JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

Tempat Praktik

NIM

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama

:.......................................... No. RM

:.........................................

Usia

:............. tahun

:.........................................

Jenis kelamin

:.......................................... Tgl. Pengkajian

Alamat

:.......................................... Sumber informasi : Klien dan RM..................

No. telepon

: -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:................

Status pernikahan

:..........................................

..........................................

Agama

:.......................................... Status

:.........................................

Suku

:.......................................... Alamat

:.........................................

Pendidikan

:.......................................... No. telepon

: ........................................

Pekerjaan

:.......................................... Pendidikan

:.........................................

Lama berkerja

:.......................................... Pekerjaan

:.........................................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
Saat MRS

Saat Pengkajian

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tgl. Masuk

:.........................................

Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: tidak ada kecelakaan sebelumnya...................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: operasi debridement (6 Oktober 2015)............................

c. Penyakit:
Kronis

: tidak pernah..........................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Akut

: tidak pernah..........................................................................................

d. Terakhir masuki RS

: RS Panti Nirmala (4 Oktober 2015).................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe
Reaksi
Tindakan
Tidak ada alergi........................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
() BCG
() Polio
() DPT
4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok

( ) Hepatitis
() Campak
( ) .................
Frekuensi
Jumlah
Lamanya
sering......................... 1 pak/hari......................... sejak muda......................

Kopi

setiap hari.................. 1-2 cangkir/hari................ sejak menikah.................

Alkohol

.................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis
Lamanya
Dosis
Tidak mengkonsumsi obat-obatan .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
D. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yg menderita sakit seperti klien saat ini.
Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM atau penyakit yang
lainnya..................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
GENOGRAM

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
Rumah
Pekerjaan
: Klien
: Tinggal
satu rumah
Istri klien menyapu rumah 2x/hari. . Klien bekerja sebagai
penjual

E. Riwayat Lingkungan
Jenis
Kebersihan
Bahaya kecelakaan

Rumah klien berada di pinggir jalan bakso sehingga lingkungan beryg sering dilalui kendaraan bermotor ubah-ubah

Polusi

Polusi udara dan suara.................. .......................................................

Ventilasi

setiap ruangan terdapat jendela..... .......................................................

Pencahayaan

cahaya masuk dari jendela............ .......................................................

...............................

.................................................... ..........................................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Makan/minum

Rumah
Rumah Sakit
0.................................................. 0..................................................

Mandi

0.................................................. 2..................................................

Berpakaian/berdandan

0.................................................. 2..................................................

Toileting

0.................................................. 0..................................................

Mobilitas di tempat tidur

0.................................................. 0

Berpindah

0.................................................. 0..................................................

Berjalan

0.................................................. 0..................................................

Naik tangga

0.................................................. 2..................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan

Rumah
Rumah Sakit
Diet bebas............................. diet TKTP (B) + F135...............

Frekuensi/pola

3-4x/hari................................ 3x/hari......................................

Porsi yg dihabiskan

1 piring.................................. porsi.....................................

Komposisi menu

karbo, protein, serat, lemak... karbo, protein, serat, lemak, ....

.............................................. protein......................................

Pantangan

tidak ada pantangan.............. tidak ada pantangan.................

Napsu makan

baik....................................... cukup.......................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

tidak ada................................ tidak ada..................................

Jenis minuman

kopi dan air putih................... ait putih....................................

Frekuensi/pola minum

kopi 1x/hari, air putih: sering.. sering

Gelas yg dihabiskan

kopi 1-2 cangkir, air putih 2L.

Sukar menelan (padat/cair)

tidak ada................................ tidak ada..................................

Pemakaian gigi palsu (area)

tidak ada................................ tidak ada..................................

2 L............................................

 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

H. Pola Eliminasi
BAB:

Rumah

Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

1x/hari......................................... 1x/hari.......................................

- Konsistensi

padat........................................... padat.........................................

- Warna & bau

coklat & khas feses..................... coklat & khas feses...................

- Kesulitan

tidak ada kesulitan...................... nyeri saat digerakkan................

- Upaya mengatasi

tidak ada..................................... bergerak pelan-pelan................

BAK:
- Frekuensi/pola

4-5x/hari...................................... 4-5x/hari....................................

- Konsistensi

cair.............................................. cair............................................

- Warna & bau

kuning jernih & khas urine........... kuning jernih & khas urine.........

- Kesulitan

tidak ada kesulitan...................... nyeri saat digerakkan................

- Upaya mengatasi

tidak ada..................................... bergerak pelan-pelan................

I. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya

Rumah
Rumah Sakit
tidak pernah tidur siang......... 3-4 jam.....................................

- Jam s/d

-............................................

12.00-15.00...............................

- Kenyamanan stlh. tidur

-............................................

kurang nyaman krn luka bakar

gatal dan panas.........................

Tidur malam: Lamanya

6-7 jam............................... 5 jam........................................

- Jam s/d

23.00-05.00..........................

24.00-04.00...............................

- Kenyamanan stlh. tidur

merasa nyaman

kurang nyaman krn luka bakar

gatal dan panas.........................

- Kebiasaan sblm. tidur

tidak ada...............................

tidak ada...................................

- Kesulitan

tidak ada...............................

tidak ada...................................

- Upaya mengatasi

tidak ada...............................

tidak ada...................................

J. Pola Kebersihan Diri

Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
Rumah Sakit
2x/hari...................................... 3 hari sekali..............................
Ya...........................................

Ya...........................................

jika kotor................................... Belum pernah...........................

Ya...........................................

Tidak.......................................

2x/hari...................................... 2x/hari......................................
Ya...........................................

Ya...........................................

Ganti baju:Frekuensi

2x/hari...................................... -................................................

Memotong kuku: Frekuensi

jika kuku kotor dan panjang...... -................................................

 Kesulitan

tidak ada.................................. terasa nyeri saat digerakkan....

Upaya yg dilakukan

tidak ada.................................. pelan-pelan saat bergerak........

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

() dibantu orang lain, sebutkan, Istri................................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri dibantu oleh perawat...................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan istri...............................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarga.............
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak bisa bekerja dan tidak bisa berkumpul dengan
keluarga.............................................................................................................................................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien memandang dirinya sebagai manusia yang normal dan sehat psikolog............
2. Ideal diri: klien menginginkan dirinya menjadi orang yang sehat dan sukses dalam hal keuangan....
3. Harga diri: klien menghargai dirinya, meskipun sakit klien yakin akan sembuh..................................
4. Peran: klien memahami perannya sebagai tulang punggung, suami dan ayah dalam keluarga.........
5. Identitas diri: Klien memahami dirinya adalah seorang laki-laki..........................................................
M. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: Suami dan Ayah............................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: mertua. .
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada masalah...................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama: Jawa............................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: Jawa........................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................

2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri

( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: mertua................................................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa.......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Islam..........................................................................................
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 250.000 500.000

() Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta

( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

() ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

() perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu.................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sholat 5 waktu karena merasa tdk
mampu...............................................................................................................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: klien ingin bisa beribadah
meskipun dalam keadaan sakit..........................................................................................................
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien tampak lemah.................................................................................................
Kesadaran: Composmentis, GCS 456...........................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mmH

- Nadi

: 86... x/meni

- Suhu : 36,5oC
- RR

: 24 x/menit

Tinggi badan: 161,9...........................cm

Berat Badan: 46...................kg

BB Ideal: 51 kg.......................................

IMT: 13.....................................

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
Bentuk kepala bulat.......................................................................................................
edema (-).......................................................................................................................
pucat (-).........................................................................................................................
nyeri tekan (-), tampak ekspresi grimace (+)..................................................................
b. Mata:
Bentuk dan letak simetris antara sinistra dan dextra......................................................
Konjungtiva anemis (-)...................................................................................................
Sklera ikterik (-)..............................................................................................................
......................................................................................................................................
c. Hidung:
PCH (-)..........................................................................................................................
Sianosis (-)....................................................................................................................
sekret (-)........................................................................................................................
Pemakaian NGT dan O2 (-)............................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
Gigi tampak kotor krn ada sisa makanan di sela-sela gigi.............................................
gangguan menelan (-)...................................................................................................

mukosa mulut kering (+)................................................................................................

......................................................................................................................................
e. Telinga:
Bentuk simetris..............................................................................................................
gangguan pendengaran (-)............................................................................................
sekret (-)........................................................................................................................
......................................................................................................................................
f. Leher:
Tampak luka bakar grade II AB 1% yang tidak dibalut dengan kassa............................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 karena dada di balut kassa............................
................................................................................................................................................
- Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-), ictus cordis teraba di ICS 5 Midclavikula..........................
................................................................................................................................................
- Perkusi: Dullness....................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: suara jantung S1 S2 tunggal.................................................................................
................................................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: Pengembangan dada simetris.................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi: taktil fremitus simetris................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi: resonan.....................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi: vesikuler, Ronkhi (-), Whezzing (-)..........................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
Simetris, massa (-), nyeri tekan (-).............................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Pada punggung terdapat luka bakar grade II AB 18%, tidak ada kelainan tulang belakang......
6. Abdomen
Inspeksi: bentuk datar (flat shape), lesi (-)....................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Palpasi: nyeri tekan (-), massa (-)..................................................................................................
....................................................................................................................................................

 Perkusi: tymphani..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Auskultasi: BU (+) 15x/menit..........................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: tidak terpasang kateter...................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Palpasi: tidak dilakukan palpasi...................................................................................................
8. Ekstermitas
Atas: terdapat luka bakar pada lengan atas Dextra grade II AB 4%, dan luka bakar pada
lengan atas sinistra grade II AB 4%, kekuatan otot 5, nyeri tekan (+).................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Bawah: terdapat luka bakar pada femur sinistra grade II AB 8% dan pedis sinistra grade II AB
1%, nyeri tekan (+).............................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
Tidak terkaji.................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit: kulit berwarna kuning kecoklatan, kulit yang terkena luka bakar berwarna putih pucat dan

merah muda, sianosis (-), diaphoresis (+)........................................................................................

Kuku: kuku panjang dan agak kotor, CRT<2 detik...............................................................................

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung Jenis

11,60 g/dl
4,16x106/UL
10,94x103/UL
34,90%
604 x103/UL
84,50fL
28,10 pg
33,20 g/dl
12,3%
9,1 fL
9,1 fL
17,7%
0,55%

13,4-17,7
4,0-5,5
4,3-10,3
40-47
142-424
80-93
27-31
32-36
11,5-14,5
9-13
7,2-11,1
15,0-25,0
1,150-0,400

Eosinofil

0,9%

0-4

Basofil

0,6%

0-1

Neutrofil

78,5%

51-67

Limfosit

13,1%

25-33

Monosit

6,9%

2-5

22 u/L
113 u/L
3,14 g/dl

0-40
0-41
3,5-5,5

137 mmol/L
4,38 mmol/L
104 mmol/L

136-145
3,5-5,0
98-106

FAAL Hati
SGOT
SGPT
Albumin
Elektrolit
Na
K
Cl
S. Terapi
IUFD asering : kabiven = 1 : 1 (2000cc/24 jam)..................................................................................
Gentamycin 2 x 80mg...........................................................................................................................

Metronodazole 3 x 500mg....................................................................................................................
OMZ 1 x 40 mg.....................................................................................................................................
Novaldo 3 x 1gr....................................................................................................................................
Rawat Luka sesuai jadwal....................................................................................................................
Diet TKTP.............................................................................................................................................

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien merasa sakitnya ini adalah yang paling parah karena sebelumnya klien tidak pernah sakit
sampai harus MRS...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
U. Kesimpulan
Tn. MS dengan luka bakar grade II AB 36% karena terkena kuah bakso (suhu panas). Luka bakar
mengenai leher, dada, perut, lengan atas kanan dan kiri, paha kiri dan pedis kiri. Klien mengeluh
nyeri dan badan terasa panas. Klien telah dilakukan operasi debridemen pada 6 Oktober 2015 dan
terapi obat lainnya................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: rumah mertua.............................................................................................................
Transportasi pulang: mobil.................................................................................................................
Dukungan keluarga: keluarga mendukung kepulangan klien.............................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN....................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: tidak ada karena istri dapat merawat klien...........
Pengobatan: sesuai terapi yang diberikan..........................................................................................
Rawat jalan ke: rawat luka di puskesmas terdekat.............................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: perawatan luka bakar, mencegah terjadinya infeksi,
memenuhi kebutuhan nutrisi dan menjaga kebersihan lingkungan klien..........................................
Keterangan lain: tidak ada...............................................................................................................

ANALISA DATA

Data

Etiologi
Suhu tinggi (kuah bakso)

Klien mengeluh nyeri, gatal

DS:
dan terasa panas di
daerah kulit yang
mengalami luka bakar
Nyeri tekan (+) di daerah
luka bakar
Klien kadang melaporkan
terasa nyeri
P: Klien mengalami luka
bakar grade II AB 36%
Q:Klien mengatakan nyeri
terasa tajam
R: Klien mengalami luka
bakar di leher, punggu,
lengan atas D dan S, femur S,
pedis S
S: Skala nyeri: 6
T: Klien mengatakan terasa
nyeri saat sedang beraktivitas

Mengenai tubuh

Luka bakar

Kerusakan kulit dan jaringan

Mengenai area epidermis dan

sebagian dermis

Luka bakar grade II AB 36%

Merangsang syaraf non

reseptor terputus

Pelepasan mediator nyeri

Merangsang nyeri di pusat

syaraf di otak

Persepsi nyeri

DO:
Ekpresi wajah Grimace (+)
Klien merintih kesakitan
TTV: TD: 120/80 mmHg,
Nadi: 86x/menit, S: 36,5o,
RR: 24x/menit
Diaphoresis (+)

Nyeri Akut

Masalah Keperawatan
Nyeri Akut

DS:

Klien terpajan suhu tinggi

Klien mengatakan porsi

yang dihabiskan porsi

(kuah bakso)

Klien mengatakan nafsu

Mengenai tubuh

makan di RS cukup

Klien mengatakan saat

Luka bakar

dirumah frekuensi

makannya 3-4x/hari dan

Permeabilitas PD kapiler

selalu habis 1 porsi

meningkat

Klien mengatakan nafsu

makannya dirumah baik

Ekstravasasi cairan dari

intravaskuler ke interstitial

DO:
Keadaan umum: lemah
BB: 46 kg
TB: 161,9 cm
BB ideal: 51 kg
IMT: 13
Mukosa mulut kering
Hasil Lab:
Albumin : 3,14 g/dl

Peningkatan viskositas

Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan perfusi

Peningkatan laju metabolisme

Pemecahan laju protein,

SGOT: 22 U/L

lemak dan glukosa

SGPT: 113 U/L

Hb: 11,60 g/dl

Penurunan albumin

Ht: 34,90%

Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari Kebutuhan Tubuh

DS:

Klien mengalami luka bakar

Klien mengatakan terasa

gatal di area luka bakar
Klien mengatakan terasa
panas di area luka bakar

grade II AB 36%

Kerusakan integritas kulit

Foliker rambut dan lapisan

epidermis serta sebagian

DO:

Tampak luka bakar grade II

36%

Rawat luka terakhir 17

Oktober 2015

Tampak luka bakar di area

leher yg tidak di balut
kassa

Balutan luka tampak kotor

dan bau

Suhu: 36,5o

Hasil lab leukosit:

10,94.103 /uL

dermis terbuka

Barier tidak ada

Port de entry bakteri

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agen injury fisik yaitu luka bakar
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d hipoalbuminemia
3. Resiko Infeksi b.d hipertermi, luka bakar

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx.
Kep
1

Tgl

Tujuan & Kriteria Hasil

19/10/15

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

Intervensi Keperawatan
NIC: Pain Management

masalah nyeri yang dirasakan klien dapat berkurang dan

1. Observasi ulang keluhan nyeri klien

terkontrol.

2. Observasi respon verbal dan nonverbal klien atas

Kriteria Hasil:
NOC: Pain Level

nyeri yang dirasakan

3. Observasi dampak nyeri terhadap kualitas hidup

1. Skala nyeri berkurang dari rentang 4-7 menjadi 0-3

klien misal kesulitan memenuhi ADL atau

2. Tidak tampak ekspresi grimace

kesulitan tidur

3. TTV dalam batas normal yaitu TD: 120/80 mmHg, NAdi

60-100x/menit, Suhu: 36,5-37,5oC, RR 16-20x/menit

4. Monitor TTV klien

5. Ajarkan teknik nonfarmakologi relaksasi dan
teknik distraksi
6. Kolaborasikan dengan dokter tentang pemberian
analgesik sesuai indikasi

19/10/15

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

NIC: Nutrition Management

TTD

masalah ketidakseimbangan nutrisi klien mengalami

1.

perbaikan.

Lakukan oral hygiene untuk meningkatkan

kenyamanan klien saat makan

Kriteria Hasil:

2.

Beri makanan sedikit tapi sering untuk klien

NOC: Nutritional Status: Food and Fluid Intake

3.

Jelaskan pada klien tentang pentingnya

1.

Menunjukkan pemasukan nutrisi yang adekuat

kecukupan nutrisi untuk penyembuhan luka

2.

Hasil lab albumin dan darah normal

klien
4.

Pertahankan keseimbangan intake dan output

klien

5.

Monitor hasil lab klien: albumin, Hb, Ht

6.

Kolaborasi terapi albumin sesuai indikasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

NIC: Infection Control

masalah resiko infeksi tidak terjadi.

1.

Jaga kebersihan lingkungan klien dan

Kriteria Hasil:

lingkungan sekitar klien

NOC: Risk Control

2.

Pertahankan teknik isolasi

3.

Lakukan cuci tangan saat akan ke klien dan

1.

Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

2.

Hasil lab leukosit dalam batas normal (4,3-10,3 x 10

setelah ke klien serta lakukan cuci tangan

sesuai dengan 5 momen

/uL)

3.

Lingkungan klien selalu dijaga kebersihannya

4.

NOC: Wound Healing

4.

Gunakan sarung tangan, skort, dan topi saat

mengunjungi klien

Menunjukkan proses penyembuhan luka (jaringan

5.

Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

granulasi (+), epitelisasi (+), pus/eksudat (-))

6.

Berikan terapi antibiotik sesuai indikasi

NIC: Wound Care

7.

Observasi karakteristik luka (drainase, warna,

ukuran, lokasi dan bau

8.

Berikan primary & secondary dressing yang

sesuai

9.

Ganti balutan jika tampak ada rembesan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien
No. Reg
No

Tgl

: Tn. MS
: 11257xxx
Diagnosa

Jam

Implementasi

Respon

Keperawatan
19/10/15 Nyeri Akut

21.00

1.

Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri

yang dirasakan

S:
Klien mengatakan luka bakar terasa
nyeri, panas dan gatal
P: Luka bakar grade II AB
Q: Nyeri terasa tajam terutama saat
rawat luka dan beraktivitas
R: leher, punggung, lengan kanan
kiri, paha kiri dan pedis kiri
S: skala 6
T: Saat bergerak, hilang timbul
O:
Grimace (+)
Nyeri tekan di area luka bakar (+)

21.05

2.

Mengobservasi respon verbal dan nonverbal

klien atas nyeri yang dirasakan

04.00

3.

Melakukan pengukuran TTV klien untuk melihat

S:
Klien mengatakan terasa nyeri di
area luka bakar
O:
Grimace (+)
Klien merintih kesakitan
S:
Klien mengatakan terasa panas

penurunan nyeri

04.20

4.

Mengajarka nafas dalam untuk menurunkan

tingkat nyeri

O:
TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit,
RR 24x/menit, S; 36,9oC
S:
Klien mengatakan nyeri berkurang
setelah melakukan nafas dalam
Klien mengatakan akan melakukan
nafas dalam saat terasa nyeri
O:
Klien tampak mempraktekkan nafas

05.00

19/10/15 Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

05.30

06.30

06.00

5.

1.

2.

3.

Memberikan injeksi analgesik novaldo secara IV

dalam
S:
Klien mengeluh masih terasa nyeri,
panas dan gatal di area luka bakar

Melakukan oral hygiene

O:
Obat dimasukkan via IV
S:
Klien mengatakan setelah oral
hygiene lebih nyaman untuk makan

TKTP dan ekstra protein

O:
Gigi klien tampak lebih bersih, tidak
ada bau mulut
S:
Klien mengatakan akan
menghabiskan 1 porsi makannya

Mengambil darah untuk cek laboratorium dan

O: klien tampak menghabiskan

makanannya
S:-

Memberikan makan klien dengan makanan

melihat hasil lab klien

16.00

4.

Memberikan minyak ikan

06.35

5.

Memberikan informasi tentang pentingnya

kecukupan nutrisi untuk penyembuhan luka
klien

19/10/15 Resiko Infeksi

21.00

1.

Membersihkan lingkungan klien dan lingkungan

O:
Albumin: 3,14 g/dl, Hb: 11,60 gr/dl,
Ht: 34,90%
S:
Klien mengatakan terasa amis
O:S:
Klien mengatakan akan makan lebih
banyak
O:
Klien tampak memperhatikan dan
menganggukkan kepala
S:

sekitar klien

2.

3.

Klien mengatakan lingkungannya

agak kotor

memperbolehkan keluarga untuk menjenguk

O:
Meja klien tampak kotor dan terdapat
sisa makanan diatasnya
S:
Klien mengatakan ingin bertemu
keluarganya

Melakukan cuci tangan saat akan ke klien dan

O:
Klien tampak sedih
S:-

Menempatkan klien di R. Isolasi dan tidak

setelah ke klien serta lakukan cuci tangan

O:
Tangan terasa bersih dan lembab

sesuai dengan 5 momen

4.

05.00

5.

Memakai sarung tangan, skort, dan topi saat

S:-

melakukan tindakan ke klien

O:
Lingkungan klien terjaga dari
kontaminasi dari luar
S:
Klien mengatakan terasa panas

Memberikan terapi antibiotik melalui IV

O:
Terapi obat novaldo melalui IV
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
No. Reg
No.
Dx

: Tn. MS
: 11257xxx
O

Tanggal
: 20 Oktober 2015
Diagnosa medis : Combustio Grade II AB
A

1.

- Klien mengeluh
nyeri, panas
dan gatal di
area luka bakar
- Skala nyeri: 4
- Klien
mengatakan
nyeri sedikit
berkurang

- Grimace (+)
- Nyeri tekan
(+) di area
luka bakar
- TD: 120/80
mmHg
- Nadi:
88x/menit
- RR:
24x/menit
- S: 36,9oC

Masalah
teratasi
sebagian

Lanjutkan intervensi
Monitor: 2,5
Mandiri: 7
Kolaborasi: 1,4,6

1. Mengkaji nyeri klien

dengan pengkajian PQRST
2. Memonitor reaksi cerbal
dan nonverbal klien
3. Mengukur TTV klien
4. Menganjurkan klien untuk
nafas dalam saat terasa
nyeri
5. Memberikan injeksi
novaldo

S:
Klien mengatakan nyeri
berkurang
Skala nyeri: 3
Klien mengatakan nyeri
saat beraktivitas
O:
Grimace (+)
Nyeri tekan (+) diarea
luka bakar
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 96x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,7oC
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi
karena klien KRS

CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx

Nama klien
No. Reg

: Tn. MS
: 11257xxx

Tanggal
: 20 Oktober 2015
Diagnosa medis : Combustio Grade II AB
A

2.

- Klien mengatakan
berkeringat
- Klien mengatakan
dapat
mengahabiskan
makanan 1 porsi
- Klien mengatakan
nafsu makannya
meningkat

- Diaphoresis
(+)
- Mukosa bibir
lembab
- Albumin:
3,14 g/dl
- Ht: 34,90%
- Hb: 11,60
g/dl

Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
(Masalah teratasi
sebagian)

Lanjutkan intervensi
Monitor: 5
Mandiri: 1,2,4
Kolaborasi: 6

1. Melakukan oral
hygiene pada klien
2. Memberikan makanan
TKTP dan ekstra
protein
3. Memberikan minyak
ikan
4. Memantau intake dan
output klien

S:
Klien mengatakn lebih
bertenaga
Klien mengatakan telah
menghabiskan
makanannya
O:
Keadaan umum baik
Mukosa bibir lembab
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Hentikan intervensi
karena klien KRS

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien
No. Reg

: Tn. MS
: 11257xxx

Tanggal
: 20 Oktober 2015
Diagnosa medis : Combustio Grade II AB

No.

Dx
3.

- Klien mengeluh

- Tampak luka

Resiko Infeksi

P
Lanjutkan intervensi

I
5. Melakukan perawatan luka

E
S:

gatal dan panas

di area luka
bakar

bakar di area (Masalah

leher
teratasi
- Balutan luka sebagian)
kotor dan
ada
rembesan
- Suhu: 36,9oC

Monitor: 7
Mandiri: 3,4,5, 8,9
Kolaborasi: 6

6.
7.
8.
9.

bakar dengan teknik

aseptic
Memakai APD saat
tindakan ke pasien
Melakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah ke
pasien
Mengganti balutan luka
klien
Memberikan injeksi
antibiotik

Klien mengatakan
nyaman setelah di rawat
luka
Klien mengatakan tidak
terasa panas dan gatal
O:
Luka bakar berwarna
putih pucat kemerahan
Balutan luka bakar
tampak bersih dan rapi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi
karena klien KRS

EVALUASI

Hari/
tanggal
Selasa/ 2010-2015

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan
Nyeri Akut

S:
Klien mengatakan nyeri terasa berkurang
Klien mengatakan skala nyeri: 3
Klien mengatakan terasa nyeri saat dibuat
beraktivitas

O:
Grimace (+) kadang-kadang
Nyeri tekan (+) di area luka bakar
TD: 120/80 mmHg
Nadi: 96x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,7oC

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan Intervensi karena klien KRS

TTD

EVALUASI

Hari/
tanggal
Selasa/ 2010-2015

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan
Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

S:
Klien mengatakan lebih bertenaga
Klien mengatakan telah menghabiskan
makanannya

O:
Keadaan umum baik
Mukosa bibir lembab
Albumin: 3,14 g/dl
Ht: 34,90%
Hb: 11,60 g/dl

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Hentikan Intervensi karena klien KRS

TTD

EVALUASI

Hari/
tanggal
Selasa/ 2010-2015

Diagnosa

Evaluasi

Keperawatan
Resiko Infeksi

S:
Klien mengatakan nyaman setelah di rawat
luka
Klien mengatakan luka nya sudah tidak gatal
dan panas

O:
Luka bakar berwarna putih pucat kemerahan
Balutan luka bakar tampak bersih dan rapi

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Hentikan intervensi karena klien KRS

TTD