LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS

A. Definisi
AIDS atau Acquired Immune Deficiency Sindrome merupakan kumpulan
gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang
disebut HIV / Human Immunodeficiency Virus (HIV) (Smetzler, 2002).
AIDS diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari
kelainan ringan dalam respon imun tanpa tanda dan gejala yang nyata hingga
keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan pelbagi infeksi yang dapat membawa
kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi (Center for Disease
Control and Prevention, 2005).
B. Etiologi
AIDS disebabkan oleh virus yang mempunyai beberapa nama yaitu HTL
II, LAV, RAV. Yang nama ilmiahnya disebut Human Immunodeficiency Virus
(HIV) yang berupa agen viral yang dikenal dengan retrovirus yang ditularkan oleh
darah dan punya afinitas yang kuat terhadap limfosit T.
C. Patofisiologi (Pathway)
Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans (sel imun) adalah selsel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan terkonsentrasi
dikelenjar limfe, limpa dan sumsum tulang. Human Immunodeficiency Virus
(HIV) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD 4, dengan
bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi
dan ikut dalam respon imun, maka Human Immunodeficiency Virus (HIV)
menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian
sel T4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu, dalam usaha
mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi.
Virus HIV dengan suatu enzim, reverse transkriptase, yang akan
melakukan pemograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk
membuat double-stranded DNA. DNA ini akan disatukan kedalam nukleus sel T4

sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen. Enzim
inilah yang membuat sel T4 helper tidak dapat mengenali virus HIV sebagai
antigen. Sehingga keberadaan virus HIV didalam tubuh tidak dihancurkan oleh sel
T4 helper. Kebalikannya, virus HIV yang menghancurkan sel T4 helper. Fungsi
dari sel T4 helper adalah mengenali antigen yang asing, mengaktifkan limfosit B
yang memproduksi antibodi, menstimulasi limfosit T sitotoksit, memproduksi
limfokin, dan mempertahankan tubuh terhadap infeksi parasit. Kalau fungsi sel T4
helper terganggu, mikroorganisme yang biasanya tidak menimbulkan penyakit
akan memiliki kesempatan untuk menginvasi dan menyebabkan penyakit yang
serius.
Menurunya jumlah sel T4, maka system imun seluler makin lemah secara
progresif. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya
fungsi sel T penolong. Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahuntahun. Selama waktu ini, jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel
perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah, 2-3 tahun
setelah infeksi.
Sewaktu sel T4 mencapai kadar ini, gejala-gejala infeksi (herpes zoster
dan jamur oportunistik) muncul, Jumlah T4 kemudian menurun akibat timbulnya
penyakit baru akan menyebabkan virus berproliferasi. Akhirnya terjadi infeksi
yang parah. Seorang didiagnosis mengidap AIDS apabila jumlah sel T4 jatuh
dibawah 200 sel per ml darah, atau apabila terjadi infeksi opurtunistik, kanker
atau dimensia AIDS.
D. Manifestasi Klinis
Pasien AIDS secara khas punya riwayat gejala dan tanda penyakit. Pada
infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) primer akut yang lamanya 1 2
minggu pasien akan merasakan sakit seperti flu. Disaat fase supresi imun
simptomatik (3 tahun) pasien akan mengalami demam, keringat dimalam hari,
penurunan berat badan, diare, neuropati, keletihan ruam kulit, limpanodenopathy,
pertambahan kognitif, dan lesi oral.

Pada fase infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) menjadi AIDS

(bevariasi 1-5 tahun dari pertama penentuan kondisi AIDS) akan terdapat gejala
infeksi opurtunistik, yang paling umum adalah Pneumocystic Carinii (PCC),
Pneumonia interstisial yang disebabkan suatu protozoa, infeksi lain termasuk
menibgitis, kandidiasis, cytomegalovirus, mikrobakterial, atipikal :
1. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Acut gejala tidak khas dan mirip tanda dan gejala penyakit biasa seperti
demam berkeringat, lesu mengantuk, nyeri sendi, sakit kepala, diare, sakit
leher, radang kelenjar getah bening, dan bercak merah ditubuh.
2. Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) tanpa gejala
Diketahui oleh pemeriksa kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV)
dalam darah akan diperoleh hasil positif.
3. Radang kelenjar getah bening menyeluruh dan menetap, dengan gejala
pembengkakan kelenjar getah bening diseluruh tubuh selama lebih dari 3
bulan.
E. Komplikasi
1.

Oral Lesi
Karena kandidia, herpes simplek, sarcoma Kaposi, HPV oral, gingivitis,
peridonitis

Human

Immunodeficiency

Virus

(HIV),

leukoplakia

oral,nutrisi,dehidrasi,penurunan berat badan, keletihan dan cacat.

2.

Neurologik
a. kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human
Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf, berefek perubahan
kepribadian, kerusakan kemampuan motorik, kelemahan, disfasia, dan
isolasi social.
b. Enselophaty akut, karena reaksi terapeutik, hipoksia, hipoglikemia,
ketidakseimbangan elektrolit, meningitis / ensefalitis. Dengan efek :
sakit kepala, malaise, demam, paralise, total / parsial.
c. Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler,hipotensi sistemik, dan
maranik endokarditis.

d. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human

Immunodeficienci Virus (HIV)
3. Gastrointestinal
a. Diare karena bakteri dan virus, pertumbuhan cepat flora normal,
limpoma, dan sarcoma kaposi. Dengan efek, penurunan berat badan,
anoreksia, demam, malabsorbsi, dan dehidrasi.
b. Hepatitis karena bakteri dan virus, limpoma,sarcoma Kaposi, obat
illegal, alkoholik. Dengan anoreksia, mual muntah, nyeri abdomen,
ikterik,demam atritis.
c. Penyakit Anorektal karena abses dan fistula, ulkus dan inflamasi
perianal yang sebagai akibat infeksi, dengan efek inflamasi sulit dan
sakit, nyeri rectal, gatal-gatal dan siare.
4. Respirasi
Infeksi karena Pneumocystic Carinii, cytomegalovirus, virus influenza,
pneumococcus, dan strongyloides dengan efek nafas pendek, batuk, nyeri,
hipoksia, keletihan,gagal nafas.
5.

Dermatologik
Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster, dermatitis karena
xerosis, reaksi otot, lesi scabies/tuma, dan dekobitus dengan efek
nyeri,gatal,rasa terbakar,infeksi skunder dan sepsis.

6. Sensorik
a. Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan
b. Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media, kehilangan pendengaran
dengan efek nyeri

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes Laboratorium
Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat
penelitian.

Tes

dan

pemeriksaan

laboratorium

digunakan

untuk

mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau

perkembangan

penyakit

serta responnya

terhadap

terapi

Human

Immunodeficiency Virus (HIV).

2. Serologis
a. Tes antibody serum
Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil
tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa.
b. Tes blot western
Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV)
c. Sel T limfosit
Penurunan jumlah total
d. Sel T4 helper
Indikator system imun (jumlah <200>
e. T8 ( sel supresor sitopatik )
Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel
helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun.
f. P24 ( Protein pembungkus Human ImmunodeficiencyVirus
(HIV ) )
Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi
infeksi
g.

Kadar Ig
Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati
normal

h. Reaksi rantai polymerase

Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel
perifer monoseluler.
i. Tes PHS
Pembungkus hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin
positif.

3. Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf), dilakukan dengan
biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru.
4. Tes Antibodi
Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV),
maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap
virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 12 minggu setelah infeksi,
atau bisa sampai 6 12 bulan. Hal ini menjelaskan mengapa orang yang
terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Tapi antibody
ternyata

tidak

efektif,

kemampuan

mendeteksi

antibody

Human

Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah memungkinkan skrining

produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostik.
G. Pengkajian
1. Riwayat Penyakit
Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan
imun. Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.
Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum
berkembangnya kelenjar timus. Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat
meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak penyakit kronik yang
berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia
aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan
penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji
status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan
penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes :
a. Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )
Terapiradiasi, defisiens inutrisi, penuaan, aplasia timik, limpoma,
kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital.
b. Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)

Limfositik

leukemia

kronis,mieloma,

hipogamaglobulemia

congenital, protein liosing enteropati (peradangan usus)

2. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif)
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan
pola tidur.
Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi
aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ).
b.

Sirkulasi
Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama
pada cedera.
Tanda : Perubahan TD postural, menurunnya volume nadi perifer,
pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler.

c. Integritas dan Ego

Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan mengkuatirkan
penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa, dan sebagainya.
Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.
d.

Eliminasi
Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau
tanpa kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi
Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare
pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses
rectal,perianal,perubahan jumlah, warna,dan karakteristik urine.

e. Makanan / Cairan
Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia
Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan
gusi yang buruk, edema.
f. Hygiene
Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS
Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri.

g. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental, kerusakan
status indera, kelemahan otot, tremor, perubahan penglihatan.
Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks
tidak normal, tremor, kejang, hemiparesis, kejang.
h. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada
pleuritis.
Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan
gerak, pincang.
i. Pernafasan
Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk,
sesak pada dada.
Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas,
adanya sputum.
j. Keamanan
Gejala : Riwayat jatuh, terbakar, pingsan,luka, transfuse darah,
penyakit defisiensi imun, demam berulang, berkeringat malam.
Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya
nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum,
tekanan umum.
k. Seksualitas
Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi, menurunnya
libido, penggunaan pil pencegah kehamilan.
Tanda : Kehamilan, herpes genetalia
l. Interaksi Sosial
Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi,
kesepian, adanya trauma AIDS
Tanda : Perubahan interaksi
m. Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Kegagalan dalam perawatan, prilaku seks beresiko tinggi,

penyalahgunaan obat-obatan IV, merokok, alkoholik.

H. Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional

NO
1.

DIAGNOSA/MASALAH
TUJUAN (NOC)
INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
Bersihan Jalan Nafas tidakNOC :
NIC :
Efektif
Respiratory status : Ventilation
Airway suction
Respiratory status : Airway patency
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Definisi : Ketidakmampuan
Aspiration Control
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
untuk membersihkan sekresi atau
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
obstruksi dari saluran pernafasanKriteria Hasil :
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
untuk
mempertahankan
Mendemonstrasikan batuk efektif
danBerikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
kebersihan jalan nafas.
suara nafas yang bersih, tidak adanasotrakeal
sianosis dan dyspneu (mampu
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Batasan Karakteristik :
mengeluarkan
sputum,
mampu
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
Dispneu, Penurunan suarabernafas dengan mudah, tidak adadikeluarkan dari nasotrakeal
nafas
pursed lips)
Monitor status oksigen pasien
Orthopneu, Cyanosis
Menunjukkan jalan nafas yang paten
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Kelainan suara nafas (rales,(klien tidak merasa tercekik, irama
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
wheezing)
nafas, frekuensi pernafasan dalambradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Kesulitan berbicara
rentang normal, tidak ada suara nafas
Batuk, tidak efekotif / tidakabnormal)
Airway Management
ada
Mampu
mengidentifikasikan
dan
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Mata melebar
mencegah
factor
yang
dapat

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Produksi sputum, Gelisah
menghambat jalan nafas
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Perubahan frekuensi dan
Pasang mayo bila perlu
irama nafas
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Faktor-faktor yang berhubungan:

Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus,

2.

Pola Nafas tidak efektif

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

NOC :
NIC :
Respiratory status : Ventilation
Airway Management
Definisi : Pertukaran udara
Respiratory status : Airway patency

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
Vital sign Status

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

adekuat
Kriteria Hasil :
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik :
suara nafas yang bersih, tidak ada Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Penurunan
tekanansianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
inspirasi/ekspirasi
mengeluarkan
sputum,
mampu Berikan bronkodilator bila perlu
Penurunan pertukaran udara perbernafas dengan mudah, tidak ada Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
menit
pursed lips)

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Menggunakan otot pernafasan
Menunjukkan jalan nafas yang paten

Monitor respirasi dan status O2

tambahan
(klien tidak merasa tercekik, irama
Nasal flaring
nafas, frekuensi pernafasan dalamTerapi Oksigen
Dyspnea
rentang normal, tidak ada suara nafas
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Orthopnea
abnormal)
Pertahankan jalan nafas yang paten
Perubahan penyimpangan dada
Tanda Tanda vital dalam rentang
Atur peralatan oksigenasi
Nafas pendek
normal
(tekanan
darah,
nadi,
Monitor aliran oksigen
Assumption of 3-point position pernafasan)
Pertahankan posisi pasien
Pernafasan pursed-lip
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi

3.

Tahap ekspirasi berlangsung

sangat lama
Peningkatan diameter anteriorposterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500 ml
saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan, suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)

Faktor yang berhubungan :

Penurunan energi/kelelahan
Posisi tubuh
Kelelahan otot pernafasan
Nyeri , Kecemasan
Kerusakan persepsi/kognitif
Hipertermia
NOC : Thermoregulation
NIC :
Kriteria Hasil :
Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas
Suhu tubuh dalam rentang normal Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal Monitor IWL
Tidak ada perubahan warna kulit dan
Monitor warna dan suhu kulit
Batasan Karakteristik:
tidak ada pusing, merasa nyaman Monitor tekanan darah, nadi dan RR

kenaikan suhu tubuh diatas

rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor
faktor
yang
berhubungan :
penyakit
peningkatan metabolisme
dehidrasi

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4.

Nyeri
NOC :
NIC :
Definisi :
Pain Level,
Pain Management
Sensori
yang
tidak
Pain control,
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan pengalaman
Comfort level
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
emosional yang muncul secaraKriteria Hasil :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
aktual atau potensial kerusakan
Mampu mengontrol nyeri (tahu
Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
jaringan atau menggambarkanpenyebab
nyeri,
mampunyeri pasien
adanya kerusakan (Asosiasimenggunakan tehnik nonfarmakologi
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Studi
Nyeri
Internasional):untuk mengurangi nyeri, mencari
Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
serangan mendadak atau pelanbantuan)
Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan
intensitasnya dari ringan sampai
Melaporkan bahwa nyeri berkurangkontrol nyeri masa lampau
berat yang dapat diantisipasidengan menggunakan manajemen
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

dengan akhir yang dapatnyeri

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
diprediksi dan dengan durasi
Mampu mengenali nyeri (skala,ruangan, pencahayaan dan kebisingan
kurang dari 6 bulan.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan
Batasan karakteristik :
nyeri berkurang
inter personal)
Laporan secara verbal atau
Tanda vital dalam rentang normal Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
non verbal
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Fakta dari observasi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Posisi
antalgic
untuk
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menghindari nyeri
Tingkatkan istirahat
Gerakan melindungi
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
Tingkah laku berhati-hati
berhasil
Muka topeng
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
Analgesic Administration
kacau, menyeringai)
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
Terfokus pada diri sendiri
pemberian obat
Fokus menyempit (penurunan
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
persepsi waktu, kerusakan proses
Cek riwayat alergi
berpikir, penurunan interaksi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika
dengan orang dan lingkungan)
pemberian lebih dari satu
Tingkah
laku
distraksi,
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
contoh : jalan-jalan, menemui
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
orang lain dan/atau aktivitas,
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
aktivitas berulang-ulang)
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama
Respon autonom (seperti
kali
diaphoresis, perubahan tekanan
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
darah, perubahan nafas, nadi dan
Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah
laku
ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan
dalam
nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, fisik)
5

Ketidakseimbangan
nutrisiNOC :
NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh
Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake
Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
Nutritional Status : nutrient Intake
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
cukup
untuk
keperluan
Weight control
yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil :
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Adanya peningkatan berat badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik :
sesuai dengan tujuan
Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebihdiBerat badan ideal sesuai dengan tinggi
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
bawah ideal
badan
konstipasi
- Dilaporkan
adanya
intake
Mampumengidentifikasi kebutuhan
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
makanan yang kurang dari RDAnutrisi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
(Recomended Daily Allowance)
Tidak ada tanda tanda malnutrisi Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Membran
mukosa

danMenunjukkan peningkatan fungsi

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

konjungtiva pucat
pengecapan dari menelan
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Kelemahan
otot
yang
Tidak terjadi penurunan berat badanNutrition Monitoring
digunakan
untukyang berarti
BB pasien dalam batas normal
menelan/mengunyah
Monitor adanya penurunan berat badan
Luka, inflamasi pada rongga
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
mulut
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Mudah merasa kenyang, sesaat
Monitor lingkungan selama makan
setelah mengunyah makanan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Dilaporkan atau fakta adanya
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
kekurangan makanan
Monitor turgor kulit
Dilaporkan adanya perubahan
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
sensasi rasa
Monitor mual dan muntah
Perasaan
ketidakmampuan
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
untuk mengunyah makanan
Monitor makanan kesukaan
Miskonsepsi
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Kehilangan
BB
dengan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
makanan cukup
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Keengganan untuk makan
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Kram pada abdomen
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
makanan
Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
Diare dan atau steatorrhea
Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)
Suara usus hiperaktif
Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor
yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi
zat-zat
gizi
berhubungan dengan faktor
biologis,
psikologis
atau
ekonomi.

6.

Kurang Pengetahuan

NOC :
NIC :
Knowledge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :
Kowledge : health Behavior
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses
Tidak adanya atau kurangnyaKriteria Hasil :
penyakit yang spesifik
informasi kognitif sehubungan
Pasien dan keluarga menyatakan Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan topic spesifik.
pemahaman tentang penyakit, kondisi,dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program pengobatan
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan
Batasan
karakteristik :Pasien
dan
keluarga
mampucara yang tepat
memverbalisasikan
adanyamelaksanakan
prosedur
yang Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
masalah,
ketidakakuratandijelaskan secara benar
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
mengikuti instruksi, perilaku
Pasien
dan
keluarga
mampu Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
tidak sesuai.
menjelaskan kembali apa yang Hindari harapan yang kosong
dijelaskan perawat/tim kesehatan Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

lainnya

yang tepat
Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara
yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Defisit Volume Cairan
NOC:
NIC :
Definisi : Penurunan cairan
Fluid balance
Fluid management
intravaskuler,
interstisial,
Hydration

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

dan/atau
intrasellular.

IniNutritional Status : Food and Fluid

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

mengarah
ke
dehidrasi,Intake

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

kehilangan
cairan
denganKriteria Hasil :
tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
pengeluaran sodium
Mempertahankan urine output sesuai

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
dengan usia dan BB, BJ urine normal,osmolalitas urin )
Batasan Karakteristik :
HT normal

Monitor vital sign

Kelemahan
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Haus
dalam batas normal

Kolaborasi pemberian cairan IV

Penurunan turgor kulit/lidah Tidak ada tanda tanda dehidrasi,

Monitor status nutrisi

Membran mukosa/kulit kering Elastisitas turgor kulit baik, membran

Berikan cairan
Peningkatan
denyut
nadi,mukosa lembab, tidak ada rasa haus

Berikan diuretik sesuai interuksi

penurunan
tekanan
darah,yang berlebihan

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

penurunan volume/tekanan nadi

Dorong masukan oral

Faktor yang berhubungan :
keterbatasan
kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya keinginan
untuk mencari informasi, tidak
mengetahui
sumber-sumber
informasi.

7.

Pengisian vena menurun

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Perubahan status mental

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Konsentrasi urine meningkat

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )

Temperatur tubuh meningkat

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Hematokrit meninggi

Atur kemungkinan tranfusi

Kehilangan
berat
badan

Persiapan untuk tranfusi

seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan
mekanisme
pengaturan
8
Kerusakan intergritas kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin andNIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan padaMucous Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
epidermis dan dermis
Kriteria Hasil :
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Integritas kulit yang baik bisa
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Batasan karakteristik :
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Gangguan pada bagian tubuh temperatur, hidrasi, pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan
lapisa
kulit
Tidak ada luka/lesi pada kulit
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
(dermis)
Perfusi jaringan baik
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Gangguan permukaan kulit
Menunjukkan pemahaman dalam
Monitor status nutrisi pasien
(epidermis)
proses perbaikan kulit dan mencegah
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Faktor yang berhubungan :
terjadinya sedera berulang
Eksternal :
Mampu
melindungi
kulit
dan
Hipertermia atau hipotermia mempertahankan kelembaban kulit
Substansi kimia
dan perawatan alami
Kelembaban udara
-

Faktor mekanik (misalnya :

alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan
Internal :
Perubahan status metabolik
Tulang menonjol
Defisit imunologi
Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
Perubahan sensasi
Perubahan
status
nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
9

Resiko infeksi

NOC :
Immune Status
Definisi : Peningkatan resiko
Knowledge : Infection control
masuknya organisme patogen Risk control
Kriteria Hasil :

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi

Batasi pengunjung bila perlu

Faktor-faktor resiko :
Klien bebas dari tanda dan gejala

Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung

Prosedur Infasif
infeksi
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Ketidakcukupan pengetahuan
Mendeskripsikan proses penularan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

untuk menghindari paparanpenyakit, factor yang mempengaruhi

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

patogen
penularan serta penatalaksanaannya,

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Trauma
Menunjukkan kemampuan untuk

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

Kerusakan
jaringan
danmencegah timbulnya infeksi

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
peningkatan paparan lingkungan
Jumlah leukosit dalam batas normal petunjuk umum
Ruptur membran amnion Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
Agen
farmasi
kencing
(imunosupresan)

Tingktkan intake nutrisi

Malnutrisi

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Imonusupresi

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Ketidakadekuatan
imum

Monitor hitung granulosit, WBC

buatan

Monitor kerentanan terhadap infeksi

Tidak adekuat pertahanan

Batasi pengunjung
sekunder
(penurunan
Hb,

Saring pengunjung terhadap penyakit menular

Leukopenia, penekanan respon

Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

inflamasi)

Pertahankan teknik isolasi k/p

Tidak adekuat pertahanan

Berikan perawatan kuliat pada area epidema

tubuh primer (kulit tidak utuh,

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

trauma jaringan, penurunan kerja
drainase
silia, cairan tubuh statis,

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

perubahan sekresi pH, perubahan

Dorong masukkan nutrisi yang cukup

peristaltik)

Dorong masukan cairan

Penyakit kronik

Dorong istirahat

12

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

Inkontinensia Bowel
NOC:
NIC :
Definisi : perubahan kebiasaan
Bowel elimination
Diarhea Management
dalam eliminasi bowel ditandai
Fluid Balance
Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal
dengan pengeluaran produk
Hydration
Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare
BAB yang tidak semestinya Electrolyte and Acid base Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan
Kriteria Hasil :
konsistensi dari feses
Batasan karakteristik : produk
Feses berbentuk, BAB sehari sekali Evaluasi intake makanan yang masuk
BAB
lunak,
fecal
odor,tiga hari
Identifikasi factor penyebab dari diare
ketidakmampuan
menunda
Menjaga daerah sekitar rectal dari
Monitor tanda dan gejala diare
defekasi,
ketidakmampuaniritasi
Observasi turgor kulit secara rutin
menahan defekasi, kulit perianal
Tidak mengalami diare
Ukur diare/keluaran BAB
kemerahan, urgency
Menjelaskan penyebab diare
danHubungi dokter jika ada kenanikan bising usus
rasional tendakan
Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi
Faktor yang berhubungan :Mempertahankan turgor kulit
kalori jika memungkinkan
tekanan abdominal yang tinggi,
Instruksikan untuk menghindari laksative
diare kronis, kelemahan tonus
Ajarkan tehnik menurunkan stress
otot,
imobilisasi,
Monitor persiapan makanan yang aman
ketidakmampuan mengosongkan
bowel,
kehilangan
kontrol
spinkter rectal, deficit selfcare
dalam eliminasi

11

Kelelahan
NOC :
NIC :
Definisi : penurunan kapasitas
Endurance
Energy Management
fisik dan mental sesuai tingkat
Concentration
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
kemampuan kerja
Energy conservation
Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
Batasan
Karakteristik :Nutritional status : energy
Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
penurunan
konsentrasi,Kriteria Hasil :
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
penurunan libido, penurunan
Memverbalisasikan
peningkatan
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
penampilan,
tidak
tertarikenergi dan merasa lebih baik
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
terhadap
lingkungan,
Menjelaskan
penggunaan
energi
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
ketidakmampuan
untuk mengatasi kelelahan
mempertahankan
tingkat
aktivitas fisik seperti biasanya,
ketidakmampuan
mempertahankan
rutinitas,
ketidakmampuan
menyimpan
energi bahkan setelah tidur,
peningkatan
keinginan
beristirahat, letargi, penurunan
energi, capai,
Faktor yang berhubungan :
Psikologi : anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang menurun,

12. Tidak
efektif
kopingKeluarga atau orang penting lainCoping Enhancement
keluargaberhubungan
denganmempertahankan :
1. Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya
cemas tentang keadaan yangsuport sistem dan adaptasi terhadap
2. Biarkan keluarga mengungkapkana perasaan secara verbal

orang dicintai.

perubahan akan kebutuhannya dengan

3. Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya.
kriteria
pasien
dan
keluarga
Definisi : pengelolaan dalamberinteraksi dengan cara yang
menyesuaikan diri yang efektifkonstruktif
anggota
keluarga
dengan
petugas
kesehatan,
dalam
meningkatkan kesehatan dan
pertumbuhan
Batasan
karakteristik
:
menunjukkan keinginan untuk
berhubungan dengan orang lain
yang mempunyai permasalahan
yang sama, anggota keluarga
mampu menjelaskan dampak
dari krisis petumbuhan
Factor yang berhubungan :
kemampuan
dalam
mengaktualisasi diri
13

Defisit perawatan
kelemahan fisik

diri

b/dNOC :
NIC :
Self care : Activity of Daily LivingSelf Care assistane : ADLs
(ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
Definisi :
Kriteria Hasil :
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
Gangguan kemampuan untuk
Klien terbebas dari bau badan
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
melakukan ADL pada diri
Menyatakan kenyamanan terhadap
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
kemampuan untuk melakukan ADLs self-care.

Batasan
karakteristik :Dapat melakukan
ketidakmampuan untuk mandi,bantuan
ketidakmampuan
untuk
berpakaian,
ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau
perceptual,
kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf

ADLS

dengan
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas seharihari.

Kepustakaan
Carpenito, Lynda Juall. 2004. Diagnosa Kperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Jakarta : EGC
Doengos, Marylin E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Masjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.
Nanda. 2005. Nursing Diagnosis Definition and Classification 2005-2006. Philadephia : Nanda Internasional
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 3. Jakarta :
EGC.
Zuya Urahman. 2009. Asuhan Keperawatan HIV. (online). available. http://www.indonesianurse.com/2009/12/14/asuhankeperawatan-hivaids. 1 maret 2011.