JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
Nama

: Ny. T................................. No. RM

:4758769790.....................

Usia

:60......... tahun

:12 desember 2012...........

Jenis kelamin

:Pr....................................... Tgl. Pengkajian

Alamat

:jl. Suka belajar................... Sumber informasi : keluarga & pasien...........

No. telepon

:98798678.......................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. Ponidi

Status pernikahan

:menikah.............................

..........................................

Agama

:islam.................................. Status

: suami..............................

Suku

: jawa.................................. Alamat

:jl. Suka belajar.................

Pendidikan

:smp................................... No. telepon

:687567476.......................

Pekerjaan

:IRT.................................... Pendidikan

:smk..................................

Lama berkerja

:-......................................... Pekerjaan

:purnawirawan tentara.......

Tgl. Masuk

: 12 desember 2012..........

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: pasien mengatakan nyeri kaki dan sulit berjalan......................................

.

2. Lama keluhan

: 6 bulan.....................................................................................................

3. Kualitas keluhan

: skala nyeri 6.............................................................................................

4. Faktor pencetus

: nyeri bila digerakkan atau digunakan jalan..............................................

5. Upaya yg. telah dilakukan : menggunakan kruk atau tongkat saat berjalan. .
6. Keluhan saat Pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada kaki saat berjalan dan bergerak
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan 8 bulan yang lalu jatuh dari tangga setinggi meter, saat itu pasien tidak bisa
jalan dan dibawa ke dukun untuk menyembuhkan kakinya. Setelah 1 bulan pasien sudah bisa jalan
tapi masih terasa nyeri. Oleh keluarga disarankan operasi tapi pasien takut dan menolak.
Diagnosa medis : neglected fraktur cruris dextra 1/3 distal

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: terjatuh dari tangga 8 bulan yang lalu..............................

b. Operasi (jenis & waktu)

:-........................................................................................

c. Penyakit:
d. Kronis

: pasien menederita DM sejak 5 tahun yang lalu

e. Terakhir masuki RS

: 7 bulan yang lalu

2. Imunisasi: pasien tidak ingat

( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT
3. Kebiasaan:
Jenis
Merokok

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
2 x sehari................... 1 batang.......................... sejak remaja....................

Kopi

2 x sehari................... 1 gelas............................. sejak remaja....................

Alkohol

-................................. ........................................ ........................................

4. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis
Lamanya
Dosis
Obat pusing-pusing..................... bila sedang sakit kepala........ 2 pil sehari...............................
.................................................... .............................................. .................................................

E. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum

Rumah
Rumah Sakit
0.................................................. 0..................................................

Mandi

0.................................................. 0..................................................

Berpakaian/berdandan

0.................................................. 0..................................................

Toileting

0.................................................. 2..................................................

Mobilitas di tempat tidur

0.................................................. 2

Berpindah

2.................................................. 2..................................................

Berjalan

1.................................................. 2..................................................

Naik tangga

1.................................................. 2..................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain sebagian, 3 = dibantu orang lainpenuh, 4 = tidak
mampu

F. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan

Rumah
Rumah Sakit
makan padat......................... nasi tim.....................................

Frekuensi/pola

2 x sehari............................... 3 X sehari.................................

Porsi yg dihabiskan

habis semua.......................... setengah porsi..........................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

tidak pernah ditimbang.......... 45 kg........................................

Jenis minuman

kopi, air putih......................... air putih....................................

Frekuensi/pola minum

kurang lebih 5 gelas.............. 6 gelas.....................................

Pemakaian gigi palsu (area)

seluruh gigi............................ seluruh gigi...............................

Riw. masalah penyembuhan luka luka setelah jatuh lama sembuhnya ..........................................
..............................................
G. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

BAB:
- Frekuensi/pola

1x sehari..................................... belum BAB................................

- Konsistensi

keras........................................... keras.........................................

- Warna & bau

kuning normal............................. .................................................

- Kesulitan

tidka ada kesulitan...................... .................................................

- Upaya mengatasi

tidak pernah diobati..................... .................................................

BAK:
- Frekuensi/pola

tidak pernah dihitung................... 5 x/hari......................................

- Konsistensi

cair.............................................. cair............................................

- Warna & bau

kuning jernih & khas urine........... kuning jernih & khas urine.........

- Kesulitan

tidak ada..................................... tidak ada...................................

- Upaya mengatasi

-.................................................- .................................................

H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
Rumah Sakit
2 jam..................................... 1 jam...........................................

Tidur siang:Lamanya
- Jam s/d

11-1 siang.............................

tidak tentu.................................

- Kenyamanan stlh. tidur

nyaman.................................

sering terbangun.......................

Tidur malam: Lamanya

7 jam..................................... 3 jam...........................................

- Jam s/d

9 malam- 4 pagi....................

- Kenyamanan stlh. tidur

kadang terbangun saat kaki terasa nyeri ..

tidak tentu................................
sering teganggu

oleh suara pasien lain dan bila terasa nyeri tidak bisa tidur lagi

I. Pola Kebersihan Diri

Rumah
Rumah Sakit
2x/ hari..................................... 1x/hari......................................

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun

+.............................................

Keramas: Frekuensi

hanya diseka...........................

1x/2 hari................................... belum.......................................

- Penggunaan shampoo

+.............................................

Gososok gigi: Frekuensi

-..............................................

2x/hari...................................... 2x/hari......................................

- Penggunaan odol

+.............................................

Ganti baju:Frekuensi

+.............................................

2x/hari...................................... 1x/hari......................................

J. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan,suami ...........................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): pasien
dibiayai oleh asuransi kesehtan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidur.........................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: kakinya bisa sembuh............................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa melayani suami.......................................................

K. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai istri dan ibu........................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:...............

3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: pasein merasa
anak-anaknya enggan mengurusnya.................................................................................................
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................
L. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama: jawa...........................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah:..................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( )................................................Afek:

2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: suku jawa...............................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak boleh minum alkohol.........................................................
M. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

() sentuhan

() lain-lain, seperti, ...............................................................

N. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat tapi belum bisa
penuh lima waktu.............................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: tidak pernah beribadah..........................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: merasa sakit dan tidak mau
beribadah...........................................................................................................................................
O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: compos mentis, TD : 140/90 mmHG, N : 98 x/mnt, RR : 20 x/mnt, S : 37,5 C.......
......................................................................................................................................................
Tinggi badan: 155..............................cm
2. Thorak & Dada:
Jantung

Berat Badan:60....................kg

- Inspeksi: tidak tampak iktus kordis..........................................................................................

................................................................................................................................................
- Palpasi: iktus kordis tidak teraba.............................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: tidak dilakukan..........................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: BJ I-II normal........................................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: pengembangan paru simetris...................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: taktil fremitus seimbang.............................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler..................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
3. Punggung & Tulang Belakang
Postur tampak bungkuk.............................................................................................................
.
4. Abdomen
Inspeksi: tidak tampak lesi tidak tampak distensi...........................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Palpasi: tidak teraba massa ..........................................................................................................
....................................................................................................................................................
Perkusi: hipertimphani...................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi:bising usus 10 x/mnt.....................................................................................................
......................................................................................................................................................
5. Ekstermitas
Atas: Kekuatan otot 5, tidak terdapat kontraktur dan deformitas.................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

Bawah: X/5 terdapat keterbatsan rentang sendi genu, kaki kanan tampak lebih pedek, tampak
edema, nyeri skala 3 bila diam dan skala 7 bila degerakkan, pergerakan kaki terbatas dan dengan
bantuan............................................................................................................................................

10. Hasil Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Hasil x ray : fraktur tibia fibula sepertiga distal

P. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)
Ketorolac 25 mg bila nyeri....................................................................................................................
Diet TKTP 1500 kalori...........................................................................................................................

Tugas :
1. Buat Pathway berikut masalah keperawatannya
2. Susunlah asuhan keperawatan yang tepat untuk pasien