Anda di halaman 1dari 1

FORM PERIZINAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orang tua / wali *) dari :
Nama

Alamat

Memberikan izin bagi anak saya :


Nama

Alamat

Tempat/tanggal lahir

untuk mengikuti semua kegiatan


di Banyumas.
.., .. 2012
Orang tua / wali *)

Note : *) coret yang tidak perlu

pada tanggal 20 21 Mei 2012

Anda mungkin juga menyukai