PNEUMONIA NOSOKOMIAL
PENDAHULUAN
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 1
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
DEFINISI
ETIOLOGI
__________________________________________________________
2 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel 1. Pola kuman pasien di ruang rawat intensif RS persahabatan
Jakarta Januari-Desember tahun 2004. PR dr Erlina
Dari data tersebut tidak dapat disimpulkan bahwa ini merupakan infeksi
nosokomial.
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 3
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Pola kuman nosokomial dapat juga dibagi berdasarkan faktor risiko,
kuman patogen non core dan berdasarkan onset.
__________________________________________________________
4 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel 3. Pola kuman pneumonia nosokomial berdasarkan onset
Jumlah 41
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 5
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
PATOGENESIS
__________________________________________________________
6 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Faktor risiko Faktor risiko
endogen Kolonisasi Kolonisasi eksogen
orofaring Lambung
Penderita: Intervensi
• Pembedahan
• Umur > 60
Aspirasi Inhalasi • Prosedur
tahun invasif
• Penyakit yang • Obat-obatan
mendasari
Bakteremia Translokasi
• Faktor
kebiasaan
hidup
Mekanisme Kontrol infeksi
• Kondisi akut pertahanan paru • Kolonisasi
(seluler, humoral) silang
• Desinfeksi
alat tidak
adekuat
Trakeobrontis Pneumonia • Kontaminasi
air & cairan
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 7
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
FAKTOR PREDISPOSISI ATAU FAKTOR RISIKO
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
b. Penggunaan antibiotik :
Antibiotik dapat memfasilitasi terjadinya kolonisasi,
terutama antibiotik yang aktif terhadap Streptococcus di
orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan.
Sebagai contoh : pemberian antibiotik golongan penisilin
mempengaruhi flora normal di orofaring dan saluran
pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus
merupakan flora normal di orofaring melepaskan
bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram
negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkan
sejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi
bakteri gram negatif di orofaring.
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 9
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
DIAGNOSIS
__________________________________________________________
10 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
kultur dari bilasan, sikatan bronkus kateter ganda melalui
bronkoskop, BAL.
__________________________________________________________
12 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel .... Bakteri penyebab pneumonia nosokomial dan pilihan
antibiotiknya (diambil yang mana ...??, ATS ada di bawah)
Kelom
Bakteri Antibiotik iv
pok
1 Enterik Gram negatif Sefalosporin G2, sefalosporin nonpseudomonas
Enterobacter (non G3 (sefotaksim, seftriakson)
pseudomonal) ATAU
E.coli Amoksisilin / ampisilin + penghambat β-
Klebsiella laktamase
Proteus
Serratia marcescens Jika alergi penisilin: diberikan fluorokuinolon
H.influenzae respirasi (levofloksasin, gatifloksasin,
MSSA moksifloksasin)
S.pneumoniae
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 13
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Kelom
Bakteri Antibiotik iv
pok
3 Kelompok 1 Sesuai dengan kelompok 1
+ +
Acinetobacter spp. Penisilin antipseudomonas + penghambat β-
P. aeruginosa laktamase (piperasilin + tasobaktam)
atau sefalosporin anti pseudomonas G3/G4
atau karbapenem
atau kuinolon (siprofloksasin, levofloksasin)
+/- aminoglikosida.
Kotrimoksazol
S. maltophilia Vankomisin atau teikoplanin
MRSA
__________________________________________________________
14 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ...... Kerangka umum pemberian antimikroba awal secara
empirik pada ventilator associated pneumonia (VAP)
Pasien Golongan antimikroba Nama obat dan dosis
Pasien dengan ventilator
Onset dini Sefalosporin G2, atau Sefuroksim 3 x 1,5 g
tanpa factor
Risiko Sefalosporin G3, atau Sefotaksim 3 x 2 g
Seftriakson 2 x 1 g
Aminopenisilin/ penghambat Amoksisilin/ asam klavulanat 3
β-laktam , atau x 2,2 g
Kuinolon G2, atau Levofloksasin 2 x 500 mg
Klindamisin / aztreonam Klindamisin 3 x 600 mg
Aztreonam 3 x 2 g
Onset lanjut, Kuinolon, atau Siprofloksasin 3 x 400 mg
Tanpa faktor Aminogliksida Gentamisin 5-7 mg/kg
Risiko Tobramisin 5-7 mg/kg
Tambah Amikasin 1 x 15 mg/kg
Antipseudomonal β-laktam/ Piperasilin/tazobaktam 3 x 4,5 g
penghambat β-lactamase, atau
Seftazidim , atau Seftazidim 3 x 2 g
Karbapenem Imipenem/silastatin 3 x 1 g
Meropenem 3 x 1 g
Tambah / kurang
Vankomisin Vanckomisin 2 x 1 g
Onset dini/ Bila ada faktor risiko
Lanjut dengan P. aeruginosa anggap onset
faktor risiko Lanjut
Faktor risiko untuk MRSA :
+ Vankomisin Vankomisin 2 x 1 g
Faktor risiko untuk
Legionella spp. tambahkan Eritromisin 4 x 1 g , or
Makrolid Azitromisin 1 x 500 mg , or
Klaritromisin 2 x 500 mg , or
Levofloksasin 2 x 500 mg, or
Moksifloksasin 1 x 400 mg
Pasien tanpa ventilator
Onset dini, tanpa faktor risiko Sesuai dengan pasien VAP
Onset lanjut, tanpa faktor risiko Sesuai dengan pasien VAP
Bila tidak terdapat pneumonia berat dapat
diberikan monoterapi
Onset dini atau lanjut dengan Sesuai dengan pasien VAP
faktor risiko
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 15
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ..... Terapi antibiotika awal secara empirik untuk HAP atau VAP
pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan
semua derajat penyakit menurut ATS/IDSA 2004
__________________________________________________________
16 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel .... Terapi antibiotika awal secara empirik untuk HAP atau VAP
pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko
patogen MDR dan untuk semua derajat penyakit menurut
ATS / IDSA 2004
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 17
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ... Terapi antibiotika intravena awal secara empirik dan dosis
untuk HAP, VAP dan HCAP pada pasien dengan onset lanjut
atau terdapat faktor risiko patogen MDR
Antibiotika Dosis
Sefalosporin antipseudomonal
Sefepim 1-2 gr setiap 8 – 12 jam
Seftazidim 2 gr setiap 8 jam
Karbapenem
Imipenem 500 mg setiap 6 jam atau 1 gr tiap
8 jam
Meropenem 1 gr tiap 8 jam
Aminoglikosida
gentamisin 7 mg/kg BB/hr
Tobramisin 7 mg/kg BB/hr
Amikasin 20 mg/kg BB/hr
__________________________________________________________
18 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Suspek HAP, VAP atau HCAP
(semua derajat)
Tidak Ya
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 19
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Suspeks HAP, VAP atau HCAP
Cari:
Pertimbangkan
• Patogen lain
penghentian
• Diagnosis lain antibiotik
• Infeksi lain
• Komplikasi
__________________________________________________________
20 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
LAMA TERAPI
Respons Terapi
Kultur yang tepat dari bahan saluran napas bawah dapat dipakai
untuk mendefinisikan resolusi secara mikrobiologis. Setelah dilakukan
kultur serial akan didapat definisi: eradikasi bakterial, superinfeksi,
infeksi berulang atau infeksi persisten. Hasil reevaluasi mikrobiologis
kemudian dapat dibandingkan dengan keadaan klinis.
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 21
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
klinis terutama pada orang tua atau penderita dengan komorbid (seperti
PPOK).
__________________________________________________________
22 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Penilaian kasus tidak respons
Komplikasi
• Empiema atau abses
paru
• Kolitis
• Enfeksi “occult”
• Demam
PROGNOSIS
Prognosis akan lebih buruk jika dijumpai salah satu dari kriteria di
bawah ini, yaitu
1. Umur > 60 tahun
2. Koma waktu masuk
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 25
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
3. Perawatan di IPI
4. Syok
5. Pemakaian alat bantu napas yang lama
6. Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral
7. Kreatinin serum > 1,5 mg/dl
8. Penyakit yang mendasarinya berat
9. Pengobatan awal yang tidak tepat
10. Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten (P.aeruginosa,
S.malthophilia, Acinetobacter spp. atau MRSA)
11. Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
12. Gagal multi organ
13. Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada
pencegahan perdarahan usus
__________________________________________________________
26 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
__________________________________________________________
28 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
LAMPIRAN
Keterangan :
Faktor risiko :
1. CVD
2. Penyakit saluran napas kronik
3. gagal jantung
4. Diabetes, gahgal ginjal, penyakit hati kronik
5. Pemakaian penghambat H2 atau antasid
6. Pemakaian antibiotik jangka lama
7. Umur ≥65 tahun
8. Keganasan
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 29
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ...Pembagian kriteria pneumonia ringan-sedang-berat menurut
The Japanese Respiratory Society (2004)
__________________________________________________________
30 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Beratnya Penyakit
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 31
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ....Bakteri penyebab pneumonia nosokomial dan pilihan
antibiotiknya
__________________________________________________________
32 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel ....Pengobatan empirik pneumonia nosokomial menurut the
Japanese Respiratory Society (2004)
Kelompok Antibiotik
I Pneumonia ringan- 1. Sefalosporin 2G,3G tanpa
sedang tanpa faktor aktiviti pseudomonas
risiko 2. fluorokuinolon oral atau iv
3. klindamisin + monobactam
II Pneumonia ringan 1. Sefalosporin 3G, 4G dengan
dengan faktor risiko aktiviti pseudomonas
2. Karbopenem → untuk
pneumonia aspirasi
III Pneumonia sedang 1. Sefalosporin 4G dengan
dengan faktor risiko aktiviti antipseudomonas dan
atau pneumonia berat karbopenem + fluorokuinolon
atau imunoglukosida
2. Fluorokuinolon iv +
karbopenem
3. Bila MRSA Vancomycin atau
teccoplanin
__________________________________________________________
Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan 33
Pneumonia Nosokomial di Indonesia
Tabel.... Appropriate empiric coverage in nosocomial pneumonia
__________________________________________________________
34 Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia Nosokomial di Indonesia