DOKUMENTASI KEPERAWATAN POLA GORDON

Pengkajian adalah pemikiran

dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali
masalah masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, social dan
lingkungan (Effendy,1995).
1. Pengumpulan Data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk kerumah sakit (initial assessment), selama klien
dirawat secara terus menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah /
melengkapi data (re-assessment).
2. Karakteristik Data
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya klien tidak mau makan kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan
(tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab
sebab yang lain)
b. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
membuktikan benar tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui

pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat
tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak
mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : klien tidak mau makan karena
depresi berat. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien.
Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian.
c. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
3. Informasi yang Diperlukan
a. Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio psiko social dan spiritual.
b. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari hari.
c. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
d. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan
terhadap kien.
4. Sumber Data
a. Sumber data Primer
Sumber data primer adalah data data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.
b. Sumber data Sekunder
Sumber data sekunder adalah data data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien
(keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
c. Sumber data lainnya
Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan
perawatan klien di masa lalu.

5. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan
penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan
pengertian keperawatan. Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan untuk
membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien.

Format Pengkajian Pola Gordon

I. Data Demografi
Tanggal wawancara

Nama klien

Umur

Jenis kelamin

Agama

Pekerjaan

Latar belakang pendidikan

Alamat

Suku/bangsa

Status perkawinan

Kontak

Alamat kontak

Keterangan riwayat

II. Data Umum

Tanggal.. jam.keluarga yang dihubungi.telp
Masukdari rumah.sendirian...dari rumah dengan keluarga ...
jalan .. emergensi.lainnya (sebutkan).
Alat yang digunakan :kursi roda..ambulanbrankar...
Alasan masuk RS..
Masuk RS terakhir tanggal .alasan
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat pengobatan sebelumnya..
Jenis Obat

Dosis

Dosis sebelumnya

Frekuensi

III. Pemeriksaan.Fisik
1. Tanda tanda Vital
a. Tingkat Kesadaran
Kualitatif ..
Kuantitatif
Respon buka mata .
Respon motorik .
Respon

verbal

Jumlah ..
Kesimpulan ..
b. Data Klinik
Usia ..
TB
BB
Temperature(suhu).(kuat,lemah, teratur / tidak)..
Nadi(kuat, lemah, teratur / tidak)..
Tidur
Duduk .
Berdiri .
c. Pemeriksaan Pernapasan dan Sirkulasi
Frekuensi nafas .
Inspeksi .
Perkusi ..
Palpasi ..
Auskultasi
Kualitasnormal.dangkalcepat..tidak bisalainnya.
Auskultasi :
Lobus kanan atas :..normal. menurun tidak ada. Suara tidak normal.

Lobus kiri atas:..normal. menurun tidak ada. Suara tidak normal.

Lobus kiri bawah:..normal. menurun tidak ada. Suara tidak normal.

Lobus kiri bawah:..normal. menurun tidak ada. Suara tidak normal.
d. Pemeriksaan Integumen
Turgor

: normal ..turgor jelek..

Lecet

: tidakya (sebutkan)

Bengkak

: tidakya (sebutkan)

Bercak

: tidakya (sebutkan)

Oedema

: tidakya (sebutkan)

e. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: ..

Perkusi

: ..

Palpasi

: .

Auskultasi

: suara peristaltic usus : . ada ..tidak ada.

f. Musculoskletal
ROM

: penuh .tidak (sebutkan)

Keseimbangan : stabiltidak stabil (sebutkan)

Menggenggam (kanan/kiri)

: kuatlemah (kanan/kiri)

Kemampuan otot kaki : kuatlemah (kanan/kiri)

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi terhadap kesehatan manajemen kesehatan
Menggunakan

Tembakau (merokok)
Alkohol

: tidak.berhenti ..ya .(1 pak/hari, 2 pak/hari).

: .tgl.terakhir jumlah .jenis ...lama mengkonsumsi

Alergi (obat, makanan, lainnya) .tidak ..ya reaksi.

2. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri
Skor

: 0 (mandiri), 1 (dibantu sebagian), 2 (perlu bantuan orang lain), 3 (perlu bantuan orang

lain dan alat), 4 (tergantung / tidak.mampu).

Aktivitas
Mandi
Berpakaian / berdandan
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik Tangga
Belanja
Memasak
Merapikan Rumah

3. Pola istirahat dan tidur

Waktu tidur : jumlah.. frekuensi kalitas (sering terbangun).
Insomnia. tidak... ya ..
somnabulisme. tidak.. ya ..
4. Pola.nutrisi
Diet khusus
Anjuran diet sebelumnya :..ya .tidak.
Nafsu makan : normal .meningkat ..menurun
.Mual : muntah stomatitis.
BB naik turun 6 bulan terakhir : .tidak ..ya .kg (naik/Turun).
Kesulitan menelan : tidak .ya .cairan makanan padat.
Riwayat masalah kulit / kesulitan penyembuhan : ..tidak ya.

5. Pola eliminasi
Kebiasaan BAB :..kali/hari tgl terakhir BAB :..normal konstipasi
..diare .inkontinen lainnya.

Kebiasaan BAK : normal ..frekuensi disuria .nokturia .

Tidak bisa ditahan, hematuria, .retensi.
Lakontinent

..tidak

ya

.total

.siang

..malam ..kadang kadang ..kesulitan menahan.

tidak sampai di toilet.
Penggunaan banatuan : ..tidak ..ya
keteter.
6. Pola kognitif perceptual
Status

mental

:..sadarafasia

...............orientasi

.bingung

.tidak ada respon.

Bicara : normalgagap.afasiabloking.
Bahasa yang digunakan :..daerah ..indonesia ...lainnya.
Kemampuan membaca : .bisa ...tidak.
Mengartikan : bisa tidak.
Kemampuan

interaksi

sesuai

.tidak

..sebutkan.
Pendengaran : .normal ..terganggu (kanan/kiri) tuli
(kanan/kiri)

tinnitus

(kanan/kiri)

.alat

bantu

pendengaran.
Penglihatan : ..normal ..pakai kacamata, lensa kontak,
terganggu

(kanan/kiri)

...buta(kanan/kiri)

..lainnya (sebutkan).
Vertigo : ...tidak .ya
Manajemen nyeri : .
7. Pola konsep diri
Body image

:tidak terganggu terganggu ..sebutkan.

Ideal diri

: tidak.terganggu terganggu ..sebutkan.

Harga diri

:tidak.terganggu terganggu ...sebutkan.

Peran
Identitasdiri

: tidakterganggu terganggu ..sebutkan.

: tidak terganggu terganggu ..sebutkan.

8. Pola koping
Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)
Kehilangan / perubahan yang terjadi sebelumnya : .tidak ..ya.
Takut terhadap kekerasan : tidak ya siapa.
Pandangan terhadap masa depan : .(pesimis / optimis).
9. Pola seksualitas reproduksi
Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi : .tidak .ya.
Perawatan payudara setiap bulan : ya .tidak.
Pola seks selama masuk RS : ..
10. Pola peran hubungan
Status perkawinan :
Pekerjaan : .....
Kualitas bekerjasebulan berhenti .tidak bekerja .....lama
System dukungan :pasangan ..tetangga/teman ..tidak ..lainnya.
Dukungan keluarga selama masuk RS ...
11. Pola nilai dan kepercayaan
Agama
Larangan agama : tidak .ya.
Permintaan rohaniawan selama masuk RS : tidak ya.
V. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan lain

Rontgen .
EKG
Pengobatan.

A. Diagnosa Keperawatan
I. Pengelompokan Data
DS

: ..

DO

: ..

B. Rencana Pulang
Tanggal :. sendirian.. dengan tidak diketahui..
Keinginan tinggal setelah pulang : .di rumah tidak diketahui
.lainnya (sebutkan).
Pelayanan kesehatan yang digunakan sebelumnya :..homecare
..puskesmas lainnya (sebutkan).
Kendaraan yang digunakan saat pulang : ..mobil .ambulan
bus .taksi .tidak tahu.
Antisipasi terhadap keuangan setelah pulang ?..tidak ..ya.
Antisipasi masalah perawatan diri ?.tidak ..ya.
Bantuan yang diperlukan setelah pulang ? ..tidak ada ya (sebutkan)
C. Tanda Tangan dan Tanggal
Tanda tangan

: ...

Tanggal

: ..

DAFTAR PUSTAKA
Nursalam, BSN, M.Nors (Flous). Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan praktik edisi I.
Jakarta. Salemba Medika. 2001.