Anda di halaman 1dari 14

Bagian 13: Kulit dan Facial Resurfacing

BAB 74
Hyaluronic acid injectable filler
Jennifer L. Walden dan Walter Lampeter
Sejarah
Hyaluronic acid (HA) adalah komponen glikoaminoglikan alami yang bersifat sangat
hidrofilik dan tidak memiliki varians dibanding dengan filler lainnya. Komponen ini
membentuk polisakarida linier larut air yang terdiri dari unit berulang dari Nacetylglucosamine dan D-glucuronic acid. HA berperan sebagai komponen structural utam
dari ruang ekstraseluler dalam kulit, mengikat air untuk mempertahankan volume dan
viskoelastisitas.
Terdapat dua kategori dari HA yang tersedia secara komersial sebagai dermal fillers. Pertama
adalah derivat hewan (seperti Hylaform Gel, Genzyme Corp., Cambridge, MA), yang
diperoleh dari jengger ayam jantan biakan khusus, sementara yang kedua adalah biosintetis
dari kultur fermentasi bakteri Streptococcus seperti Restylane (Medicis, Scottsdale, AZ) dan
Juvaderm (Allergan Inc., Irvine, CA). Tidak seperti kolagen, kemungkinan spesies dan
jaringan homogen membuat potensi reaksi imunologis dengan biopolimer ini secara
signifikan lebih kecil. Skin testing karena itu tidak secara rutin dilakukan. Bagaimanapun cara
mendapatkannya, HA yang tidak terikat mengalami degradasi cepat dalam tubuh,
denganwaktu paruh 24-48 jam. Untuk memberikan manfaat klinis, HA harus distabilisasi
dengan cross-linking molekul untuk menjaga daya tahan dalam kulit dan jaringan lain, tanpa
mengorbankan biokompabilitas. Dengan proses khas dari cross-linking tersebut HA
mengembangkan karakteristik persistennya secara in vivo, sehingga membuatnya cocok
untuk augmentasi jaringan lunak.
Pada tahun 1996, non-animal stabilized hyaluronic acid (NASHA) ditempatkan pada pasar
Eropa dengan merk dagang Restylane dan mendapat respon yang baik karena lebih tahan
lama dibanding filler kolagen. Dalam sebuah studi acak yang dilaporkan pada tahun 2003,
Restylane dibandingkan dengan Zyplast (kolagen sapi; Inamed Aesthetics, Inc. Santa Barbara,
CA.). Studi ini menunjukkan superioritas Restylane dibanding Zyplast dengan
menggunakan Wrinkle Severity Rating Scale (WSRS) pada semua titik waktu dan pada 6
bulan (Narins et al., 2003). Penelitian ini juga mendemontstrasikan profil keamanan dan
instrumental untuk persetujuan FDA di Amerika Serikat kemudian pada tahun itu.
Berdasarkan pada sebuah analisis statistik oleh American Society of Aesthetic Plastic Surgery,
terdapat 1,593,554 prosedur injeksi HA yang dilakukan di Amerika Serikat selam tahun 2006,
yang membuatnya menjadi prosedur kosmetik paling populer kedua dalam spesialisasi kami.
Saat ini, baik NASHA maupun animalderived HA dipasarkan oleh berbagai sumber di
seluruh dunia. Produk individual bervariasi tergantung pada ukuran partikel, konsentrasi HA,
dan juga derajat cross-linking. Atribut tersebut berhubungan dengan kemampuan koreksi
produk, karakteristik aliran, dan sepertinya, durasi (Tabel 74.1).
1

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika
Tabel 74.1. Produk hyaluronic acid - sifat fisik
Pabrik

Produk

Medicis (Scottsdale, AZ)


Medicis (Scottsdale, AZ)
Allergan Inc. (Irvine, CA)
Allergan Inc. (Irvine, CA)

Restylane
Perlane
Juvederm Ultra
Juvederm Ultra Plus

Ukuran
Partikel
~ 250 m
940-1090 m
Bervariasi
Bervariasi

Konsentrasi
HA
20 mg/mL
20 mg/mL
24 mg/mL
24 mg/mL

Derajat
cross-linking
<1%
<1%
6%
8%

Evaluasi fisik
1. Kontraindikasi yang mungkin terhadap penanganan seperti kelainan perdarahan tidak
terkontrol, riwayat keloid, alergi yang berhubungan dan lain-lain.
2. Penggunaan NSAID dan produk herbal tertentu yang dapat membuat peningkatan memar,
dan seharusnya dihindari jika tidak layak sama sekali.
3. Apakah tujuan dan ekspektasi pasien?
4. Apakah terdapat limitasi pasien dalam hal down time?
5. Dapatkan hal tersebut dicapai dengan filler berdasar hyaluronic acid (HA)?
6. Tipe dan kedalaman defek (menentukan penempatan produk).
7. Ukuran defek (menentukan volume produk).
8. Kebutuhan anestesi - topikal, infiltrasi, dan/atau nerve block.
Anatomi
Penuaan wajah umumnya dikarakteristikan dengan kehilangan volume kutan dan subkutan.
Hal ini disebabkan oleh resorpsi tulang wajah dan atrofi lemak subkutan. Sebagai tambahan,
terdapat penipisan dermis dengan pronounced elastosis dan reduksi progresif HA. Faktor
tersebut dikombinasikan untuk membentuk stigmata estetis yang jelas dari wajah tua, seperti
kerutan dan kekenduran kulit, juga peningkatan penonjolan landmark tulang dan struktur
vaskular (Gambar. 74.1).

Gambar. 74.1. Wajah muda vs tua.

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

Semakin bantalan lemak malar semakin turun dengan usia, lipatan kulit dan jaringan
subkutan berkembang dan secara progresif semakin menonjol, membuat lipatan nasolabial.
Demikian pula, lipatan labiomental atau "garis marionette" membentuk jaringan lunak wajah
yang lebih rendah, bermigrasi secara inferomedial, menciptakan sulkus relatif di daerah
prejowl. Ptosis alis memberikan kompensasi kontraksi istirahat dari otot frontalis, yang
menghasilkan transverse rhytides yang dinamis dan persisten dari dahi. Selain itu, animasi
ulang dari otot corrugator dan procerus otot akhirnya menimbulkan tanda vertical rhytides
dari kompleks glabellar.
Lipatan nasojugal atau tear trough, terbentuk dari triangular gap yang berada antara m.
orbicularis oculi dan angular head dari m. quadratus labii superior. Struktur tersebut
bergabung membentuk depresi sepanjang tepi orbital. Dalam penuaan, terdapat lekukan
progresif pada daerah ini yang dibentuk oleh attachments dari septum orbita ke aspek
inferomedial dari tepi orbita. Efek dari perubahan anatomis ini secara umum diperburuk pada
individu dengan underdevelopment kongenital dari suborbital malar complex, dan mungkin
terkait dengan pseudoherniation dari bantalan lemak orbita sehingga defek ini menjadi lebih
menonjol.
Sebagai titik fokus wajah, bibir ketika penuh dan proporsinya baik memiliki riwayat yang
berhubungan dengan kemudaan dan sensualitas. Dengan bertambahnya usia, lemak dan atrofi
otot digabungkan dengan resorpsi tulang pada mandibular dan maxilla dengan hasil involusi
umum struktur perioral.
Terdapat ptosis commisura dengan peningkatan penampakan gigi bagian bawah. Fitur-fitur
tersebut ditegaskan oleh aksi depressor anguli oris dan depressor labii inferior, yang
berfungsi untuk menarik ke bawah bibir bawah dan sudut mulut, menghasilkan penampilan
muram dan uninviting.
Secara tradisional, perubahan anatomis tersebut sebagian besar dikoreksi dengan modalitas
bedah yang eksklusif (misalnya rhytidectomy), dan kami percaya surgical facelift tetap
menjadi gold standard untuk mengatasi kulit longgar dan kulit tua dari wajah. Akan tetapi
baru-baru ini, pendekatan sinergis untuk mengatasi kulit longgar dan berlebih, juga
kehilangan volume menjadi menguntungkan. Dalam filosofi ini pemulihan volumetrik
dengan filler HA telah menjadi hasil yang baik. Selain itu, terapi suntik menawarkan pilihan
pengobatan untuk pasien yang bukan kandidat, atau tidak mau menjalani operasi estetika
elektif.

Langkah teknis
Terdapat berbagai teknik yang dapat digunakan untuk menginjeksi produk HA. Metode
tersebut bervariasi tergantung area yang digunakan dan juga preferensi injektor. Yang paling
umum, teknik serial puncture atau linear threading digunakan, terutama ketika
menangani lipatan nasolabial, rhytides spesifik atau batas bibir. Dengan memasukkan seluruh
jarum dan menginjeksi sambil menariknya, seperti pada threading, kami telah menambahkan
keuntungan situs puncture yang lebih sedikit. Kami sering menggabungkan kedua metode
dalam pendekatan serial threading, yang juga memerlukan titik injeksi yang lebih sedikit,
tetapi membuat penempatan yag lebih tepat untu produk filler. (Gambar. 74.2, 74.3). Dengan
selalu menjaga gerakan jarum selama injeksi, deposisi halus dan predictable dapat tercapai.
3

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika

Gambar. 74.2. Teknik injeksi serial puncture.

Gambar. 74.3. Teknik injeksi linear threading.

Untuk area datar yang lebih luas seperti malar prominence atau pipi, injeksi fanning
pattern sering bermanfaa. Seperti dalam threading, jarum dimasukkan seluruhnya, dan filler
dikeluarkan ketika ditarik. Sebelum pelepasan dari tempat injeksi, lintasan diarahkan kembali
dengan pola radial dan diulang, tidak seperti gerakan cannula dalam prosedur suction
lipectomy. Konfugurasi ini dapat mencapai 90 derajat, dalam variasi teknik cross-hatch
menyediakan pengisian volume secara seragam (Gambar. 74.4 dan 74.5).

Gambar. 74.4. Teknik injeksi fanning pattern.

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

Gambar. 74.5. Teknik injeksi cross-hatch.

Area yang paling umum ditangani untuk augmentasi jaringan ikat dengan HA adalah lipatan
nasolabial, yang saat ini menjadi satu-satunya situs yang disetujui dan digunakan untuk
injeksi oleh FDA. Tempat ini juga merupakan tempat yang masuk akal untuk penyuntik
pemula untuk mendapatkan pengalaman dalam menggunakan filler HA, karena dapat
dimaafkan. Koreksi biasanya dicapai dengan injeksi bilateral 1-3 mL, tergantung keparahan.
Sering kali, terdapat ketidaksimetrisan dalam lipatan tersebut yang harus digunakan dalam
rencana penanganan untuk hasil yang optimal. Koreksi berlebihan, namun kurang percaya
diri, dapat menghasilkan penampilan yang tidak natural yang diperjelas ketika kontrkasi otot.
Hal ini menjadi kunci penting bahwa produk ditempatkan pada dermis dalam untuk
menghindari menjadi terlihat dan diinjeksikan sedikit inferomedial menuju lipatan itu sendiri
untuk mencegah eksaserbasi dari deformitas. Teknik fanning berlapis bekerja dengan baik
dalam aspek superior pada palikasi ini, dimana volume umumnya diperlukan (Gambar. 74.674.9).

Gambar. 74.6 dan Gambar 74.7. Rencana injeksi tear troughs, lipatn inframalar bilateral dan lipatan
nasolabial pada wanita berusia 38 tahun yang mengkomplain kekurangan volume pada wajahnnya.

Hal ini umum untuk pasien yang meminta koreksi lipatan nasolabial atau garis marionette
pada perbatasan dengan daerah nasolabial. Umumnya, 1-2 mL merupakan volume yang
cukup untuk mengatasi keduanya sisi. Seperti teknik yang dijelaskan sebelumnya, titik kunci
adalah tetap dalam dermis dalam dan inferomedial dari lipatan. Ketika koreksi diarahkan
pada dasar lipatan, sepanjang mandibula restorasi volume ke rejowl sulcus sering
5

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika
menghasilkan efek yang meremajakan. Hal ini sangat membantu dalam mengatasi
penampilan dagu penyihir, dan pada pasien tertentu malah dapat membantu dalam modest
redraping kulit submental.

Gambar. 74.8. Gambar langsung setelah injeksi 1,0 mL Restylane pada lipatan nasolabial bilateral (0,5 mL
setiap lipatan), 1,5 mL pada lekukan inframalar dan 0,6 mL pad tear trough.

Keunggulan aspek lipatan labiomental berhubungan dengan oral commissures, dan lalu, bibir
itu sendiri. Ketika menginjeksi area ini, fanning pattern diarahkan menuju vermillion
border bolsters dan membantu menaikkan oral commissures.

Gambar. 74.9. Tiga bulan setelah prosedur.

Seringkali situs voracious untuk suntikan, daerah yang relatif sederhana di bawah oral
commissures mungkin memerlukan volume substansial (1 mL bilateral total) untuk mencapai
titik akhir terapi. Dalam hal menginjeksi bibir itu sendiri pasien mungkin ingin merestorasi
kehilangan volume, pembesaran, atau dalam beberapa mode lain, untuk membentuk kembali
kontur bibir. Ketika mencari penanganan daerah ini, pasien sering mengatakan
keprihatinannya tentang penampilan "seperti ikan". Dalam hal ini, komunikasi dengan pasien
untuk menetapkan tujuan pengobatan tidak bisa terlalu ditekankan.

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

Gambar. 74.10. Tampilan profil dari seorang wanita 25 tahun dengan bibir tipis dan defisiensi rahang atas
horisontal.

Augmentasi bibir dicapai dengan baik dengan menginjeksi sepanjang perbatasan mukosa,
sementara pengisian volume vermilion tidak hanya membantu dalam mendefinisikan bibir
tetapi juga juga bermanfaat dalam meminimalisasi vertical rhytides yang sering disebut
sebagai "smokers lines". Pendekatan ini biasanya lebih disukai untuk penanganan individual
masing-masing vertical rhytid, dan perbatasan bibir merupakan area yang ideal untuk
menerapkan salah satu teknik threading yang dibahas sebelumnya. Augmentasi jaringan
lunak bibir atas serta struktur atas tambahan berguna dalam mengurangi aesthetic deformity
of maxillary hypoplasia (Gambar. 74.10, 74.11). Cupids bow, philtral columns dan
komisura sangat umum ditangani, dan dapat dimodifikasi sesuai keinginan, namun perlu
diingat bahwa estetika bibir yang ideal mungkin memiliki banyak interpretasi (Gambar.
74.12-74.20).

Gambar. 74.11. Sebuah contoh bagaimana jumlah filler HA yang relatif kecil (0,7 mL) pada bibir atas dapat
membantu mengatasi defisiensi rahang atas (segera setelah injeksi).

Sementara memulihkan volume untuk mengurangi garis-garis dinamis di daerah perioral,


salah satu yang harus dipertimbangkan adalah terapi adjuvant dengan Botox (Allergan Inc,
Irvine, CA). Toksin botulinum mengurangi tekanan pada orbicularis oris contracts, dan dapat
terlibat secara independen dari filler untuk menaikkan bibir dan mengurangi vertical rhytides.
Diberikan bersamaan dengan HA, Botox memberikan manfaat tambahan berupa curtailing
migration dari produk filler sebagai hasil dari animasi intens, sehingga memperpanjang
durasinya. Apabila menggunakan Botox di daerah ini, pendekatan konservatif adalah kunci
7

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika
untuk mencegah inkontinensia oral. Umumnya diinjeksikan sepanjang vermilion border, dua
unit pada setiap puncak bibir atas, dan satu unit langsung di bawah aspek lateral piriform
aperture cukup untuk melengkapi efek filler HA.

Gambar. 74.12. Foto preprocedural yang menunjukkan defisiensi proporsi bibir atas dan bawah.

Gambar. 74.13. Lima minggu setelah injeksi 1,0 mL Restylane pada bibir atas dan aspek lateral dari bibir
bawah /oral commissures.

Mirip dengan rhytides alis, glabella dan crows feet terutama terkait dengan kontraksi otot
dan kemudian merespon baik terhadap chemodenervation. Sekali aspek dinamis dari aktivitas
otot telah ditangani dengan baik, residual creasing kulit apapun dapat diatasi dengan bahan
filler. Lalu, penting untuk diingat bahwa tanpa mereduksi kontraksi otot dengan Botox, efek
estetikanya dapat berkurang hanya dengan keriput pada glabellar.

Gambar. 74.14, 74.15, 74.16. Foto preprocedural dari wanita uang ingin melakukan augmentasi bibir, dengan
riwayat injeksi sebelumnya

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

.
Mungkin salah satu area yang paling menantang untuk ditangani dengan produk HA adalah
lipatan nasojugal atau tear trough. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, perubahan
anatomi yang disebabkan proses penuaan pada pelebaran penurunan sekitar tepi orbital.
Pasien muda memiliki kelebihan dalam kebutuhan restorasi volume yang lebih sedikit, juga
memiliki jaringan yang lebih substansial. Pada pasien tua, defek dapat bertambah secara
lateral, mereka membutuhkan bahan filler dalam jumlah besar untuk mencapai hasil
estetikanya dan semakin tipis jaringan semakin menunjukkan hasil yang tidak sempurna.

Gambar. 74.17. Gambar segera setelah injeksi total 1,0 mL Restylane (0,5 mL per bibir).

Gambar. 74.18, 74.19, 74.20. Empat minggu setelah prosedur injeksi bibir. Satu minggu setelah injeksi 1,0 mL
Radiesse pada lipatan nasolabial bilateral.

Konsep utama yang harus diingat ketika menangani area ini adalah injeksi yang lebih dalam
sangatlah direkomendasikan. Hal ini dikatakan karena beberapa praktisi berpengalaman telah
melaporkan keberhasilan menginjeksi lebih superfisial selama beberapa waktu, menggunakan
jarum 32 Ga untuk secara mekanis mengurangi ukuran partikel. Penempatan filler HA
superfisial, terutama pada daerah kulit tipis transparan, dapat menimbulkan irregularitas dan
juga efek Tyndall, yang merupakan perubahan warna kebiruan yang disebabkan oleh sifat
optic gel HA. Untuk meminimalisasi risiko masalah tersebut, produk dapat diletakkan dalam
parsel kecil sepanjang tepi orbital pada level supraperiosteal, atau paling tidak sedalam otot
orbicularis. Sebuah teknik injeksi anterograde bekerja dengan baik untuk mengganti struktur
vascular dan menhindari gangguannya (Gambar. 74.2174.24). Seperti pada sebagian besar
pasien tidak dapat mentoleransi prosedur ini dengan hanya naestesi topical, sebuah
infraorbital nerve block digabungkan dengan epinephrine bekerja baik untuk memberikan
rasa nyaman dan mengurangi ecchymosis, yang dapat diperpanjang pada daerah periocular.

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika

Gambar. 74.21. dan 74.22. Foto preprocedural wanita yang ingin melembutkan tear troughs.

Gambar. 74.23. dan 74.24. Segera setelah injeksi total 1,2 mL Restylane (0,6 mL per trough).

HA bekerja sangat baik untuk sculpting secara detil. Segmen diskrit dapat dibentuk
sehingga menghasilkan penampilan yang sangat alami di daerah seperti nasal tips, dan
irregularitas setelah Rhinoplasty. Produk HA telah sukses menemukan aplikasi tambahan
dalam peningkatan depressed scars, dan subincision dapat dilakukan dengan jarum injeksi
untuk secara minimal merusak jaringan yang lengket. Untuk luka sikatrik yang lebih parah,
ujung dari jarum 22 Ga dapat dibengkokkan pada 90 derajat dengan needle driver steril dan
dimasukkan ke dalam defek. Dengan menggunakan gerakna reciprocal "twirling" bekas luka
dapat dilepaskan dari jaringan di bawahnya dengan pola melingkar. Daerah penanganan
kemudian dapat disuntik dengan bahan filler untuk koreksi penuh.
Selain untuk area-area yang biasa ditangani, beberapa praktisi yang inovatif telah melaporkan
keberhasilan penggunaan filler HA untuk koreksi volume lipoatrofi wajah. Pemanfaatan filler
HA di tangan dan kaki juga telah dijelaskan dalam literatur. Meskipun pembahasan rinci dari
penggunaan ini adalah di luar lingkup BAB ini, penting untuk dicatat bahwa ketika
menangani daerah yang relatif besar dengan injeksi volume tinggi, pemeliharaan sering dan
biaya keuangan untuk koreksi jangka pendek dapat hadir sebagai hambatan untuk retensi
pasien. Hal ini adalah pertimbangan tertentu karena produk ini tampaknya dimetabolisme
lebih cepat ketika disimpan ke dalam jaringan subkutan. Untuk alasan ini, meskipun layak
dengan produk HA autolog lemak atau mungkin durasi filler yang lebih lama mungkin
menjadi pilihan yang lebih tepat dalam aplikasi ini sampai ada kemajuan teknologi yang
menghasilkan HA yang secara signifikan bekerja lebih lama.
10

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

Perawatan post-operatif
Setelah operasi, dokter memijat lembut situs penanganan untuk menilai irregulritas dan
sekaligus mengoreksi mereka dengan tekanan digital. Manipulasi ini tidak mengubah sifat
atau menghilangkan bahan, melainkan untu memodifikasi koreksi kontur. Setelah itu,
kompres dingin digunakan untuk meminimalisasi baik pembengkakan maupun potensi untuk
memar. Pasien diinstruksikan untuk memberikan kompres dingin berulang sesering mungkin,
dan menghindari manipulasi situs penanganan selama enam jam berikutnya. Juga, pasien
tidak boleh terlibat dalam setiap aktivitas berat atau mengkonsumsi minuman beralkohol
selama jangka waktu tersebut untuk meminimalisasi vasodilatasi. Biasanya, edema dan
eritema hilang dalam waktu kurang dari tujuh hari, selama periode ini, paparan panas atau
sinar matahari harus dihindari. Follow up umumnya dijadwalkan selama dua minggu ke
depan untuk mengevaluasi hasil dan melakukan "touch-up" jika diperlukan. Seperti biasa,
pasien disarankan untuk menghubungi dokter sebelum jadwal pertemuan berikutnya jika
mereka memiliki pertanyaan atau masalah.

Komplikasi
Reaksi yang paling umum dari implantasi HA adalah eritema, edema dan rasa tidak nyaman,
yang biasanya hilang dengan sendirinya selama beberapa hari. Gel HA, tidak seperti filler
kolagen tradisional, menyediakan minimal hemostasis dan akan berujung dengan adanya
memar (Gambar. 74.25). Liberal icing setelah prosedur dapat bermanfaat karena hal tersebut.
Sepeerti pada prosedur lain dalam bedah estetika, kepuasan pasien dihubungkan dengan
pemilihan pasien yang baik, dan penanganan ekspektasi. Hal ini penting bahwa pasien
memahami risiko, manfaat dan alternatif injeksi dengan produk HA, dan mau menerima
down-time dan juga komplikasi potensial. Foto preprocedural harus diambil untuk tujuan
medical-legal juga untuk mengevaluasi koreksi saat follow up.

Gambar. 74.25. Hematom setelah injeksi filler HA dan setelah penekanan/pijat berlebihan untuk
menglembutkan bahan.

Filler HA dapat menyediakan hasil estetika suboptimal karena ketidaktepatan penempatan.


Koreksi berlebih atau lumps dapat diatasi dengan pijatan, tapi pada beberapa kasus
diperlukan ekstraksi menggunakan jarum 18 Ga atau pisau #11. Beberapa dokter menginjeksi
preparat hyaluronidase seperti Vitrase (ISTA Pharmaceuticals, Irvine, CA) untuk melarutkan
kelebihan bahan HA, dan laporan dosis berbeda dari 10-30 U terbukti bermanfaat (Matarasso
et al., 2006). Perlu diingat bahwa penggunaan off label dari produk dan bahwa produk berasal
11

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika
dari domba, sehingga disarankan melakukan skin testing. Secara umum, durasi jangka pendek
dari filler tersebut sering membuat kesabaran menjadi intervensi terbaik hingga saat ini.
Infeksi bakteri yang sangat jarang terjadi, tetapi herpes flareup juga dapat mempengaruhi
tempat injeksi jika terjadi. Hal ini ditangani dengan antivirus; Namun, perlu diketahui sejak
dini untuk menghindari komplikasi yang signifikan. Banyak praktisi memberikan penanganan
profilaksis kepada pasien dengan riwayat cold sores, untuk mengurangi risiko outbreak
setelah injeksi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberian famciclovir 500 mg peroral dua kali
sehari. Pasien umumnya mulai meminum obat satu hari sebelum prosedur, dan dipertahankan
pada rejimen selama 5-7 hari.
Terakhir, komplikasi yang jarang tetapi berpotensi merugikan terkait dermal fillers adalah
embolisasi vascular. Ketika menginjeksi produk tersbut dengan jarum tajam, mungkin terjadi
deposit bahan dalam sebuah arteri dan menghambat aliran darah. Dalam kasus yang berat, hal
ini menjadi full thickness necrosis dan hilangnya kulit. Ditambah lagi, terdapat laporan bahwa
stroke dan kehilangan pernglihatan permanen menjadi konsekuensi oklusi arteri (Coleman,
2006) (Gambar. 74.26). Sayangnya, tidak mungkin untuk benar-benar mengeliminasi risiko
tersebut ketika melakukan injeksi wajah tanpa melakukan penanganan secara bersamaan,
tetapi tetap menggerakan saat injeksi mengurangi risiko deposit bolus yang signifikasn secara
klinis jika pembuluh darah dimasuki. Juga, aspirasi jarum suntik sebelum injeksi selalu
disarankan, terutama pada area preorbital. Jika merencanakan untuk injeksi jaringan
subkutan, cannula tumpul dapat memberikan manfaat tambahan untuk menghindari perforasi
pembuluh darah dalam plexus subdermal.

Gambar. 74.26. Bolus yang sengaja diinjeksikan pada arteri supraorbital atau supratrochlear dapat salah
tempat menjadi ke posterior, sehingga berpotensi mengoklusi arteri ophthalmic atau carotid interna.

12

BAB 74: Hyaluronic acid injectable filler

Gejala sisa jangka panjang dari implantasi dermal dengan injeksi HA belum diketahui secara
lengkap saat ini. Walaupun tidak biasa, reaksi inflamasi persisten untuk menstabilkan produk
HA telah dilaporkan dan menjadi penyebab dipertanyakannya kekurangan imunogenitasnya.
Ditambah lagi, stabilisasi HA dicapai dengan terus memperbarui metode cross-linking, kami
tidak dapat memastika sifat seperti alterasi molekul yang dapat terjadi. Oleh karena itu kami
harus berkomitmen untuk terus mengumpulkan data dan penelitian dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien dan kepuasan untuk bertahun-tahun ke depan.

Pearls dan Pitfalls


Pearls
1. Menggunakan teknik threading untuk mengatasi lipatan nasolabial inferior,
augmentasi bibir atau/dan menentukan struktur diskrit seperti vermilion border dan
philtral columns.
2. Menggunakan teknik fanning atau cross-hatching ketika menginjeksi area datar besar
seperti pada lipatan labiomental, lipatan nasolabial superior atau pipi.
3. Ketika menginjeksi lipatan nasolabial, yakinlah untuk menempatkan bahan menuju
dermis dalam, langsung menuju crease dan sedikit inferomedial ke lipatasn itu sendiri
untuk mencegah terlihatnya deformitas.
4. Ketika menginjeksi aspek superior dari lipatan labiomental, mengarahkan fanning
pattern menuju vermillion border bolsters dan membantu dalam menikkan oral
commissures.
5. Ingat untuk benar-benar memperbaiki area penanganan, dan memijat ringan area yang
tebal. Koreksi berlebihan tidak direkomendasikan.
Pitfalls
1. Hindari koreksi berlebihan. Pasien sering khawatir tentang potensi ini dan anda dapat
selalu menginjeksi produk lagi pada sesi berikutnya, jika diperlukan.
2. Hindari menangani dynamic lines yang berhubungan dengan pergerakan otot
menggunakan produk HA. Hal tersebut sebaiknya ditangani dengan chemo-denervation
(misalnya Botox), dengan terapi filler adjuvant yang diperlukan. Hati-hati jangan
mendepositkan produk HA ketika jarum injeksi ditarik dari kulit. Melakukan ini akan
menempatkan filler menjadi superfisial dan dapat mengarah pada nodul atau membuat
efek Tyndall.
3. Jangan menginjeksi produk HA terlalu superfisial pada area tear trough, pada pasien
dengan kulit tipis karena dapat membuat irreguleritas.
4. Hindari godaan untuk menangani pasien dengan active cold sores atau infeksi lain
padadaerah ini. Lesi seharusnya dapat sembuh total sebelum terapi injeksi apapun. Dokter
dapat memberikan profilaksis antiviral untuk pasien dengan riwayat cold sores sebelum
penanganan.

Ringkasan
1. Riwayat pasien dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengentahui kontraindikasi
penanganan.

13

Bagian 13: Kulit dan facial resurfacing


Bedah Plastik Estetika
2. Risiko, manfaat dan alternative didiskusikan. Semua pertanyaan terjawab dan
informed consent didapatkan.
3. Dilakukan foto preprocedural.
4. Rencana penangan dikembangkan dan pasien ditandai pada posisi tegak
menggunakan surgical pen jika diperlukan.
5. Anestesi dilakukan. Nerve blocks menggunakan lidocaine 1% dengan epinephrine
1:100,000 di-buffered dengan natrium bikarbonat 10:1 lebih disenangi. Anestesi
tersebut diinjeksi dengan menggunakan jarum 30 Ga 1-inch. Ketika melakukan
pendekatan transoral, gel benzocaine topical sangat membantu mengebaskan mukosa.
6. Filler HA diinjeksikan menggunakan teknik yang didiskusikan untuk koreksi total.
7. Area penanganan ditekan secara lembut oleh dokter untuk menilai simetrisitas dan
kelembutan berbagai area dengan berbagai ketebalan.
8. Cold pack digunakan pada area penanganan
9. Instruksi ditinjau kembali, termasuk kompres dingin intermiten selama enam jam
setelahnya. Selama waktu ini, seharusnya tidak ada aktivitas strenuous atau
manipulasi area penanganan.
10. Penilaian akhir dibuat, dan pasien disarankan untuk menghubungi bila mereka
memiliki pertanyaan atau masalah.
11. Pasien dipulangkan dengan rencana follow up dalam kurang lebih dua minggu ke
depan.
Daftar Pustaka
American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank
Statistics. 2006. 9/25/07 www.surgery.org.
Coleman SR, and the Plastic Surgery Educational Foundation DATA Committee. Hyaluronic
acid fillers. Plast Reconstr Surg. 2006; 117(2):661-5.
Facial Contouring with Restylane (Brochure). Medicis Aesthetics. 2005; pp. 3-55.
Matarasso SL, Carruthers JD, Jewell ML, the Restylane Consensus Group. Consensus
Recommendations for soft-tissue augmentation with nonanimal stabilized hyaluronic acid
(Restylane). Plast Reconstr Surg. 2006; 117(3): 3-34.
Narins RS, Brandt F, Leyden J, et al. A randomized, double blind, multicenter comparison of
the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast for the correction of nasolabial folds.
Dermatol Surg. 2003; 29:588.
Netter FH. Atlas of human anatomy. Basel: Ciba-Geigy Corporation. 1989. plates 20, 76 &
80.
Rohrich RJ, Rios JL, Fagien S. Role of new fillers in facial rejuvenation: A cautious outlook.
Plast Reconstr Surg. 2003; 112(7):1899-902.
Spinelli HM. Atlas of aesthetic eyelid and periocular surgery. Philadelphia: Saunders. 2004.
pp. 34, 120, 136-37.

14