BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
Seksio sesarea adalah suatu tindakan untuk melahirkan janin dengan pembedahan
dinding perut (laparatomi) dan dinding uterus (histerotomi). Definisi ini tidak termasuk
pengangkatan fetus dari dalam rongga abdomen pada kasus-kasus ruptura uteri atau pada kasus
kehamilan abdominal. Dewasa ini tindakan ini jauh lebih aman dari pada dahulu berhubung
sudah tersedia obat antibiotika, transfusi darah, teknik operasi yang lebih sempurna dan anastesi
yang sudah baik.
Sekarang ini ada kecendrungan untuk melakukan seksio sesarea tanpa dasar yang cukup
kuat.

Perlu diingat bahwa seorang ibu yang telah mengalami seksio sesarea merupakan

seseorang yang mempunyai parut dalam uterus dan tiap kehamilan serta persalinan berikutnya
memerlukan pengawasan yang lebih cermat.
Pada pasien dengan riwayat persalinan sesar sebelumnya dan memerlukan induksi
persalinan untuk kehamilan selanjutnya, kepada mereka ditawarkan dua pilihan: seksio sesar
ulangan atau induksi persalinan. Adanya risk dan benefit pada kedua cara persalinan
tersebut. Perhatian yang lebih besar dihubungkan dengan induksi persalinan dengan adanya parut
uterus. Kemungkinan meningkatkan risiko terjadinya ruptura parut uterus, yang dapat
mengancam kehidupan ibu dan bayinya.
A. Frekuensi
Di Amerika pada tahun 1990 angka kejadian persalinan pervaginam bekas seksio sesarea
adalah 19,5%, di Norwegia 56,2% dan di Swedia 32,9%. Tahun 1996 persalinan pervaginam
bekas seksio sesarea di USA adalah sebesar 28 % .
B. Prasyarat yang harus dipenuhi
Panduan dari American College of Obstetricans and Gynekologists pada tahun 1999
tentang persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea atau yang dikenal dengan trial
of scar memerlukan kehadiran seorang dokter ahli kebidanan, seorang ahli anastesi dan staf yang
mempunyai keahlian dalam hal persalinan

dengan seksio sesarea emergensi.

Sebagai

penunjangnya kamar operasi dan staf disiagakan, darah yang telah di-crossmatch disiapkan dan
alat monitor denyut jantung janin manual ataupun elektronik harus tersedia.
Pada kebanyakan senter merekomendasikan pada setiap unit persalinan yang melakukan
persalinan pada bekas seksio sesarea harus tersedia tim yang siap untuk melakukan seksio
sesarea emergensi dalam waktu 20 sampai 30 menit untuk antisipasi apabila terjadi fetal distress
atau ruptura uteri
C. Faktor yang berpengaruh
Seorang ibu hamil dengan bekas seksio sesarea akan dilakukan seksio sesarea kembali
atau dengan persalinan pervaginam tergantung apakah syarat persalinan pervaginam terpenuhi
atau tidak. Setelah mengetahui ini dokter mendiskusikan dengan pasien tentang pilihan serta
resiko masing-masingnya.Tentu saja hak pasien untuk meminta jenis persalinan mana yang
terbaik untuk dia dan bayinya.
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam menentukan persalinan pada pasien bekas seksio
sesarea telah diteliti selama bertahun-tahun.
Ada banyak faktor yang dihubungkan dengan tingkat keberhasilan persalinan pervaginam pada
bekas seksio
1. Teknik operasi sebelumnya.
Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal merupakan
salah satu syarat dalam melakukan persalinan pervaginam, dimana pasien dengan tipe insisi ini
mempunyai resiko ruptura yang lebih rendah dari pada tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesarea
klasik, insisi T pada uterus dan komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya
laserasi serviks yang luas merupakan kontraindikasi melakukan persalinan pervaginam.
2. Jumlah seksio sesarea sebelumnya
Flamm tidak melakukan persalinan pervaginam pada semua bekas seksio sesarea
korporal maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau lebih, sebab
pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih baik dibandingkan persalinan
pervaginam

Risiko ruptura uteri meningkat dengan meningkatnya jumlah seksio sesarea sebelumnya.
Pasien dengan seksio sesarea lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk
terjadinya ruptura uteri. Ruptura uteri pada bekas seksio sesarea 2 kali adalah sebesar 1.8 3.7
%. Caughey dan kawan-kawan mendapatkan bahwa pasien dengan bekas seksio sesarea 2 kali
mempunyai risiko ruptura uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesarea satu kali. Spaan
dkk mendapatkan bahwa riwayat seksio sesarea yang lebih satu kali mempunyai resiko untuk
seksio sesarea ulang lebih tinggi.
Jamelle (1996) menyatakan diktum sekali seksio sesarea selalu seksio sesarea tidaklah
selalu benar, tetapi beliau setuju dengan setelah dua kali seksio sesarea selalu seksio sesarea pada
kehamilan berikutnya , dimana diyakini bahwa komplikasi pada ibu dan anak lebih tinggi.
Farmakides dkk (1987) melaporkan 77 % dari pasien yang pernah seksio sesarea dua kali
atau lebih yang diperbolehkan persalinan pervaginam dan berhasil dengan luaran bayi yang
baik. ACOG 1999 telah memutuskan bahwa pasien dengan bekas seksio dua kali boleh
menjalani persalinan pervaginam dengan pengawasan yang ketat
Miller 1994 melaporkan bahwa insiden ruptura uteri terjadi 2 kali lebih sering pada
persalinan ibu dengan riwayat seksio sesarea 2 kali atau lebih. Keberhasilan persalinan
pervaginam bekas seksio sesarea 1 kali adalah 83 % dan 75 % keberhasilan persalinan
pervaginam bekas seksio sesarea 2 kali atau lebih.
3. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya
Pada seksio sesarea insisi kulit pada dinding abdomen biasanya melalui "potongan bikini"
kadang-kadang pemotongan atas bawah yang disebut insisi kulit vertikal.

Kemudian

pemotongan dilanjutkan sampai ke uterus. Daerah uterus yang ditutupi oleh kandung kencing
disebut segmen bawah rahim, hampir 90 % insisi uterus dilakukan di tempat ini berupa sayatan
kesamping (seperti potongan bikini). Cara pemotongan uterus seperti ini disebut " Low
Transverse Cesarean Section ". Insisi uterus ini ditutup/jahit akan sembuh dalam 2 6 hari.
Insisi uterus dapat juga dibuat dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea
klasik, irisan ini dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini mungkin tidak
dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang kehamilan atau persalinan
berikutnya. Depp R menganjurkan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea, terkecuali

ada tanda-tanda ruptura uteri mengancam, parut uterus yang sembuh persekundum pada seksio
sesarea sebelumnya atau jika adanya penyulit obstetrik lain ditemui.
Rosenberg (1996) menjelaskan bahwa dengan pemeriksaan Ultra sonografi USG trans
abdominal pada kehamilan 37 minggu dapat diketahui ketebalan segmen bawah rahim .
Ketebalan SBR 4,5 mm pada usia kehamilan 37 minggu adalah petanda parut yang sembuh
sempurna. Parut yang tidak sembuh sempurna didapat jika ketebalan SBR < 3,5 mm. Oleh sebab
itu pemeriksaan USG pada kehamilan 37 minggu dapat sebagai alat skrining dalam memilih cara
persalinan bekas seksio sesarea.
Willams menyatakan bahwa penyembuhan luka seksio sesarea adalah suatu generasi dari
fibromuskuler dan bukan pembentukan jaringan sikatrik.
Dasar dari keyakinan ini adalah dari hasil pemeriksaan histologi dari jaringan di daerah bekas
sayatan seksio sesarea dan dari 2 tahap observasi yang pada prinsipnya :
1. Tidak tampaknya atau hampir tidak tampak adanya jaringan sikatrik pada uterus pada waktu
dilakukan seksio sesarea ulangan
2. Pada uterus yang diangkat, sering tidak kelihatan garis sikatrik atau hanya ditemukan suatu
garis tipis pada permukaan luar dan dalam uterus tanpa ditemukannya sikatrik diantaranya.
Mason menyatakan bahwa kekuatan sikatrik pada uterus pada penyembuhan luka yang
baik adalah lebih kuat dari miometrium itu sendiri. Hal ini telah dibuktikannya dengan
memberikan regangan yang ditingkatkan dengan penambahan beban pada uterus bekas seksio
sesarea (hewan percobaan). Ternyata pada regangan maksimal terjadi ruptura bukan pada
jaringan sikatriknya tetapi pada jaringan miometrium dikedua sisi sikatrik.
Dari laporan-laporan klinis pada uterus gravid bekas seksio sesarea yang mengalami
ruptura selalu terjadi pada jaringan otot miometrium sedangkan sikatriknya utuh. Yang mana hal
ini menandakan bahwa jaringan sikatrik yang terbentuk relatif lebih kuat dari jaringan
miometrium itu sendiri.
Dua hal yang utama penyebab dari gangguan pembentukan jaringan sehingga
menyebabkan lemahnya jaringan parut tersebut adalah :
1. Infeksi, bila terjadi infeksi akan mengganggu proses penyembuhan luka.
2. Kesalahan teknik operasi (technical errors) seperti tidak tepatnya pertemuan kedua sisi luka,
jahitan luka yang terlalu kencang, spasing jahitan yang tidak beraturan, penyimpulan yang tidak
tepat, dan lain-lain.

Cooke menyatakan jahitan luka yang terlalu kencang dapat menyebabkan nekrosis
jaringan sehingga merupakan penyebab timbulnya gangguan kekuatan sikatrik, hal ini lebih
dominan dari pada infeksi ataupuntechnical error sebagai penyebab lemahnya sikatrik.
Alasan melakukan seksio sesarea ulangan secara rutin sebagai tindakan profilaksis
terhadap kemungkinan terjadinya ruptura uteri tidak benar lagi. Pengetahuan tentang
penyembuhan luka operasi, kekuatan jaringan sikatrik pada penyembuhan luka operasi yang baik
dan pengetahuan tentang penyebab-penyebab yang dapat mengurangi kekuatan jaringan sikatrik
pada bekas seksio sesarea, menjadi panduan apakah persalinan pervaginam pada bekas seksio
sesarea dapat dilaksanakan atau tidak.
Pada sikatrik uterus yang intak tidak mempengaruhi aktivitas selama kontraksi uterus.
Aktivitas uterus pada multipara dengan bekas seksio sesarea sama dengan multipara tanpa seksio
sesarea yang menjalani persalinan pervaginam
4. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu.
Indikasi seksio sesarea sebelumnya akan mempengaruhi keberhasilan persalinan
pervaginam pada bekas seksio sesarea, CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam
sebesar 60 65 %. Fetal distress memberikan keberhasilan sebesar 69 73 %
Keberhasilan persalinan pervaginam pada pasien bekas seksio sesarea ditentukan juga
oleh keadaan dilatasi servik pada waktu dilakukan seksio sesarea yang lalu. Persalinan
pervaginam berhasil 67 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada saat pembukaan
serviks kecil dari 5 cm, dan 73 % pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan
pervaginam menurun sampai 13 % apabila seksio sesarea yang lalu dilakukan pada keadaan
distosia pada kala II.
5. Usia ibu
Usia ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 34 tahun. Usia
melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan resiko tinggi. Dari penelitian
didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun mempunyai angka seksio sesarea yang lebih
tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesarea mempunyai resiko
kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur
kecil dari 40 tahun.

Weinstein dkk mendapatkan pada penelitian mereka bahwa faktor umur tidak bermakna
secara statistik dalam mempengaruhi keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio
sesarea.
6. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya
Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada plasenta previa
dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna kemungkinan insisi uterus tidak pada
segmen bawah rahim dan dapat mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama
dengan insisi pada seksio sesarea klasik
7. Riwayat persalinan pervaginam
Riwayat persalinan pervaginam

baik sebelum ataupun sesudah seksio sesarea

mempengaruhi prognosis keberhasilan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea.

Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan pervaginam
memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien tanpa persalinan pervaginam . Pada bekas seksio sesarea yang sesudahnya pernah berhasil
dengan persalinan pervaginam, makin berkurang kemungkinan ruptura uteri pada kehamilan dan
persalinan yang akan datang. Walaupun demikian ancaman ruptura uteri tetap ada pada masa
kehamilan maupun persalinan, oleh sebab itu pada setiap kasus bekas seksio sesarea harus juga
diperhitungkan ruptura uteri pada kehamilan trimester ketiga terutama saat menjalani persalinan
pervaginam.
8. Keadaan serviks pada saat inpartu
Flamm mengatakan bahwa penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar
keberhasilan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea.
Guleria dan Dhall 1997 menyatakan bahwa laju dilatasi seviks mempengaruhi
keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio sesarea. Dari 100 pasien bekas
seksio sesarea segmen bawah rahim di dapat 84 % berhasil persalinan pervaginam sedangkan
sisanya adalah seksio sesarea darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea
yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0.88 cm/jam. Fase aktif 1.25 cm/jam.

Sedangkan laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesarea yang gagal pervaginam pada fase laten
rata-rata 0.44 cm / jam dan fase aktif adalah 0.42 cm /jam.
Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptura uteri pada
wanita dengan bekas seksio sesarea. Dijumpai adanya 1 kasus ruptura uteri bekas seksio sesaraea
segmen bawah rahim transversal selama dilakukan pematangan serviks dengan transvaginal
misoprostol sebelum tindakan induksi persalinan.
9. Keadaan selaput ketuban
Carrol 1990 melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini (KPD) pada usia kehamilan
diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesarea (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam
dengan menunggu terjadinya inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi (91 % )
dengan menghindari pemberian induksi persalinan dengan oxytosin, dengan rata-rata lama waktu
antara terjadinya KPD sampai terjadinya persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan
bayi baik.
D. Kriteria Seleksi
American College of Obstetricians and Gynecologists tahun 1999 memberikan
rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang direncanakan untuk persalinan pervaginam pada
bekas seksio sesarea.
Kriteria seleksinya adalah sebagai berikut:
- Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi Segmen Bawah Rahim.
- Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik
- Tak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
- Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,

persalinan dan seksio

sesarea emergensi.
- Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat
Kriteria yang masih kontroversi:
- Parut uterus yang tidak diketahui
- Parut uterus pada Segmen Bawah Rahim vertikal
- Kehamilan kembar

- Letak sungsang
- Kehamilan lewat waktu
- Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram
E. Kontra Indikasi
Kontra indikasi mutlak melakukan persalinan pervaginam pada bekas seksio sesarea:
- Bekas seksio sesarea klasik
- Bekas seksio sesarea dengan insisi T
- Bekas ruptura uteri
- Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas
- Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri. Misalnya miomektomi
- Cefalo Pelviks Disporposi yang jelas.
- Pasien menolak persalinan pervaginam
- Panggul sempit
- Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi persalinan pervaginam.
F. Risiko terhadap Ibu
Risiko terhadap ibu yang melakukan persalinan pervaginam dibandingkan dengan seksio
sesarea ulangan elektif pada bekas seksio sesarea:
- Insiden demam lebih kecil secara bermakna pada persalinan pervaginam yang berhasil
dibanding dengan seksio sesarea ulangan elektif
- Pada persalinan pervaginam yang gagal yang dilanjutkan dengan seksio sesarea insiden
demam lebih tinggi
- Tidak banyak perbedaan insiden dehisensi uterus pada persalinan pervaginam dibanding
dengan seksio sesarea elektif.
- Dehisensi atau ruptura uteri setelah gagal persalinan pervaginam adalah 2.8 kali dari seksio
sesarea elektif.
- Mortalitas ibu pada seksio sesarea ulangan elektif dan persalinan pervaginam sangat rendah
- Kelompok persalinan pervaginam mempunyai rawat inap yang lebih singkat, penurunan
insiden transfusi darah pada paska persalinan dan penurunan insiden demam paska persalinan
dibanding dengan seksio sesarea elektif.

G. Resiko terhadap Anak

Resiko terhadap perinatal dan neonatal dalam melakukan persalinan pervaginam pada
bekas seksio sesarea
Rosen melaporkan angka kematian perinatal 1.4 % dari hasil penelitian terhadap lebih
dari 4.500 persalinan pervaginam. Rosen juga melaporkan resiko kematian perinatal pada
persalinan percobaan adalah 2.1 kali lebih besar dibanding seksio sesarea elektif (p<0.001).
namun jika berat badan janin < 750 gram dan kelainan kongenital berat tidak diperhitungkan
maka angka kematian perinatal dari persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dari seksio
sesarea ulangan elektif.
Flamm (1994) melaporkan angka kematian perinatal adalah 7 per 1.000 kelahiran hidup
pada persalinan pervaginam, angka ini tidak berbeda bermakna dari angka kematian perinatal
dari Rumah Sakit yang ditelitinya 10 per 1.000 kelahiran hidup.
Cowan (1994) melaporkan sebagian besar 463 dari 478 (97 %) dari bayi yang lahir
pervaginam mempunyai Apgar skor pasda 5 menit pertama adalah 8 atau lebih. Mahon (1996)
melaporkan bahwa apgar skor bayi yang lahir tidak berbeda bermakna pada persalinan
pervaginam dibanding seksio sesarea ulangan elektif. Hook (1997) melaporkan morbiditas bayi
yang lahir dengan seksio sesarea ulangan setelah gagal persalinan pervaginam lebih tinggi
dibandingkan dengan yang berhasil persalinan pervaginam. Dan morbiditas bayi yang berhasil
persalinan pervaginam tidak berbeda bermakna dengan bayi yang lahir normal.
H. Komplikasi
Komplikasi paling berat yang dapat terjadi dalam melakukan persalinan pervaginam adalah
ruptura uteri. Ruptura jaringan parut bekas seksio sesarea sering tersembunyi dan tidak
menimbulkan gejala yang khas. Dilaporkan bahwa kejadian ruptura uteri pada bekas seksio
sesarea insisi Segmen Bawah Rahim lebih kecil dari 1 % (0,2 0,8 % ). Kejadian ruptura uteri
pada persalinan pervaginam dengan riwayat insisi seksio sesarea korporal dilaporkan oleh Scott
dan American College of Obstetricans and Gynekologists adalah sebesar 4 9 %. Farmer
melaporkan kejadian ruptura uteri selama partus percobaan pada bekas seksio sesarea sebanyak
0,8% dan dehisensi 0,7%

Apabila terjadi ruptur uteri maka janin, tali pusat, plasenta atau bayi akan keluar dari
robekan rahim dan masuk ke rongga abdomen. Hal ini akan menyebabkan perdarahan pada ibu,
gawat janin dan kematian janin serta ibu. Kadang-kadang harus dilakukan histerektomi
emergensi. Kasus ruptura uteri ini lebih sering terjadi pada seksio sesarea klasik dibandingkan
dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim. Ruptura uteri pada seksio sesarea klasik
terjadi 5-12 % sedangkan pada seksio sesarea pada segmen bawah rahim 0,5-1 %
Tanda yang sering dijumpai pada ruptura uteri adalah denyut jantung janin tak normal
dengan deselerasi variabel yang lambat laun menjadi deselerasi lambat, bradiakardia, dan denyut
janin tak terdeteksi. Gejala klinis tambahan adalah perdarahan pervaginam, nyeri abdomen,
presentasi janin berubah dan terjadi hipovolemik pada ibu.
Tanda-tanda ruptura uteri adalah sebagai berikut :
Nyeri akut abdomen
Sensasi popping ( seperti akan pecah )
Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold
Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi
Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginam
Perdarahan pervaginam
Pada wanita dengan bekas seksio sesarea klasik sebaiknya tidak dilakukan persalinan
pervaginam karena risiko ruptura 2-10 kali dan kematian maternal dan perinatal 5-10 kali lebih
tinggi dibandingkan dengan seksio sesarea pada segmen bawah rahim.
I. Monitoring
Ada beberapa alasan mengapa seseorang wanita seharusnya dibantu dengan persalinan
pervaginam. Hal ini disebabkan karena komplikasi akibat seksio sesarea lebih tinggi. Pada
seksio sesarea terdapat kecendrungan kehilangan darah yang banyak, peningkatan kejadian
transfusi dan infeksi, akan menambah lama rawatan masa nifas di Rumah Sakit. Juga akan
memperlama perawatan di rumah dibandingkan persalinan pervaginam. Sebagai tambahan biaya
Rumah Sakit akan dua kali lebih mahal.
Walaupun angka kejadian ruptura uteri pada persalinan pervaginam setelah seksio sesarea
adalah rendah, tapi hal ini dapat menyebabkan kematian pada janin dan ibu. Untuk antisipasi
perlu dilakukan monitoring pada persalinan ini.

Pasien dengan bekas seksio sesarea membutuhkan manajemen khusus pada waktu
antenatal maupun pada waktu persalinan. Jika persalinan diawasi dengan ketat melalui monitor
kardiotokografi kontinu; denyut jantung janin dan tekanan intra uterin dapat membantu untuk
mengidentifikasi ruptura uteri lebih dini sehingga respon tenaga medis bisa cepat maka ibu dan
bayi bisa diselamatkan apabila terjadi ruptura uteri.
J. Sistem Skoring
Untuk meramalkan keberhasilan penanganan persalinan pervaginam bekas seksio
sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Flamm dan Geiger menentukan
panduan dalam penanganan persalinan bekas seksio sesarea dalam bentuk sistem
skoring. Weinstein dkk juga telah membuat suatu sistem skoring untuk pasien bekas seksio
sesarea
Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger yang ditentukan untuk memprediksi
persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesarea adalah seperti tertera pada tabel dibawah ini:
No Karakteristik
1

Usia < 40 tahun

Riwayat persalinan pervaginam

Sko
r
2

sebelum dan sesudah seksio sesarea

persalinan pervaginam sesudah seksio sesarea

persalinan pervaginam sebelum seksio sesarea

tidak ada

Alasan lain seksio sesarea terdahulu

Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit

dalam keadaan inpartu:

75 %

25 75 %

< 25 %

Dilatasi serviks 4 cm

Dari hasil penelitian Flamm dan Geiger terhadap skor development group diperoleh hasil seperti
table dibawah ini
Skor
02

Angka Keberhasilan (%)

42-49

59-60

64-67

77-79

88-89

93

8 10
Total

95-99
74-75

INDUKSI PERSALINAN
McDonagh MS et al dalam suatu sistematik review mengidentifikasi 14 penelitian dan
belum ada suatu penelitian yang baik untuk mengetahui keuntungan dan kerugian induksi
persalinan pada pasien dengan persalinan sesar sebelumnya. Mereka mendapatkan bahwa
induksi lebih sering mengakibatkan persalinan secara sesar dibandingkan dengan persalinan
spontan, yang secara tak terduga konsisten terlihat pada pasien tanpa parut uterus. Angka
persalinan sesar pada pasien dengan riwayat sesar yang mengalami persalinan spontan dan
induksi dengan oksitosin kira-kira 20% (11-35%) dan 32% (18-44%). (Wing)
Dodd JM et al pada suatu sistematik review yang lain menduga risiko ruptura parut uterus
pada lebih dari 20 ribu pasien dengan riwayat sesar antara tahun 1987-1996. Rata-rata terjadi
ruptur 4,5 per 1000 (91 dari 20.095). Pada persalinan dengan induksi perlu pertimbangan
selanjutnya terhadap risiko yang berhubungan dengan induksi prostaglandin dan nonprostaglandin (mis: infuse oksitosin).
Sedangkan McDonagh mengemukakan OR ruptur uteri adalah 6,15 (95% CI 0,74-51,4)
untuk induksi persalinan dibanding dengan persalinan spontan.

INDUKSI DENGAN OKSITOSIN

Suatu sistematik review secara retrospektif mengumpulkan data bahwa pada pasien
dengan riwayat persalinan sesar tidak didapatkan gangguan parut uterus yang lebih besar pada
pasien yang menggunakan oksitosin dalam persalinan dibandingkan dengan persalinan spontan.
(OR 2,1 95% CI 0,76-5,78). Hasil ini memberikan pengertian yang serius karena tidak adanya
data yang cukup dari percobaan random, kualitas kontrol penelitian yang kurang baik dan
pengamatan yang kebanyakan rangkaian dilaporkan tentang peningkatan risiko ruptura uteri
dengan induksi tetapi dengan interval kepercayaan yang luas sehingga arti statistik tidak bisa
ditunjukkan. Penting juga dicatat bahwa maksimal dosis oksitosin yang digunakan jarang
dilaporkan dengan begitu ambang batas dosis yang dapat menyebabkan ruptura uteri tidak dapat
dipastikan dari data yang ada.
Suatu penelitian prospektif terbesar mengevaluasi risiko ruptura pada wanita dengan satu
atau lebih persalinan sesar (n=17.898 trials of labor dan 15.801 seksio sesar ulangan) tidak
tercakup dari analisis tersebut di atas. Dalam rangkaian ini wanita yang di induksi dengan
oksitosin secara signifikan mempunyai risiko tertinggi terjadi ruptura uteri dibanding dengan
persalinan spontan (OR 3.01, 95% CI 1,66-5,46). Angka kategori kejadian ruptura uteri adalah:

Seksio sesar ulangan belum dalam persalinan adalah 0

Persalinan spontan adalah 4 dari 1000

Induksi persalinan dengan oksitosin adalah 11 dari 1000

Data ini tidak memberikan kesimpulan yang pasti seperti pada penggunaan oksitosin untuk
induksi persalinan pada wanita yang mencoba vaginal birth after caesarean (VBAC) yang
berhubungan peningkatan risiko ruptura uteri. Yang pasti pengambilan keputusan klinis seperti
pada penggunaan oksitosin pada pasien dengan riwayat sesar dipengaruhi oleh berbagai faktor,
termasuk ada tidaknya aktivitas uterus sebelumnya, kondisi pembukaan serviks, usia kehamilan
saat induksi, riwayat persalinan vaginal sebelumnya dan indikasi induksi. Tidak adanya data
yang pasti menunjukkan risiko tinggi ruptura, Wing et all menggunakan oksitosin untuk induksi
persalinan pada VBAC jika ada indikasi standar obstetrik.
INDUKSI DENGAN PROSTAGLANDIN

Sama halnya dengan oksitosin, pada penggunaan prostaglandin belum ada data dari
percobaan random yang besar dan kurangnya data dari kontrol penelitian yang berkualitas
sebagai dasar rekomendasi penggunaan prostaglandin atau agen lain untuk induksi pada VBAC.
Perhatian tentang penggunaan prostaglandin muncul setelah adanya publikasi penelitian cohort
dari 20.095 primipara yang melahirkan bayi tunggal secara sesar dan sesudahnya melahirkan
bayi kedua. Angka kejadian rupture adalah:

Seksio sesar ulangan belum dalam persalinan adalah 1,6/1000

Persalinan spontan adalah 5,2/1000

Induksi bukan prostaglandin adalah 7,7/1000

Induksi prostaglandin adalah 24,5/1000

Kejadian ruptura pada persalinan spontan dan persalinan induksi bukan dengan prostaglandin
secara signifikan tidak berbeda, tetapi keduanya lebih tinggi dibanding dengan seksio sesar
ulangan belum dalam persalinan.. Risiko ruptura tertinggi terjadi pada induksi persalinan dengan
prostaglandin. Dibandingkan dengan seksio sesar ulangan belum dalam persalinan risiko rupture
pada persalinan spontan adalah RR 3,3(95% CI 1,8-6,0) dan dengan prostaglandin RR 15,6 (95%
CI 8,1-30,0).
Landon (2004) membandingkan risiko ruptura penggunaan prostaglandin (140/10.000)
dengan foley kateter (89/10.000) untuk dilatasi serviks. Suatu penelitian retrospektif yang besar
di skotlandia pada lebih 36.000 wanita dengan riwayat sesar, 4.600 diantaranya menggunakan
prostaglandin menunjukkan peningkatan risiko ruptura uteri sebagai penyebab utama kematian
perinatal yang berhubungan dengan penggunaan prostaglandin.
ACOG ( American College of Obstetricians and Gynecologists) menyarankan adanya
konseling seperti risk dan benefit terhadap induksi persalinan, seleksi wanita yang akan
menjalani VBAC dan menghindari penggunaan prostaglandin E1 dan oxytosin. SOGC (Society
of Obstericians and Gynaecologists of Canada) juga merekomendasi hal yang sama.
INDUKSI DENGAN MEKANIK
Data metode mekanik untuk cervical ripening sangat terbatas. Menggabungkan hasil dari
dua penelitian yang menunjukkan bahwa kejadian ruptura pada induksi dengan transervikal foley
kateter/oksitosin sama dengan persalinan spontan pada VBAC yaitu 5 dari 384 (1,3%) atau 22
dari 2081 (1,1%).

PENDEKATAN MANAJEMEN PADA VBAC(4)

Kehamilan tanpa komplikasi
Pada umur kehamilan 38 minggu, dilakukan stripping of membrane untuk mempercepat
persalinan spontan, dengan demikian menurunkan kejadian postterm pregnancy dan intervensi
yang berhubungan dengan manajemen (grade 2C).
Kehamilan dengan komplikasi
Jika ada indikasi maternal dan fetal untuk mempercepat proses persalinan, sebaiknya ada
konseling terhadap risk dan benefit induksi persalinan dengan seksio sesar ulangan. Pasien yang
ingin meminimalkan risiko ruptura sebaiknya memilih seksio sesar ulangan dibanding induksi.
Jika serviks sudah matang dan pasien menginginkan di induksi, sebaiknya dilakukan amniotomi
dan dilanjutkan infus oksitosin. Walaupun tidak ada literatur yang mendukung secara klinis
tekanan kateter intra uteri efektif untuk memprediksi ruptura uteri tapi itu berguna untuk lebih
berhati-hati selama induksi infus oksitosin. Jika serviks belum matang kepada pasien diberikan
pilihan, mengulang sesar atau induksi persalinan. Sebaiknya menggunakan cervikal ripening
secara mekanik yang diikuti dengan amniotomi dan infus oksitosin. Karena kemungkinan
peningkatan risiko ruptura yang berhubungan dengan penggunaan misoprostol, sebaiknya tidak
digunakan pada induksi VBAC.

DAFTAR PUSTAKA
1. Husodo L, Pembedahan dengan Laparatomi. Dalam Buku Ilmu Kebidanan Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 1999: 863 75.
2.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ. Cesarean Section and Postpartum Hysterectomy. In :
Williams Obstetrics. 21st Ed.. The Mc Graw-Hill Companies. New York : 2001 :

3.

537 63.

Cunningham MD. Cesarean Section. In: Williams Obstetrics, 22 nd Ed. Prentice Hall Int. USA
2001.

4.

Wing DA. Induction of labor in woman with prior cesarean delivery. Up ToDate 2007

5.

Dodd JM, Crowther CA. Elective repeat caesarean section versus induction of labour for
woman with a previous caesarean birth. The Cochrane Library 2007, Issue 4

6.

Welischar J, Quirk JG. Vaginal birth after cesarean delivery.Up ToDate 2007

7.

Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine segment: its
influence in the management of patients with previous casarean sections. European Journal of
Obstetrics & Gynaecology and Reproductive Biology 87(1999) 39-45

8.

Zelop CM, Shipp TD, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Uterine rupture during
induced or augmented labor in gravid woman with one prior cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol: 1999: 181; 882-886

9.

Lin C, Raynor D. Risk of uterine rupture in labor induction of patients with prior cesarean
section: An inner city hospital experience. Am J Obstet Gynecol: 2004: 190; 1476-8

10. Mankuta DD, Leshno MM, Menasche MM, Brezis MM. Vaginal birth after cesarean section:
Trial of labor or repeat cesarean section? A decision analysis. Am J Obstet Gynecol: 2003: 189;
714-719
11. McDonagh, MS, Osterweil, P, Guise, JM. The benefits and risks of inducing labour in patients
with prior caesarean delivery : a systematic review. BJOG 2005; 112:1007