IdentitasPasien

Nama

:An.D

Usia

:2tahunbulan

Alamat

:RawaBebekRT14RW13,Kel.Penjaringan,

Kec.Penjaringan,JakartaUtara

Suku

:Jawa

Pekerjaan

Pendidikan

RM

:240341

Tanggalmasuk

:28Juni2012

IdentitasWali

Nama

:Tn.R

Usia

:32tahun

Alamat

:RawaBebekRT14RW13,Kel.

Penjaringan,Kec.Penjaringan,

JakartaUtara

Suku

:Jawa

Pekerjaan

:Buruh

Pendidikan

:SMP

Nama

:Ny.I

Usia

:57tahun

Alamat

:RawaBebekRT14RW13,Kel.

PenjaringanKec.Penjaringan,

JakartaUtara

Suku

:Jawa

Pekerjaan

:TukangPijat

Pendidikan

:SD

RiwayatKelahiran
RiwayatPrenatal
RiwayatKeluarga
Statuspraesens
28Juni2012

Keadaanumum

:tampaksakitsedang

Kesadaran

:CM

Tekanandarah

:tidakdiukur

Nadi

:120kali/menit

Lajunafas

:36kali/menit

Temperatur

:380C

BB

:9kg

TB

:85cm

Kepala

:normocephali,deformitas()

Mata

:konjungtivaanemis/,skleraikterik/,pupilisokor,
reflekslangsung+/+,reflekstidaklangsung+/+,
cekung+/+,airmata+/+

Telinga

:MAE+/+,sekret+/+

Hidung

:septumnasiditengah,sekret+/+

Tenggorokan

:hiperemis()

Mulut

:mukosaoraldanbibirkering,lesisatelitberupa
pseudomembranputihyangdasarnyaeritemapada
lidah,palatum,danmukosabukal.

Leher

:trakeaterletakditengah,pembesaranKGB(),massa
()

Paruparu:
I=geraknafasterlihatsimetris,retraksi()
P=geraknafasterabasimetris

P=sonorpadakedualapangparu
A=bunyinafasbronkovesikuler,rhonkibasah+/+,wheezing/

Jantung:
I=iktuscordistidakterlihat.
P=iktuscordisterabadiICSIVmidklavikulasinistra
P=bataskiriterletakdiICSIVmidklavikulasinistra,batasatasterletakdi
ICSIIIlineamidklavikulasinistra,bataskananterletakdiICSIVlinea
sternalisdextra.
A=BJIdanIIreguler,murmur(),gallop().

Abdomen:
I=tampakcembung
P=supel,nyeritekan(),hepartidakteraba,lientidakteraba
P=timpani
A=BU(+)34x/menit

Bokong

:anus(+),perianalrash(+)

Ekstremitas

:akralhangat,CRT<3detik

Kulit

:turgorkulitbaik

Genital

:testis+/+,rugaeskrotum(+)

Diagnosisawal:
Soapbangsal

Pasienlahirpadatanggal01Agustus2012pukul

Planning:

InfusKaEn3B700cc/6jamdilanjutkan900cc/18jam
PuyerSalbutamol0,5gr
CTM1/6tablet
Disudrin4mg
Zinkid2x5mg
LactoB2x1sachet
Paracetamol5mlbilapanas
CekLab(darahlengkap,GDS,elektrolit,HIV,BTA,feseslengkap,urin
lengkap)

Followupselamaperawatan
Harirawat1(2/08/2012)
Harirawat2(3/08/2012)
Harirawat3(4/08/2012)
Harirawat4(5/08/2012)
Harirawat5(6/08/2012)
Harirawat6(7/08/2012)
Harirawat7(8/08/2012)
Harirawat8(9/08/2012)
Harirawat9(10/08/2012)
Harirawat10(11/08/2012)
Harirawat11(12/08/2012)
Harirawat12(13/08/2012)
Harirawat13(14/08/2012)
Harirawat14(15/08/2012)