DAFTAR RIWAYAT HIDUP SINGKAT

I.

II.
No.

Keterangan Perorangan
Nama

Nomor Induk Pegawai (NIP)

Tempat/ Tanggal Lahir

Agama

Pangkat Golongan

Jabatan

Unit Kerja

Riwayat Kepegawaian dan Kepangkatan

Uraian Mutasi
kepangkatan

Terhitung Mulai
Tanggal

Tanggal

Surat Keputusan
Nomor

Terhitung Mulai
Tanggal

Tanggal

Surat Keputusan
Nomor

1.
2.
3.
4.
5.

III.
No.

Riwayat Jabatan
Jabatan

1.
2.

IV.
No.

Riwayat Pendidikan
Pendidikan

Lulus Tahun

Surat Keputusan
Tanggal
Nomor

1.
2.
3.
4.
5.

Pembuat Riwayat Hidup

Nama
NIP

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

NIP

Pangkat/ Golongan

Instansi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia di tempat kan kembali pada unit
organisasi asal atau unit organisasi yang di programkan oleh Dinas Kesehatan atau
Depkes setelah selesainya pendidikan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sejak lulus
pendidikan
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat/ tgl / bulan/ tahun
Mengetahui

Saya yang Menyatakan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Timur

materai

H. Aiyub, M.Kes

Nama
NIP