu (-), dispnu (+), ikterus (-), edema (-), pucat (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Mata: Konj. Palp. Inf. Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Leher
: TVJ : R+2 cm H2O
Dinding toraks
: Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kanan=kiri, kesan: normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Jantung
: S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) reguler
Murmur (-)
Paru
: Suara pernafasan
: Vesikuler
Suara tambahan
:Abdomen
: Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba., Asites (-), Bising usus (+) N
Ekstremitas
: Superior : sianosis (-) clubbing (-)
Inferior : edema (-) pulsasi arteri (+)
Akral
: hangat

Elektrokardiogram (IGD 10/1/2015)

Interpretasi EKG :
Sinus Rhythm, QRS rate
89x/i, QRS axis N, gel. P
(+) N, PR interval
0, 16s, QRS duration
0,08s, ST elevasi V2-V6,
QS V1-V2, T inversi V1V5,
LVH (-), VES (-)
Kesan EKG:
SR + STEMI anterolateral

Foto toraks (IGD 10/1/2015)

Interpretasi foto toraks:

CTR > 50%, segmen aorta
dilatasi, segmen pulmonal
normal, pinggang jantung
mulai mendatar, apex
jantung downward,
kongesti (-), infiltrate (-)
Kesan foto toraks:
Kardiomegali + aorta
dilatasi

Hasil laboratorium (IGD 10/01/2015)

Darah lengkap :
Hb
: 13,00 g%
Leukosit
: 8,53 x 103/mm3
Eritrosit
: 4,34 x 106/mm3
Trombosit
: 286 x 103 mm3
Ht
: 45,40 %

(N: 13,2-17,3)
(N: 4.500-11.000)
(N: 4,20-4,87)
(N: 150.000-450.000)
(N: 43-49)

Elektrolit :
Na
K
Cl

: 134 mEq/L
: 3,3 mEq/L
: 104 mEq/L

(N:135-155)
(3,6-5,5)
(96-106)

Ginjal :
Ureum
Kreatinin

: 17,40 mg/dL
: 0,93 mg/dL

(N: <50)
(N: 0,7-1,2)

Enzim jantung :
Troponin T
CK-MB

: 1,1
: 17

(N: 0-0.1)
(N: 7-25)

KGD ad random

: 289.00 mg/dl

Diagnosa kerja
Fungsional
Anatomi
Etiologi

: STEMI anterolateral onset 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14

+ Hipertensi stage I + DM Tipe 2
: STEMI anterolateral onset 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14
: Arteri koroner
: Atherosklerosis

Differensial Diagnosa :
Pericarditis akut
Diseksi Aorta
Pengobatan :
Bed rest
O2 2 - 4 liter/ menit
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
Aspilet loading 160mg 1x80 mg
Clopidogrel loading 300mg 1x75mg
Inj.Fondaparinux 2,5mg/24jam
Bisoprolol 1x1.25mg
Captopril 3x6,25mg
Simvastatin 1x40mg
Alprazolam 1x0,5mg

Rencana pemeriksaan lanjutan :

EKG serial
Lipid profile
KGD N/ 2 jam PP/ HbA1c
Angiografi koroner
Echocardiografi
Prognosis :
Dubia et bonam

Prognosis

TIMI Risk Score

untuk Infark Miokard
dengan elevasi ST

Klasifikasi
KILLIP

Follow up

Hari/
Tanggal

Subjective

Objective

Assessment

Planning

(S)

(O)

(A)

(P)

Nyeri Dada (+)

11/01/2015

Sens : Compos Mentis

STEMI

TD : 140/90 mmHg

Anterolateral

HR: 90 x/i

onset 7 hari

RR : 24 x/i

Killip I TIMI

Temp : 36.5 C
Kepala : mata :
anemis -/-, ikterik-/-

Risk 4/14

Hipertensi
stage I

Leher :
TVJ : R+2 cmH2O

Bed rest
O2 2-4 liter/ menit
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)

Clopidogrel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Captopril 3x6,25 mg

Inj Fondaparinux

DM tipe 2

2,5mg/24jam

Toraks :

Bisoprolol 1x1,25 mg

cor : S1S2 (N),

Simvastatin 1x40mg

murmur (-)

Alprozolam 1x0.5 mg

Pulmo : SP : vesikuler

Inj. Novarapid 6-6-6

ST : Abdomen: soepel;
Hati/Lien/Renal: tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat,
edema pretibial : -/-

R/ -cek KGD semasa, 2JPP,

HbA1c, lipid profile

Hari/
Tanggal

Subjective

Objective

Assessment

Planning

(S)

(O)

(A)

(P)

Nyeri Dada (+)

12/01/2015

Sens : Compos Mentis

STEMI

TD : 140/80 mmHg

Anterolateral

HR: 73 x/i

onset 7 hari

RR : 20 x/i

Killip I TIMI

Temp : 36.7 C
Kepala : mata :
anemis -/-, ikterik-/-

Risk 4/14

Hipertensi
stage I

Leher :
TVJ : R+2 cmH2O

DM tipe 2

Bed rest
O2 2-4 liter/ menit
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)

Clopidogrel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Inj Fondaparinux
2,5mg/24jam

Captopril 3x6,25 mg

Toraks :

Bisoprolol 1x1,25 mg

cor : S1S2 (N),

Simvastatin 1x40mg

murmur (-)

Alprozolam 1x0.5 mg

Pulmo : SP : vesikuler

Inj. Novarapid 6-6-6

ST : Abdomen: soepel;
Hati/Lien/Renal: tidak
teraba
Ekstrimitas: akral hangat,
edema pretibial : -/-

R/ -cek KGD semasa

Hasil Echokardiografi (12/01/2015)

Fungsi sistolik LV menurun EF 36%
Fungsi diastolik LV terganggu E/A <1 (abnormal relaksasi)
Wallmotion: Akinetik septal, hipokinetik ant, lateral, inf
Ruang jantung LVH konsentrik
Katup-katup baik
Kontraktilitis RV baik TAPSE 17mm

Hari/
Tanggal

Subjective

Objective

Assessment

Planning

(S)

(O)

(A)

(P)

Nyeri Dada (+)

13/01/2015

Sens : Compos Mentis

STEMI

TD : 130/70 mmHg

Anterolateral

HR: 88 x/i

onset 7 hari

RR : 20 x/i

Killip I TIMI

Temp : 36.8 C
Kepala : mata :

Risk 4/14

anemis -/-, ikterik-/-

DM tipe 2

Leher :

Hipertensi

TVJ : R+2 cmH2O

terkontrol

Bed rest
O2 2-4 liter/ menit
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i
(mikro)

Clopidogrel 1 x 75 mg

Aspilet 1 x 80 mg

Inj Fondaparinux
2,5mg/24jam

Captopril 3x6,25 mg

Toraks :

Bisoprolol 1x1,25 mg

cor : S1S2 (N),

Simvastatin 1x40mg

murmur (-)

Alprozolam 1x0.5 mg

Pulmo : SP : vesikuler

Inj. Novarapid 6-6-6

ST : Abdomen: soepel;
Hati/Lien/Renal: tidak
teraba
Ekstrimitas: akral hangat,
edema pretibial : -/-

R/ -cek KGD semasa

Laporan Angiography Koroner (13/01/2015)

Anjuran : PCI di LAD

dan LCX

Laporan PCI (13/01/2015)

Kesimpulan : PCI berhasil,

TIMI Flow III

Hari/
Tanggal

Subjective

Objective

Assessment

Planning

(S)

(O)

(A)

(P)

Nyeri Dada (-)

14/01/2015

Sens : Compos Mentis

CAD 2VD

Bed rest

TD : 120/80 mmHg

DM tipe 2

O2 2-4 liter/ menit

HR: 98 x/i

Hipertensi

IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

RR : 20 x/i
Temp : 36.6 C

terkontrol

(mikro)

Clopidogrel 1 x 75 mg

Kepala : mata :

Aspilet 1 x 80 mg

anemis -/-, ikterik-/-

Inj Fondaparinux

Leher :

2,5mg/24jam

TVJ : R+2 cmH2O

Captopril 3x6,25 mg

Toraks :

Bisoprolol 1x1,25 mg

cor : S1S2 (N),

Simvastatin 1x40mg

murmur (-)

Alprozolam 1x0.5 mg

Pulmo : SP : vesikuler

Inj. Novarapid 6-6-6

ST : Abdomen: soepel;
Hati/Lien/Renal: tidak
teraba
Ekstrimitas: akral hangat,
edema pretibial : -/-

R/ -cek KGD semasa

Diskusi kasus

ANAMNESIS
Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu
dilakukan anamnesis secara cermat apakah nyeri dada
berasal jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai nyeri
dada dari jantung perlu dibedakan apakah nyeri berasal dari
koroner atau bukan, apakah ada riwayat infark miokard
sebelumnya serta faktor-faktor resiko antara lain hipertensi,
diabetes melitus, dislipidemia, merokok, stres serta riwayat
sakit jantung koroner pada keluarga.
Manifestasi klinis : nyeri dada, sesak napas, mual dan
muntah, palpitasi, pusing, sinkop dari aritmia ventrikel, dan
iskemia ekstremitas
Pasien :
Anamnesa dijumpai:
Nyeri dada tipikal infark miokard (seperti ditekan/tertimpa
beban berat, durasi 30 menit, keringat dingin)
Mual muntah

ANAMNESIS
Faktor Risiko
Faktor risiko biologis yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu:
1. Usia
-Laki-laki >40tahun
-Perempuan >50tahun
2. Jenis Kelamin
- Laki-laki memiliki resiko lebih tinggi dari pada perempuan. Walaupun setelah
menopause, tingkat kematian perempuan akibat penyakit jantung meningkat,
tapi tetap tidak sebanyak tingkat kematian laki-laki akibat penyakit jantung.
3. Riwayat Keluarga
Dengan riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung juga merupakan
faktor resiko, termasuk penyakit jantung pada ayah dan saudara pria yang
didiagnosa sebelum umur 55 tahun, dan pada ibu atau saudara perempuan
yang didiagnosa sebelum umur 65 tahun

Pasien:
Laki-laki, 56 tahun

ANAMNESIS
Faktor Risiko
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, yaitu:
1. Merokok
Merokok 20 batang rokok atau lebih dalam sehari bisa meningkatkan risiko
PJK 2-3 kali dibandingkan yang tidak merokok
2. Dislipidemia
Kolesterol akan berakumulasi di lapisan intima dan media pembuluh arteri
koroner. Jika hal tersebut terus berlangsung, akan membentuk plak
sehingga pembuluh arteri koroner yang mengalami inflamasi atau terjadi
penumpukan lemak akan mengalami aterosklerosis.
3. Hipertensi
4. Diabetes Melllitus
5. Obesitas

Pasien:
Merokok 3 bungkus per hari selama 30 tahun
Hipertensi
Diabetes melitus

PEMERIKSAAN FISIK
Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali ekstremitas
pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada subternal >30 menit dan banyak keringat
dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat pasien infark anterior mempunyai
manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau hipotensi) dan hampir setengah
pasien infark inferior menunjukkan hiperaktifitas parasimpatis (bradikardia dan/atau
hipotensi).
Tanda fisik lainnya pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan
intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan
murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara karena disfungsi apparatus
katup mitral dan pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai 380C dapat dijumpai dalam
minggu pertama pasca STEMI

Pasien:
Nyeri dada
Keringat dingin

EKG
Teori :
Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan EKG yaitu
adanya elevasi ST 2mm, minimal pada 2 sadapan
prekordial yang berdampingan atau 1mm pada 2
sadapan ekstremitas.
Lokasi

:Anterolateral

Lokasi Elevasi Segemen ST: I,aVL,V3,V4,V5,V6

Arteri Koroner
: Arteri koroner kiri Cabang
LADdiagonal dan cabang
sirkumfleks
Pasien :
Hasil EKG dijumpai
: ST Elevasi di V2-V6
Kesan
: STEMI anterolateral

LABORATORIUM
Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat,
memperkuat diagnosis, namun keputusan untuk terapi revaskularisasi tak
perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana
infak miokard akut, prinsip utama penatalaksanaan adalah time is muscle.
Enzim troponin T memiliki keunggulan seperti modalitas yang kuat
untuk stratifikasi resiko, memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang lebih
tinggi daripada pemeriksaan CKMB, dapat bertahan sampai dengan 14 hari,
dalam darah. Kekurangannya antara lain kurang sensitif pada awal kejadian
IMA karena onsetnya diatas 5 jam dan perlu penilaian ulang setiap 6-12 jam
apabila hasilnya negatif, dan lambat dalam menentukan kejadian infark
berulang.
Enzim CKMB memiliki keunggulan dapat mendeteksi awal terjadinya
infark. Kekurangannya, spesivitasnya berkurang pada penyakit otot jantung
dan kerusakan miokard akibat pembedahan, sensitivitas berkurang pada
infark miokard akut minor <6jam dan onset >36 jam.

Pasien:
Dijumpai hasil pemeriksaan enzim jantung yang meningkat yaitu:
Troponin T : 1,1 (0 0,1)

PENGOBATAN
Teori :
Oksigen
Nitrogliserin
Morfin
Aspirin
Penyekat Beta
ACE Inhibitor
Antagonis Kalsium
Antitrombotik
Antagonis Reseptor Glykoprotein IIb/IIIa
Pada Pasien : dilakukan penatalaksanaan berupa oksigen, pemberian
antiplatelet berupa aspilet ditambah dengan clopidogrel , beta blocker
berupa bisoprolol, statin berupa simvastatin, anti koagulan fondaparinux ,
ACE inhibitor berupa captopril.

TERAPI REPERFUSI

TERAPI REPERFUSI
Primary PCI
Primary PCI terbukti memiliki keberhasilan membuka dan mempertahankan patensi
arteri koroner yang tersumbat lebih baik dibandingkan fibrinolitik. Namun tindakan ini
masih terbatas pada beberapa rumah sakit. Primary PCI dipertimbangkan sebagai
alternatif tindakan reperfusi, tindakan ini tidak dianjurkan jika pemberian fibrinolitik
melebihi 60-90 menit.
Angiografi Koroner
Angiografi koroner merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan
pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak
sumbatan pada arteri koroner. Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang
dinamakan angioplasty, dapat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri
tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam
arteri.
Fibrinolitik
Pemberian fibrinolitik harus dilakukan sesegera mungkin, karena semakin cepat
diberikan semakin banyak miokardium yang terselamatkan. Sebaiknya dicapai dalam
waktu kurang dari 30 menit. Streptokinase,regimen 1,5 juta unit dalam 100 NaCl
0,9% atau dekstrose 5% diberikan dalam 1 jam.
Pada Pasien : tidak dilakukan primary PCI dan juga terapi fibrinolitik karena onset 7
hari saat tiba di RS.
Angiografi koroner telah dilakukan.

Kesimpulan

KESIMPULAN

KS, lakilaki berusia 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada seperti ditekan
yang mempunyai faktor resiko hipertensi, diabetes mellitus, riwayat merokok
mengalami STEMI Anterolateral 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14 dan diberi
pengobatan:

Bed rest
O2 2 - 4 liter/ menit
IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i (mikro)
Aspilet loading 160mg 1x80 mg
Clopidogrel loading 300mg 1x75mg
Inj. Fondaparinux 2,5mg/24jam
Bisoprolol 1x1.25mg
Captopril 3x6,25mg
Simvastatin 1x40mg
Alprazolam 1x0,5mg