Anda di halaman 1dari 4

III.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO.
1.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Keperawatan
Gangguan

Hasil
Setelah dilakukan

Mechanical ventilation Management :

ventilasi

asuhan keperawatan

Noninvasive

spontan

3x24 jam, respon nafas


spontan pasien
meningkat.
NOC :
Mechanical Ventilation
Response : Adult
1. Respiratory rate 1620x/menit (5)
2. Tidal volume 500mL
(5)
3. FiO2 > 60% (5)
4. PaO2 80-100mmHg
(5)
5. PaCO2 35-45 mmHg
(5)
6. Saturasi O2 98-100%
(5)
7. Chest X-ray finding
(4)
8. Gelisah (5)

1. Pasang ventilator secara tepat dan


hindari kebocoran udara.
2. Pasang pelindung wajah

sesuai

kebutuhan untuk mencegah kerusakan


pada kulit akibat tekanan
3. Kaji
toleransi
pasien

terhadap

pemasangan ventilator secara kontinu


4. Pastikan alarm ventilator dihidupkan
5. Monitor
pengaturan
ventilator
termasuk temperatur dan humidifikasi
udara yang akan dihirup secara rutin
6. Cek sambungan ventilator secar rutin
7. Monitor penurunan volume ekspirasi
dan peningkatan tekanan inspirasi
8. Monitor aktivitas yang meningkatkan
konsumsi

oksigen

seperti

demam,

kejang, nyeri.
9. Monitor gejala yang mengindikasikan
peningkatan usaha bernafas seperti
peningkatan nadi dan RR, TD, dan
perubahan status mental
10. Monitor keefektifan ventilasi mekanik
pada status fisiologi dan psikologi
pasien
11. Berikan perawatan untuk mengurangi
distress pasien, misalnya pembersihan
alat ventilator.
12. Pastikan ganti sirkuit ventilator tiap 24
jam
13. Kosongkan air kondensasi dari water
traps
14. Gunakan teknik asertif
15. Monitor efek samping pemasangan
ventilator,

seperti

kerusakan kulit

iriasi,

gelisah,

16. Monitor kerusakan mukosa oral, nasal


dan tracheal.
17. Monitor sekresi pulmonal, warna dan
konsistensi, dokumentasikan secara
rutin
18. Dukung pemebrian intake nutrisi dan
cairan secara adekuat
19. Dukung
pengkajian
penyapihan,

rutin

seperti

untuk

kemampuan

mempertahankan usaha nafas secara


adekuat
20. Lakukan perawatan oral secara rutin
dengan moist swabs, antiseptic agent,
dan suction.
21. Dokumentasikan seluruh perubahan
pengaturan

ventilator

rasionalnya.
22. Dokumentasikan

seluruh

dengan
respon

pasien terhadap pasien.


Pastikan peralatan emergency ada di
samping

bed

setiap

saat,

seperti

resusitasi manual terhubung dengan


oksigen, masker, suction.

NO.
2.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
Hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan
bersihan
nafas

jalan asuhan keperawatan


selama 3 x 24 jam
diharapkan jalan nafas
klien kembali adekuat.

Intervensi
Artificial airway management
1. Auskultasi suara kedua lapang paru
setelah mengganti tali trakeostomi
2. Monitor adanya suara crakles dan

NOC :

ronkhi di sepanjang jalan nafas


3. Lakukan
perawatan
trakeostomi

Respiratory status :

setiap

airway patency

cannula, bersihkan dan keringkan

bersihkan

inner

trakeostomi
4. Gunakan teknik steril saat melakukan
suction dan perawatan trakeostomi

sputum

(4)

jam:

area disekitar stoma dn ganti tali

1. Respiratory rate 1620 (5)


2. Gelisah (5)
3. Akumulasi

4-8

Airway suctioning
1. Tentukan

keadaan

klien

saat

membutuhkan tindakan suction


2. Auskultasi suara paru sebelum dan
sesudah tindakan suction
3. Gunakan alat steril disposibel untuk
setiap tindakan suction
4. Pilih ukuran kateter suction yaitu
dari diameter lubang trakeostomi
5. Monitoring

status

oxigenasi

klien

sebelum, saat dan sesudah tindakan


suction

NO.
3.

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Keperawatan
Penurunan

Hasil
Setelah dilakukan

kapasitas

asuhan keperawatan

adaptif

selama 7 x 24 jam

intrakranial

diharapkan tekanan
intrakranial klien
berangsur menurun.
NOC :

Intervensi
Intracranial Pressure (ICP) Monitoring
1.
2.
3.
4.
5.

Bantu monitoring ICP pada pasien


Kalibrasikan tranduser
Pasang alarm monitor
Monitor status neurologis
Monitor kualitas dan karakteristik

gelombang TIK
6. Monitor tekanan perfusi serebral
7. Memonitor jumlah dan karakteristik

Neurological status
1. Tekanan
intracranial

(<10

mmHg : 5)
2. Tekanan

darah

120/80 mmHg (5)


3. Denyut nadi radial
(60-100 x/menit : 5)
4. RR 16-20 x/menit
(5)
Neurological

status:

terhadap

sistem

pembersih dan kantong drainase, jika


diindikasikan
9. Memposisikan pasien dengan kepala
dan leher pada posisi netral, untuk
mencegah hiperflexi.
10. Menyesuaikan kepala
untuk

pada

mengoptimalkan

kasur
perfusi

serebral.
11. Kolaborasi dengan dokter jika terjadi
peingkatan/ elevasi TIK yang tidak

Consciousness
1. Membuka

drainase cairan serebrospinal


8. Mengganti
transduser,

mata
stimulus

eksternal (5)
2. Respon motorik (4)

berespon

terhadap

protokol

pengobatan.
Neurological monitoring
1. Monitor TTV :TD, RR dan nadi
2. Monitor respon terhadap stimulus :
bunyi, sentuhan dan bahaya (nyeri).