BAB I

LAPORAN KASUS
1

IDENTITAS
1 Identitas Penderita
Nama penderita
: By. Ny. S
Umur
: 1 hari
Jenis kelamin
: laki-laki
No. CM
: 07.66.36
Bangsal
: Perinatologi
Tanggal Masuk
: 9 Juli 2014
2 Identitas Orang Tua Penderita
Nama Ayah
: Tn. K
Umur
: 40 tahun
Pekerjaan
: Swasta
NamaIbu
: Ny. S
Umur
: 32 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 10 Juli 2014 jam 15.00 terhadap ibu penderita
yang dilakukan di ruang Melati serta didukung catatan medik.
a
Keluhan utama : menangis kurang kuat
b
Riwayat Penyakit Sekarang
Lahir bayi dari ibu G3P2A0 hamil 42 minggu, lahir spontan atas indikasi KPD 8 jam dan
serotinus, tidak ada lilitan tali pusat, plasenta lahir lengkap, ANC (+), ANB (-). Setelah
lahir di ruang Melati pukul 03.40 tanggal 9 Juli 2014 anak menangis kurang kuat dengan
APGAR score 7-8-9 dan caput succadeneum, berat badan lahir 2700 gram, lingkar kepala
32 cm, lingkar dada 32 cm, panjang badan 48 cm.
Kemudian bayi dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko tinggi karena keadaan

bayi yang kurang baik. Di ruang perinatologi di berikan O2 Headbox 7 liter per menit dan
diberi injeksi vit K.
Pada tanggal 10 Juli 2014 anak mengalami muntah 3x, warna putih 1x selanjutnya 2x

bercampur darah. Di konsulkan lalu di pasang OGT terbuka dan rencana program Darah
Rutin dan Studi koagulasi CTBT
e

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0
1

Pemeliharaan Perinatal
a

Periksa kandungan

: Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan 7x

Ibu mendapat suntikan TT 1x

Penyakit kehamilan

: (-), perdarahan kehamilan (-)

Riwayat trauma

: tidak ada

Obat yang diminum

: penambah darah dan vitamin dari bidan

Jamu-jamuan

: (-)

Kehamilan dan kelahiran

1 Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BL 3200 gram

Usia
13 Tahun

Laki-Laki, aterm, spontan, bidan, BL 3000 gram

10 Tahun

Hamil ini
Kelahiran

1 Hari

Ditolong oleh

: bidan

Lama dalam kandungan : 42 minggu

Jenis partus

: spontan

BB waktu lahir

: 2.700 gram

PB waktu lahir

: 48 cm

Lingkar kepala lahir

: 32 cm

Lingkar dada lahir

: 32 cm

Kesan: riwayat kehamilan, pemeliharaan prenatal baik.

f

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu menggunakan pil KB

Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi

Riwayat Pertumbuhan Bayi

Riwa
yat

BB lahir
: 2700 gram
PB lahir
: 48 cm
Kesan : - kehamilan cukup bulan (42 minggu) dan berat badan bayi sesuai untuk masa
i

kehamilan (2700 gram)

pertumbuhan sesuai usia

Riwayat Perkembangan Bayi

Perkembangan anak belum dapat dinilai

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja di perusahaan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 3 orang
anak yang belum mandiri

Biaya Pengobatan dengan BPJS PBI.

Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.

3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Juli 2014 pukul 15.30 WIB di bangsal Bougenville
Status Present

o Jenis Kelamin
Usia
Berat Badan
Panjang Badan
o

: laki-laki
: 1 hari
: 2700 gram
: 48 cm

Tanda Vital
Nadi
Suhu
Frekuensi Nafas

: 118 x / menit, irama regular.

: 37,1 C (aksila)
: 64 x / menit

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan
Kepala

: Mesocephale (+) UUB datar (+) caput suksadenum (-) sutura melebar (-)
fontanela menonjol (-)

Rambut
Mata

: Hitam, tidak mudah dicabut.

: Epicantus melebar (-), palpebra simetris, cekung (-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-), pupil bulat isokor 2 mm, Reflek

Telinga

cahaya pupil (N)

: Normotia (+), low set ear (-), bentuk sempurna (+) kembali sempurna (+)

Hidung
Mulut

Serumen (-/-)
: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
: Palatolabioskizis (-), genioskizis (-), Lidah besar (-), hipersalivasi (-)

Leher
Badan
Thorax

tonsil bengkak (-), bibir kering (+), sianosis (-)

: Simetris, pembesaran kelenjar (-/-) leher pendek (-)
: lanugo ada (+)
: Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-) pernafasan
thorakoabdominal (+), pectus ekscavatus (-) areola belum jelas tonjolanya

Paru-paru
o
o
o
o

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-).

: Stem fremitus kanan dan kiri sama.
: Sonor seluruh lapangan paru
: Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat, tidak melebar.

o Perkusi
: Redup
Batas atas
: ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang
: ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri
: ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan

o Auskultasi

: Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)

Abdomen
o Inspeksi : agak cembung
o Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit kembali cepat,

massa (-), hepar dan lien tidak teraba.

o Perkusi
: Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
o Auskultasi
: Peristaltik (+) normal
Genitalia
: laki- laki (+), penis 3 cm, rugae bagus (+), testis sudah turun (+)
Ekstremitas
Pemeriksaan
Jari lengkap
Rajah ekstremitas

Superior
+/+
+/+

Inferior
+/+
+/+

-/-

lipatan di seluruh plantar

-/-

kongenital
Akraldingin
Oedem
Capillary refill
Sianosis
Square window
Arm recoil
Scraf sign

-/-/<2
-/Sudut pergelangan tangan 300
fleksi parsial 90-110
Siku berada di garis puting

-/-/<2
-/-

Poplitea angle
Heal to ear

ipsilateral
-

Sudut paha dan betis 900

Tumit sampai pusar

Kelainan

Reflek primitif
o Reflek moro
: (+)
o Tonic neck
: (+)
o Sucking reflek: (+)
o Rooting reflek: (+)
o Palmar reflek : (+)
o Plantar reflek : (+)

Ballard Score

Score : 36 kehamilan 39 minggu

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 10 Juli 2014

Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Ht
Trombosit
Hitung Jumlah

Hasil
17,7 gr%
11.200 /mm3
51
216.000 /mm3
0/0/0/48/50/2/0

Nilai Rujukan
10-17 gr%
9.000-30.000/mm3
40-60
150.000-450.000 /mm3.
0-1 / 1-3 / 3-5 / 50-70 / 25-

Leukosit

35 / 4-6
Kesan

darah rutin dalam batas normal

Pemeriksaan Feses Rutin Tanggal 10 Juli 2014
Pemeriksaan
Bleeding Time
Cloting Time
5

Hasil
230
220

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah Aktif

Tanggal

No

1.

Menangis kurang

9 Juli 2014

1.

2.

kuat
Caput sucsadenum

9 Juli 2014

Muntah darah

10 juli 2014

DIAGNOSIS BANDING
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin
c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn

DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin

Masalah Pasif
Sosial Ekonomi Kurang

Tanggal

c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn
8

DIAGNOSIS KERJA
A Diagnosis utama

: Asfiksia Ringan dan Caput Succadeneum

B Diagnosis komorbid

:-

C Diagnosis komplikasi

:-

D Diagnosis gizi

: Gizi baik

E Diagnosis sosial ekonomi

: Cukup

F Diagnosis Imunisasi

: Imunisasi belum diberikan

G Diagnosis Pertumbuhan

: Pertumbuhan sesuai dengan masa kehamilan

H Diagnosis Perkembangan

: Belum dapat dinilai

INITIAL PLAN
Asfiksia Ringan
Ip. Dx :
Subyektif
: Obyektif
: Ip. Tx :
O2 Headbox 2 liter per menit
Ip. Mx :
Amati keadaan umum
Amati keadaan tanda-tanda vital
Amati tanda-tanda syndrom gangguan nafas (sianosis, takipnue, retraksi)
Ip. Ex :
Menjaga kehangatan bayi
Menjelaskan penyebab terjadinya asfiksia pada bayi
Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu dirawat di ruang perinatal
Caput Succadeneum
1. Ip. Dx :
a. Subyektif
:b. Obyektif
:2. Ip. Tx :
Observasi
3. Ip. Mx :
Mengamati perubahan caput
4. Ip. Ex :
Orang tua tidak perlu cemas karena caput akan hilang dam waktu 2 3 hari

Saat memberikan ASI perlu diperhatiakan posisi agar tidak memperluas edema

kepala.
Bayi jangan sering diangkat karena dapat memperluas daerah edema kepala.
Atur posisi tidur bayi tanpa menggunakan bantal

Hemorrage Diseases of Newborn

Ip. Dx :
a. Subyektif
:b. Obyektif
: pemeriksaan kompleks protrombin
Ip. Tx :
Pasang OGT
Ip. Mx :
Mengamati warna muntah yang keluar
Mengamati tanda tanda kemungkinan perdarahan
Ip. Ex :
Anak akan diberi vit k untuk penatalaksaan perdarahannya
Operasi pada bayi mungkin bisa dilakukan pada keadaan kegawatan
Apabila keluahan masih ada segera konsulkan ke dokter
10 PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad fungsional

= ad bonam
= ad bonam
= ad bonam