BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN DALAM RANGKA PEMBERIAN IJIN

PEMBUANGAN LIMBAH CAIR (IPLC) KEGIATAN

Pada hari ini .. tanggal . Bulan .. Tahun Dua

Ribu Tujuh, telah dilaksanakan kegiatan verifikasi lapangan dalam rangka pemberian Ijin
Pembuangan Limbah Cair (IPLC) dan pengambilan contoh limbah cair dari :
I.

INDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan

: ...............................................................

2. Jenis Kegiatan

: ...............................................................

3. Klasifikasi

:A/ B / C / D

4. Alamat

: ...............................................................
...............................................................

5. Nomor Telepon

: ...............................................................

6. Nomor Fax

: ...............................................................

7. Penanggung Jwb. Lingkungan : ...............................................................

8. Sungai / Badan air penerima : ...............................................................
II. FASILITAS DAN DATA PELAYANAN (DATA 3 BULAN TERAKHIR)
1. Fasilitas Pendukung :
a. Restoran / Kantin

: ada/tidak ada, jika ada buah, kapasitas ...... t.duduk

b. Laundry

: ada/tidak ada, jika ada ....... buah, kapasitas ...... potong/hari

c. Ruang Pertemuan

: ada/tidak ada, jika ada buah, kapasitas ...... t.duduk

d. Lain-lain, sebutkan

: .............................................................................

2. Data Pelayanan
a. Jumlah tempat tidur

: .................................................................. tempat tidur

b. Luas lahan

: .................................................................. m 2

c. Luas lantai terbangun

: .................................................................. m 2

d. Luas lantai terpakai/terisi

: .................................................................. m 2

e. Jumlah tingkat

: .................................................................. lantai

f. Tingkat hunian

: .................................................................. %

g. Jumlah karyawan

: .................................................................. orang

h. Jumlah pasien rawat jalan

: .................................................................. orang/hari

3. Penggunaan Air (bagan neraca air dilampirkan)

a. Air PAM

: .................................................................. m 3/hari/bulan

b. Air Tanah

: .................................................................. m 3/hari/bulan

c. Air Permukaan

: .................................................................. m 3/hari/bulan

III.

INSTALASI PENGOLAH AIR LIMBAH

1. Bangunan fisik instalasi pengolah air limbah : ada / tidak ada
2. Daftar periksa unit-unit pada Istalasi Pengolah Air Limbah (IPAL) :

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Nama Unit
Penyaring (Screen)
Penangkap Lemak (Grease Trap)
Penghancur Padatan (communitor)
Bak Ekualisasi
Tangki Koagulasi
Tangki Flokulasi
Pengendap Primer
Bak Poses Anaerobik
Bak Aerasi Lumpur Aktif
Pengendap Akhir
Filter Karbon
Kolom Resin
Lain-lain Penghilang Nutrien
Filter Press untuk Lumpur
Unggun Pengering Lumpur
Lain-lain :
...................................................................................

Keterangan (pilih)
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
Ada / Tidak
........................................

3. Kapasiatas pengolahan IPAL (tuliskan)

a. Dalam besaran debit

: ......................................... m 3/hari

b. Dalam besaran beban

: .......................................... kg BOD/hari

c. Dalam Efisiensi Penyihihan BOD

: .......................................... %

4. Sistem operasi IPAL dan pembuangan limbah: Batch / Kontinyu 24 jam (pilih). Jika
operasi batch, sebutkan jam pembuangannya : ................................ WIB.
5. Diagram alir saluran limbah cair : ........................................... (lampirkan)
6. Diagram alir proses neraca air

IV.

: ........................................... (lampirkan)

PEMENUHAN KETENTUAN SK GUBERNUR NOMOR 582/1995

1. Tempat pengambilan contoh
Jika ada, sebutkan jenisnya
2. Alat ukur debit

: Ada / Tidak
: sampel-tab, man-hole, bak kontrol, ...................
: Ada / Tidak

Jika ada, sebutkan jenisnya

: open channel weirs, venturi, orifice, rotameter,

watermeter, .......................................................

3. Pelaksanaan swapantau : Sudah / Belum

4. Pelaporan swapantau

: Sudah / Belum

5. Pemeriksaan Berkala contoh limbah cair ke BPLHD Prov. DKI Jakarta :

Sudah / Belum. Jika sudah beri tanda kelompok jadwal pemeriksaannya :

V.

- Kelompok I (satu)

: Januari, April, Juli, Oktober

- Kelompok II (Dua)

: Februari, Mei, Agustus, Nopember

- Kelompok III (Tiga)

: Maret, Juni, September, Desember

PENGAMBILAN CONTOH AIR LIMBAH

1. Lokasi pengambilan : (pilih yang sesuai)
Inlet IPAL

; Outlet IPAL

Lain-lain : ................................................

2. waktu pengambilan : ......................................... WIB

3. Cuaca pada saat pengambilan : Hujan

; Cerah

4. Kualitas air limbah pengukuran in-site :

Parameter

Inlet IPAL

Lokasi Pengambilan Contoh

Outlet IPAL
..................................

pH
DHL, mhos
Turb
DO
Suhu o C
Salinitas
5. Debit air limbah : ............................................................ Liter ; m 3/hari
6. Lama pembuangan air limbah ; ..................................... jam/hari
7. Kondisi saluran pembuangan limbah : (beri tanda)
- terpisah dengan saluran air hujan
- digabung dengan saluran air hujan
- lain-lain : .........................................................................................................
8. Jumlah limbah B3 : .............................................. m 3/kg/ton/hari/minggu/bulan
9. Cara penyimpanan limbah B3 : ..........................................................................

VI.

KETERANGAN TAMBAHAN :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PERUSAHAAN,

Tim Inspeksi
1. ....................................

(.....................................)

2. ....................................

(.....................................)

3. ....................................

(.....................................)

4. ....................................

(.....................................)

5. ....................................

(.....................................)

( ................................................ )