Anda di halaman 1dari 4

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------b. Umur :................... tahun ---------------------------------c. Berat badan : Enam puluh satu kilogram------------------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus enam puluh lima sentimeter---------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang, Warna pelangi mata : coklat----------------------------------------f. Ciri rambut : Lurus, pendek, warna rambut sudah memutih namun rambut di daerah leher
dan sekitar telinga masih berwarna kehitaman, dan tidak mudah terpisah----------------------g. Golongan darah : Tidak di periksa -------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : Kesan gizi baik -----------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : Tidak ada ----------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Terdapat sebuah jaringan parut di panggul sebelah kiri, berbentuk garis
dengan ukuran panjang enam sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter-----------------c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------------------- Kain penutup berupa kain bercorak batik dan sebuah kaos bekas yang sudah robek,
berwarna putih, terdapat tulisan KING dan serta sebuah gambar kuda------------------ Kaos oblong tanpa kerah, lengan pendek, warna hitam, merek DAGADU, tanpa
ukuran, terdapat tulisan FULL POWER dan sebuah gambar kuda. Pada lengan kanan
dan kiri terdapat robekan-------------------------------------------------------------------------- Celana panjang, bahan kain, warna coklat, merek ARUN TAYLOR, tanpa ukuran,
terdapat dua buah saku di samping kiri dan kanan dan sebuah saku di bagian kanan
belakang, semua saku kosong. Ukuran panjang celana sembilan puluh empat
sentimeter. Terdapat tisikan di sebelah kanan bawah----------------------------------------- Sabuk berwarna hitam, merek SPY, panjang seratus tujuh sentimeter. Gasper
berbahan logam ringan berwarna putih--------------------------------------------------------- Handuk kecil, warna putih, bercorak garis merah muda dan bermotif bunga-bunga----- Celana dalam berwarna hijau, tidak bermerek, tidak bermotif, berlubang-lubang di
bagian belakang dan depan, celana basah. Terdapat jahitan di bagian bawah celana-----e. Perhiasan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------f. Ciri ciri lain : ----------------------------------------------------------------------------------------- Terdapat tahi lalat pada bagian bawah bokong sebelah kiri dengan ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---------

1. Suhu Rektal Mayat : Tidak diperiksa------------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : Pada leher belakang, dada, punggung berwarna merah kecoklatan, hilang saat
ditekan------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Kaku mayat : Kelopak mata, rahang, tengkuk dan anggota gerak mudah dilawan--------------4. Pembusukan : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------- Wajah : Warna kulit wajah pucat----------------------------------------------------------------b. Pipi : ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Pipi kanan : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------- Pipi kiri : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------c. Leher : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------d. Bahu :---------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------- Bahu kiri : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------e. Dada : Tidak terdapat kelainan.----------------------------------------------------------------------f. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------g. Perut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------h. Bokong : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------------i. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Lubang dubur : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------j. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------- Kanan :------------------------------------------------------------------------------------------- Lengan atas dan bawah tidak ada kelainan-------------------------------------------- Telapak tangan kanan pucat-------------------------------------------------------------- Jaringan bawah kuku tangan kanan pucat---------------------------------------------- Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------- Lengan atas dan bawah tidak ada kelainan--------------------------------------------- Telapak tangan kiri pucat----------------------------------------------------------------- Jaringan bawah kuku tangan kiri pucat------------------------------------------------- Anggota gerak bawah :---------------------------------------------------------------------------- Kanan
:
----------------------------------------------------------------------------------------------------

Tungkai atas dan bawah tidak ada kelainan-------------------------------------------- Jaringan di bawah kuku kanan pucat--------------------------------------------------- Kiri : --------------------------------------------------------------------------------------------- Tungkai atas dan bawah tidak ada kelainan-------------------------------------------- Jaringan di bawah kuku kiri pucat------------------------------------------------------2. Bagian Tubuh tertentu :------------------------------------------------------------------------------ a.
Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : Berwarna keabu-abuan, lebat------------------------------------------------------- Bulu mata : Berwarna hitam, lentik-------------------------------------------------------------- Kelopak mata : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------

Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------- Selaput biji mata : Terdapat pelebaran pembuluh darah pada mata kanan dan kiri------- Selaput bening mata : Jernih---------------------------------------------------------------------- Pupil mata : Sama besar, dengan ukuran nol koma enam sentimeter----------------------- Pelangi mata : Coklat, terdapat lingkaran putih penuaan-------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Lubang Hidung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------- Lubang telinga : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------d. Mulut :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : Kebiruan------------------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : Kebiruan --------------------------------------------------------------------------- Selaput lendir mulut : Pucat----------------------------------------------------------------------- Lidah : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------ Gigi-geligi :----------------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : Gigi geraham pertama, kedua, dan ketiga kanan sudah tidak ada. Gigi
geraham pertama kiri patah dan berwarna lebih coklat dibanding gigi lainnya-------- Rahang bawah : Gigi lengkap, berjumlah enam belas------------------------------------- Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------e. Alat kelamin: Laki-laki------------------------------------------------------------------------------- Pelir : Disunat, keluar cairan jernih------------------------------------------------------------- Buah pelir : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ Kantung buah pelir : Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------3. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang temukan pada jenazah tersebut maka saya simpulkan, bahwa telah
diperiksa jenazah laki-laki, berumur tahun, kulit sawo matang, kesan gizi cukup.
Dari pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan benda tajam maupun tumpul. Sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar--------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 14 November 2008
Dokter Yang Memeriksa,

dr. Edi Syahputra Hasibuan


NIP.