DMK PARU

Oleh:
Auliya Ashar

010911051

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

LAB / SMF ILMU PENYAKIT PARU
RSU DR. SOETOMO SUR ABAYA
2013

IDENTITAS
Nama
: Tn. A
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 59 tahun
Status
: Menikah
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Alamat
: Surabaya
Pekerjaan
: Tidak bekerja
No. Rekam Medik : 10.96.69.13
Pemeriksaan
: 15 Agustus 2013
Tanggal MRS
: 15 Agustus 2013
I.

KELUHAN UTAMA
Batuk darah

II.

ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh batuk disertai darah sejak pagi. Sebanyak 2x 1
gelas aqua saat dirumah dan gelas aqua saat perjlanan ke RS. Darah
berwarna merah segar tidak bercampur makanan. Di ruangan pasien
kembali batuk berdarah sebanyak 2 gelas aqua. 3 bulan smrs pasien
batuk berdahak disertai busa warna pink. Tidak ada mual muntah, sesak
maupun nyeri dada.
Sebelumnya pasien mempunyai riwayat batuk lama tahun 2005 dan
diberi obat TB selama 6 bulan, namun obat hanya diminum selama 5 bulan
karena pasien sudah merasa tidak sakit. Pasien kembali batuk dan diberi
obat TB tahun 2010 selama 14 bulan dan obat diminum tuntas, tahun 2011
dinyatakan sembuh.
Tidak ada keringat malam, maupun penurunan nafsu makan. Pasien
mempunyai riwayat minum obat TB.
BAB normal, BAK normal tidak ada keluhan.
B. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penggunaan OAT sebanyak dua kali,

terakhir dinyatakan sembuh tahun 2011. Riwayat kencing manis sejak tahun 2009
dan diberi obat injeksi insulin (keluarga lupa nama obatnya) 6 U 1x sebelum atau
sesudah makan. Riwayat stroke tahun 2009. Pasien tidak memiliki riwayat

penyakit jantung, kencing manis, darah tinggi. Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit tumor. Pasien tidak memiliki riwayat sakit ginjal. Pasien tidak memiliki
riwayat sakit kuning maupun sakit liver. Pasien tidak memiliki riwayat kelainan
darah. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat. Pasien tidak memiliki riwayat
kejang. Pasien tidak memiliki riwayat rambut rontok. Pasien tidak memiliki
keluhan perubahan warna kulit ketika terkena cahaya matahari. Pasien tidak
memiliki riwayat kontak dengan hewan sebelumnya. Pasien mengatakan sudah
menopause sejak 2 tahun yang lalu.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga ada yang pernah sakit paru (ayah pasien sudah meninggal ), dan
dikatakan sakit TB. Keluarga tidak ada yang menderita asma. Keluarga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit tumor. Tidak ada anggota keluarga
pasien yang menderita penyakit yang sama seperti pasien saat ini.

D. Riwayat Psikososial
Pasien sebelum sakit merokok 2 pack sehari dan minum kopi sehari 2
cangkir kopi, sejak 2009 sakit mulai berhenti merkok maupun minum kopi.
E. Anamnesis Sistem
Kulit :

Kuning-, pucat +, gatal -, kering -, ruam-,hiperpigmentasi-

Kepala

: Pusing -, nyeri kepala -, trauma kepala -

Mata

: Kuning -, penglihatan kabur -, kacamata -

Telinga

: Gangguan pendengaran -, keluar cairan telinga -

Hidung dan sinus:

Perdarahan -, sering pilek -, bersin -

Mulut

: Perdarahan gusi -, mulut kering-, sariawan-

Leher

: Kaku leher -, tumor -, pembesaran getah bening-

Jantung:

Nyeri dada -

Paru

: asma -, batuk darah+, sesak -, batuk berdahak -,

Alat pencernaan
: mual-, muntah -, muntahdarah -, BAB hitam -, BAB
merahsegar -, hemoroid-,

Saluran kencing
nyeri kencing -

: Kencing banyak -, kencing seperti teh -, nyeri pinggang-,

Alat kelamin

: Sekret -, pembengkakan -, nyeri testis -

Alat gerak

: Nyeri sendi -, bengkak -, luka -

Sistemuratsaraf

: kejang -, rasa tebal pada kedua kaki -

Endokrin
-,keringat banyak-

: Nafsu makan berkurang -, penurunan berat badan

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan
: lemah
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 130/80 berbaring pada lengan kanan
Nadi
: 84 kali per menit, teratur,kuat angkat
Pernafasan : 24 kali per menit, pernafasan cuping hidung (-)
Suhu axiler : 36,7C
Suara bicara: normal
Gizi
: cukup
Kulit
: tonus normal, turgor normal, kulit hangat, kering, merah
B. Kepala Leher
Umum
Anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dsypnea (-).

Mata
Alis: normal
Bola mata: normal
Kelopak: normal
Konjungtiva: normal

Telinga
Bentuk
Lubang telinga
Can.audit.ext
Pendengaran

Sclera: normal
Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +
Lensa: normal

: normal
: normal
: normal
: normal

Hidung
Penyumbatan
: tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : normal

Pernapasan cuping hidung

Mulut
Bibir
Gusi
Lidah
Mukosa
Palatum

Leher
Kel.limfe
Trakea
Tiroid
Vena Jugularis
Arteri Carotis

C. Thorax
Umum
Bentuk
Payudara
Kulit
Axilla

: tidak ada tanda sianosis

: tidak didapat perdarahan
: tidak kotor
: tidak hiperemia
: tidak hiperemia
: tidak didapatkan pembesaran
: di tengah
: tidak didapatkan pembesaran kelenjar
: tidak ada distensi
: teraba pulsasi

: normal,
: normal, ginekomasti : normal, spider nevi: tidak ditemukan kelainan

Paru
Depan
Kanan
Kiri

Pemeriksaan

Belakang
Kanan
Kiri

INSPEKSI
Normal (simetris)

Bentuk
Pergerakan

Simetris

Jarak sela iga

simetris

Sama

Sama

Sama

sama

Pemakaian

otot

napas bantu
PALPASI
Trachea
Pergerakan

Di tengah
Simetris

Fremitus raba simetris

menurun
menurun
menurun

+
+
+

Nyeri di epigastrium

Pelebaran ICS

menurun
menurun
menurun

+
+
+

PERKUSI
Suara ketok

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Sonor
Sonor
Sonor

Nyeri ketok

Kronig isthmus

Normal

Batas paru hati

ICS VI mid clavicular line dextra

AUSKULTASI
Vesikuler
menurun

Suara nafas

Vesikuler
menurun
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

menurun

menurun
Vesikuler
menurun
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

menurun

Suara amforik

Suara gesek pleura

Mediastinum (crunching)
Suara bisik

Suara Percakapan
Bronkofoni/Egofoni

Ronkhi

Wheezing

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Iktus: tidak tampak

Pulsasi jantung : tak tampak
Voussure cardiaque : tidak ada
Iktus: teraba, di ICS V, Midclavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V, Midclavicular line sinistra
S1, S2: tunggal
Tidak didapatkan murmur, tidak didapatkan gallop

D. Abdomen
Inspeksi

Bentuk: flat
Umbilicus: supel, tak tampak massa, masuk
kedalam, meterorismus Kulit: turgor normal

Auskultasi
Palpasi

Bising usus: positif, normal

Tugor normal, tonus normal.
Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.
Nyeri tekan -

Perkusi

Shifting dullness (-)

E. Inguinal Genitalia Anus

Tidak dievaluasi
F. Extremitas
Atas

Bawah

Akral hangat kering merah

Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: tidak didapatkan
Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak ada nyeri
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan

Edema: ada edema kaki

IV.

Pemeriksaan Penunjang
Lab
Darah Lengkap:
RBC : 4,10 x 10^6
Hb
: 13,5
Hct
: 39,6
Plt
: 249
WBC : 6,6 x 10^3
Lym 33,8 %
Mono 6,3 %
Kimia Klinik:
BUN
13,4
Albumin
4,2
Glukosa
123
Kreatinin
0,9
SGOT
23
SGPT
18
Kalsium
7,2
Elektrolit:
Na
138
K
5,0
Cl
100
Gas Darah :
pH
7,437
pCO2
46,5
pO2
82,2
HCO3
31,6
BEecf
7,2
SO2
96,3
Foto Thorax :

(3,60-4,69)
(10,8-14,2)
(37,7-53,3)
(155-366)
(4.5 10.5)
(18,0-48,3)
(4,40-12,7)
mg/dL
g/dL
mg/dL
mg/dL
u/L
u/L
ma/dl

(10-20)
(3.4-5)
(40-121)
(0,5-1,2)
(15-37)
(12-78)
(7,6 11,0)

mmol/l
mmol/l
mmol/l

136-144
3,5-5
97-103
(5-8)
(35-45)
(80-107)
(21-25)
(-3,5 - +2,0)

Cor: besar dan bentuk normal

Pulmo: Tampak infiltrat di suprahiler kanan
Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam
Kesimpulan: TB paru
Gambar Foto Thorax PA

V.

VI.

Temporary Problem List

Batuk berdarah
Batuk dahak berbusa wana pink
Riwayat batuk lama
Riwayat pengobatan TB tahun 2005 dn 2010
Riwayat DM dan stroke tahun 2009
Pemeriksaan fisik: edema kaki
Cxr : tampak infiltrat suprahiler kanan
Permanent Problem List
1. Hemoptoe
2. DM
3. Suspek TB paru

VII.

ANALISIS
PPL

Planning
Dx
- FOB

1. Hemoptoe

2. Diabetes melitus

Tx
Trandelenburg

- VS
- Klinis
posision
- Keluhan
Asam traneksamat 3x1

amp
- Codein 3x10 mg
- O2 nasal 3 lpm prn
Melanjutkan
terapi

- GDP
-G2JPP

Mx

insulin sebelumnya 6 U

Sputum
BTA/gram

Kultur MTB

mengenai penyakitnya, rencana

pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.

-Vital sign
-Klinis
-Keluhan
-BGA

-HbA1C

3. Tuberculosis paru

Ex
Menjelaskan kepada pasien

Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.

OAT sesuai hasil

Keluhan
Berat

badan
Efek
samping

obat
Pemeriksaa

Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.

n fisik

DD:
Karsinoma bronkogen

Foto thorax
lateral

Cytology

Endoskopi

CT scan / MRI

Tumor marker

Pembedahan
Radiasi
kemoterapi

VS
Klinis
Keluhan

Menjelaskan kepada pasien

mengenai penyakitnya, rencana
pengobatan serta komplikasi yang
dapat terjadi.

PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis didapatkan keluhan utama yaitu batuk darah. Pasien
mengeluh batuk disertai darah sejak pagi, sebanyak 2x 1 gelas aqua saat dirumah dan
gelas aqua saat perjalanan ke RS. Darah berwarna merah segar tidak bercampur makanan. Di
ruangan pasien kembali batuk berdarah sebanyak 2 gelas aqua. 3 bulan smrs pasien batuk
berdahak disertai busa warna pink. Tidak ada mual muntah, sesak maupun nyeri dada.
Diagnosis banding pasien dengan keluhan batuk darah yaitu infeksi tropik, keganasan, dan
gangguan hematologi. Gangguan hematologi yaitu anemia aplastik, perdarahan, dan
ITP.Dugaan anemia aplastik dieliminasi karena tidak didapatkan tanda kronisitas anemia,
demam, dan tanda trombositopeni seperti ekimosis dan petchie. Dugaan perdarahan
dieliminasi karena tidak didapatkan mutiple site bleeding seperti terjadinya perdarahan gusi,
epistaxis, petechie, echymosis, hematuri dalam satu waktu. Dugaan ITP (idhiophatik
trombositopeni purpura) disingkirkan karena tidak didapatkan purpura pada kulit atau
mukosa, demam yang biasanya mungkin ditemukan pada penderita ITP, atau tanda anemia.
Dugaan keganasan, saat ini tidak didapatkan penurunan nafsu makan dan berat badan dalam
waktu lama, sesak, nyeri persisten di dada, pembengkakan leher dan wajah, meskipun pada
pasien ini ada kemungkinan besar untuk menderita keganasan dengan riwayat pengobatan TB
dua kali serta ditemukannya batuk lama selama 3 bulan dan berdarah sehingga perlu
pemeriksaan foto thorax lateral, bronkoskopidan biopsi. Infeksi tropik yaitu tuberculosis paru,
dan pneumonia. Dugaan pneumoni dapat disingkirkan karena tidak didapatkan demam > 40
0

C, menggigil, batuk dahak, sesak nafas, dan nyeri dada. Tuberculosis paru mempunyai

kemungkinan yang paling besar karena didapatkan batuk dengan busa warna pink selama 3
bulan dengan riwayat pengobatan TB sebanyak 2 kali namun trias klinis dari TB tidak
ditemukan pada pasien ini.
Batuk darah pada usia diatas 40 tahun mempunyai kemungkinan besar disebabkan
oleh karsinoma bronkogen, dan tuberkulosis. Curiga karsinoma bronkogenik karena usia
pasien 59 tahun, batuk > 2 minggu, batuk darah, dilakukan konfrimasi diagnosa dengan foto
thorax, cytology, endoskopi, biopsi, CT scan / MRI, tumor marker. Curiga tuberkulosis paru
karena didapatkan batuk dengan busa warna pink selama 3 bulan dengan riwayat pengobatan
TB sebanyak 2 kali, pemeriksaan fisik pada penderita TB tidak khas, pada foto radiologis
tampak infiltrat di suprahiler kanan, pemeriksaan laboratorium dalam batas normal,kemudian
untuk planning diagnosanya dilakukan pemeriksaan dahak sebanyak 3 kali (pagi-sewaktu-

pagi) dengan cara pengecatan. Berdasarkan pemeriksaan, pasien ini memiliki diagnosa
banding batuk darah ec tuberculpsis paru atau keganasan.
Berdasarkan jumlah darah yang keluar, Pursel membagibatuk darah menjadi:
derajat 1 : bloodstrek, derajat 2 : 1-30 cc, derajat 3 : 30-150 cc, derajat 4 : 150-500 cc,
massive : 500-1000 cc atau lebih. Pada pasien ini batuk darah 2 kali sebelum masuk rumah
sakit sebanyak 1 gelas aqua yaitu 350 cc dan saat di rumah sakit sebanyak 900 cc, total
1250 ccjadi pasien ini termasuk derajat massive.
Penatalaksaan pasien ini diruangan yaitu: 1. Menenangka pasien dan memberitahu
pasien agar jangan takut untuk membatukkan darahnya. 2. Pasien diminta berbaring pada
posisi paru yang sakit atau sedikit trendelenberg. 3. Jaga agar jalan nafas tetap terbuka, bila
terdapat tanda-tanda sumbatan jalan nafas perlu dilakukan pengisapan atau bila diperlukan
dilakukan pemasangan pipaendotrakeal. 4. Pemasangan iv line atau IVFD untuk penggntian
cairan atau pemberian obat, pasien ini diberi cairan PZ 14 tpm. 5. Transfusi darah dibrikan
bila hematrokit turun dibawah nilai 25-30% atau Hb dibawah 10 gt% dan perdarahan masih
berlangsung. 5. Pemberian asam traneksamat 3x1 amp, mekanisme kerja merupakan
competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin berperan
menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah lain untuk membantu
mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan, pemberian codein 3x10 mg yang
mekanisme kerjanya dengan menekan pusat batuk di medula oblongata. 6. Batuk darah
massive planning terapi dilakukan bronkoskopi, embolisasi artifisial atau Bronchial Artery
Embolization (BEA) yaitu dengan cara penyuntikan gel-foam atau polivinil alkohol melalui
katerisasi pada arteri bronkialis.