Anda di halaman 1dari 2

FORMAT UJIAN

Nama Mahasiswa

NIM

Hari/Tanggal ujian

Ruang ujian

A. Identitas pasien
Nama

Umur :

Alamat

Jenis kelamin :

Agama

Pekerjaan

Pendidikan terakhir :
Jumlah anak

Status perkawinan :

B. Keluhan saat datang ke RS

C. Riwayat penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit terdahulu

E. Tindakan dan pengobatan yang sudah dilakukan/diberikan beserta hasilnya dari masuk
sampai dengan kasus ujian

F. Fokus pengkajian

Lembar catatan khusus dari pembimbing :

Anda mungkin juga menyukai