LAPORAN TELUSUR

POKJA : MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

N
O
1

STANDAR

ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN

Penggunaan obat
di rumah sakit
sesuai dengan
undang-undang,
dan peraturan
yang berlaku dan
diorganisir untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.

Ada perencanaan atau

kebijakan atau
dokumen lain yang
mengidentifkasi
bagaimana
penggunaan obat
diorganisir dan
dikelola di seluruh
rumah sakit

Semua penataan
pelayanan dan
petugas yang
mengelola proses
obat dilibatkan dalam
struktur organisasi
Kebijakan
mengarahkan semua
tahapan manajemen
obat dan penggunaan
obat dalam rumah
sakit

Kebijakan pelayanan
farmasi
Pedoman pelayanan
dari seleksi obat
sampai pemantauan
SPO : seleksi &
pengadaan,
penyimpan,
pemesanan/peresepan
& pencatatan
persiapan dan
penyaluran,
pemberian dan
pemantauan
Pedoman
pengorganisasian
didalamnya memuat
struktur organisasi
dan jobdesk
Notulen rapat
Kebijakan pelayanan
farmasi
SPO : seleksi &
pengadaan,
penyimpan,
pemesanan/peresepan
& pencatatan
persiapan dan
penyaluran,
pemberian dan
pemantauan

HASIL TELUSUR
KETERANGAN

REKOMENDASI
KEGIATAN
(FOTO)

Ada, tahun 2015

Ada
Ada, perlu ditinjau
ulang

Ada

Ada
Ada, tahun 2011
Ada, perlu ditinjau
ulang

Meninjau ulang
jobdesk yang ada
Format notulen
rapat perlu di
sempurnakan
SPO
pemesanan/peres
epan

TARGET
PENYELESAIAN

1.
1

Seorang ahli
farmasi berizin,
teknisi atau
profesional lain
yang terlatih
mensupervisi
pelayanan
farmasi atau
kefarmasian
(pharmaceutical).

Sekurang-kurangnya
ada satu review atas
sistem manajemen
obat yang
didokumentasikan
selama 12 bulan
terakhir
Pelayanan farmasi
dan penggunaan obat
sesuai dengan
undang-undang dan
peraturan yang
berlaku

Sumber informasi
obat yang tepat
selalu tersedia bagi
semua yang terlibat
dalam penggunaan
obat.
Seorang petugas yang
mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih
mensupervisi semua
aktivitas (lihat juga
GLD.5, EP 1)

Pedoman pelayanan
yg memuat evaluasi
obat di RS
lihat formularium,
proses seleksi obat,
form persetujuan
msk/keluar obat,
notulen rapat KFT
Panduan penggunaan
obat sept ; obat dg
konsentrat tinggi,
obat tidak tercampur
Pedoman pelayanan
yg didlmnya memuat
ttg pengelolaan
perbekalan farmasi
Laporan narkotik,
psikotropik
Pedoman PIO dan
konseling
Bukti pelaksanaan
PIO , Buku - buku
farmasi sept :
Farmakope, MIMS,
dll
SK pengangkatan
Pedoman
pengorganisasian
Ijazah, sertifikat
pelatihan, surat izin
kerja

Petugas tersebut
Pedoman
memberikan supervisi pengorganisasian :
terhadap proses yang Jobdesk

ada

ada

tidak ada

Revisi

6 (enam) bulan

Membuat SPO
Proses seleksi
obat

Membuat

ada
ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada

Ada

Ditinjau ulang

4 (empat) bulan

Obat dengan
cara seleksi yang
benar, digunakan
untuk peresepan
atau pemesanan,
ada di stok atau
siap tersedia.

2.
1

Ada metode
untuk mengawasi
daftar obat yang
tersedia dan
penggunaan obat
di rumah sakit

diuraikan dalam
MPO.2 sampai
dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang
dalam stok obat
rumah sakit atau siap
tersedia dari sumber
luar.

Suatu proses
kolaboratif digunakan
untuk
mengembangkan
daftar tersebut
(kecuali ditetapkan
oleh peraturan atau
otoritas di luar rumah
sakit)
Ada proses yang
disusun untuk
menghadapi bilamana
obat tidak tersedia,
berikut
pemberitahuan
kepada pembuat resep
serta saran
substitusinya.
Ada metode untuk
mengawasi
penggunaan obat
dalam rumah sakit

Pedoman pelayanan
Formularium, MOU
dg pihak luar

Tidak ada
Ada formularium RS
MOU tidak ada

Membuat
pedoman
pelayanan

6 (enam) bulan 1
(satu) tahun

Revisi
formularium tiap 1
tahun

Pedoman pelayanan

Tidak ada
SOP penyusunan
Formularium RS tidak
ada

Kebijakan obat yang

tidak tersedia di RS
Pedoman pelayanan
SPO: Obat yang tidak
tersedia di RS

Tidak ada

kebijakan
pengawasan obat di
unit
Pedoman pelayanan :
pengawasan
penggunaan obat di
RS

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada, yang ada
laporan kekosongan obat
dari principal/distributor

Tidak ada

IKS dengan pihak

penjamin
(Hukmas)
Membuat

Membuat
kebijakan dan SPO
untuk obat-obat
yang tidak
tersedia di RS

Kebijakan
pengawasan
ditinjau di KFT
kemudian dibuat
SPO

6 (enam) bulan

Obat dilindungi
terhadap kehilangan
atau pencurian di
seluruh rumah sakit
Para praktisi
pelayanan kesehatan
dilibatkan dalam
proses pemesanan,
penyaluran,
pemberian dan proses
monitoring pasien,
juga diikut-sertakan
dalam mengevaluasi
dan menjaga daftar
obat
Keputusan untuk
menambah atau
mengurangi obat dari
daftar dipandu
dengan kriteria
Bila ada obat yang
baru ditambahkan
dalam daftar, ada
proses atau
mekanisme untuk
memonitor
bagaimana obat
digunakan dan KTD
yang tidak
diantisipasi
Daftar ditelaah
sekurang-kurangnya
setahun sekali
berdasarkan atas
informasi tentang
safety dan efektivitas.

Lihat dokumen
pemesanan
Pedoman pelayanan :
pengawasan
penggunaan obat di
RS
SK pembentukan
KFT serta Jobdesk
KFT
Pedoman pelayanan :
distribusi obat &
mekanisme
SPO : Proses
pemesanan,
penyaluran,
pemberian dan
monitoring obat
Pedoman pelayanan :
distribusi obat &
mekanisme

Ada

Pedoman pelayanan :
distribusi obat &
mekanisme
SPO : penambahan
obat dalam daftar
obat RS
form usulan obat
baru, daftar obat baru

Tidak Ada

proses revisi
formularium, notulen
rapat

Ada

Tidak ada

(foto
jendela
tanpa
teralis)

Dibuat pedoman
pengawasan
penggunaan obat

6 bln

6 bulan

Ada
Tidak ada
Tidak ada
SPO pemesanan ada
SPO pemberian ada
SPO monitoring ada
Tidak ada
Dibuat SPO seleksi

Tidak ada
Tidak ada

Tugas KFT

6 bulan

2.
2

Rumah sakit
dapat segera
memperoleh obat
yang tidak ada
dalam stok atau
yang normal
tersedia di rumah
sakit atau
sewaktu-waktu
bilamana farmasi
tutup

3
3

Obat disimpan
dengan baik dan
aman.

Instalasi Farmasi

Ada proses untuk

persetujuan dan
pengadaan obat yang
dibutuhkan tapi tidak
ada dalam stok atau
yang secara normal
tersedia di rumah
sakit (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 1).

Pedoman pelayanan :
proses pengadaan
obat
SPO : Persediaan
obat yang habis
Bukti permintaan
yang tidak tersedia di
RS

Tidak Ada

Ada proses untuk

mendapatkan obat
pada saat dimana
farmasi tutup atau
persediaan obat
terkunci (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 2).
Staf memahami
proses
Obat disimpan dalam
kondisi yang sesuai
bagi stabilitas produk

SPO : Obat yang

tidak tersedia di RS

Tidak ada

SPO antara
petugas farmasi
ruangan dan ptgs
SDF (misal : bila
kejadian minta
obatnya malam
hari)

Pedoman pelayanan :
penyimpanan
SPO : penyimpanan
obat

Tidak ada

Membuat
1. pedoman
pelayanan
tentang
penyimpanan
2. SPO
Penyimpanan
3. Bukti/form
pengecekan
4. Standarisasi
kulkas
pharmaceutica
l grade
(pengadaan
lemari
pendingin,
transportable
storage)

Pedoman pelayanan :
penyimpanan

Tidak ada

Bahan yang
terkontrol dilaporkan
secara akurat sesuai

3 bulan

Tidak ada
Tidak ada format
khusus, hanya berupa
buku catatan

Sosialisasi

Perlu revisi

1 tahun

3.
1

Kebijakan rumah
sakit mendukung
penyimpanan
yang tepat bagi
obatobatan/medicatio
ns dan produk
nutrisi yang
tersedia

UU dan peraturan
yang berlaku
Obat-obatan dan
bahan kimia yang
digunakan untuk
menyiapkan obat
diberi label secara
akurat menyebutkan
isi, tanggal
kadaluwarsa dan
peringatan
Seluruh tempat
penyimpanan obat
diinspeksi secara
berkala sesuai
kebijakan RS untuk
memastikan obat
disimpan secara benar
Kebijakan rumah
sakit menjabarkan
cara identifikasi dan
penyimpanan obat
yang dibawa oleh
pasien

Laporan Narkotik &

psikotropik
Pedoman pelayanan :
penyimpanan

Ada
Tidak ada

Membeli peralatan
labeling yg
komputerized
Kerjasama dengan
rekam medis dan
itikom

Pedoman pelayanan :
penyimpanan
Bukti
pengecekan/Form
pengecekan

Tidak ada

Pedoman pelayanan :
penyimpanan
SPO : Penyerahan
obat
Formulir Edukasi

Tidak ada

Kebijakan rumah
sakit menjabarkan
cara penyimpanan
yang tepat bagi
produk nutrisi

pedoman pelayanan :
penyimpanan produk
nutrisi
SPO : Penyimpanan
produk nutrisi

Tidak ada

Kebijakan rumah
sakit menjabarkan
cara penyimpanan
obat radioaktif, untuk
keperluan investigasi

pedoman pelayanan :
penyimpanan obat
radioaktif
SPO : Penyimpanan
obat radio aktif

Tidak ada

Tidak ada
Form suhu ada

Ada
Tidak ada

Dibuat form
pengecekan
Minta alat
pengatur
kelembaban
Perbaikan
dokumen formulir
edukasi (PKRS),
ada ttd pasien
dan edukator

Tidak ada

Tidak ada

Perlu koordinasi
dengan bagian
radioterapi

1 tahun

3.
2

Obat-obatan
emergensi
tersedia,
dimonitor dan
aman bilamana
disimpan di luar
farmasi.

dan sejenisnya
Kebijakan rumah
sakit menjabarkan
cara obat sample
disimpan dan
dikendalikan

Semua penyimpanan
sesuai dengan
kebijakan rumah
sakit.
Obat emergensi
tersedia pada unitunit dimana akan
diperlukan atau dapat
terakses segera dalam
rumah sakit untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat
emergensi (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 1, dan
MPO.2.2, EP 1)
Kebijakan rumah
sakit menetapkan
bagaimana obat
emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau
pencurian
Obat emergensi
dimonitor dan diganti
secara tepat waktu
sesuai kebijakan
rumah sakit setelah
digunakan atau bila
kadaluwarsa atau
rusak

pedoman pelayanan :
penyimpanan dan
pengendalian obat
sample
SPO : Penyimpanan
dan pengendalian
sample
Kebijakan
penyimpanan
Pedoman pelayanan :
penyimpanan
Panduan :
pengelolaan obat
emergency

Tidak ada

Kebijakan
penyimpanan
SPO : Penyimpanan
obat emergency

Tidak ada

SPO : penggantian
dan monnitor obat
emergency yg rusak/
kadalursa

Tidak ada

Pedoman dan SPO

dibuat oleh KFT

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Pengadaan trolley
emergency
SPO pengelolaan
obat emergency

Tidak ada

3.
3

Rumah sakit
mempunyai
sistem penarikan
(recall) obat

Peresepan,
pemesanan, dan
pencatatan
diarahkan oleh
kebijakan dan
prosedur

Ada sistem penarikan

obat

Kebijakan dan
prosedur mengatur
setiap penggunaan
obat yang diketahui
kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Kebijakan dan
prosedur mengatur
pemusnahan obat
yang diketahui
kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Kebijakan dan
prosedur
diimplementasikan
/dilaksanakan
Kebijakan dan
prosedur di RS
mengarahkan
peresepan,
pemesanan dan
pencatatan obat yang
aman di RS

Kebijakan dan
Prosedur mengatur
tindakan yang terkait

Kebijakan penarikan
obat
Pedoman pelayanan :
penarikan obat
SPO : proses
penarikan obat

Tidak ada

Kebijakan
penyimpanan
Pedoman pelayanan :
penangan obat
kadaluarsa
SPO : Pengelolaan
obat kadaluarsa
Pedoman pelayanan :
pemusnahan obat
SPO : Pemusnahan
obat kadaluarsa

Tidak ada

Brita acara pemusnahan

obat kadaluarsa,
penarikan obat
kadaluarsa
Pedoman Medical
staff bylaw
Kebijakan tentang
peresepan, pemesanan
dan pencatatan obat
yang aman di RS
SPO tentang
peresepan, pemesanan
dan pencatata obat
yang aman di RS
Kebijakan tentang
penulisan resep dan
pemesanan yang tidak

ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Perlu direvisi
Tidak ada
ada

Tidak ada

SPO ditinjau ulang

Koordinasi dengan
komite medic

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Koordinasi dengan
KFT

dengan penulisan
resep dan pemesanan
yang tidak terbaca

Adanya proses
kerjasama untuk
mengembangkan
kebijakan dan
prosedur

terbaca
SPO tentang
penulisan resep dan
pemesanan yang tidak
terbaca
Kebijakan terkait Eresep
SPO terkait E-resep
MOU dengan pihak
luar
Rapat koordinasi
(daftar hadir dan
notulensi)

Staf yang terkait

Pedoman Medical
terlatih secara benar
Staff Bylaw
untuk praktek-praktek SPO penulisan R/
penulisan resep,
Dilakukan pelatihan
pemesanan dan
terkait praktekpencatatan
praktek penulisan
resep, pemesanan dan
pencatatan (dokter,
perawat, bidan, dan
petugas farmasi)
Dokumentasi :
Daftar hadir dan
notulensi
Foto pelaksanaan
pelatihan
Pengecekan penulisan
R/
Rekam Medik pasien Adanya daftar obat
memuat daftar obat
yang sedang dipakai
yang sedang dipakai
sebelum di rawat inap
sebelum di rawat inap Adanya informasi
dan informasi ini
tersebut tersedia di

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Ditanyakan
kepada dr. IWA

ada

Tidak ada

Ada, tapi belum di

ttd

1 tahun

SPO penulisan R/
tugas dari KFT
Ada
workshop/pelatiha
n penulisan resep

Penyempurnaan format
rekam medik
(tercantum riwayat
pengobatan)
Tidak ada

6 bulan

4.
1

Rumah sakit
menjabarkan
elemen-elemen
dari suatu
pemesanan atau
penulisan resep
yang lengkap
serta jenis
pemesanan yang
akseptabel untuk
digunakan

tersedia di farmasi
dan para praktisi
pelayanan kesehatan
Order pertama obat
dibandingkan dengan
daftar obat sebelum
masuk rawat inap,
sesuai prosedur yang
ditetapkan RS

Pesanan obat atau

penulisan resep yang
aseptabel dijabarkan
dan sekurangkurangnya elemen a)
i) diatur dalam
kebijakan

farmasi dan para

praktisi kesehatan
Lihat status pasien
Tidak ada
Rekam medis
SPO tentang
assessment riwayat
pengobatan pasien
Kebijakan tentang
pasien yang
membawa obat dari
luar RS pada saat
pasien rawat inap.
Lihat status pasien
Tidak ada
Kebijakan yang
mengandung :
a. Data yang penting
untuk identifikasi
pasien secara akurat
b. Elemen-elemen dr
pemesanan atau
penulisan resep
c. Bila nama generik
atau nama dagang
adalah akseptabel
atau diperlukan
d. Bila indikasi untuk
penggunaan prn atau
pesanan obat yang
lain
e. Sikap hati-hati atau
prosedur untuk
pemesanan obat
NORUM
f. Tindakan yang harus
diambil bila
pemesanan obat
tidak lengkap, tidak
terbaca atau tidak

Dibuat SPO
Dibuat kebijakan
Revisi rekam
medis

4.
2

Rumah sakit
mengidentifikasi
petugas yang
kompeten yang
diijinkan untuk
menuliskan resep
atau memesan
obat-obatan.

jelas
g. Jenis pemesanan
tambahan yang
diijinkan, spt
pesanan emergensi,
dalam daftar tunggu,
automatic stop, dst.
h. Pesanan obat secara
verbal atau melalui
telepon dan proses
verifikasi pesanan
i. Jenis pesanan
berdasar BB dan
luas permukaan
tubuh
Pesanan obat atau
Kebijakan tentang
penulisan resep
pesanan obat atau
lengkap sesuai
penulisan resep yang
kebijakan RS
lengkap
Hanya orang yang
Surat ijindari RS
diijinkan oleh RS dan
bagi petugas yang
badan pemberi lisensi
dapat menuliskan
terkait, UU dan
resep atau memesan
peraturan dapat
obat
menuliskan resep atau Surat Ijin dari badan
memesan obat
pemberi lisensi
terkait, UU dan
pertauran bagi
petugas yang dapat
menuliskan resep
atau memesan obat
Definisi PETUGAS
yang dapat
menuliskan resep
atau memsan obat
Ada proses untuk
Rapat koordinasi
menetapkan batas
untuk menentukan
bagi petugas, bila
batas bagi petugas

Tidak ada

Tidak ada

Membuat format
surat ijin
Kebijakan

Ada, tapi belum

terdokumentasi di
MPO

Tidak ada

Tidak ada

Kebijakan batasan
penulisan R/

perlu, untuk praktek

penulisan resep atau
pemesanan obat
3

4.
3

Obat-obatan
yang diresepkan
dan diberikan
dicatat dalam
rekam medis
pasien

Obat dipersiapkan
dan dikeluarkan
dalam lingkungan
yang aman dan
bersih

Petugas-petugas yang
diijinkan untuk
menuliskan resep dan
memesan obat
dikenal oleh UPF atau
orang lain yang
mengeluarkan obatobat
Obat yang diresepkan
atau dipesan dicatat
untuk setiap pasien

yang melakukan
praktek penulisan
resep atau pemesanan
obat (daftar hadir dan
notulensi)
Daftar petugas yang Tidak ada
diijinkan untuk
menuliskan resep
dan memesan obat
Sosialisasi kepada
Tidak ada
UPF atau orang lain
yang mengeluarkan
obat-obat
Adanya catatan untuk
Ada KCO yang ada di
obat yang diresepkan
farmasi
atau dipesan di rekam
medic
Ada KCO yang ada di
farmasi
Ada buku oral dan
injeksi di keperawatan
(belum semua ruangan)

Pemberian obat
dicatat untuk setiap
dosis

Adanya format
pemberian obat baik
injeksi maupun oral di
rekam medik

Informasi obat
disimpan dalam
rekam medis pasien
atau diselipkan ke
dalam status pasien
saat pemulangan atau
dipindahkan
Obat dipersiapkan
dan disalurkan dalam
area yang bersih dan
aman dengan
peralatan dan supplai
yang memadai (lihat
juga PPI.7, EP 1 dan

Tidak ada
Format
informasi/catatan obat di
rekam medik

Pedoman
pelayanan

Kebijakan PPI
RS

Tidak ada pedoman

pelayanan mengenai
obat dipersiapkan dan
disalurkan dalam area
yang bersih dan aman
dengan peralatan dan
supplai yang memadai

Membuat pedoman
pelayanan

1 tahun

2)

Persiapan dan
SPO penyiapan dan
penyaluran obat harus penyaluran obat
memenuhi undangundang, peraturan dan
standar praktek
profesional

Kebijakan PPI RS
mengenai identifikasi
proses terkait dan
strategi penurunan risiko
infeksi

Koordinasi dengan
tim PPI dalam
membuat
kebijakan PPI RS
jika belum ada

6 bulan

Kondisi
penyiapan/pengoplosan
obat injeksi di ruangan
kotor dan tidak ada
tempat khusus,obat
dipoles diatas troli
dipinggir jalan atau
didepan kamar pasien

Membuat
kebijakan RS
terkait satu
ruangan khusus
untuk farmasi dan
ruang rekonstitusi
obat injeksi di tiap
ruang rawat inap

1 tahun

Kondisi meja
dispensing obat di
apotek kotor, tidak ada
timbangan untuk
menimbang, lemari
narkotik terbuka bebas
tidak sesuai standar, ada
yang kuncinya rusak
dan ada obat narkotika
psikotropika yang
diletakkan di lemari
biasa, troli pengirim
barang terlalu kecil
Ada SPO pelayanan
narkotik
Ada SPO bekerja
secara aseptik
Ruang sitostatika
belum ada lubang
angin yang
bertudung, passbox
dan hepafilter

Merenovasi apotek

1 tahun

sesuai standar yang

diinginkan

Merevisi SPO
narkotik

6 bulan

Mengusulkan
perbaikan ruang
sitostatika agar
sesuai standar
praktek profesional

1 tahun

5.1 Resep atau pesanan

obat ditelaah
ketepatannya

Staf yang
menyiapkan produk
steril dilatih dalam
hal teknik aseptik

Lihat proses
menyiapkan produk
steril secara aseptik
SPO penyiapan
produk steril secara
aseptik

Rumah sakit
menjabarkan
informasi spesifik
pasien apa yang
dibutuhkan untuk
proses penelaahan
yang efektif (lihat
juga MKI.4, EP 1 dan
3)

Pedoman pelayanan

Kebijakan RS

Terlepas dari adanya Panduan penulisan

perkecualian yang
resep oleh dokter
ditetapkan pada
Maksud dan Tujuan,
setiap resep atau
Pedoman pelayanan
pesanan obat ditelaah
pembacaan dan
ketepatannya sebelum
kelengkapan resep
dilakukan penyaluran

Ada SPO bekerja

secara aseptik
Ada sertifikat terlatih
dalam hal teknik
aseptik bagi staf yang
menyiapkan produk
steril di instalasi
farmasi, tapi bagi
perawat yang
menyiapkan produk
steril di ruangan
belum punya
sertifikat terlatih
dalam hal teknik
aseptik

Membuat pelatihan
bagi seluruh
perawat dalam hal
penyiapan produk
steril secara
aseptik

1 tahun

Membuat pedoman
pelayanan

6 bulan

Membuat
kebijakan RS
mengenai
informasi spesifik
pasien untuk
penelaahan yang
efektif

6 bulan

Ada buku panduan

penulisan resep oleh
dokter tahun 2012

Merevisi buku
panduan penulisan
resep oleh dokter

6 bulan

Tidak ada pedoman

pelayanan pembacaan
dan kelengkapan resep

Membuat pedoman
pelayanan
pembacaan dan
kelengkapan resep

6 bulan

Tidak ada pedoman

pelayanan mengenai
informasi spesifik
pasien apa yang
dibutuhkan untuk
proses penelaahan
yang efektif
Tidak ada kebijakan
RS mengenai
informasi spesifik
pasien untuk
penelaahan yang
efektif

dan pemberian serta

meliputi elemen a)
sampai dengan g)
tersebut dalam
Maksud dan Tujuan.
Jadi, setiap resep atau
pesanan obat
dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk

menghubungi petugas
yang menuliskan
resep atau memesan
obat bila timbul
pertanyaan

Tidak ada SPO

penelaahan

Membuat SPO
penelaahan

6 bulan

Stempel resep untuk

screening dan validasi
ketepatan yang ada di
apotek saat ini belum
memuat elemen a-g

Merevisi /
mendesain ulang
stempel resep di
apotek

1 tahun

Stempelisasi resep
untuk screening dan
validasi ketepatan
belum berjalan di
apotek

Kebijakan instalasi
farmasi dalam hal
mewajibkan
stempelisasi resep
di apotek

1 tahun

SPO prosedur
menghubungi petugas
yang menulis atau
memesan obat bila
timbul pertanyaan

Tidak ada SPO

prosedur menghubungi
petugas yang menulis
atau memesan obat bila
timbul pertanyaan

6 bulan

Pedoman pelayanan
farmasi memuat
pengaturan proses
menghubungi petugas
yang menuliskan
resep atau pesanan
obat

Tidak ada pedoman

pelayanan farmasi
memuat pengaturan
proses menghubungi
petugas yang
menuliskan resep atau
pesanan obat

6 bulan

Kebijakan pelayanan
farmasi menetapkan
untuk menghubungi
petugas yang menulis
resep atau pesanan
obat bila timbul

Kebijakan pelayanan
farmasi menetapkan
untuk menghubungi
petugas yang menulis
resep atau pesanan obat
bila timbul pertanyaan

Membuat SPO
prosedur
menghubungi
petugas yang
menulis atau
memesan obat bila
timbul pertanyaan
Membuat
pedoman
pelayanan farmasi
memuat
pengaturan proses
menghubungi
petugas yang
menuliskan resep
atau pesanan obat
Membuat
Kebijakan
pelayanan farmasi
menetapkan untuk
menghubungi
petugas yang

6 bulan

pertanyaan

Petugas yang
diijinkan untuk
menelaah pesanan
obat atau resep dinilai
kompetensinya untuk
tugas ini

menulis resep atau

pesanan obat bila
timbul pertanyaan

Pedoman
pengorginasasian
farmasi memuat
uraian jabatan tentang
kewenangan
menelaah pesanan
obat atau resep

Ada uraian jabatan

tentang kewenangan
menelaah pesanan obat
atau resep, tapi belum
lengkap.

Kebijakan pelayanan
farmasi menetapkan
petugas yang
berwenang menelaan
pesanan obat dan
resep

Tidak ada kebijakan

pelayanan farmasi
menetapkan petugas
yang berwenang
menelaan pesanan obat
dan resep
Petugas belum terlatih
untuk menelaah

Penelaahan
difasilitasi dengan
catatan (profil) dari
semua pasien yang
menerima obat

Lihat status pasien dan

jadwal penerimaan obat
oleh pasien

Di tiap ruang rawat

inap, cara penulisan di
status rekam medik
pasien mengenai
macam obat-obatan
yang diterima pasien
dan jam berapa
disuntikkan /diberikan

Merevisi
pengorginasasian
farmasi memuat
uraian jabatan
tentang
kewenangan
menelaah pesanan
obat atau resep
Membuat
Kebijakan
pelayanan farmasi
menetapkan
petugas yang
berwenang
menelaan pesanan
obat dan resep
Membuat pelatihan
menelaah bagi
seluruh petugas
farmasi yang
sesuai uraian
jabatan
mempunyai
kewenangan
menelaah pesanan
obat (Apt., AA)
Membuat
Kebijakan
RStentang
menyamakan cara
penulisan di
status rekam
medik pasien
mengenai macam

6 bulan

6 bulan

1 tahun

6 bulan

berbeda- beda (ada

yang lengkap, ada yang
cuma obat injeksi saja,
obat per oral tidak
ditulis, ada yang tidak
ditulis sama sekali di
status rekam medik
melainkan cuma
ditulis di buku laporan
perawat)
Di farmasi ada KCO
yang memuat daftar
seluruh obat yang
diberikan ke pasien
namun belum masuk
ke status rekam medik
pasien
6

5.2 Digunakan suatu

sistem untuk
menyalurkan obat
dengan dosis yang
tepat, dan kepada
pasien yang tepat di
saat yang tepat

Bila digunakan
software komputer,
untuk meng-crosscheck obat, untuk
interaksi obat dan
alergi, harus diupdate secara berkala
Ada sistem yang
seragam di rumah
sakit dalam
penyaluran dan
pendistribusian obat

Lihat sofware
komputer
Ada panduan tentang
interaksi obat

SPO proses
penyaluran dan
pendistribusian obat

Tidak ada
software
komputer, untuk
meng-cross-check
obat, untuk
interaksi obat dan
alergi
Ada SPO proses
penyaluran dan
pendistribusian obat,
tapi tidak lengkap

Pedoman pelayanan
Tidak ada pedoman
sistem penyaluran dan
pelayanan sistem
pendistribusian obat
penyaluran dan
pendistribusian obat
(Belum ada sistem yang
seragam dalam penyaluran

obat-obatan yng
diterima

Membuat
Kebijakan RS
untuk
memasukkan
KCO dan e resep
kedalam status
rekam medik
pasien
Bekerja sama
dengan itikom
untuk membuat
software dan
membeli database
yang dibutuhkan

6 bulan

1 tahun

Merevisi SPO proses

penyaluran dan
pendistribusian obat
(SPO individual
prescribing, SPO
PODS, SPO Ward
Floor stok)
Membuat
pedoman
pelayanan sistem
penyaluran dan
pendistribusian
obat

6 bulan

6 bulan

Setelah disiapkan,
obat diberi label
secara tepat, dengan
nama obat, dosis/
konsentrasi, tanggal
penyiapan, tanggal
kadaluwarsa, dan
nama pasien

Obat disalurkan
dengan bentuk yangpaling-siap-diberikan

Sistem mendukung
penyaluran obat
secara akurat

Lihat label yang

ditulis setelah
disiapkan

Dokumen bukti
pengeluaran obat
dicatat

dan pendistribusian obat

di RS, ada yang PODS,
ada yang UDD,
penyaluran obat ada yang
perhari, ada yang 3 hari,
ada floor stok di tiap
ruangan tapi belum ada
SPO )
Etiket dan label PODS
yang ada sekarang belum
memuat secara lengkap
item-item yang harus ada
di labelisasi seperti nama
obat, dosis, tanggal
penyiapan, tanggal
kadaluarsa, nama pasien
Di Sitostatika sudah
sesuai standar

Ada KCO
Menyiapkan obat PODS
di ruang rawat inap
sudah berjalan, tapi ada
sebagian ruang yang
tidak PODS (IRNA IV
IKA dosis obat kecil)
Pedoman pelayanan
Tidak ada pedoman
farmasi mencantumkan
pelayanan farmasi
sistem penyaluran obat
mencantumkan sistem
secara akurat
penyaluran obat secara
akurat
Dokumen untuk cek
Ada dokumen untuk cek
akurasi penyaluran obat akurasi penyaluran obat,
tapi tidak di seluruh
ruangan, hanya ada di
ICU (buku serah terima
obat dari farmasi ke
Ruang ICU tapi belum

Membuat
label/etiket baru
untuk pasien
rawat jalan
Membuat format
baru untuk PODS
pasien rawat inap
Komputerisasi
etiket dan labeling
(beli)
Menyamakan
pemberian obat
secara PODS

Membuat pedoman
pelayanan farmasi
mencantumkan
sistem penyaluran
obat secara akurat
Membuat kebijakan
RS untuk seluruh
ruang rawat inap
agar membuat
dokumen serah
terima barang /
tanggung jawab

1 tahun

6 bulan

6 bulan

6 bulan

sesuai standar, tidak ada

ttd dari kedua belah
pihak), tidak ada
dokumen cek akurasi
penyaluran obat
jika pasien pindah ruang

SPO penyaluran obat

secara akurat

Sistem mendukung
penyaluran obat tepat
waktu

Tidak ada SPO

penyaluran obat secara
akurat

obat dari farmasi ke

ruang rawat inap ,
membuat SPO serah
terima obat dari
farmasi ke ruang
rawat inap,
membuat SPO serah
terima obat pasien
pindah ruang (??
Tidak tau tugasnya
pokja apa?? Terkait
keperawatan)
Membuat SPO
penyaluran obat
secara akurat

6 bulan

Kebijakan pelayanan
farmasi menetapkan
sistem penyaluran obat
secara akurat

Tidak ada kebijakan

pelayanan farmasi
menetapkan sistem
penyaluran obat secara
akurat
Laporan indikator mutu Ada laporan indikator
waktu pelayanan
mutu waktu pelayanan
(respon time) dan SPO
respon time

Membuat kebijakan
pelayanan farmasi
menetapkan sistem
penyaluran obat
secara akurat

6 bulan

Pedoman pelayanan
Tidak ada pedoman
farmasi mencantumkan
pelayanan farmasi
pengaturan waktu
mencantumkan
pemberian obat
pengaturan waktu
pemberian obat, masingmasing ruang rawat inap
berbeda dalam hal jam
pemberian obat.

Membuat pedoman
pelayanan farmasi
mencantumkan
pengaturan waktu
pemberian obat
(aturam minum obat
di rawat inap dan
rawat jalan, aturan
pemberian obat
injeksi di rawat
inap)
Membuat kebijakan

6 bulan

RS terkait jam
pemberian obat.
Kebijakan pelayanan
Tidak ada kebijakan
farmasi memuat waktu pelayanan farmasi
pelayanan obat
memuat waktu pelayanan
obat, hanya ada sesuai
SPM dibedakan
berdasarkan obat racikan,
dan non racikan waktu
pelayaan obat berbeda
6

Rumah sakit
mengidentifikasi
petugas yang
kompeten yang
diijinkan untuk
memberikan obat

RS mengidenifikasi
petugas melalui
uraian jabatan
atau proses
pemberian
kewenangan,
mendapatkan
otorisasi untuk
memberikan obat

Uraian tugas untuk

masing-masing
petugas kesehatan
yang
berhak
memberikan
obat
pada pasien
Batasan wewenang
dalam memberikan
obat oleh petugas
Kebijakan
tentang
petugas
yang
boleh memberikan
obat
(dokter,
perawat, apoteker,
asisten
apoteker,
bidan,
karyawan
magang,
PPDS/mahasiswa
perawat
dan
apoteker ?)

Hanya mereka yang

mempunyai ijin dari
rumah sakit dan
pemberi lisensi yang
terkait, undangundang dan peraturan
bisa memberikan obat

Surat ijin dari RS bagi

petugas yang berhak
memberikan obat
Surat ijin dari pemberi
lisensi terkait, UU

- Belum ada petugas

yang memiliki surat
ijin dari RS
- Tidak semua petugas
memiliki surat ijin dari
pemberi lisensi, UU
(RS belum memiliki

Membuat kebijakan
pelayanan farmasi
memuat waktu
pelayanan obat

Uraian tugas ada

tapi belum komplit.
Tidak dijelaskan
tentang batasan
wewenang
pemberian obat
Belum ada
kebijakan tentang
petugas yang boleh
memberikan obat

Kebijakan dan
surat ijin, yang
didahului dengan
proses pelatihan

6 bulan

6.
1

Pemberian obat
termasuk proses
untuk
memverifikasi
apakah obat
sudah betul
berdasarkan
pesanan obat

3
4

6.
2

Kebijakan dan
prosedur
mengatur obat
yang dibawa ke
dalam rumah
sakit oleh pasien
yang
menggunakan
obat sendiri (selfadministration)
maupun obat
contoh (sample)

Ada proses untuk

menetapkan batasan
bila perlu, terhadap
pemberian obat oleh
petugas
Obat diverifikasi
berdasarkan resep
atau pesanan

Jumlah dosis obat

diverifikasi dengan
resep obat atau
pesanan obat
Obat diberikan secara
tepat waktu
Obat diberikan
sebagaimana
diresepkan dan
dicatat dalam status
pasien
Kebijakan dan
prosedur
diimplementasikan
untuk mengatur
penggunaan obat
sendiri oleh pasien

Kebijakan dan
prosedur
diimplementasikan

Rapat Kordinasi untuk

menetapkan batasan
wewenang pemberian
obat oleh petugas
(daftar hadir, notulen)
SPO tentang verifikasi
obat baik berdasarkan
resep, dosis, waktu
pemberian, identifikasi
pasien sebelum obat
diberikan ke pasien dan
dokumentasi di status
pasien

dokumentasi/arsip)
Tidak ada

Buat agenda rapat

berkala

- Belum ada SPO

- Dokumentasi bersifat
pribadi (setiap profesi
punya sendiri)

NB. : Apakah setiap

profesi memiliki SPO
ini, atau satu SPO
berlaku untuk semua
petugas yang berhak
memberi obat?

Kebijakan dan SPO

Tidak ada

Koordinasi dengan
komite medic
terkait dengan
obat
komplementer

Di atur oleh KFT

Efek obat
terhadap pasien
dimonitor

untuk mengatur
pendokumentasian
dan pengelolaan
setiap obat yang
dibawa ke dalam
rumah sakit untuk
atau oleh pasien
Kebijakan dan
prosedur
diimplementasikan
untuk mengatur
ketersediaan dan
penggunaan sampel
obat
Efek pengobatan
terhadap pasien
dimonitor, termasuk
efek yang tidak
diharapkan (adverse
effect) (lihat juga
AP.2, EP.1)
Proses monitoring
dilakukan secara
kolaboratif

KFT

Panduan Keselamatan
Pasien yang menetapkan
efek pengobatan sebagai
IKP(Panduan Nasional
Keselamatan Pasien RS)

Efek pengobatan terhadap

pasien sudah di monitor,
tetapi sebagian besar
belum tercatat d rekam
medis pasien

Form monitoring khusus Monitoring

sebagian
untuk pengobatan pasien
sudah dilakukan secara
(rawat inap)yang ada di
kolaboratif,
sebagian
rekam medis pasien,
ada yang belum, dan
yang bisa diisi oleh
belum tercatat di rekam
dokter
dan
tenaga
medis pasien
kesehatan lain dalam Belum ada Form khusus
satu lembar form yg
untuk monitoring dalam
sama
status
pasien,
tiap
tenaga kesehatan punya
form sendiri untuk
monitoring
Rumah Sakit
Panduan Keselamatan Efek
yang
tidak
mempunyai kebijakan Pasien yang memuat diharapkan sebagian besar
yang mengidentifikasi ketentuan
IKP/KTD belum tercatat di status
efek yang tidak
dicatat dalam rekam pasien dan belum di

Dibuat form
khusus monitoring
efek obat thd
pasien, koordinasi
dengan rekam
medis
SPO monitoring
efek obat
Tugas KFT

Koordinasi dengan
patient safety

7.
1

Kesalahan obat
(medication
errors) dilaporkan
melalui proses
dan dalam
kerangka waktu
yang ditetapkan
oleh rumah sakit

diharapkan yang
medis pasien dan di laporkan k RS
harus dicatat dalam
laporkan
status pasien dan
yang harus dilaporkan
ke rumah sakit. (lihat
juga PMKP.6, EP.3)
Efek yang tidak
SPO Pencatatan KTD
Efek yang tidak di
diharapkan
harapkan
belum
di
didokumentasikan
dokumentasikan
dalam
dalam status pasien
status pasien, Khusus
sebagaimana
Form MESO dari BPOM
diharuskan oleh
yang sudah di isi langsung
kebijakan
di
kirim
ke
penanggungjawab MESO
Efek yang tidak
yang
tidak
SPO Pelaporan KTD Efek
diharapkan
diharapkan
sudah
di
Pedoman Pelaporan
dilaporkan dalam
ke
dokter
Keselamatan Pasien laporkan
kerangka waktu yang
penanggungjawab
RS
ditetapkan oleh
pelayanan tapi secara
kebijakan
lisan. Pelaporan belum di
lanjutkan ke RS dgn
Format standart dalam
2x24jam. Sebagian besar
belum
tahu
format
pelaporanya
Kesalahan obat dan
Tidak ada
Laporan KNC
KNC ditetapkan
Kebijakan
tentang
melalui proses
prosedur identifikasi
kerjasama (lihat juga
KNC/medication
PMKP.6, EP.4 dan
error
PMKP.7, EP.1)
Kesalahan obat dan
KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan
prosedur baku (lihat
juga PMKP.7, EP.2)

SOP
Laporan
medication error &
KNC
Kebijakan
tentang
jangka
waktu
pelaporan KNC

Kesalahan obat & KNC

hanya di laporkan secara
lisan
pada
Apoteker,
Perawat
&
Dokter
penangung
jawab
pelayanan di masing-

Buat kebijakan
dan SPO ---
kerjasama dengan
px safety

Mereka yang
bertanggungjawab
mengambil tindakan
untuk pelaporan
diidentifikasi
Rumah Sakit
menggunakan
informasi pelaporan
kesalahan obat dan
KNC untuk
memperbaiki proses
penggunaan obat
(lihat juga PMKP.7,
EP.3)

masing ruangan, belum

memakai prosedur baku
SK
Panitia Ada
Keselamatan Pasien
Pedoman Pelayanan
masing-masing unit
kerja
Analisis RCA atas IKP Tidak ada
yang terjadi

6 bulan

Contoh pelaporan
dan contoh
analisis akar
masalah (RCA)
SPO, alur (jika
terjadi KNC)