Anda di halaman 1dari 9

BAB I

PENDAHULUAN
Saat ini lebih dari 150 negara dilaporkan telah terjadi infeksi HIV-AIDS
dari berbagai penjuru dunia. Data tahun 2000 dilaporkan 58 juta penduduk dunia
terinfeksi HIV, 22 juta diantaranya meninggal akibat AIDS. Transmisi masih terus
berlangsung dengan 16 ribu jiwa terinfeksi setiap harinya. Didapatkan sedikitnya
40 juta manusia hidup dengan AIDS di akhir tahun 2005. Diperkirakan 4,9 juta
manusia terdiagnosis infeksi HIV ditahun 2005 dengan 95% terjadi di Afrika,
Eropa Timur, dan Asia.
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah infeksi oportunistik yang
terjadi pada pasien pasien immunosupresif. Pneumocytis carinii penumonia
disebabkan oleh pneumocytis jiroveci, sebuah organisme dengan karakteristik
seperti protozoa dan juga sensitif terhadap obat antiparasit. Namun kemudian
berdasarkan

penelitian

RNA

biologi

molekular,

Pneumocystis

jiroveci

dikategorikan sebagai jamur dan mempunyai hubungan yang dekat dengan


Askomikotina. Penularan diduga melalui droplet pernafasan dengan bentuk kista
yang merupakan tahap infektif terhadap manusia. Penyakitnya sendiri menjadi
semakin dikenali secara luas seiring dengan epidemik AIDS. Karena onset dari
penyakitnya cepat dan menyerang pasien dengan imunokompromis, prognosis
dari penyakit ini buruk bahkan bisa terjadi kegagalan nafas yang menyebabkan
mortalitas.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

DEFINISI DAN ETIOLOGI


Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) merupakan infeksi yang disebabkan
oleh jamur Pneumocystis carinii, sekarang lebih dikenal dengan nama
Pneumocystis jiroveci, sebagai tanda penghormatan kepada ahli parasitologi
berkebangsaan Cechnya, Otto Jirovec. Organisme ini pertama kali ditemukan
Chagas (1909). Pada tahun 1915 Carini dan Maciel menemukan organisme ini
pada paru guinea pig, awalnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus
hidup Trypanosoma cruzi. Pada tahun 1942, Meer dan Brug pertama kali
menyatakan bahwa organisme ini merupakan salah satu jenis parasit patogen
pada manusia. Baru pada tahun 1952 Vanek bekerjasama dengan Otto Jiroveci
menggambarkan siklus paru dan patologi dari penyakit yang kemudian
dikenal sebagai parasit pneumonia atau pneumonia sel plasma interstisial
ini.
Nomenklatur dari Pneumocytis jiroveci:
Kingdom
: Fungi
Subkingdom
: Dikarya
Phylum
: Ascomycota
Subphylum
: Taphrinomycotina
Class
: Pneumocystidomycetes
Order
: Pneumocystidales
Family
: Pneumocytidaceae
Genus
: Pneumocytis
Species
: Pneumocytis jiroveci

2.2.

MORFOLOGI
Vavra dan Kucera (1970) membagi Pneumocystis jiroveci mwnjadi 3 stadium,
yaitu:
a. Bentuk pleomorfik dan uniseluler, berukuran 1-5 dan memperbanyak diri
secara mitosis. Dengan mikroskop elektron dapat dilihat ultrastrukturnya
berdinding tipis (20-40) dengan ekspansi tubular yang disebut sebagai

folipodium, umumnya mempunyai 1 inti namun terkadang dapat lebih dari


2 inti, mitokondria, retikulum endoplasmik yang kasat, benda-benda bulat
(round bodies dan vakuol vakuol). Pada pewarnaan giemsa inti berwarna
ungu gelap dan sitoplasma biru terang tetapi tidak ada ciri lain yang khas.
Juga dapat dilihat dengan pewarnaan acridine orange.
Trofozoit yang kecil (1-1,5) ditemukan di dekat kista yang berdinding
tebal, berbentuk bulan sabit menyerupai intracystic bodies. Trofozoit
yang besar menempel pada dinding alvelous dan mempunyai dinding tipis
yang sama dengan trofoit yang kecil tetapi mempunyai filopodium dan
pseudopodium sehingga berbentuk ameboid.
b. Stadium prakista
Merupakan bentuk intermediate antara trofoid dan kista. Bentuk oval,
ukuran 3-5 dan dindingnya lebih tebal (berkisar antara 40-120) dengan
jumlah inti 1-8. Dengan mikroskop, bentuk ini sukar dibedakan dari
stadium lainnya
c. Stadium kista
Stadium ini merupakan bentuk diagnostik untuk pneumosistosis, juga
diduga sebagai bentuk infektif pada manusia. Dengan mikroskop fase
kontras kista lebih mudah dilihat, bentuknya bulat dengan diameter 3,5-12
(kurang lebih 6 ), mengandung 8 sporozoit atau trofozoit yang sedang
berkembang (intracystic bodies) yang berdiameter 1-1,5 . Sporozoit
tersebut dapat berbentuk seperti buah peer, bulan sabit atau kadang terlihat
kista berdinding tipis dengan suatu massa di tengah yang homogen atau
bervakuol.
Kista dan trofozoit mudah diwarnai dengan giemsa atau dengan cara gramweiger. Pawarnaan dengan giemsa baik untuk melihat bagian bagian dari
parasit. Kapsul berwarna ungu merah, sitoplasma ungu dan inti ungu biru.
Kista yang tidak mengambil warna dianggap sebagai kista yang
berdegenerasi. Untuk menemukan kista, pewarnaan yang paling cocok
adalah gomori-silver. Tapi dengan warna ini tidak mungkin diperiksa
susunan dalam kista secara detail. Kista dapat juga dilihat dengan teknik
fluoresen dilabel dengan antibody.

Gambar 1. Kista dengan pewarnaan gomori silver


2.3.

EPIDEMIOLOGI
Selama dekade 1980-an di Amerika Serikat diperkirakan 75% penderita
Human Immunodeficiency Virus (HIV) akan menderita PCP selama hidupnya.
Awal epidemik insidens PCP hampir 20 kasus per 100 penderita HIV dengan
Cluster of differentiation (CD)4 kurang dari 200sel/mm3. Profilaksis PCP yang
dikenal pertama kali tahun 1989 dan penggunaan kombinasi terapi Anti
Retroviral (ARV) tahun 1996 menurunkan insidens PCP. Centre for Disease
Control and Prevention (CDC) menyatakan bahwa PCP menurun 3,4% selama
periode 1992-1995 dan turun 21,5% selama 1996-1998. Studi Eurosida
mendapatkan insiden PCP turun dari 4,9 kasus sebelum maret 1995 menjadi
0,3 kasus per 100 penderita setelah Maret 1988. PCP merupakan infeksi
oportunistik yang serius penderita HIV walaupun dilaporkan insidennya
menurun. PCP meningkat dinegara dengan pendapatan kapita yang rendah
sampai sedang. Sejumlah 38,6% dari 83 penderita HIV di Uganda yang
dirawat di RS dengan penumonia dan pada pemeriksaan sputum BTA negatif
didiagnosis PCP dengan pemeriksaan Bronchoalveolar lavage (BAL).

2.4.

PATOGENESIS
Transmisi dari orang ke orang diduga melalui infeksi droplet respiratori
(tertelan ludah) dan kontak langsung dengan kista sebagai bentuk infektif pada

manusia. Kebanyakan peneliti menganggap transmisi terjadi dari orang ke


orang melalui inhalasi. Juga dilaporkan transmisi dapat terjadi secara in utero
dari ibu ke janin yang dikandungnya namun dengan trofosoit sebagai bentuk
infektifnya. Masa inkubasi ekstrinsik (prepaten period) diperkirakan 20-30
hari dengan durasi serangan selama 1-4 minggu.
Organisme ini merupakan patogen ekstra seluler. Paru merupakan tempat
primer infeksi biasanya melibatkan kedua bagian paru kiri dan kanan. Tetapi
dilaporkan bahwa infeksi Pneumocystis

jiroveci bisa juga terdapat

ekstrapulmonal yaitu di hati, limpa, kelenjar getah bening dan sumsum tulang.
Organisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel alveolar
tipe I. Di paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan di atas
epitel alveolar. Pneumocystis jirovici berkembang biak di paru dan
merangsang pembentukan eksudat yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi
ruang alveolar, mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang
menyebabkan kerusakan ventilasi dalam paru sehingga menurunkan
oksigenasi, interstisium menebal dan kemudian fibrosis. Pada akhirnya hal ini
mengakibatkan kematian karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang
terjadi karena blokade alveoli dan bronchial oleh massa jamur yang
berproliferasi tadi.
2.5.

MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinis PCP meliputi trias klasik demam yang tidak terlalu tinggi,
dispnoe terutama saat beraktifitas dan batuk non produktif. Progresivitas
gejala biasanya perlahan, dapat berminggu minggu bahkan sampai berbulanbulan. Semakin lama dispnoe akan bertambah hebat disertai takipnea sampai
terjadinya sianosis. Pneumocytis pneumonia biasanya terjadi pada CD4
kurang dari 200 sel/mm3 pada pasien HIV.
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya ditemukan tekipnea, takikardi
namun tidak didapatkan ronkhi pada auskultasi. Takipnea biasanya berat
sehingga penderita mengalami kesulitan berbicara. Sianosis akral, sentral dan
membran mukosa juga dapat ditemukan. Foto thoraks memperlihatkan infiltrat
bilateral yang dapat meningkat menjadi homogen. Tanda yang jarang antara

lain terdapat nodul soliter atau multipel, infiltrat pada lobus atas pada pasien
dengan pengobatan pentamidin, pneumatokel dan pneumothoraks. Efusi
pleura dan limfadenopati jarang ditemukan. Jika pada foto thoraks tidak
didapatkan kelainan maka dianjurkan pemeriksaan high resolution computed
tomography (HRCT).
Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan gambaran eksudat eosinofil
aseluler yang mengisi alveoli. Pemeriksaan lain menggunakan sputum dan
BAL dengan hasil didapatkan 97% positif pada 100 pasien HIV. Pemeriksaan
laboratorium darah tidak khas, kecuali peningkatan laktat dehidrogenase
(LDH) dan gradien oksigen alveolar-arterial (AaDO2) dikaitkan dengan
prognosis lebih buruk.
2.6.

DIAGNOSIS
Pneumocystis sulit didiagnosis karena gejala dan tanda yang tidak spesifik.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Bahan pemeriksaan
antara lain berasal dari sputum, bronchoalveolar lavage (BAL), dan jaringan
paru. Pneumocystis tidak dapat dikultur. Induksi sputum menggunakan larutan
hypertonic saline menghasilkan diagnosis 50 sampai 90% dan merupakan
prosedure diagnosis utama. Jika pemeriksaan tersebut negatif, pemeriksaan
dengan BAL dapat dilakukan.
Pemeriksaan BAL memiliki sensitivitas lebih 90%. Terdapat dua bentuk
PCP, yaitu tropik dan kistik. Bentuk tropik dapat dilihat dengan pewarnaan
modifikasi papaniculaou, wright-giemsa, atau gram-weigert. Bentuk kista
dilihat dengan pewarnaan gomori methenamin silver, cresyl each violet,
toulidin blue O. Calcofluor water.
Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) untuk mendeteksi asam
nukleat pneumocytis memiliki sensitivitas serta spesifitas tinggi (88% dan
85%) dari bahan yang diambil dari produksi sputum BAL. Diagnosis definitif
ditegakkan bila pada pemeriksaan mikroskopis ditemukan kista Pneumocystis
jirovecii.
Tabel 1.
Derajat
Berat

Kriteria
Sesak nafas pada waktu istirahat atau PaO 2 kurang dari 50

Sedang

Ringan

mmHg dalam suhu ruangan


Sesak nafas pada latihan ringan, PaO2, antara 50-70 mmHg
pada suhu ruangan saat istirahat, AaDO2 lebih dari 30
mmHg atau saturasi oksigen kurang 94%
Sesak nafas pada latihan sedang PaO2 lebih dari 70 mmHg
dalam suhu kamar saat istirahat

Derajat penyakit dapat dilihat pada tabel 1. Sedangkan diagnosis presumtif


PCP menurut CDC jika ditemukan sebagai berikut:
a. Keluhan sesak nafas saat aktif atau batuk tidak produktif dalam tiga bulan
terakhir
b. Gambaran foto thoraks berupa infiltrat interstitial difus bilateral atau
gambaran penyakit paru difus bilateral
c.
a.

Tekanan oksigen kurang dari 70 mmHg pada pemeriksaan analisa gas


darah atau kapasitas difusi rendah (kurang dari 80% prediksi) atau

peningkatan AaDO2.
b. Tidak terbukti pneumonia bakterialis
2.7.

TATALAKSANA
Tabel 2.

Jenis Obat
Trimetropimsulfametoksazol
Primakuin plus
Klindamisin
Atovakuon
Pentamidin

Dosis
15-20 mg/kg
75 -100 mg/kg setiap hari dalam 3 dosis
30 mg setiap hari
600 mg tiga kali sehari
750 mg dua kali sehari
4mg/kg setiap hari
600 mg setiap hari

Cara
Peroral
Peroral
Peroral
Intravena
Peroral

Pengobatan berdasarkan derajat penyakit


a. PCP Berat
Pasien perlu dirawat di rumah sakit dengan bantuan ventilator. Obat lini
pertama diberikan adalah kotrimoksazol dosis tinggi intravena (trimetropin
15 mg/kgBB/hari dan sulfametoksazol 75mg/kgBB/hari selama 21 hari).
Bila tidak ada respons dapat diberikan lini kedua yaitu pentamidin
intravena (3-4 mg/kgBB/hari selama 21 hari). Lini ketiga adalah
klindamisin (600mg iv tiap 8 jam) dengan primakuin (15 mg/oral/hari).
Pemberian kortikosteroid direkomendasikan 40mg secara peroral dua kali

sehari pada tiga hari pertama sampai kelima, 40 mg satu kali per hari
selama 6-10 hari, 20 mg setiap hari sampai lengkap 21 hari.
b. PCP Sedang
Pasien dianjurkan untuk dirawat dirumah sakit. Pengobatan yang dapat
diberikan adalah trimetropin-sulfametoksazol 480mg dua tablet tiga kali
sehari selama 21 hari.
c. PCP Ringan
Penderita dapat diberi kotrimoksazol peroral 480mg dua tablet sehari
selama 21 hari atau cukup 14 hari jika respon membaik.

BAB III
SIMPULAN

1. Pneumocystis pneumonia merupakan penyakit oportunistik yang terjadi


pada pasien yang teinfeksi HIV yang disebabkan oleh pneumocystis
jiroveci
2. Infeksi Pneumocystis pneumonia terjadi bila kadar CD4 pada pasien yang
terinfeksi HIV kurang dari 200 sel/mm3
3. Obat untuk pengobatan PCP antara lain trimetropin-sulfametoksazol,
primakuin, klindamisin, atovakuon, dan pentamidin disesuaikan sesuai
derajat penyakitnya.

DAFTAR PUSTAKA
Evy, Y., Samsuridjal, D., Zubairi, D. 2005. Infeksi oportunistik pada AIDS. Balai
penerbit FKUI. P 1-78
Lee, S.A. 2006. A review of Pneumocystis pneumonia. J.Pharm Prac. 19:9
Molecular Epidemiology of Pneumocystis carinii Pneumonia. Emerging
infectious Disease vol.2 number 2 diakses pada tanggal 06 Mei 2015 pada
http://www.cdc.gov/incidod/eid/vol2no2/berad.htm
Yanuar,

M.F.

2013.

Pneumocystis

Pneumonia

Immunodeficiency Virus. CDK-203. Vol 40 no 4.

pada

Infeksi

Human