BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Hari, Tanggal
Tempat
Oleh
Sumber

: Senin, 30 Juni 2014

: Bangsal Parkit RSPAU dr .S. Harjolukito
: Kelompok VIII
: Pasien, Keluarga Pasien, Catatan Medis, Tenaga

Kesehatan
1. Identitas Data
Nama
: Bayi A
Tempat, Tanggal Lahir : Bantul, 5 Juni 2014
Jenis Kelamin
: Perempuan
Nama Ayah
: Tn. S
Pekerjaan Ayah
: Wirausaha
Pendidikan Ayah
: SD
Nama Ibu
: Ny. E
Pekerjaan Ibu
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ibu
: SD
Agama
: Islam
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan mulai hari rabu kepala bayinya tampak bertambah
besar dari hari-kehari.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Umur kehamilan ibu adalah 28 minggu. Pada tanggal 30 Juni 2013, Ibu
bayi datang ke Poli Anak RSPAU dr .S. Harjolukito untuk mengkontrolkan
bayinya. Ibu bayi mengatakan sejak lahir kepala anaknya tampak
membesar. Ibu mengatakan mulai hari rabu kepala bayinya tampak
bertambah besar dari hari-kehari. Pihak poli menganjurkan bayinya untuk
dirawat inap di RSPAU dr .S. Harjo Lukito. Ibu bayi tampak bingung dan
lemes. Ibu bayi tampak cemas dengan kondisi bayinya. Lingkar kepala bayi
sebelumnya adalah 30 cm. Kepala bayi tampak besar sehingga bayi sulit
untuk menggerakkan kepalanya. Ibu bayi bertanya-tanya tentang penyakit
bayinya kepada perawat. Ibu bayi tidak bisa menjawab apa yang
ditanyakan perawat tentang penyakit bayinya. Ibu bayi mengatakan tidak
mengetahui penyakit apa yang diderita anaknya. Ibu bayi mengatakan tidak
mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat sembuh. Ibu bayi
mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi kelainan pada
kepalanya dan berbahaya atau tidak.Riwayat Kelahiran
a. Prenatal

Jumlah kunjungan

ibu

pasien

menyatakan

selama

kehamilan

melakukan pemeriksaan sebanyak 4 kali dan pasien juga melakukan

pemeriksaan USG sebanyak 2x di Puskesmas dan RSUD Bantul.
b. Natal
Awal persalinan
: 5 Juni 2014 pukul 23.40 WIB
Lama persalinan
: 1 jam
Komplikasi persalinan
:Terapi yang diberikan
:Cara melahirkan
: SC
Tempat melahirkan
: RSPAU dr.S. Hardjolukito
c. Postnatal
Usaha napas
: Tanpa bantuan
Kebutuhan Resusitasi
:
Tabel 1. Skor APGAR
Skor APGAR
1 menit
5 menit
Frekuensi jantung
1
1
Usaha bernapas
1
1
Tonus otot
1
2
Reflek
2
2
Warna Kulit
2
2
Jumlah
7
8
Obat-obatan yang diberikan pada Neonatus : Sangobion drop 2x0,2 cc
Interaksi orang tua dan bayi : Ada
Trauma lahir
:Keluar urin/ b.a.b
: Ada
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna : Gerak aktif
4. Riwayat Keluarga
Ibu pasien menyatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM dan jantung.
5. Riwayat Sosial
a. Sistem pendukung yang dapat dihubungi : Orang tua (ayah dan ibu)
b. Hubungan orang tua dengan bayi
: Orang tua kandung
c. Lingkungan Rumah
Tidak terkaji
d. Problema sosial yang penting
Ibu pasien menyatakan tidak ada masalah sosial baik dengan keluarga
dan masyarakat.
6. Keadaan Kesehatan Saat Ini
a. Diagnosa medis
: BBLR Kurang Bulan Indikasi Hidrocephalus
b. Tindakan Operasi : c. Status Nutrisi
:
Berat badan bayi
: 2300 gram
Panjang badan
: 43 cm
Bayi minum ASI setiap 2-3 jam sekali.
d. Status cairan
:

Input
: 30-32 cc/ 2-3 jam
Output
: ganti pampers 3 kali sehari, b.a.b 2-3 kali sehari
e. Obat-obatan
: Sangobion drop 2x0,2 cc
f. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
:
1) Menganjurkan ibu bayi untuk melatih menetek
2) Memberikan terapi obat Sangobion drop 2 x 0,2 cc
g. Pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala : Tanggal 30 Juni 2014
1) Hidrocephalus communicans
2) Infark lakuner di daerah cornu anterior periventrikel lateralis bilateral
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
: Sedang
b. Kesadaran
: Composmentis
c. Tanda Vital
:
Nadi : 110 x/ menit
Suhu : 37,1 C
Respirasi : 45 x/ menit
Saat lahir
1700 gram
43 cm
30 cm

Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
d. Reflek
e. Aktivitas

Saat ini
2300 gram
43 cm
34 cm

: Moro (+), Menggenggam (+), Menghisap (+) tetapi lemah

: Aktif, tenang, menangis melengking, Bayi mampu

menghisap yang efektif.

Kepala/ Leher
:
Fontanel anterior
: Lunak, datar
Sutura sagitalis
: Tepat
Gambaran wajah
: Simetris
Bentuk kepala
: Makrocephalus
Mulut
: Bersih dan tidak kering
g. Mata
Tidak terdapat sekresi, bersih dan mampu membuka mata.
h. THT
Telinga
: Normal dan bersih
Hidung
: Bilateral, tidak ada cairan yang keluar
Palatum
: Normal
i. Abdomen
Lunak dan cembung, lingkar perut 27 cm
j. Toraks
Simetris, klavikula normal
k. Dada (Paru-paru)
Suara napas sama kanan dan kiri, suara napas vesikuler, bunyi napas
f.

l.

terdengar di semua lapang paru, respirasi spontan.

Dada (Jantung)
Tidak terdapat lesi, Suara redup pada intercosta 3-5 dada kiri dan Suara
redup pada intercosta 1-2 dada kanan, Terdengar suara S1 dan S2
tunggal, dan Bunyi normal sinus rytm.

m. Ekstremitas
Semua ekstremitas dapat bergerak, ekstremitas atas dan bawah
simetris. Akral teraba hangat dan ekstremitas atas bawah lengkap.
n. Umbilikus
Tali pusat sudah lepas, dan bersih.
o. Genital
Bentuk simetris, dan bersih.
p. Anus
Terdapat anus yang berfungsi normal.
q. Kulit
Kulit berwarna kemerahan, kulit tampak mengelupas dan kering, turgor
r.

kulit kurang elastic, Lemak subkutan teraba tipis.

Suhu
Lingkungan : 36 C
Kulit
: 37,1 C

B. ANALISA DATA
No.
1.

Data
DS: DO:
a. Kulit berwarna kemerahan,
b. Kulit tampak mengelupas dan

Masalah

Penyebab

Resiko kerusakan integritas kulit

Ketidakmampuan bayi dalam

menggerakkan kepala akibat peningkatan
ukuran kepala

kering,
c. Turgor kulit kurang elastis.
d. Lemak subkutan teraba tipis.
e. Kepala bayi yang tampak

2.

besar
f. LK lahir : 30 cm
g. LK saat ini: 34 cm
DS:
Ibu bayi mengatakan khawatir

Ansietas

Krisis situasional

Kurang Pengetahuan

Kurang terpaparnya informasi

apakah bayinya ada kelainan

pada kepalanya
DO:
a. Ibu bayi tampak bingung
b. Ibu bayi tampak lemes
c. Ibu bayi tampak cemas
3.

dengan kondisi bayinya

DS:
a. Ibu mengatakan tidak

mengetahui penyakit apa yang

diderita anaknya
b. Ibu bayi mengatakan tidak
mengetahui pengobatan,
perawatan agar bayinya cepat
sembuh
c. Ibu bayi mengatakan khawatir
dengan kondisi bayinya
apakah terjadi kelainan pada
kepalanya dan berbahaya
atau tidak.
DO:
a. Ibu bayi bertanya-tanya
tentang penyakit bayinya
kepada perawat
b. Ibu bayi tidak bisa menjawab
apa yang ditanyakan perawat
tentang penyakit bayinya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ketidakmampuan
bayi dalam menggerakkan kepala akibat peningkatan ukuran kepala
ditandai dengan :

Kulit

berwarna kemerahan,

kulit

tampak

mengelupas dan kering, turgor kulit kurang elastis, lemak subkutan

teraba tipis, kepala bayi tampak besar, LK lahir : 30 cm, LK saat ini :
34 cm.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan :
Ibu bayi mengatakan khawatir apakah bayinya ada kelainan pada
kepalanya, Ibu bayi tampak bingung, Ibu bayi tampak lemes, Ibu
bayi tampak cemas dengan kondisi bayinya.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya
informasi ditandai dengan : Ibu mengatakan tidak mengetahui
penyakit apa yang diderita anaknya, Ibu bayi mengatakan tidak
mengetahui pengobatan, perawatan agar bayinya cepat sembuh, Ibu
bayi mengatakan khawatir dengan kondisi bayinya apakah terjadi
kelainan pada kepalanya dan berbahaya atau tidak, Ibu bayi
bertanya-tanya tentang penyakit bayinya kepada perawat, Ibu bayi
tidak bisa menjawab apa yang ditanyakan perawat tentang penyakit
bayinya.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
1.

Diagnosa

Tujuan

Keperawatan
Tanggal 30 Juni Tanggal 30 Juni 2014
2014 pukul 10.15 pukul 10.15 WIB
WIB
Setelah diberi Asuhan
Risiko Kerusakan
Keperawatan selama
integritas kulit
3x24
jam,
Risiko
berhubungan
Kerusakan
integritas
dengan
kulit teratasi dengan
ketidakmampuan
kriteria hasil:
bayi dalam
a.
Kulit bersih
menggerakkan
b. Kulit
tidak
kepala akibat
mengelupas
dan
peningkatan ukuran
tidak kering
kepala ditandai
c. Turgor kulit elastis
dengan :
kembali dalam 2
DS: detik
DO :
a. Kulit berwarna
kemerahan,
b. Kulit tampak
mengelupas
dan kering,
c. Turgor kulit
kurang elastis.

Intervensi
Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15
WIB

Rasional
Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

mampu
mengungkapkan
1. Bina hubungan saling percaya 1. Klien
masalah
yang
ada
serta
terhadap keluarga
memudahkan
perawat
untuk
melakukan intervensi
2. Mengetahui perkembangan klien dan
2. Kaji TTV klien
3. Kaji kulit kepala setiap 2 jam
keadaan umum klien.
3.
Memantau keadaan integumen kulit
dan
monitor terhadap area
secara dini.
yang tertekan
4.
Meningkatkan sirkulasi kulit.
4. Ubah posisi tiap 2 jam (mika
5.
Untuk mengurangi tekanan yang
miki)
menyebabkan stess mekanik.
5. Baringkan kepala pasien pada
bantal
karet
busa
atau
menggunakan tempat tidur air
jika mungkin

2.

d. Lemak
subkutan teraba
tipis.
e. Kepala bayi
tampak besar
f. LK lahir : 30 cm
g. LK saat ini : 34
cm
Tanggal 30 Juni
2014 Pukul 10.15
WIB
Ansietas
berhubungan
dengan
krisis
situasional ditandai
dengan :
DS:
a. Ibu
bayi
mengatakan
khawatir
apakah bayinya
ada
kelainan
pada kepalanya
DO:
a. Ibu bayi tampak
bingung
b. Ibu bayi tampak
lemes

Tanggal 30 Juni 2014

Pukul 10.15 WIB

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15

WIB

Tanggal 30 Juni 2014 pukul 10.15 WIB

Setelah diberi Asuhan 1. Kaji TTV klien

1. Mengetahui perkembangan klien dan
Keperawatan selama 2. Kaji tingkat kecemasan pasien
keadaan umum klien.
3x24 ansietas teratasi
2. Menentukan
derajat
kecemasan
3.
Memberi
kesempatan
keluarga
dengan kriteria hasil:
pasien
klien untuk mengungkapkan
a. Ibu bayi tidak lemas.
perasaannya:
b. Ibu
bayi
tidak
3. Klien dapat merasa lega dan perawat
- Mendengarkan
keluhan
tampak
terlihat
dapat mengetahui masalah yang
klien
cemas
dihadapi oleh klien. Memberikan
- Melakukan kontak mata
c. Ibu
bayi
tidak
suasana tenang agar klien tidak
dengan klien
tampak bingung
terdistraksi dan merasa nyaman
- Menunjukkan rasa empati
d. Rasa khawatir ibu
dalam mengungkapkan masalahnya.
kepada klien
bayi berkurang.
- Memberikan respon
- Memberikan
penguatan
positif

c.

Ibu bayi terlihat

cemas dengan
kondisi bayinya.
3. Tanggal 30 Juni
2014 Pukul 10.15
WIB
Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
terpaparnya
informasi ditandai
dengan :
DS :
d. Ibu mengatakan
tidak mengetahui
penyakit apa
yang diderita
anaknya
e. Ibu bayi
mengatakan
tidak mengetahui
pengobatan,
perawatan agar
bayinya cepat
sembuh
f. Ibu bayi
mengatakan

Tanggal 30 Juni 2014

Pukul 10.15 WIB

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15

WIB

Tanggal 30 Juni 2014 Pukul 10.15 WIB

Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 2x24 jam,
diharapkan ibu bayi
dan keluarga mengerti
tentang kondisi bayinya
dengan kriteria hasil :
1. Ibu bayi tahu
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
bayinya
2. Ibu bayi akan
menerima support
dengan adekuat

1. Kaji pengetahuan keluarga 1. Mempermudah dalam memberikan

penjelasan pada klien.
pasien tentang penyakit pasien.
2. Tanyakan
pada
keluarga 2. Mengetahui seberapa jauh keluarga
klien paham tentang penyakitnya
apakah
keluarga
sudah
mengetahui tentang penyakit
klien
3. Diskusikan tentang penyakit
bayi dan konsidi bayi saat ini
serta pengobatan dan cara
perawatan.
4. Jelaskan
pengobatan

pentingnya

5. Diskusikan perubahan gaya

hidup yang mungkin digunakan
untuk mencegah komplikasi
6. Dorong
keluarga
mengungkapkan

10

3. Pengetahuan proses penyakit dan

harapan
dapat
memudahkan
ketaatan pada program pengobatan.
4. Displin pengobatan dapat
mempercepat proses penyembuhan.
5. Mencegah keparahan penyakit

untuk 6. Mengetahui tingkat pemahaman

keluarga pasien
kembali

khawatir dengan
kondisi bayinya
apakah terjadi
kelainan pada
kepalanya dan
berbahaya atau
tidak.
DO:
a. Ibu bayi
bertanya-tanya
tentang penyakit
bayinya kepada
perawat
b. Ibu bayi tidak
bisa menjawab
apa yang
ditanyakan
perawat tentang
penyakit bayinya

penjelasan yang diberikan oleh

praktikan

11