Anda di halaman 1dari 4

DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN


MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB/RISIKO
Nama KK

Alamat

: RT ..... RW .........

Kelurahan

Kecamatan

: Jebres

Kota

: Surakarta

Tgl / Bln Pengamatan

Nama Petugas

FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH


No.
1.
2.

Variabel
Observasi :
Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas

FAKTOR PENYEBAB TBC :


No.
Variabel
1.
Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak
selama 2 minggu atau lebih
2.
Observasi :
Apakah tidak ada sinar matahari yang langsung masuk ke dalam
rumah/kamar
3.
Observasi :
Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin (ventilasi)
4
Observasi/Pertanyaan :
Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela
pada pagi dan siang hari
5
Observasi :
Apakah lantai rumah dari tanah
6
Apakah rumah merupakan padat penghuni
FAKTOR PENYEBAB GIZI KURANG :
No.
Variabel
1.
Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah ( < 2.500 gram)
2.
Observasi :
Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis
Merah)
3.
Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita penyakit infeksi dalam waktu
lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, dan atau penyakit bawaan
(gangguan fungsi pencernaan, jantung, paru paru dll)
4.
Apakah bayi tidak diberi ASI eksklusif
5.
Apakah bayi sudah diberi makanan sebelum usia 6 bulan
FAKTOR PENYEBAB DIARE :
No.
Variabel
1.
Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare
2.
Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC
(sembarangan)
3.
Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
4.
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan
dimasak/dimakan
5.
Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
6.
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau
setelah buang air besar (BAB)
7.
Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka.

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Ya

Tdk

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU :


No.
Variabel
1.
Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah/anemia (letih, lesu,
lemah, lunglai, lemas, sering kesemutan, pandangan berkunang-kunang)
2.
Apakah Ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali) dengan jarak kelahiran yang
dekat (< 2 tahun)
3.
Apakah umur Ibu hamil < 20 tahun atau > 35 tahun
4.
Observasi :
Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm
5.
Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali pada
tenaga kesehatan
6.
Apakah persalinan ibu ditolong oleh tenaga non kesehatan (dukun bayi)
7.
Apakah ada faktor penyulit dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan
(jarak tempuh, sarana transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi)
8.
Apakah ada riwayat penyakit penyerta pada waktu hamil (jantung, darah
tinggi, kencing manis, asma, dll)
9.
Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT lengkap (5 dosis)
FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI :
No.
Variabel
1.
Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan/prematur
2.
Apakah ada bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram
3.
Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan.
4.
Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah
Sakit, Puskesmas, Pustu, PKD, RB, Klinik swasta)
5.
Apakah perawatan tali pusat tidak steril (tidak menggunakan alkohol,
betadin/yodium/obat merah)
6.
Apakah bayi pada usia 9 bulan tidak mendapat imunisasi campak

Ya

Tdk

Ya

Tdk

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA
KUSTA SETIAP TAHUN)
No.
Variabel
Ya
Tdk
1.
Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga
2.
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih
mati rasa di badannya
OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN
No.
Variabel
1.
Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga.
2.
Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah
3.
Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air)
4.
Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup
5.
Apakah rumah merupakan padat penghuni
6.
Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai
MASALAH KESEHATAN / KASUS :
No
Masalah Kesehatan/Penderita
1.
Apakah satu bulan terakhir ada penderita DBD ?
2.
Apakah ada kasus TB ?
3.
Apakah ada kasus Gizi Kurang?
4.
Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare?
5.
Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu?
6.
Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi?
7.
Apakah ada kasus Kusta?
KESIMPULAN :
Rumah dengan faktor resiko :
DBD

TBC

GIBUR

DIARE

KEM. IBU

KEM. BAYI

KUSTA

Keterangan :
Isilah dengan memberi tanda + bila KK mempunyai faktor resiko

Petugas,
Ttd
( ..................................)

Ya

Tdk

Ya

Tdk

REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RISIKO)


TINGKAT RW

RT / RW
KELURAHAN
KOTA
TAHUN

NO.

RT/RW

:
:
: SURAKARTA
: 2013

NAMA KK

KECAMATAN

: JEBRES

MASALAH KESEHATAN/FAKTOR RISIKO


MASALAH KES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Mengetahui,
Ketua FKK

..

FAKTOR RISIKO