Anda di halaman 1dari 6

PROBLEM ORIENTED MEDICAL REPORT

Nama
: Ny. Dwi wulan kartika Sari
Usia
: 31 th
Alamat
: Kalijudan 3/24B RT 4RW 1 Mulyorejo, Surabaya
Mulyorejo, Surabaya
Pekerjaan
: Pegawai Lapas
Summary of DataBase
Identitas
:
Ny.
N
D
G2P1001A000 UK 37-38 mgg
Anamnesis
Keluhan
utama:
Kencengkenceng
RPS: pasien mengeluh kencengkenceng sejak 11 jam SMRS
(15:00) awalnya kenceng-kenceng
tidak teratur dan hilang timbul
kemudian mulai pukul 17:00 sore
frekuensi semakin sering dan
teratur 2 kali dalam 10 menit
durasinya 40 detik.2 minggu lalu
saat USG diketahui bahwa ada
lilitan tali pusat.Darah dan lendir
rembesan airKB : Suntik 1 bulan selama 2
tahun
RPD : DM (-) / HT (-)
RPK : R. Sos :Pasien bekerja sebagai
pegawai lapas
Riwayat gyn/Menarche : 14

Clue and Cue

Problem List

-Ny D 31 th, -KencengG2P1001A000


kenceng
UK 37-38 mgg
-Kencengkenceng sejak 11
jam SMRS
-His 2 kali dalam
10
menit
durasinya
40
detik
-

Initial
Diagnosis
1.1
G2P1001A000
UK 37-38 mgg
A/T/H Inpartu
kala 1 fase
laten

Nama suami : Tn Anang Ismadi


Usia : 35 tahun
Alamat
: Kalijudan 3/24B RT 4RW 1

Planning
Diagnosis
1. VT
2. USG

Terapi

Monitoring

- Vital Sign
1.Infus Asering 1500
(TD,
nadi,
cc/24 jam
suhu,
RR)
2. Oxytocin 1 ml IM
loading dose, kemudian - perdarahan
dilanjutkan 1 ml drip
dalam 500 cc Asering
3.Inj Lidocain 4 cc
4. O2 3 Lpm

Edukasi
-Informasikan
kondisi ibu dan
rencana
tindakan
-info kan kepada
ibu dan keluarga
mengenai
keadaan janin
-Jelaskan
kepada keluarga
bagaimana dapat
mendukung dan
memberi
semanagat
kepada ibu saat
mulai meneran
-Biarkan pasien
memilih posisi
yang
nyaman
untuk pasien

tahun/teratur/31
hari/7
hari/disminore-/keputihanRiwayat pernikahan : menikah 1
kali, pernikahan selama 9 tahun
Riwayat obs:
1.
/aterm/spontan/5th/bidan/2700
g/2008
2. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign
Keadaan umum : baik
TD : 118/80
N : 70x/menit
t.ax : 36 C
RR : 20x/menit
Status General
K/L : A/I/C/D : -/-/-/Th jantung/paru : dbn
Abd : gravid,met-,BU+N,H/L ttb
Ext : Akral hangat, merah, CRT
<2 detik. EdemaPemeriksaan Obstetri
Leopold :
Leopold I : TFU 34 cm teraba
bundar,lunak,kesan bokong
Leopold II :Puka,puki DJJ
133x/mnt
Leopold III: Teraba bulat keras
kesan kepala masuk PAP
Leopold IV:4/5
VT Obstetri :

Pembukaan:2 cm
Penipisan :25%
Presentasi :Kepala
Ketuban:+
Denominator:UUK kepala depan
Hodge :1
Hasil lab :
Leukosit : 8,2
Hb: 8,5 mg/dl
Hematokrit : 26,8
Trombosit : 254

Nama

: Ny Brillianti Dwi Wulandari

Usia

: 27 th

Alamat

: Graha Tirta Bougenville,Ngingas Waru Sidoharjo

Pekerjaan

: IRT

Summary of DataBase
Identitas : Ny. N GII PI- I A0 UK
39-40 mgg /T/H BSC
Anamnesis
Keluhan
utama:
Kencengkenceng
RPS: pasien mengeluh kencengkenceng sejak 4 jam SMRS.
Pasien
mengeluh
kencengkencengnya semakin bertambah,
tidak keluar lender darah, muntah
-, tidak keluar cairan ketuban.
RPD : Kehamilan pertama 1,5
tahun pernah SC. DM (-) / HT (-)
RPK : R. Sos : Napsu makan dan
minum normal
Riwayat Menarche : 14 tahun
Riwayat pernikahan : menikah 1
kali, pernikahan selama 4 tahun
Riwayat obs:
1. /aterm/5th/SC/3700 g
2. Hamil ini
Pemeriksaan Fisik :

Clue and Cue

Problem List

-Ny.N G2PIIP1-1 -KencengUK 39/40 mgg+ kenceng


BSC 1,5 th yll
001A000
-Kencengkenceng
-

Initial
Diagnosis
1.1
G2P1001A000

Planning
Diagnosis
1. VT
2. USG

Terapi

1.Infus Asering
2. Oxytocin

Monitoring
- Vital Sign
(TD,
nadi,
suhu, RR)
- perdarahan

Edukasi
-Informasikan
kondisi ibu dan
rencana
tindakan
-info kan kepada
ibu dan keluarga
mengenai
keadaan janin
-Jelaskan
kepada keluarga
bagaimana dapat
mendukung dan
memberi
semanagat
kepada ibu saat
mulai meneran
-Biarkan pasien
memilih posisi
yang
nyaman
untuk pasien

Vital Sign
Keadaan umum : baik
TD : 119/90
N : 86x/menit
t.ax : 36 C
RR : 20x/menit
Status General
K/L : A/I/C/D : -/-/-/Th jantung/paru : dbn
Abd : dbn
Ext : Akral hangat, merah, CRT
<2 detik.
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Membesar
Palpasi :TFU 2 Jari dibawah proc
xiphoideus
Pemeriksaan Obstetri
Leopold :
Leopold I : teraba bagian lunak
tidak melenting pada goyangan
kesan bokong
Leopold II :Punggung kanan
Leopold III: Teraba bagian keras
dan melenting,kesan presentasi
kepala
Leopold IV:Hodge I/1/5
VT Obstetri :
Pembukaan:2
Penipisan :25%
Penurunan:
Presentasi :Kepala

Ketuban:+
Denominator:
Ubun-ubun:UUK kiri depan