Nama Mahasiswa
NIM
Hari/Tanggal ujian
Ruang ujian
A. Identitas pasien
Nama
Umur :
Alamat
Jenis kelamin :
Agama
Pekerjaan
Pendidikan terakhir :
Jumlah anak
Status perkawinan :
E. Tindakan dan pengobatan yang sudah dilakukan/diberikan beserta hasilnya dari masuk
sampai dengan kasus ujian
F. Fokus pengkajian