Anda di halaman 1dari 5

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIF

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN IV


PSIK FK UNUD
Tgl/ Jam

ATI TNEDI
S

Ruangan

No. RM

:
Nama/Inisial

Diagnosis Medis :
Jenis Kelamin
:

Umur

Status Perkawinan :

Agama

Sumber Informasi

Pendidikan

Hubungan

Pekerjaan

Suku/ Bangsa :
Alamat
:
Keluhan utama saat MRS

ATAHESEKNADTI KASTAYAWI R
N

Keluhan utama saat pengkajian :


Riwayat penyakit saat ini

Riwayat Alergi

Riwayat Pengobatan

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Jalan Nafas : Paten

Tidak Paten

Obstruksi : Lidah

Cairan

Benda Asing

Tidak Ada

Muntahan

Darah

Oedema
Suara Nafas
Nafas

: Snoring

Gurgling

Stridor Tidak ada

: Spontan Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: Simetris


Irama Nafas : Cepat

Asimetris

Dangkal Normal

Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur

BREATHING

Jenis

: Dispnoe

Kusmaul Cyene Stoke Lain

Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing


Sesak Nafas : Ada

Tidak Ada

Cuping hidung Ada

Tidak Ada

Ronchi

Retraksi otot bantu nafas : Ada

Tidak Ada

Pernafasan : Pernafasan Dada

Pernafasan Perut

Batuk

: Ya

Tidak ada

Sputum: Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... Bau:
Tidak
RR : ... ... x/mnt
Alat bantu nafas: OTT ETT Trakeostomi
Ventilator, Keterangan: ... ... ...

BLOOD

Oksigenasi : ... ... lt/mnt Nasal kanul

Simpel mask

RBT Mask
Tidak ada Lain:
Masalah Keperawatan:
Nadi
: Teraba Tidak teraba N: x/mnt
Tekanan Darah : mmHg
Pucat

: Ya

Tidak

Sianosis

: Ya

Tidak

CRT

: < 2 detik > 2 detik

Akral

: Hangat

Dingin

S: ... ...C

Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc


Turgor

: Elastis

Lambat

Tidak

Non RBT mask

Diaphoresis: Ya

Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar


IVFD : Ya Tidak, Jenis cairan: Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma
GCS

: Eye ...

Verbal ...

Motorik ...

Pupil

: Isokor

Unisokor

Pinpoint

Refleks Cahaya

Ada

Midriasis

Tidak Ada

BRAIN

Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain


Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi: Refleks Rooting (+/-) Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU) Refleks Sucking (+/-)
Bicara : Lancar Cepat

Lambat

Tidur malam : jam Tidur siang : jam


Ansietas : Ada Tidak ada
Lain :
Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang: Ada
BLADDER

BAK : Lancar

Tidak

Inkontinensia

Anuri

Nyeri BAK : Ada Tidak ada


Frekuensi BAK : Warna: ... ... Darah : Ada
Kateter : Ada

Tidak ada

Tidak ada, Urine output: ... ...

Lain: ... ...


Masalah Keperawatan:
TB : ... ...cm BB : ... ...kg
Nafsu makan : Baik Menurun
Keluhan : Mual

Muntah

Sulit menelan

BOWEL

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi


Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
Perut kembung : Ya

Tidak

BAB : Teratur Tidak


Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Lain : ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri : Ada

Tidak

Problem

: ... ... Qualitas/ Quantitas

Regio

: ... ... Skala

Timing

: ... ...

: ... ...

: ... ...

(Muskuloskletal & Integumen)

BONE

Kekuatan otot : ... ...

Deformitas : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Contusio

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Abrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Penetrasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Laserasi

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Edema

: Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Luka Bakar : Ya

Tidak

Lokasi ... ...

Grade : ... ... %


Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka

: ... ...

Warna dasar luka: ... ...


Kedalaman : ... ...
Aktivitas dan latihan : 0

3Keterangan:
4

Makan/minum

:0

31: Alat
4bantu

Mandi

:0

33: Dibantu
4 orang lain & alat

Toileting

:0

Berpakaian

:0

Mobilisasi di tempat tidur

:0

Berpindah

: 0

Ambulasi

: 0

Lain-lain : ..
Masalah Keperawatan:

0: Mandiri

2: Dibantu orang lain


4: Tergantung total

HEAD TO TOE

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)


Kepala dan wajah

Leher

Dada

Abdomen dan Pinggang

Pelvis dan Perineum

TEST DIAGNOSTIK DAN TERAPI MEDIS

Ekstremitas
:
Masalah Keperawatan:
Hasil laboratorium (TGL):

Terapi medis saat ini (TGL):

Masalah Keperawatan:

Anda mungkin juga menyukai