SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

GURU BANTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Abdul Latif, S.Pd

NIGB

: 090104230

Tanggal Lahir

: Pejaten (Jepara), 24 Maret 1964

Pendidikan

: S-1

Formasi Jabatan: Guru Bidang Studi

Tempat Tugas

: SMK Miftahul Falah

Menyatakan bahwa saya sebagai guru bantu bertanggung jawab atas kebenaran data
yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dan peraturan perundang undangan
yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data guru bantu tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini

saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.

Jakarta, 26 Nopember 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6000,-

Abdul Latif, S.Pd

DINAS PENDIDIKAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Arie Budhiman

NIP

: 195907061992011001

Jabatan *)

: Kepala Dinas

Unit Kerja

: Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

dengan ini menyatakan bahwa data Guru Bantu :

Nama

: Abdul Latif, S.Pd

NIGB

: 090104230

Tempat/Tgl. Lahir

: Pejaten (Jepara), 24 Maret 1964

Pendidikan/Jurusan : S-1 Bahasa dan Sastra Indonesia

Formasi Jabatan

: Guru Bidang Studi

Tempat Tugas

: SMK Miftahul Falah

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Guru Bantu tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dan peraturan perundang undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data guru bantu tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini

saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak

manapun.
Jakarta, 26 Nopember 2015
Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Materai
Rp
6000,-

Arie Budhiman
NIP. 195907061992011001