SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN BEASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ELLEN SUKMA

Tempat, Tgl lahir

: Tanjungbatu/ 06 Februari 1992

Alamat

: JL.Gelatik 6 NO. 32 KDA

RT/RW: 04/05 , Kelurahan : Belian,
Kecamatan: Batam Kota ,Kota: Batam

Telp/Hp

: 085765212521/ 081277996923

Email

: ellensukma515@yahoo.com

Nama Perguruan Tinggi

: Unversitas Batam

Fakultas/Jurusan

: Kedokteran S1

Alamat Kampus

: Jln.Abulyatama No.5 Batam Center

Menyatakan bahwa:
1) Saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa/biaya pendidikan dari sumber dana APBD
Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau dan atau Pemerintah Kabupaten/Kota diwilayah
Provinsi Kepulauan Riau.
2) Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia mengembalikan
seluruh bantuan yang saya terima kepada Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau melalui
rekening kas daerah Provinsi Kepulauan Riau
3) Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangan dalam keadaan sadar dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun.

Batam, 25 Maret 2014

Hormat Saya
(ELLEN SUKMA)