Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN JAGA

BANGSAL BADAR DAN


MELATI
4-5 NOVEMBER 2015

JUMLAH PASIEN BARU BADAR KELAS 2


DAN 3
Nama

Umur

Jenis
Kelamin

Keluhan

Diagnosa

1. An. RA

7 bulan

Laki-laki

Muntah 2-3x/hari sejak 4 hari


SMRS, BAB cair berampas
berlendir 4x/hari sejak 4 hari
SMRS. Demam baru dirasakan
saat hari masuk RS. Tidak mau
makan dan minum.

Diare akut dehidrasi


berat

2. An. S

4 th
10bln

Perempuan

Demam terus menerus sejak 3


hari SMRS. Mual muntah
>3x/hari sejak 1 hari SMRS,
semua yang dimakan
dimuntahkan kembali, disertai
nyeri perut, nafsu makan
menurun. BAB cair berampas
5x saat hari masuk RS.

Diare akut dehidrasi


ringan sedang

3. An. A

4 th
2bln

Laki-laki

BAB cair berlendir >3x/hari


sejak 3 hari SMRS. Mual
muntah 4x sejak 3 hari SMRS,
semua makanan dimuntahkan,

Diare akut dehidrasi


ringan sedang

IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal MRS
(20:00)
Ruangan

:
:
:
:
:

An. RA
7 bulan
Laki-laki
Jalan Cempaka Putih Barat
Rabu, 4 November 2015

: Badar kamar 12

ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA
Muntah-muntah sejak 4 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Anak muntah-muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah dirasakan 2-3x/hari,
saat masuk RS muntah sudah 3x. Semua makanan dan minuman
yang masuk dimuntahkan kembali. Keluhan disertai BAB cair 4x/hari
sejak 4 hari SMRS, BAB cair, berampas, berlendir, berbau dan darah
(-). Anak demam sejak hari saat masuk RS. Anak lemas, nafsu makan
menurun dan tidak mau makan maupun minum. Anak BAK terakhir
4 jam SMRS. BB anak menurun (sebelum sakit 7kg). Batuk pilek (-),
kejang (-), mimisan (-)

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Dahulu tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
Tidak ada riwayat kejang
Tidak memiliki riwayat penyakit atopik
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama.
Tidak ada riwayat penyakit atopik di keluarga.

RIWAYAT
PENGOBATAN
Os belum berobat sebelumnya dan tidak sedang
menjalani pengobatan suatu penyakit.
RIWAYAT ALERGI

Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca maupun debu

RIWAYAT
KEHAMILAN IBU
Ibu An. rutin ANC di Bidan, selama hamil tidak pernah
sakit
RIWAYAT
PERSALINAN IBU
An. Lahir dengan SC karna CPD, cukup bulan, langsung
menangis, dan tidak ada biru
BB lahir = 3200 gr
PB lahir = 46 cm

RIWAYAT POLA
MAKAN

Os minum ASI eksklusif tanpa tambahan susu formula dan


makanan lain sampai usia 6 bulan
Mulai diberi nasi sejak usia 6 bulan
Sehari hari os makan bubur lunak 2x/hari.

RIWAYAT
PERKEMBANGAN

Motorik kasar
: Duduk dan berpegangan
Motorik Halus
: Mengambil dengan tangan kanan dan kiri
Perkembangan Bahasa : Bisa mengucapkan papa/mama
Perkembangan Sosial: Tepuk tangan
KESAN
: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
usia

RIWAYAT
PSIKOSOSIAL

Os adalah anak ke-2 dari 2 bersaudara. Tinggal dengan ayah ibu


dan kakaknya.
Di lingkungan rumah tidak ada yg memiliki keluhan yang sama
Makanan dirumah di masak sendiri
Lingkungan rumah bersih

RIWAYAT IMUNISASI

KESAN:
Imunisasi Dasar
Belum Lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
TANDA VITAL
Suhu
: 37,8oC suhu Axilla
Nadi
: 100 x/mnt
Pernapasan
: 20 x/mnt

STATUS
ANTROPOMETRI
BB : 6,7 kg
TB : 66 cm
LK : 40 cm
LILA : 18 cm
STATUS GIZI
BB/U = 6,7/8,2 X 100% = 81,7 % Gizi baik
TB/U = 66/68 X 100% = 97 % Tinggi Normal
BB/TB
= 6,7/7,4 X 100% = 90,1 % Gizi baik
Kesan : Gizi baik

STATUS
GENERALIS
Kepala : Normochepal, Ubun-ubun belum tertutup, ubun
ubun cekung, Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung, air mata (-/-), Konjungtiva Anemis
(-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Edema
palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), Epitaksis ( -/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kering
Leher : Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, Tonsil (T1/T1)

Paru-Paru
Inspeksi
: Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: redup di ICS 2 dan 3 sinistra
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi
: Timpani

Ekstremitas atas
Akral : Dingin
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : Dingin
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Efloresensi : Kelenjar inguinal
Kulit

: Tidak ada pembesaran KGB

: Turgor kulit kembali sangat lambat

STATUS NEUROLOGIS
GCS
: E4 M6 V5 (15)
R. Meningens : Kaku Kuduk (-)
Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinki 1 (-)
Brudzinki 2 (-)
R. Fisiologis : Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
R. Patologis : Babinski (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal:4 November
2015

Nilai

Nilai Normal

Satuan

Hemoglobin

10,9

10,8 12,8

gr/dL

Hematokrit

34

35 43

Leukosit

5,99

6 17

rb/ L

Trombosit

343

229 553

103/L

Eritrosit

4,62

3,5-5,2

rb/ L

MCV

73

73-101

MCH

24

23-31

MCHC

33

26-34

Na

143

135-147

mEq/L

3,6

3.6-5.8

mEq/L

RESUME
An. RA, 7 bln, muntah-muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah dirasakan
2-3x/hari, saat masuk RS muntah sudah 3x. Semua makanan dan
minuman yang masuk dimuntahkan kembali. Keluhan disertai BAB
cair 4x/hari sejak 4 hari SMRS, BAB cair, berampas, berlendir dab
berbau. Anak demam sejak hari saat masuk RS. Anak lemas, nafsu
makan menurun dan tidak mau makan maupun minum. Anak BAK
terakhir 4 jam SMRS. BB anak menurun (sebelum sakit 7kg).
Pemeriksan fisik didapatkan BB=6,7kg ubun ubun cekung, Mata
cekung, air mata (-/-), Mukosa bibir kering, akral dingin, turgor kulit
kembali lambat
Pemeriksaan laboratorium didapatkan dalam batas normal

ASSESMENT

Diare akut
Dehidrasi ringan sedang
Vomitus
Intake kurang

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa Klinis : Diare akut dehidrasi berat


Diagnosa Gizi
: Gizi Baik
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosa Tumbang : Pertumbuhan dan
perkembangan sesuai usia

TERAPI

IVFD RL (BB=6,7 kg)


30ml/kgBB dalam 1 jam pertama
201cc 200cc dalam 1 jam
70ml/kgBB dalam 5 jam berikutnya
469cc 500cc dalam 5 jam

Injeksi ondansentron 0,1-0,2mg/kgBB


2 x 0,7mg
Zink 20 mg 1x1
Probiotik 1x1