Anda di halaman 1dari 4

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: / VRJ / BLN NOVEMBER / TH 2008
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Semarang Barat melalui suratnya tanggal empat
November dua ribu delapan, Nomor polisi titik dua B garis miring seratus dua belas garis miring
sebelas romawi garis miring dua ribu delapan garis miring Reskrim, yang ditandatangani oleh N.
GARJITA, SH, pangkat AKP, NRP enam dua satu dua nol lima tujuh tujuh dan diterima tanggal
empat november dua ribu delapan jam dua belas waktu indonesia barat, maka dengan ini saya
dr.MANSURI sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi
Semarang, menerangkan bahwa pada tanggal empat november dua ribu delapan jam tiga belas
tiga puluh waktu indonesia barat telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan di
atas bernama TULUS PRASETYO, umur sembilan belas tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan sebelum meninggal tidak diketahui, alamat KEDUNG SONGO DALAM nomor
sepuluh RT enam RW satu Kalibanteng, Semarang Barat, meninggal.--------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : Laki-laki-------------------------------------------------------------------------------b. Umur : Kurang lebih dua puluh tahun---------------------------------------------------------------c. Berat badan : Empat puluh enam kilogram---------------------------------------------------------d. Panjang badan : Seratus enam puluh satu sentimeter---------------------------------------------e. Warna kulit : Sawo matang, Warna pelangi mata : coklat----------------------------------------f. Ciri rambut : Warna hitam, ikal, pendek, lebat----------------------------------------------------g. Golongan darah : Tidak di periksa-------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi : Indek massa tubuh tujuh belas koma tujuh enam--------------------------------i. Ciri ciri lain : ------------------------------------------------------------------------------------------ Terdapat kumis, tipis, warna hitam
- Terdapat janggut, tipis, pendek, warna hitam
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato
: Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : Ada------------------------------------------------------------------------------------Terdapat dua buah jaringan parut pada muka. Jaringan parut pertama pada dahi sebelah kiri
berbentuk garis lurus, ukuran dua kali nol koma lima sentimeter. Jaringan parut kedua pada
dagu berbentuk garis lurus melintang, ukuran dua koma lima kali nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------d. Pakaian : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------e. Perhiasan : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------------f. Lain-lain : ----------------------------------------------------------------------------------------------Jenazah ditutupi oleh dua lembar kain panjang bermotif batik, warna coklat, tanpa merek
dengan ukuran dua meter kali satu meter.
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :--------

1. Suhu rektal mayat : Tidak diperiksa-----------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : Pada punggung, leher bagian belakang, anggota gerak atas, telapak kaki
kanan dan kiri hilang dengan penekanan.-----------------------------------------------------------3. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada kedua kelopak mata, rahang, anggota gerak
bawah kanan sukar dilawan. Terdapat kaku mayat pada anggota gerak atas kanan dan kiri,
anggota gerak bawah kiri mudah dilawan.---------------------------------------------------------4. Pembusukan : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------5. Lain lain : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------o Wajah : Pucat--------------------------------------------------------------------------------b. Leher :-----------------------------------------------------------------------Terdapat sebuah jejas di leher sebelah atas, melingkari leher tersebut secara tidak penuh.
Pada sisi depan tepat di atas jakun, panjang dua puluh empat kali nol koma lima kali nol
koma dua sentimeter, terletak delapan sentimeter di bawah lubang telinga kanan dan lima
sentimeter di bawah lubang telinga kiri. Pada sisi samping kanan dan samping kiri
mengarah ke atas serta berakhir di bagian belakang . Jika kedua ujung diteruskan dengan
membuat garis semu maka akan terbentuk pada suatu titik yang letaknya lebih tinggi dari
letak jejas sisi depan. Garis batas jejas teratur dan tegas. Dasar jejas berupa kulit, warna
kecoklatan, perabaan kasar.-------------------------------------------------------------------------c. Bahu :
o Bahu Kanan : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------o Bahu kiri : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------d. Dada : Pada dada bagian atas tampak kebiruan, dari bagian tengah dada sampai ke bahu
kanan dan kiri, batas tidak jelas. Terdapat beberapa bercak kecoklatan di dada kiri. Yang
terbesar terdapat pada sebelas sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan tiga sentimeter di
bawah garis yang melewati kedua puting susu, ukuran dua kali satu sentimeter. Yang
terkecil empat belas sentimeter di kiri garis tengah tubuh dan empat sentimeter di bawah
garis yang melewati puting susu, ukuran nol koma dua kali nol koma dua sentimeter.
Terdapat tahi lalat di tengah dada, lima belas sentimeter di atas garis yang melewati
puting susu, bentuk bulat, diameter empat koma lima sentimeter di kiri garis tengah
tubuh.---------------------------------------------------------------------------------------------------e. Punggung : Terdapat tahi lalat pada punggung terletak delapan belas sentimeter dari garis
tengah tubuh dan dari ujung rambut empat puluh sembilan sentimeter. ---------------------f. Perut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------g. Bokong :-----------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------o Bokong kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------h. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Lingkaran dubur : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------o Liang dubur : Ada feses berwarna kehitaman-------------------------------------------i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------Kanan :

Terdapat dua buah bekas luka. Bekas luka pertama di lengan atas bagian
depan, enam koma lima sentimeter di bawah bahu dengan ukuran satu kali
satu sentimeter. Bekas luka kedua di bagian belakang lengan bawah, sebelas
sentimeter di bawah siku, bentuk bulat, ukuran nol koma dua kali nol koma
dua sentimeter, warna coklat.------------------------------------------------------- Jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan dan tidak ada yang patah.-------Kiri : Terdapat tahi lalat pada lengan atas bagian luar terletak sembilan belas
sentimeter dari siku. Jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan dan tidak ada kuku
yang patah.--------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------Kanan : Jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan, tidak ada kuku yang patah.----Kiri : Jaringan di bawah kuku berwarna kebiruan, tidak ada kuku yang patah.-------2. Bagian Tubuh tertentu :---------------------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : Berwarna hitam, dan tipis.---------------------------------------------------------o Bulu mata : Berwarna hitam, panjang, lurus--------------------------------------------------o Kelopak mata : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata : Ada pelebaran pembuluh darah.------------------------------------o Selaput biji mata : -------------------------------------------------------------------------------Kanan : Ada pelebaran pembuluh darah.---------------------------------------------Kiri : Putih--------------------------------------------------------------------------------o Selaput bening mata : Bening-------------------------------------------------------------------o Pupil mata : Kanan dan kiri berukuran sama nol koma lima sentimeter.------------------o Pelangi mata : Coklat-----------------------------------------------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------o Lubang Hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------o Lubang telinga : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : Kebiruan------------------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : Kebiruan---------------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : Pucat---------------------------------------------------------------------o Lidah : Tidak menjulur, tidak dapat dinilai----------------------------------------------------o Gigi-geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas : Susunan teratur, gigi geraham ketiga kanan dan kiri belum
tumbuh. Gigi geraham satu kiri tanggal.---------------------------------------------------Gigi rahang bawah : Susunan teratur, gigi geraham ketiga kanan dan kiri belum
tumbuh-----------------------------------------------------------------------------------------o Langit-langit mulut : Tidak bisa di nilai-------------------------------------------------------o Lain-Lain : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------

e. Alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------o Pelir : Sudah di sunat, keluar cairan jernih. Tidak ada kelainan----------------------------o Kantong buah pelir : Tidak ada kelainan, terdapat dua buah pelir -------------------------o Lain lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang lebih dua puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh satu sentimeter, warna kulit sawo matang, kesan gizi kurang.
Dari pemeriksaan ditemukan jejas gantung pada leher dan tanda tanda mati lemas, tidak
ditemukan tanda tanda kekerasan lainnya. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dengan
pemeriksaan luar.----------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-----------------------------------------------------------------Semarang, 04 Novenber 2008
Dokter Yang Memeriksa,

Dr. Mansuri
NIP.