Anda di halaman 1dari 11

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa

: Henky Indra Laksono

Tempat Praktik

: RSSA Malang

NIM

: 115070200111034

Tgl. Praktik

: 07 Oktober 2013

A. Identitas Klien
Nama

: Tn. Hadi............................ No. RM

: 1122334455

Usia

: 20 tahun

: 05 Oktober 2013

Jenis kelamin

: Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian

Alamat

: Tongas Kab.Probolinggo. . Sumber informasi : Keluarga

No. telepon

: - ....................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. Tumini

Status pernikahan

: Belum menikah

Agama

: Islam................................. Status

:Nenek klien

Suku

: Jawa................................. Alamat

:Tongas Kab.Probolinggo

Pendidikan

: SMA................................. No. telepon

:-

Pekerjaan

: Karyawan Swasta............. Pendidikan

:Sekolah Rakyat

Lama berkerja

: 2th.................................... Pekerjaan

:Tidak bekerja

Tgl. Masuk

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama
a. Saat MRS

GCS sedang (9) 2-2-5

Pupil isokor

rhinorrhea(-), raccoon eyes (-), battle sign (-), otorrhea (-)

CRT normal <2 detik

Ada luka di wajah, thorax, dan abdomen

Dipasang cervical collar

Diperiksa dengan CT-Scan kepala

Airway : Jalan nafas paten

Breathing : 32x/menit, nafas cepat regular

Circulation :N=130x/mnt, TD 100/90, T: 37,50C

b. Saat Pengkajian

: Penurunan Kesadaran
GCS (3-X-4)
TIK : 15 mmHg

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

: 07 Oktober 2013

Klien mengalami penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu. Kecelakaan terjadi pukul 12.00
WIB antara sepeda motor dengan sepeda motor, Klien tidak sadarkan diri. Kemudian, klien
dibawa ke RS Tongas. Oleh karena kesadaran terus menurun, maka klien dirujuk ke RSSA pukul
20.00 WIB lalu diperiksa oleh perawat
Recovery Room 04.45
TD : 110/70 mmHg
N : 102x/menit
RR : 20x/menit
SaO2 : 86-99%
Akral hangat
GCS tetap- sedang (9) (2-2-5)
ICU 06.00
TD 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 28x/menit
Nafas spontan lewat tracheostomy
T : 380C
GCS (2-X-2)
Akral hangat, CRT normal <2 detik
ICU 16.40
Penurunan Kesadaran
TD 141/82 mmHg
N : 146x/menit
RR : 42x/menit, nafas cepat
T : 37,50C
SaO2 : 80% Hipoksemia
Kejang 2x (durasi 2-3 menit)
GCS (2-X-2)
Dipasang Ventilator Mekanik SIMV-PS (Sincronized Intermitten Mandatory Ventilation-Pressure Suport)
dengan :
frekuensi 14x/menit, P. Inspirasi : 20 cmH2O
TVe: 350-400m, mVe : 11-12 L/menit
PEEP :5 Cm, FiO2 : 100%
SaO2 : 91-95%

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Kecelakaan sepeda motor pukul 12.00 WIB tgl 5 Oktober 2013
b. Operasi (jenis & waktu)

: Pernah operasi tanggal 6 Oktober 2013 , selesai subuh pukul

04.45 WIB, Trepanasi Debridemen, Dipasang kateter Subdural Drainase Sinistra (SDS), ICP
dextra, tracheostomy
c. Penyakit:
Kronis

:Tidak ada

Akut

: Batuk pilek selama 1 minggu terakhir

d. Terakhir masuki RS

: 5 Oktober di RS Tongas karena kecelakaan sepeda motor

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):Tidak ada


3. Imunisasi : Lengkap, rutin dating ke posyandu sewaktu kecil
4. Kebiasaan:
Merokok

Tidak merokok

Kopi

1x sehari sejumlah 1 gelas 250 ml, sudah mengkonsumsi dalam 5th terakhir

Alkohol

Tidak minum alkohol

5. Obat-obatan yg digunakan:
Obat batuk berwarna merah muda (demacolin), dikonsumsi selama 1 minggu
D. Riwayat Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti TB,DM, Hipertensi, dll
GENOGRAM

Klien :
Harun
E. Riwayat Lingkungan (tidak terkaji)
Jenis
Rumah
Pekerjaan
Kebersihan
....................................................... ...............................................
Bahaya kecelakaan

....................................................... ...............................................

Polusi

....................................................... ...............................................

Ventilasi

....................................................... ...............................................

Pencahayaan

....................................................... ...............................................

F. Pola Aktifitas-Latihan (tidak terkaji)


Makan/minum

Rumah
Rumah Sakit
.................................................... ............................................

Mandi

.................................................... ............................................

Berpakaian/berdandan

.................................................... ............................................

Toileting

.................................................... ............................................

Mobilitas di tempat tidur

.................................................... ............................................

Berpindah

.................................................... ............................................

Berjalan

.................................................... ............................................

Naik tangga

.................................................... ............................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis diit/makanan

Rumah
..............................................

Rumah Sakit
Cair N-80 1200 kalori

Frekuensi/pola

.............................................. 6x200cc

Porsi yg dihabiskan

.............................................. 1200cc

Komposisi menu

.............................................. Karbohidrat,protein,lemak

Pantangan

.............................................. Diet padat

Napsu makan

.............................................. Tidak terkaji

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

.............................................. Tidak terkaji

Jenis minuman

.............................................. Air putih

Frekuensi/pola minum

.............................................. 6x200cc

Gelas yg dihabiskan

.............................................. 1200cc

Sukar menelan (padat/cair)

.............................................. tidak terkaji

Pemakaian gigi palsu (area)

.............................................. tidak ada

Riw. masalah penyembuhan luka .............................................. tidak terkaji


H. Pola Eliminasi
Rumah
BAB: belum BAB sejak tanggal 05 Oktober 2013

Rumah Sakit

- Frekuensi/pola

.................................................... ...........................................

- Konsistensi

.................................................... ...........................................

- Warna & bau

.................................................... ...........................................

- Kesulitan

.................................................... ...........................................

- Upaya mengatasi

.................................................... ...........................................

BAK:
- Frekuensi/pola

.................................................... 100cc/jam

- Konsistensi

.................................................... cair

- Warna & bau

.................................................... jernih

- Kesulitan

.................................................... penurunan kesadaran

- Upaya mengatasi

.................................................... dipasang kateter voley

I. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang:Lamanya

Rumah
..............................................

6 jam

.............................................

(08-10, 11-13, 14-16)

.............................................

nyaman

Jam s/d
- Kenyamanan stlh. tidur

Tidur malam: Lamanya

Rumah Sakit

.............................................. 9 jam

- Jam s/d

.............................................

(19.00-21.00, 22.00-05.00)

- Kenyamanan stlh. tidur

.............................................

Tidak terkaji

- Kebiasaan sblm. tidur

.............................................

Tidak terkaji

- Kesulitan

.............................................

Tidak terkaji

- Upaya mengatasi

.............................................

Tidak terkaji

J. Pola Kebersihan Diri


Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah
Rumah Sakit
................................................. 2x sehari
................................................

sabun antiseptik

................................................. belum keramas


................................................

................................................. oral hygiene 1x sehari


................................................

chlorhexydine gluconat 0,12%

Ganti baju:Frekuensi

................................................. 2x sehari

Memotong kuku: Frekuensi

................................................. belum pernah potong kuku

Kesulitan
Upaya yg dilakukan

terpasang ventilator&traceostomi
................................................. .........................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

( ) dibantu orang lain, sebutkan,..............................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):......

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:........................................................


4. Harapan setelah menjalani perawatan:.....................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.......................................................................................
L. Konsep Diri
1. Gambaran diri:..........................................................................................................................
2. Ideal diri:...................................................................................................................................
3. Harga diri:.................................................................................................................................
4. Peran:.......................................................................................................................................
5. Identitas diri...............................................................................................................................

M. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga...............................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:.....
......................................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara

( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:.........................
..................................................................................................................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:.......................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama:............................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah:...........................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................


2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri

) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu:.......................................................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:.........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:.............................................................................................
c. Penghasilan keluarga:

( ) < Rp. 250.000


( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta


( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:


( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ....................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):..................................
..................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:......................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:...........................................
Q. Pemeriksaan Fisik : 07 Oktober di Ruang ICU
1. Keadaan Umum: Klien tampak lemah
Kesadaran: GCS (3-X-4)
Tanda-tanda vital:

- Tekanan darah :107-129/59-69mmHg - Suhu :36-37oC


- Nadi

:98-120 x/menit

- RR

:20-28x/menit

Tinggi badan: 155cm

Berat Badan:50kg

2. Kepala & Leher


a. Kepala:
- Tidak ada rambut, tampak balutan memanjang ukuran 5x15cm
- Pada balutan sebelah kanan terdapat kateter ekstra ventricular yang bercabang 3 via three
ways yaitu aliran dari ekstra ventrikel ke monometer ICP ke ekstra ventrikuler drainase,
balutan tampak putih bersih
- Pada balutan kiri terdapat kateter SDD yang terhubung ke kantung SDD bag, balutan
tampak kotor dan terdapat rembesan warna coklat darah dan serosa
- Nilai TIK : 15 cmH2O
- EVD back 30cc berwarna kuning kemerahan
- SDD back 50cc berwatna kuning kemerahan

..........................................................................

b. Mata:
- Ekspresi wajah grimace (menahan sakit)
- Konjungtiva pucat (anemis)
- Terdapat jahitan pada alis, kelopak mata, pipi sebelah kiri...............................................
c. Hidung:
- Lubang hidung tampak kotor
- Tidak ada alat pernafasan yang dipasang di hidung
d. Mulut & tenggorokan:
- Terpasang selang orogastric
- Tidak ada sianosis, tidak muntah
- Sering batuk berdahakkonsistensi kental, berwarna kuning kehijauan
e. Telinga:
- Tampak kotor
- Ada sisa bekuan darah dari telinga kanan dan kiri
f. Leher:
- Terpasang tracheostomy yang terhubung dengan ventilator mode ASB PEP 5cmH2O, FiO2
40%, TVE : 300-400ml, MVE:9,7-11,2 L/menit
- Tidak terpasang cervical collar
- Pada selang banyak terdapat sputum yang kental berwarna kuning kehijauan
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi ada jejas kecoklatan pada dada sebelah kanan, tidak tampak ictus cordis,
terpasang electrode yang terpasang ke EKG dengan irama sinus tacycardi
- Palpasi tidak ada krepitasi , tidak ada massa, terasa nyeri
- Perkusi: dullness

- Auskultasi:S1 dan S2 tunggal, S3 dan S4 (-)


Paru
- Inspeksi: ada jejas kecoklatan pada dada sebelah kanan
- Palpasi:
- Perkusi:Sonor
- Auskultasi:ronkhii di semua lapang paru , wheezing (-)
4. Payudara & Ketiak
Normal dan tidak ada massa
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan, tidak ada luka dekubitus
6. Abdomen
Inspeksi : tampak distended, tidak ada jejas
Palpasi : massa (-), supel
Perkusi : hypertymphani
Auskultasi : BU 10x/menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi : tampak bersih, terpasang kateter volley ukuran 18 yang terhubung ke urobag
Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
Atas : tidak ada luka, tidak ada edema, akral hangat, CRT <3detik, sianosis (-), turgor kulit
baik, terpasang IV line sinistra, restrain pada kedua tangan karena klien kejang dan
gelisah
Bawah : restrain pada kedua kaki, tampak luka abrasi di lutut kanan dan kiri, akral hangat,
edema (-)
9. Sistem Neorologi
GCS (3-X-4)
10. Kulit & Kuku
Kulit : akral hangat, CRT <3detik,sianosis (-), turgor kulit baik
Kuku : tampak kotor, tidak panjang ukurannya
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. CT scan (05 oktober 2013)
kesimpulan:
lesi hiperdens punctate di lobus frontal bilateral dan parietal kiri suspect Diffuse Axonal Injury
(DAI)
Sub Arachnoid Hematom (SAH) megisi fissure sylvii kanan
Edema cerebri

Subgaleal hematom region parietal kanan, frontotemporal kiri, dan soft tissue swelling facialis
bilateral dan emfisema subcutis dan region periorbita kiri.
b. Foto Thorax (07 oktober 2013)
Foto Thorax Anterio Posterior (AP) dengan hasil:
cor: ukuran, bentuk dan posisi normal
Aorta : normal
Pulmo: infiltrate pada lapang atas tengah bawah pulmo D dan lapang atas tengah pulmo S,
hillus D/S normal, corakan vaskuler normal.
Sudut costophrenicus D/S lancip
hemidiophragma D/S: dome shape
Skeleton: intak tidak tampak lesi litik/blastik
Soft Tissu: normal
kesimpulan disbanding dengan foto sebelumya (tanggal 06-10-2013) proses sdikit berkurang
c. Pemeriksaan Darah
Jenis
pemeriksaan
05-10-2013
Hematologi
Hemoglobin Hb
11,7
Leukosit
19.07.103
Trombosit
304.103
Hematokrit
33,6
Kesan
Anemia,
leukositosis
Faal Hemostasis
PPT
12,3
APTT
27,5
Kesan
normal
Faal Hati
AST/SGOT
ALT/SGPT
Albumin
Kesan

170
89

Hasil
07-10-2013

Nilai Rujukan

8,8
7,61
156,103
25,9
Anemia

13,4 17,7 g/dl


4,3-10,3.103 /L
142-424.103 /L
40% - 47%

15,8
29,7
Normal

Kontrol 10,5-10,6
Kontrol 26,8-26,9

103
54
2,92

0-40 U/L
0-41 U/L
3,5-5,5 gr/dL

AST dan ALT AST dan ALT


meningkat
meningkat
Hipoalbumin

Metabolism
Karbohidrat
GDS
Kesan

128
Normal

133
Normal

< 200 gr/dL

Faal Ginjal
Ureum
Creatinin
Kesan

25,8
0,85
Batas normal

20,4
0,72
Batas normal

16,6 48,5 mg/dL


<1,2 mg/dL

Serum Elektrolit
Natrium (Na)

141

137

136-145 mmol/L

Kalium (K)
Klorida (Cl)
kesan

3,97
112
Batas normal

3,67
111
Batas normal

d. Analisis Gas Darah (AGD) arteri


05-10-2013 06-10-2013
pH
7,36
7,42

3,5-5 mmol/L
98-106 mmol/L

07-10-2013
7,47

Nilai rujukan
7,35-7,45

PaCO2

16

35,0

32,5

35-45 mmHg

PaO 2

308,4

70,6

77,7

80-100 mmHg

HCO3

9,1

22,9

23,1

21-28 mmol/L

BE

-16,7

-2,5

-1,0

(-3)-(+3) mmol/L

SaO2

99,3 %

94,6 %

96,1

>95 %

Hipoksemia

Alkalosis

Interpretasi Acidosis
hasil

metabolic +

respiratorik,

kompensasi

hipoksemia

pCO2 16
S. Terapi
a) Obat-obatan :
cefazolin 2 x 1 gr
Ciprofloxacin 2 x 400 mg
Renitidine 2 x 50 mg
Metoclopramide 3 x 10 mg
Gootropil 3 x 3 gr
Beclov 3 x 250 mg
Kalnex 3 x 500 mg
Kutoin 3 x 100 mg
Tramadol 300 mg/24 jam continue via syringe pump
Nebulizer bisolvon : NaCl 0,9% = 1 : 1 Diberikan tiap 8 jam
b) Cairan:
D5 NS 1000 cc/24 jam
Aminofusin 500 cc/24 jam
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
U. Kesimpulan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang
Tujuan pulang:..........................................................................................................................
Transportasi pulang:..................................................................................................................
Dukungan keluarga:..................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:..................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:....................................................................
Pengobatan:.
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Rawat jalan ke:.
..................................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:.................................................................................
.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Keterangan lain:...