PEDOMAN TENTANG RETENSI REKAM MEDIS,

TERMASUK PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

BAB I
PENGERTIAN
1.1. Penyusutan / Retensi :
Adalah pengurangan jumlah formulir yang terdapat di dalam berkas RM dengan
cara memilah nilai guna dari tiap-tiap formulir
1.2. Pemusnahan :
Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat di dalam berkas RM
yang sudah tidak mengandung nilai guna .
BAB II
RUANG LINGKUP
Rekam Medis
BAB III
TATA CARA
3.1.

Penyisiran dokumen rekam medis

Penyisiran dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap

kemungkinan kesalahan letak dokumen rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya
sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersama
itu pula dilakukan pencatatan dokumen rekam medis yang sudah saatnya diretensi.
3.2.

Retensi dokumen rekam medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan

antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Tujuannya
adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan
penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan
retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan (filing) secara periodik. Dan dokumen yang
sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan
mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobat.
Untuk dokumen rekam medis anak-anak rumah sakit atau sarana pelayanan
kesehatan lain dapat membuat ketentuan tersendiri. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat
ketentuan lain untuk kepentingan:
a.
b.
c.
d.

Riset dan edukasi

Kasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum
Perkosaan
HIV

e.
f.
g.
h.
i.
j.
3.3.

Penyesuaian kelamin
Pasien orang asing
Kasus adopsi
Bayi tabung
Cangkok organ
Plastik rekontruksi
Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-

formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.
Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang
ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim
pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan
pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Tim tersebut terdiri dari:
1. Komite rekam medis sebagai ketua
2. Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris
3. Anggotanya seperti unsur tata-usaha, perawat senior, dan tenaga lain yang terkait
Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang
dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan
untuk menilai rekam medis in-aktif:
1. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
2. Mempunyai nilai guna:
a. Primer yaitu:
1) Administrasi
2) Hukum
3) Keuangan
4) Iptek
b. Sekunder yaitu:
1) Pembuktian
2) Sejarah
3. Prosedur penilaian berkas rekam medis
a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:
1) Ringkasan masuk dan keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)
6) Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir
ringkasan masuk keluar)
b. Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:
1) Index
2) Register
3) Formulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit
c. Mengumpulkan formulir-formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis
rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
d. Secara skematis dapat digambarkan sebagai berikut:
Ketentuan umum
e.
f.

b.
c.
d.

Lembar yang dipilih

Ringkasan masuk keluar
Resume, Lembar operasi
Lembar persetujuan
Identifikasi bayi lahir
Lembar kematian
3.4.

Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam

medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus
diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:
1. Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan
mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan
kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2. Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan
diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam

medis yang asli

disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.
3. Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila
dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita
acara tersendiri.
4. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat
langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel
oleh direktur rumah sakit.
Lembar rekam medis yang dipilah:
1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

Berkas rekam medis tertentu disimpan di ruang rekam medis inaktif

Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak, tidak terbaca disiapkan
untuk dimusnahkan

Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis /

Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang
terkait

Persiapan
Persiapan
1. Dibuat ketetapan mulai tahun berapa retensi akan dilakukan.

Rawat jalan : 2003 7 tahun = Tahun 1996

Rawat Inap : 2003 12 tahun = Tahun 1991

2. Dibuat TIM PENILAIAN SK.Direksi

Ka. Rekam Medis

Perawat Senior

Petugas terkait

- Panitia Rekam Medis

- Komite Medik

3. Dibuat TIM PEMUSNAHAN SK Direksi

Staf Rekam Medis senior , Staf Tata Usaha dan bagian terkait .

4. Disiapkan form pertelaan :

No.

No. Rekam Medis

Tahun

Jangka Waktu

Diagnosa Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN
SK.// 2004
Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS UMUM dr.
Fauziah yang berlokasi di Bireuen Jl. T. Hamzah Bendahara, kota juang. Akan
dilakukan pemusnahan berkas Rekam Medis pasien RS UMUM dr. Fauziah
sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .

BAB IV
DOKUMENTASI
Blanko pemusnahan