Anda di halaman 1dari 18

REFLEKSI KASUS

OD PSEUDOPHAKIA POST EKEK + IOL ET CAUSA KATARAK SENILIS MATUR


OS LEUKOMA

Disusun oleh:
Muhammad Hafid Ernanda
01.210.6225

PEMBIMBING
dr. Djoko Heru Santoso, Sp. M

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. K

Umur

: 63 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Kontraktor

Alamat

: Gribig 01/07 Gebog- Kudus

Tanggal Pemeriksaan : 30 September 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 30 September 2015 jam 10.00 di Poliklinik Mata.
Keluhan Utama

Penglihatan mata kiri buram


Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan pada mata kiri
buram yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan mata buram dirasakan semakin
lama semakin memberat dan penglihatannya buram seperti terdapat bayangan putih yang
menutupinya. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya pada mata kanan dan
kirinya..
Penderita juga mengeluh mata kirinya seperti terdapat kotoran (blobok) yang
menutupi. Tapi penderita mengaku matanya tidak kotor (blobokan). Selain itu, penderita
kadang-kadang

merasakan mata kirinya nyeri dan nrocos. Tidak ada keluhan gatal

maupun ngganjel.

10 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani operasi katarak
pada mata kanannya karena penglihtannya burem dan silau jika melihat cahaya yang
sudah dirasakan sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien pernah di
rawat di rumah sakit karena pada mata kirinya terkena las saat bekerja Kemudian mata
kiri penderita menjadi merah, ngganjel, nrocos, kemeng, pandangannya menjadi kabur
sehingga di rawat di rumah sakit
Riwayat Penyakit Dahulu:
-

Riwayat hipertensi (-)


Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat trauma pada mata (+)
Riwayat operasi mata (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat menggunaan kaca mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit serupa.

Riwayat sosial ekonomi:


Biaya pengobatan ditanggung jamkesda. Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. VITAL SIGN
Tekanan darah

120/90 mmHg

Nadi

70x/ menit

Suhu

36 derajat

Pernafasan

18 x / menit

Keadaan Umum

Baik

Kesadaran

Compos mentis

Status Gizi

Cukup

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:
OD

Pseudhophakia

OS

arkus senilis
1

Keterangan:

1. Gambaran putih pada kornea yang terletak diatas area pupil, diameter 4mm.
CULI DEXTRA(OD)
6/12
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),

PEMERIKSAAN
Visus
Koreksi

eksoftalmus (-),
strabismus (-)

OCULI SINISTRA(OS)
1/300
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal, enoftalmus
(-),

Bulbus okuli

eksoftalmus (-),

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan(-),

strabismus (-)
Edema (-), hiperemis(-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

nyeri tekan (-),

ektropion (-),
entropion (-)

Palpebra

blefarospasme (-),
lagoftalmus (-)
ektropion (-),

Edema (-),

entropion (-)
Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

Konjungtiva

infiltrat (-),
hiperemis (-)
Putih

injeksi siliar (-),


infiltrat (-),

Sklera

hiperemis (-)
Putih

Bulat, edema (-),

Bulat, edema (-),

keratik presipitat(-),

Kornea

infiltrat (-), sikatriks (-)

keratik presipitat(-),
Terlihat gambaran putih pada
kornea yang terletak sentral (diatas
area pupil) diameter 3mm,

Jernih, kedalaman cukup

Camera Oculi

Fluoresein test (-), tanda radang (-)


Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-),

Anterior

hipopion (-),

hifema (-),
Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

(COA)
Iris

hifema (-),
Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia (-)
bulat, diameter : 3mm,

synekia (-)
letak

sentral, refleks pupil langsung (+),

Pupil

sulit dinilai

refleks pupil tak langsung (+)


Jernih, tampak pantulan seperti kaca

Lensa

Sulit dinilai

(pseudophakia)
Jernih
Papil NII bulat, batas tegas,

Vitreus

Sulit dinilai

ablatio (-), mikroaneurisma (-),

Retina

Sulit dinilai

Fundus Refleks
TIO digital
Sistem Lakrimasi

Sulit dinilai
Normal
Epifora (-), lakrimasi (-)

eksudat (-), perdarahan (-),


CD ratio (N)
(+) cemerlang
Normal
Epifora (-), lakrimasi (-)

IV. RESUME
Subjektif:
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan pada mata kiri
buram yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan mata buram dirasakan semakin
lama semakin memberat dan penglihatannya buram seperti terdapat bayangan putih yang
menutupinya. Pasien juga mengeluh silau jika melihat cahaya pada mata kanan dan
kirinya..

Penderita juga mengeluh mata kirinya buram seperti terdapat kotoran (blobok) yang
menutupi. Tapi penderita mengaku matanya tidak kotor (blobokan). Selain itu, penderita
kadang-kadang

merasakan mata kirinya nyeri dan nrocos. Tidak ada keluhan gatal

maupun ngganjel.
10 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien menjalani operasi katarak
pada mata kanannya karena penglihtannya burem dan silau jika melihat cahaya yang
sudah dirasakan sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. 1 tahun yang lalu pasien pernah di
rawat di rumah sakit karena pada mata kirinya terkena las saat bekerja Kemudian mata
kiri penderita menjadi merah, ngganjel, nrocos, kemeng, pandangannya menjadi kabur
sehingga di rawat di rumah sakit

Objektif:
CULI DEXTRA(OD)
6/12
Bulat, edema (-),

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA(OS)
1/300
Bulat, edema (-),

keratik presipitat(-),

Kornea

keratik presipitat(-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

Terlihat gambaran putih pada


kornea yang terletak sentral (diatas
area pupil) diameter 4mm,

Jernih, kedalaman cukup

Camera Oculi

Fluoresein test (-), tanda radang (-)


Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-),

Anterior

hipopion (-),

hifema (-),
Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

(COA)
Iris

hifema (-),
Kripta(N), warna coklat,(+), edema(-),

synekia (-)
bulat, diameter : 3mm,

synekia anterior (-)


letak

sentral, refleks pupil langsung (+),

Pupil

sulit dinilai

refleks pupil tak langsung (+)


Jernih, tampak pantulan seperti kaca

Lensa

Sulit dinilai

(pseudophakia)

Jernih
Papil NII bulat, batas tegas,

Vitreus

Sulit dinilai

ablatio (-), mikroaneurisma (-),

Retina

Sulit dinilai

Fundus Refleks
TIO digital
Sistem Lakrimasi

Sulit dinilai
Normal
Epifora (-), lakrimasi (-)

eksudat (-), perdarahan (-),


CD ratio (N)
(+) cemerlang
Normal
Epifora (-), lakrimasi (-)
V. DIAGNOSA BANDING
Oculi Dextra
1. Pseudophakia post EKEK + IOL et causa katarak senilis
Oculi Sinistra
1. OS Leukoma
2. OS Makula Kornea
3. OS Leukoma Adheren
VI. DIAGNOSA KERJA
1. OD Pseudophakia
Subjektif :
Silau saat liat cahaya pada mata kanan
Riwayat operasi katarak OD sekitar 10 tahun yang lalu.
Objektif :
OCULI DEXTRA (OD)
Jernih, tampak pantulan

PEMERIKSAAN
Lensa

OCULI SINISTRA (OS)


Sulit dinilai

seperti kaca (pseudophakia)

2. OS Leukoma
Dasar diagnosis:

Penglihatan mata kiri buram seperti terdapat bayangan putih yang menutupi
Riwayat terkena percikan api las
Kecurigaan riwayat ulkus kornea
Visus OS 1/300
Terdapat kekeruhan pada kornea di zona optik

COA kedalaman cukup, sinekia anterior (-)


Tanda radang (-), Fluoresein test (-)
Sikatrik kornea dapat terlihat dari kejauhan

VII. TERAPI
a. Medikamentosa :
- Vitamin A, 1dd I
VIII. PROGNOSIS
OKULI DEKSTRA (OD)
Quo Ad Visam:
Quo Ad Sanam

ad bonam
:

Dubia ad bonam

OKULI SINISTRA(OS)

Dubia ad malam
Dubia ad malam

Quo Ad Kosmetikam :

Ad bonam

Ad malam

Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

IX. USUL DAN SARAN


Usul :
-

Keratoplasty
Kontrol rutin dengan tujuan observasi terjadinya komplikasi

Saran:
-

Konsumsi obat secara teratur

Lindungi mata dari debu ataupun benda asing

X. PR dr. Djoko Heru S Sp.M


Penyebab penurunan visus pada pasien bisa disebabkan oleh beberapa hal yaitu karena :

Kekeruhan media refrakta


Dilakukan dengan melihat kejernihan serta keadaan media refrakta mulai dari

kornea, iris, pupil dan lensa melalui lampu sentolop maupun slit lamp.
Penurunan fungsi retina
Untuk menilai fungsinya dapat dilakukan pemeriksaan :
Pemeriksaan Subjektif :
-

Tajam penglihatan

Penglihatan warna
Lapang pandangan

Pemeriksaan objektif:

- Elektroretinografi
- Elektrookulografi
- Visual evoked respons
Penurunan fungsi makula
Untuk menilai fungsinya dapat dilakukan pemeriksaan :
- Uji defek aferen pupil
- Uji diskriminasi 2 sinar
Penurunan fungsi optik disc
Penurunan fungsi N. Opticus (N.II)
Dilakukan dengan melakukan pemeriksaan refleks pupil langsung dan tak

langsung
Gangguan Fungsi serebral : misal adanya tumor, riwayat stroke dan gangguan

otak lainnya
Terdapat kelainan refraksi seperti Miopia, Hipermetropia, dan astigmatisma
Terdapat amblopia

TINJAUAN PUSTAKA
SIKATRIK KORNEA

Kekeruhan pada kornea dapat disebabkan oleh edema, peradangan, sikatrik kornea dan
distrofi. Sikatrik kornea berasal dari jaringan parut kornea, di mana lamellae kornea normal
digantikan dengan jaringan parut fibrosa. Sikatrik kornea tersebut dapat mengganggu susunan
lamellae korneal.
Terdapat 3 jenis penyembuhan luka pada kornea baik akibat radang maupun trauma:
1. Nebular (nebula)

Memberikan gambaran kekeruhan yang tergolong tipis pada kornea sehingga detail iris dan pupil
masih dapat terlihat melalui kekeruhan tersebut.

Penyembuhan akibat keratitis superfisialis. Kerusakan kornea pada membrana

Bowman sampai 1/3 stroma


Pada pemeriksaan terlihat seperti kabut di kornea, hanya dapat dilihat di kamar

gelap dengan focal ilumination dan bantuan kaca pembesar


2. Macular (makula)
Memberikan gambaran kekeruhan yang lebih tebal pada kornea sehingga detail iris dan pupil
tidak dapat terlihat melalui kekeruhan tersebut.

Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea pada 1/3 stroma sampai 2/3

ketebalan stroma
Pada pemeriksaan terlihat putih di kornea, dapat dilihat di kamar dengan focal

ilumination / batere tanpa bantuan kaca pembesar


3. Leucomatous (leukoma)
Memberikan gambaran kekeruhan yang sangat tebal pada kornea, terlihat putih keruh total
menutupi gambaran iris dan pupil secara total.

Penyembuhan akibat ulkus kornea. Kerusakan kornea lebih dari 2/3 ketebalan

stroma.
Kornea tampak putih, dari jauh sudah kelihatan.
Apabila ulkus kornea sampai tembus ke endotel, akan terjadi perforasi,
dengan tanda iris prolaps, COA dangkal, TIO menurun. Sembuh menjadi
lekoma adheren (lekoma disertai sinekhia anterior)

Jika iris inkarserasi di dalam jaringan parut yang terbentuk sebagai hasil dari proses
penyembuhan ulkus kornea, disebut dengan jaringan parut corneoiridic (jika flat/datar) dan
disebut stafiloma anterior jika terjadi ektasi.
Klasifikasi kekeruhan kornea (corneal opacity) oleh karena sikatrik kornea berdasarkan
lokasinya :
1. Peripheral Corneal Opacity
2. Central Corneal Opacities

3. Campuran (sentral dan perifer)


1. Peripheral Corneal Opacity
a. Peripheral Nebular Corneal Opacity
- Tidak mempengaruhi visual axis, mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.
- Tidak menyebabkan gangguan kosmetik.

b. Peripheral Macular Corneal Opacity


- Tidak mempengaruhi visual axis, mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.
- Menyebabkan beberapa gangguan kosmetik.
c. Peripheral Leucomatous Corneal Opacity
- Tidak mempengaruhi visual axis,
- mungkin dapat menyebabkan astigmatisme.
- Menyebabkan gangguan kosmetik.

Peripheral Adherent Leucoma


2. Central Corneal Opacities
a. Nebular Corneal Opacities

Kekeruhan kornea nebular pada area pupil menyebabkan gangguan visual dengan
menyebabkan refraksi ireguler dari sinar yang masuk ke mata dibandingkan dengan
makula dan leukoma. Makula dan leukoma sentral pada sebagian pupil hanya
menurunkan kontras (penderita masih dapat melihat objek karena sinar dapat masuk
melalui area perifer).
-

Gangguan visual (kerusakan lebih ditandai pada kasus dengan kekeruhan kornea

nebular)
Kekeruha kornea superfisial akan menghilang dengan waktu, terutama pada
anak-anak.

Small central nebular corneal opacity occupying pupil partially


Dapat menyebabkan gangguan visual yang signifikan dengan
menyebabkan refraksi ireguler pada sinar yang memasuki mata.

Central nebular corneal opacity occupying entire pupillary area

b. Macular Corneal Opacities


Small central macular corneal opacity occupying pupil partially

Small Central Macular Corneal Opacity

Central macular corneal opacity occupying entire pupillary area

c. Leucomatous Corneal Opacities


Small central leucomatous corneal opacity occupying pupil partially

Small Maculo-leucomatous Corneal Opacity in pupillary area

Maculo-leucomatous Corneal Opacity in pupillary area

Central leucomatous corneal opacity occupying entire pupillary area

Leucomatous Corneal Opacity

Central Maculo-leucomatous Corneal Opacity

3. Central and Peripheral Corneal Opacity

Central and Peripheral Corneal Opacity

Central and Peripheral Leucomatous Corneal Opacity

Penatalaksanaan pada Kekeruhan Kornea


1. Central Small Corneal Opacity occupying pupillary area partially
a. Nebular
Tattooing untuk mengubah jaringan yang opaque/keruh sehingga tidak menyebabkan
ireguleritas refraksi.
b. Macular
Dapat menghilang dengan sendirinya (Tattooing hanya untuk alasan kosmetik).
c. Leucomatous
Dapat menghilang dengan sendirinya (Tattooing hanya untuk alasan kosmetik).
2. Central Corneal Opacity occupying pupillary area completely
a. Nebular
Meliputi kurang dari separuh ketebalan kornea, dilakukan Lamellar Keratoplasty.
b. Macular
Biasanya meliputi lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan

Penetrating

Keratoplasty.
c. Leucomatous
Biasanya meliputi lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan
Keratoplasty.
Leucomatous Corneal Opacity Optical Iridectomy (Lower Temporal)

Penetrating

Optical Iridectomy (Lower Temporal)

Central Maculo-leucomatous Corneal Opacity Optical Iridectomy (Lower Nasal)

Optical Iridectomy (Lower Nasal)

3. Corneal opacity involving pupillary area and periphery, tidak ada lingkup untuk
dilakukan optical iridectomy.
a. Untuk kekeruhan superfisial kurang dari separuh ketebalan kornea, dilakukan
lamellar keratoplasty.
b. Untuk kekeruhan lebih dari separuh ketebalan kornea, dilakukan penetrating
keratoplasty