Anda di halaman 1dari 14

PENUGASAN PENDIDIKAN KLINIK

STASE ILMU PENYAKIT DALAM


Efusi Pleura

Disusun oleh:
Ira Ditya Tunjungsari
10711032

Dosen Pembimbing Klinik


dr. Miftah, Sp. P

PENDIDIKAN KLINIK
STASE ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD DR. SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA


2015
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
Ira Ditya Tunjungsari
10711032

Nama Dokter Muda


NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

RSUD Soedirman Kebumen

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Alamat

: Tn. T
: Laki-laki
: 70thn
: Kebumen

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal
Resume anamnesis :
-

Untuk Dokter Muda


Tanda Tangan

: 6 September 2015 pukul : 11.00

Pasien mengeluh batuk, berdahak, warna bening-putih, sejak 3 minggu


lalu
Pasien juga mengeluh nyeri dada kanan, seperti ditusuk, dirasa sampai
ke punggung, dirasakan terutama setiap batuk dan bernafas dalam,
dirasa sejak 2 minggu lalu. Keluhan juga disertai rasa sesak, ampeg,
dan penuh pada dada kanan yang dirasa memberat sejak 1 minggu
terakhir.
Pasien juga mengeluh nafsu makan turun semenjak sakit ini.

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)


Dilakukan pada tanggal : 6 september 2015 pukul : 11.15
Tekanan darah
: 120/70
Suhu tubuh
: 37,9oC
Frekuensi denyut nadi : 79x/menit
Frekuensi nafas
: 34x/menit
IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :
IV. A. KEADAAN UMUM
Kesadaran
Tinggi badan
Berat badan

: Compos Mentis, GCS 4-5-6


: 170 cm
: 72

Skema manusia

Lokasi nyeri yang ditunjuk pasien


Dada kanan tampak sedikit lebih
ke depan

condong

Gambarkan pada skema di atas jika ada kelainan lokal dan berikan
keterangan secukupnya
IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :
Bentuk wajah normal, tampak pucat, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
napas cuping hidung (+), faring hiperemis (-), nyeri tekan tragus telinga (-)
IV.C. PEMERIKSAAN LEHER
Inspeksi

: Simetris (+), massa (-), jaringan parut (-)

Palpasi
(-),

: Pembesaran limfonodi (-), massa (-), nyeri tekan


thrill (-)

Pemeriksaan trakea

: deviasi (-)

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

I: Benjolan (-)
P: Massa (-), nyeri tekan (-)
A: Bruit (-)

Pemeriksaan tekanan vena sentral : Tidak ada peningkatan


IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Inspeksi
: Bentuk dada normal (+), simetris (-) dada kanan
cenderung lebih besar, ketertinggalan gerak dada (+) kanan, scar (-), ictus
cordis (+)
Palpasi
: Nyeri tekan (+) dada kanan, pengembangan dada
kanan , vocal fremitus (+) dada kanan , ictus cordis (+)
Perkusi
dada kiri

: Redup di seluruh lapang dada kanan, sonor di lapang

Auskultasi
: MS1>MS2, Murmur (-); Suara paru vesikuler di kedua
lapang paru, tapi vesikuler cenderung menurun di lapang paru kanan
Batas hepar pulmo: sulit ditentukan
COR
Batas Atas Jantung
: SIC II linea sternalis sinistra
Batas Pinggang Jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Batas Kiri Jantung
: SIC V linea midclavicula Sinistra
Batas Kanan Jantung
: sulit ditentukan
IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :
Inspeksi

: Bentuk flat, scar (-), vena colateral (-), caput medusa (-)

Auskultasi

: BU (+) normal

Perkusi

: Timpani di semua kuadran abdomen

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan ren

: Tak teraba

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : (-)


Pemeriksaaan hepar

: Tak teraba

Pemeriksaan lien

: Tak teraba

Pemeriksaan asites

: Redup berpindah (-), undulasi (-)

Pemeriksaan ekstremitas :
Lengan
: Ptekie (-), deformitas (-), tofus (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Tangan

: Eritema palmaris (-), edema (-), dingin (-), krepitasi (-)

Tungkai

: Striae (-), varices (-), deformitas (-)

Kaki

: Ulkus (-), edem (-), tofus (-), dingin (-)

V.A. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :


- Febris
- Takipnea
- Muka tampak pucat
- Nafas cuping hidung

Px Thorax:
- I: dada kanan cenderung lebih
besar, ketertinggalan gerak
dada (+) kanan
- P: Nyeri tekan (+) dada kanan,
pengembangan dada kanan ,

vocal fremitus (+) dada kanan

P: Redup di seluruh lapang


dada kanan
A: Vesikuler cenderung
menurun di lapang paru kanan

V.B. RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG


Darah Rutin:
- Hemoglobin
: 12,7 g/dl
- Leukosit
: 5.100 /cmm
- Trombosit
: 379.000 /cmm
- Hmt
: 38 vol%
Foto Thorax PA: (tgl 7 September 2015)
- Efusi Pleura Kanan
VI.

DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS


DAN PEMERIKSAAN FISIK)
VI.A. Masalah aktif :
Batuk, berdahak
Demam
Dada kanan nyeri, sesak, ampeg, terasa penuh, tampak ketertinggalan
gerak napas, nyeri ketika ditekan, redup ketika diperkusi, suara vesikuler
menurun
VI. B. Masalah pasif :
-

VI.
VII.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING


Efusi pleura dextra
Masa pada pleura dextra
RENCANA
A. TINDAKAN TERAPI :
Farmakologis
Ceftriakson inj.1x2
Gentamycin inj. 2x1
Ranitidin inj. 2x1
Inj. Ketorolac 2x1
inj. Kalnek 3x1
inj. Vit K 3x1
curcuma 3x1
Paracetamol 500mg 3x1
Syr. Inpepsa 3x1
Nonfarmakologis
Diet MB
O2 nasal 4-5 lpm
Thoracocentesis
B. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Analisis cairan pleura
Foto thorax ulang post thoracocentesis

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.

DEFINISI
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan yang
berlebih di cavum pleura (rongga antara pleura parietal dan pleura viseralis). Pada
dasarnya cavum pleura hanya terdapat cairan sebanyak 10-20 ml yang berfungsi
sebagai pelumas.1,2

Gambar 1. Anatomi pleura


B.

ETIOLOGI
Berdasarkan jenis cairannya, efusi pleura dibagi menjadi 2, yaitu :1,2
1. Efusi pleura transudatif
Filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang intak yang
disebabkan oleh faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura sehingga menjadi abnormal, yaitu :

Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal

Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura

Menurunnya tekanan intra pleura


Contoh penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya transudat,
adalah :

Gagal jantung kiri

Sindrom nefrotik

Obstruksi vena cava superior

Asites pada sirosis hati


2. Efusi pleura eksudatif
Terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan
cairan pleura, sehingga menjadi abnormal. Hal ini biasanya diakibatkan oleh
proses inflamasi karena produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan
pleura.
Contoh penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan timbulnya eksudat, adalah :

Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)

Tumor pada pleura

Penyakit dan jaringan ikat/kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).

Hidrotoraks dan pleuritis eksudativa terjadi karena infeksi

Rongga pleura berisi darah hemotoraks

Rongga pleura berisi cairan limfe kilotoraks

Rongga pleura berisi pus/nanah empiema / piotoraks

Rongga pleura berisi udara pneumotoraks

Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran


kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan pleura. Efusi pleura
eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara
efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :1,2
1.

Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

2.

LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3.

LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal didalam
serum.
Tabel 1. Perbedaan transudat dan eksudat12
Parameter
Warna
Berat jenis
Jumlah sel
Jenis sel
Rivalta
Glukosa

Transudat
Jernih
< 1,016
Sedikit
PMN < 50 %
Negatif
60 mg/dl (= gula darah plasma)

Eksudat
Jernih, keruh, berdarah
> 1,016
Banyak ( > 500 sel/mm2)
PMN > 50 %
Positif
60 mg/dl (bervariasi)

Protein
Rasio protein T-E/plasma
LDH
Rasio LDH T-E/plasma

C.

< 2,5 g/dl


< 0,5
< 200 IU/dl
< 0,6

> 2,5 g/dl


> 0,5
> 200 IU/dl
> 0,6

PATOFISIOLOGI
Efusi pleura terjadi akibat adanya ketidakseimbangan antara cairan dan protein
dalam cavum pleura. Dalam keadaan normal, cairan pleura tersebut dibentuk secara
lambat oleh filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena
perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial, kemudian
melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat
melalui pembuluh limfe sekitar paru. Efusi pleura dapat berupa transudat atau
eksudat.1,3
Proses penumpukan cairan dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses
radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus, sehingga terjadi empiema /
piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat
menyebabkan hemotoraks.

Efusi cairan yang berupa transudat terjadi apabila

hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi
terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi
reabsorpi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada meningkatnya tekanan
kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmoner, menurunnya tekanan
koloid osmotik dalam pleura, dan menurunnya tekanan intrapleura.1,3
Di samping itu, efusi pleura juga bisa disebabkan oleh penyakit lain bukan
primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis
peritoneum, hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva,
keganasan, atelektasis paru, dan pneumotoraks. Efusi eksudat terjadi bila ada proses
peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura
meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang
paling sering adalah karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis
eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, jamur, pneumonia
atipik, keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis reumatoid,
sarkoidosis, radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan
akibat radiasi.1,3

Gambar 2. Patofisiologi efusi pleura1


D.

DIAGNOSIS
Manifestasi Klinis1,4

Gejala = sesak napas, batuk, nyeri dada, nyeri pleuritik biasanya


mendahului efusi jika penyakit pleura

Tanda = pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian


yang terkena, ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)

Pemeriksaan Fisik1,4
Pada pemeriksaan fisik paru, dapat didapatkan :
Inspeksi : pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian
yang terkena, ruang interkostal menonjol (efusi pleura berat)
Palpasi

: vokal fremitus berkurang pada bagian yang terkena.

Perkusi

perkusi meredup

Auskultasi
E.

: suara napas berkurang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax (X-Ray)
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah foto thorax. Pada foto
thorax akan ditemukan permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan
membentuk bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi
daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti
terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam
paru-paru sendiri. Terkadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas
dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto
dada dengan posisi lateral dekubitus karena cairan bebas akan mengikuti posisi
gravitasi. Cairan dalam pleura juga dapat tidak membentuk kurva karena
terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah
paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan
efusi subpulmonik. Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi
lobus paru (biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan
konsolidasi parenkim lobus, dapat juga mengumpul di daerah paramediastinal dan
terlihat dalam foto sebagai fisura interlobaris, bisa juga terdapat secara paralel
dengan sisi jantung sehingga terlihat sebagai kardiomegali. Cairan seperti
empiema dapat juga terlokalisasi, gambaran seperti bayangan dengan densitas
keras di atas diafragma, keadaan ini sulit dibedakan dengan tumor paru.1,2,4
Hal lain yang dapat terlihat dari foto dada pada efusi pleura adalah
terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Disamping
itu, gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura
yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya massa tumor, adanya densitas
parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru.1,2,4

Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan
posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris
posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan
pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada sekali aspirasi. Aspirasi lebih
baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat

menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat
terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya
belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intrapleura yang
tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler
yang

abnormal. 1,2,4

Berikut ini adalah hal yang dinilai dalam menegakkan diagnosis cairan pleura :
1,2,4

Warna cairan biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan


(serous-santokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark
paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan
agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah kecoklatan, ini
menunjukkan adanya abses karena amuba.

Biokimia Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat.
Tabel 2. Perbedaan biokimia efusi pleura1,2

F.

TATALAKSANA
Penangan yang dilakukan pada pasien efusi pleura bertujuan untuk menghilangkan
sesak napas dan rasa nyeri yang dialami pasien, mengobati penyakit dasar, mencegah
fibrosis pleura, dan mencegah kekambuhan. Pada efusi pleura harus dilakukan
pemberian terapi untuk mengatasi penyakit dasarnya, biasanya dengan antibiotika
dan terapi paliatif. Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan
pengobatan terhadap penyebabnya. Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga
menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan
drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul di cavum pleura). Cairan bisa dialirkan
melalui prosedur torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke

dalam rongga

pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan

diagnosis, tetapi pada prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.
Jika jumlah cairan yang harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah
selang melalui dinding dada.1,2,4

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AU, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : InternaPublishing
2. Ward JPT, Ward J, Leach R. 2008. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga
3. Silbernagl S, Lang F. 2007. Teks & Atlas Bewarna Patofisiologi. Jakarta : EGC
4. Rubins J. 2014. Pleural Effusion. http://emedicine.medscape.com/article/299959overview#showall (diakses tanggal 16 Juni 2015 pukul 18.10 WIB)