Anda di halaman 1dari 38

Penanganan Nyeri Akut Post Operatif

Jane C. Ballantyne, MD, FRCA

Penemuan bahwa nyeri ternyata dapat dikendalikan telah menyebar dengan sangat
cepat diseluruh dunia setelah didemonstrasikannya teknik anestesi dengan menggunakan
ether di rumah sakit umum Massachuset pada tahun 1846. Hal yang belum dipahami pada
saat itu adalah penggunaan obat dengan efek hipnotik memang dapat menghilangkan rasa
nyeri namun tidak menghentikan transmisi nyeri itu sendiri. Penambahan obat-obat untuk
memblokade sistem saraf atau anelgesia potensi kuat seperti opioid nyatanya sangat
dibutuhkan untuk menghentikan proses transmisi nyeri yang bekerja mengeksitasi sistem
saraf, memicu respon neuroendokrin, dan pada akhirnya menimbulkan rasa nyeri. Pemberian
analgesia selama dan setelah operasi, kini dipandang sebagai hal yang penting dalam
menurunkan stress dan kesulitan yang mungkin dialami selama proses operasi. Seorang ahli
anestesi harus menerapkan kemampuannya dalam bidang anatomi, fisiologi, patofisiologi,
operatif, dan farmakologi untuk membantu penanganan nyeri yang dialami oleh pasien, baik
sebagai bagian dalam penaganan operatif ataupun sebagai suatu sistem yang lebih tersruktur
yang lebih dikenal dengan penanganan nyari akut. Sebagai seorang ahli, para anestesiolog
berperan dalam mengedukasi pantingnya pengontrolan nyeri selama masa penyembuhan post
operatif.

Latar belakang
Pertimbangan institusional
Peran Penatalaksanaan nyeri akut.
Ide tentang penanganan nyeri akut berkembang denga pesat sejak tahun 1980, ketika
pemasangan kateter epidural mulai dikembangkan sehingga pemberian analgesia lewat jalur
epidural dapat lebih mudah diberikan setelah pasien dioperasi dan bentuk dari pompa PCA
dibuat dalam ukuran yang cukup kecil sehingga lebih mudah dan lebih luas pengunaannya.
Pada dasarnya, penanganan nyeri bertujuan untuk mengembangkan protokol pengobatan serta
mengedukasi perawat dan dan pekerja medis terkait mengenai cara pengguanaan terapi baru
ini, sehingga diharapkan kelak ahli bedah dan perawat menjadi lebih terbiasa dengan
pengguanaan PCA dan dapat berperan serta bahkan menguasai penatalaksanaan nyeri akut

post operatif paling tidak untuk kasus-kasus yang sering ditemukan. Penggunaan kateter
epidural dan jalur kontinu perineural lainnya memungkinkan pemberian anelgesia secara
berkala dan hal ini merupakan salah satu fungsi utama dalam penanganan nyeri akut post
operatif. Setiap bagian atau institusi diharapkan dapat membuat srtruktur penanganan nyeri
akutnya masing-masing, tergantung pada kebutuhan dan ketersediaan fasilitas yang dimiliki.
Secara lebih terstruktur pihak yang berperan dalam penatalaksanaan nyeri akut antara
lain ahli anestesi sebagai pihak yang terlatih dalam penanganan nyeri, perawat, paramedik
dari pusat-pusat akademik dan residen anestesi. Rotasi dalam bidang penatalaksanaan nyeri
akut adalah salah satu bagian yang penting yang harus dilewati oleh para residen anestesi
karna dibagian inilah para residen memiliki kesempatan untuk mengikuti dan memantau
perkembangan pasien setelah operasi. Peran ini tentunya baru dapat terlaksana jika ada
kebijakan dari pihak rumah sakit dan kerjasama dengan dokter bedah, selain itu rumah sakit
tentu perlu memperhatikan pendanaan untuk perawat yang sehari-harinya membantu dokter
dalam penatalaksanna nyeri akut dan follow up pasien post opertaif. Saat ini management
epidural masih menjadi fokus utama dalam penatalaksanaan nyeri akut, walaupun demikian
tantangan yang diadapi dalam bidang ini juga semakin besar seiring dengan meningkatnya
jumlah pasien yang toleran terhadap opioid seperti para pecandu narkotika atau pasien nyeri
kronik yang sudah lama menggunakan pengobatan opioid, selain itu pendaanaan dan
kebijakan yang kurang memadai menyulitkan diberntuknya suatu sistem PCA yang ideal.
Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations and Pain Management
Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations and Pain Management
(JCAHO) adalah suatu badan yang bertugas dalam evaluasi dan akreditasi lebih dari 19.000
organisasi kesehatan yang ada di Amerika Serikat, dan juga berperan penting dalam
mekanisme pengawasan pada negara tersebut. Karna jangkauannya yang luas inilah, maka
JCAHO dipilih untuk kolaborasi jika berbagai organisasi ingin meningkatkan managenent
nyeri akut yang dimilikinya, beberapa organisasi besar seperti The American Pain Society,
The Agency for Healthcare Policy and Reasearch (sekarang ebih dikenal dengan The Agency
for Healthcare Research and Quality) dan Fakultas Kedokteran Universitas Wisconsin (yang
disponsori oleh Wood Johnson Foundation) memandang pentingnya ada suatu badan
akreditasi yang khusus untuk bidang penatalaksanaan nyeri akut sehingga bidang ini dapat
lebih terstruktur dan dikenal secara lebih luas. Setidaknya ada lima element penting yang

dianggap perlu diperhatikan oleh berbagai institusi bersangkutan sebagai alasan agar dapat
menjadikan penatalaksanaan nyeri sebagai prioritas diantaranya:
1. Nyeri harus dapat dikenali dan di tangani secara tepat
2. Informasi yang memadai mengenai berbagai jenis analgesia harus tersedia bagi para
klinisi sehingga dalam penulisan dan interpretasi permintaan analgesia dapat
dilakukan dengan tepat.
3. Pasien harus diyakinkan akan adanya penatalaksanaan nyeri yang memadai
4. Perlunya dibuat berabagia kebijakan yang lebih terinci tentang penggunaan teknologu
anelgesic yang lebih mutakhir.
5. Perlunya pengawasan pada proses dan hasil akhir dari bidang PCA sehingga
pengembangan dapat terus dilakukan.
Secara garis besar, tujuan utama dari kelima poin tersebut adalah untuk menjadikan
bidang managemen nyeri sebagai salah satu prioritas dalam bidang kesehatan dan
menyediakan siste yang dapat mendorong dan menunjang tersedianya praktik menagemen
nyeri yang memadai. Standar yang diberlakukan telah disetujui sejak tahun 1999 dan telah
secara formal diperkenalakan sebagai bagia dari proses akreditasi sejak tahun 2001. Salah
satu manifestasi paling penting dari kelima poin yang telah disebutkan diatas adalah membuat
PCA sebagai suatu sistem yang lebih dikenal dan digunakan secara lebih luas. Saat ini sudah
banyak rumah sakit yang telah menambahkan pengguanaan skala nyeri dalam catatan tanda
vital pasien walaupun hal tersebut bukan merupakan mandat utama yang diberikan oleh
JCAHO, dan bahwa dalam 5 poin utama yang dikeluarkan tidak mencantumkan keharusan
untuk menuliskan skor nyeri, hal tersebut tetap dianggap sebagai salah satu yang telah
berhasil dicapai melalui mandat JCAHO
Meskipun dengan penulisan skor nyeri pada dasarnya tidak akan banyak memberikan
manfaat kecuali dengan diiringi dengan pemberian terapi yang tepat, namun setidaknya
langkah ini sudah menunjukkan adanya perhatian terhadap pelayanan yang terkait dengan
manajemen nyeri dan memberikan kesempatan yang lebih besar pada pasien untuk
mengutarakan rasa nyeri yang dialaminya. Terlepas dari hal tersebut diatas hal yang lebih
penting untuk diperhatikan adalah apakah mandat yang dikeluarkan telah membuka akses
yang cukup bagi pasien untuk mendapatkan penanganan nyeri yang adekuat.
Belakangan ini cukup banyak kritikan yang diberikan oleh pihak-pihak yang tidak
setuju dengan mandat yang dikeluarkan oleh JCAHO, kebanyakan dari mereka berpendapat
bahwa mandat tersebut sebenarnya tidak berdasar dan hanya menambahkan beban dalam

praktek klinis yang pada akhirnya akan meningkatkan biaya kesehatan dan memberekian
kesan seolah-olah pasien dapat mengatur sendiri jenis penaganan nyeri serta tujuan akhir dari
terapi yang akan diterimanya. Dari survei yang dilakukan didapati banyak pihak yang telah
melaksanakan mandat yang dikeluarkan JCAHO, hal ini tentu menunjukkan perhatian yang
besar dari penyelenggara pelayanan medik dan memberikan peningkatan yang bermakna
dalam penilaian nyeri. Walaupun demikian standar yang ada pada saat ini masih sulit
digunakan sebagai tolak ukur untuk menilai apakah mandat yang dikeluarkan telah cukup
menurunkan presentasi keluhan nyeri yang dialami oleh pasien. Bagaimanapun juga dengan
bantuan dari Ameriacan Medical Association dan dukungan yang terus menerus dari advokat
dalam bidang nyeri, kerjasama yang dibuat oleh JCAHO dengan berbagai rumah sakit dan
organisasi-organisasi terkait menjadi semakin luas dan upaya untuk meningkatkan standar
pelayanan nyeri serta menumbuhkan kesadaran tentang pentingnya penialaian dan
penatalaksanaan nyeri menjadi sekalin berkembang.

Persiapan
Edukasi pasien
Pasien yang telah mendapatkan penjelasan mengenai gejala nyeri yang mungkin
dialami setelah menjalani oprasi pada umumnya lebih mampu mengatasi nyeri post oprasi
yang dialami dibandingkan mereka yang tidak mendapatkan penjelasan sebelumnya.
Siapapun yang memberikan edukasi pada pasien, baik ahli bedah, ahli anestesi ataupun
perawat harus secara meyakinkan kepada pasien bahwa dokter akan berusaha memberikan
penanganan yang terbaik untuk mengurangi keluhan pasien. Namunpun demikian harus pula
disampaikan pada pasien bahwa tidak ada pengobatan yang dapat menghilangkan keluhan
yang dirasakan oleh pasien secara keseluruhan, dengan demikian pasien dapat lebih
memahami tentang kondisinya dan tidak lagi merasa terlalu cemas saat mengalami nyeri
setelah oprasi. Pasien yang merasa takut atau cemas akan lebih sulit menghadapi rasa nyeri
post oprasi, dan akan semakin merasa cemas jika pengobatan yang diberikan tidak
sepenuhnya menghilangkan rasa nyeri yang diderita. Memberikan harapan bahwa dokter
dapat memberikan obat yang menghilangkan semua keluhan pasien tentu merupakan hal
yang mustahil dan tidak akan banyak membantu untuk menenangkan pasien. Dokter harus
memberikan pasien harapan yang rasional bahwa obat yang diberikan akan mengurangi
keluhan yang dialami namun tidak sepenuhnya menghilangkan keluhan tersebut.

Sebelum menjalani oprasi pasien harus terlebih dahulu diberikan penjelasan mengenai rasa
nyeri post oprasi yang akan dialami dan informasi mengenai pilihan metode penanganan
nyeri yang bisa didapatkan oleh pasien. Pemanfaatan pamflet dan brosur dalam menjelaskan
hal tersebut tentu akan sangat membantu pasien untuk memahami informasi yang diberikan.
Pasien selayaknya diberitahukan mengenai manfaat dan risiko dari masing-masing metode
penganganan nyeri yang mungkin diterimanya. Beberapa pasien merasa perlu terlibat dalam
menentukan terapi nyeri yang akan digunakan adapula yang menyerahkan keputusan tersebut
sepenuhnya kepada dokter yang merawat, walaupun demikian baik pasien ingin terlibat
dalam pemilihan terapi nyeri yang diterimanya atau tidak, dokter harus tetap memberikan
penjelasan yang selengkap-lengkapnya sehingga pasien menjadi lebih tenang dan siap secara
mental saat mendapatkan pengobatan.
Kunjungan pre-operatif dapat digunakan sebagai kesempatan bagi dokter untuk
memberikan penjelasan kepada pasien mengenai kemungkinan nyeri yang akan ia alami,
terapi yang akan diterima dan cara mengkomunikasikan keluhan yang dialami oleh pasien,
sebagai contohnya jika pasien diminta untuk menunjukkan tingkat rasa nyeri yang dialami
maka sebelumnya pasien perlu diajarkan cara penggunaan skor nyeri verbal. Pasien perlu
diberitahukan bahwa nyeri yang tidak terkontrol dapat merangsang kontraksi diafragma,
memicu terjadinya atelektasis dan meningkatkan risiki infeksi thorax. Pada pasien yang akan
mendapatkan obat melalui kateter PCA, dokter harus memerikan penjelasan tentang cara
kerja dan penggunaan alat, manfaat, kekurangan dan risiko dari pemasangan alat tersebut.
Dokter sebaiknya juga menjelaskan bahwa obat opiod tambahan terkadang mash dibutuhkan
sekalipun pasien telah mendapatkan pengobatan lewat kateter PCA, terutama sesaat setelah
oprasi dimana tingkat ras nyeri paling berat biasanya dirasakan.
Perencanaan Anestesi
Ahli anestesi sebenarnya memiliki peranan yang besar terhadap keadaan post operatif
pasien walaupun terkadang banyak orang yang berpendapat bahwa ahli anestesi hanya
berperan dalam proses intra operatif saja. Peran dokter anestesi tidak hanya terkait dengan
pemberian analgetik setelah oprasi baik melalui kateter epidural atau lewat rute lainnya,
namun juga melalui perencanaan anestesi yang terperinci, manajemen nyeri dan penanganan
kasus kegawat daruratan. Pasien yang telah terbangun dari efek anestesi dan merasakan nyeri
post oprasi, terutama jika sebelumnya tidak mendapatkan penjelasan yang cukup, akan sangat
kesulitan menghadapi rasa nyeri yang dialaminya, pasien akan merasakantakut dan cemas

yang tentu akan mempengaruhi hasil akhir dari oprasi dan pengobatan yang didaptkan oleh
pasien.
Perencanaan anestesi yang dilakukan harus mencakup pilihan obat analgesik yang akan
diberikan setelah pasien menjalani oprasi. Dalam memutuskan hal ini, maka dokter perlu
mempertimbangkan metode pemberian analgetik baik melalui blok saraf, jalur spinal, kateter
epidural maupun plexus saraf. Hal lain yang juga perlu diperhatikan adalah apakah obat
anestesi yang digunakan intra operatif dapat memberikan efek analgetik untuk mengetasi
nyeri post operatif. Dokter harus mempertimbangkan manfaat dan risiko dari berbagai pilihan
modalitas terapi yang dipilihnya. Setelah jenis anestesi intraoperatif ditentukan, maka
selanjtnya dokter perlu memilih regimen apa yang akan ia berikan. Bila dokter memilih
teknik anestesi epidural, maka perlu diperhatikan apakah regimen yang dipilih masih
memiliki efek anelgesi setelah oprasi selesai dilakukan, ataukah dokter masih perlu
memeberikan obat anelgetik tambahan melaui kateter epidural untuk menangani keluhan
nyeri post operatif.
Walaupu teknik anestesi dengan menggunakan blokade saraf dan kateter epidural
memiliki berbagai keuntungan, namun sebenarnya kebanyakakan kasus tetap dapat ditangani
walau tanpa dilakukan prosedur tersebut. perencanaan anestesi sebelum dan setelah oprasi
sangat penting dilakukan, berbagai hal seperti misalnya prinsp dasar penggantian opioid dan
anelgesia preemptif yang akan dijelaskan pada bab selanjutnya juga termasuk dalam
perencanaan ini. Opioid adalah satu-satunya anelgesia kuat yang berefek sistemik dan dapat
digunakan untuk mengontrol keluhan nyeri yang berat baik intra maupun post operasi. Opioid
dapat secara bebas digunakan selama pasien teranestesi namun penggunaan opioid setelah
operasi harus diberikan secara lebih hati-hati untuk menghindari efek samping yang tidak
diinginkan. Perencanaan anestesi yang diberikan dapat beragam tergantung pada keadaan
pasien, penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid seperti ketorolac injeksi maupun obat jenis
lainnya dapat pula diberikan jika dokter memprediksi nyeri post operatif yang mungkin
dialami hanya bersifat ringan atau moderat.
Penilaian nyeri.
Nyeri pada dasarnya merupakan hal yang amat kompleks, gejalanya dapat bersifat
multidimensional sebab dipengaruhi oleh kombinasi kerusakan jaringan dan nosisepsis,
sugesti yang dimiliki oleh individu, pengalaman nyeri sebelumnya, bahkan kultur dan
suasana perasaan pasien pada saat itu. Hal inilah yang menjelaskan mengapa terkadang

pasien dengan derajat kerusakan jaringan yang sama dapat memberikan keluhan rasa nyeri
yang amat berbeda. Karna sangat sulit untuk melakukan penilaian nyeri yang bersifat
objektif, maka dokter harus menganggap laporan atau keluhan pasien mengenai nyeri yang ia
alami sebagai ukuaran untuk menilai derajat nyeri. Nyeri yang bersifat akut pada umumnya
lebih mudah untuk dinilai karna terjadi tepat setelah adanya kerusakan jaringan, hal ini
berbeda dengan nyeri kronik yang penilaiaannya lebih sulit. Nyeri post operatif pada
biasanya memiliki rentang yang cukup luas, nyeri hebat akan dialami tepat setelah operasi
namun perlahan nyeri tersebut akan semakin berkurang, karenanya amat penting bagi seorang
dokter untuk menentukan derajat nyeri yang dialami oleh pasien sehingga ia dapat dengan
tepat memilih jenis anelgesia apa yang seharusnya diberikan serta dapat lebih mudah menilai
keberhasilan terapi yang telah diberikan sebelunya.
Kebanyakan institusi menambahkan penilaian nyeri sebagai tanda vital yang kelima
terutama setelah adanya mandat dari JCAHO, beberapa yang lainnya memasukkan
perkembangan penilaian nyeri kedalam rekam medis pasien. Bagaimanapun cara penulisann
data yang dipilih, rekaman informasi mengenai nyeri yang dialami oleh pasien adalah suatu
informasi yang penting bagi klinisi yang akan merawat pasien selanjutnya dalam
memprediksi skala nyeri yang mungkin dialami pasien.
Penilaian rasa nyeri secara numerik, meruakan penilaian yang peling sering digunakan.
Hal ini dilakukan dengan meminta pasien untuk memberikan penilaian skor nyeri yang ia
rasakan dari skala 0 sampai 10, dengan catatan bahwa nilai 0 jika pasien tidak merasakan
nyeri sama sekali dan nilai 10 untuk nyeri yang tidak tertahankan. Penilaian secara verbal
dapat pula digunaka, pasien biasanya mengekspresikan perasaannya sebagai tidak nyeri,
sedikit nyeri, nyeri ringan atau nyeri yang yang amat berat, namun penggunaan cara ini
biasanya lebih sulit dilakukan terutama pada pesien post operasi. Cara lainnya yang dapat
dipilih adalah penilaian nyeri memanfaatkan Visual analog scale, caranya pasien
diperlihatkan skala antara tidak nyeri hingga amat nyeri lalu pasien dieuruh menandai derajat
nyeri sesuai yang ia rasakan. Metode ini jugaa agak jarang digunakan karna pasien post
operatif terutama saat baru saja menjalani oprasi pada umumnya kurang kooperatif.
Walaupun penilaian derajat rasa nyeri merupakan hal yang penting, namun klinisi harus pula
meminta pasien menjelaskan secara lebih rinci tentang rasa nyeri yang ia rasakan, pasien
sebaiknya diminta menjelaskan bentuk nyerinya, penyebaran nyeri, kualitas, lokasi, dan
penyebab nyeri.

Penilaian nyeri pada anak biasanya lebih sulit dibandingkan pada orang dewasa karna
pasien anak terutama yang berusia kurang dari 6 tahun seringkali kurang kooperatif sehingga
lebih sulit untuk diajak berkomunikasi, oleh sebab itu perlu digunakan alat lain yang lebih
sederhana dan menarik untuk membantu anak tersebut menunjukkan sebara besar derajat
nyeri yang ia alami. Anak usia 3 tahun pada umumnya sudah dapat menunjukkan likasi nyeri
yang ia alami tapi belum dapat menjelaskan seberapa besar nyeri yang ia alami, anak yang
lebih kecil atau neonatus biasanya hanya dapat mengeskpresikan nyeri melalui tangisan ,
rintihan, mimik wajah, atau tanda fisik seperti tangan berkeringat, peningkatan laju
pernapasan dan laju jantung, dimana tanda-tanda tersebut sebenarnya tidak secara spesifik
menunjukkan nyeri. Pada anak yang lebih besar (usia diatas 7 tahun) biasanya sudah dapat
menentukan seberapa besar derajat nyeri yang ia rasakan, klinisi disarankan untuk
menggunakan skalia nyeri FACES Pain Rating Scales dari wong Baker yang menunjukkan
ekspresi wajah dari tidak nyeri hingga amat nyeri. Pada anak penilaian nyeri harus pula
ditanyakan kepada orang tuanya atau pada pengasuh dan orang-orang yang selalu berada
didekat anak tersebut untuk membantu menjelaskan derajat nyeri, lokasi, penjalaran dan
informasi lainnya.
Prinsip dasar pengobatan
Ada 2 prinsip dasar yang memperngaruhi pemilihan obat anestesi, dosis, rute, dan
waktu pemberian obat, kedua hal tersebut adalah analgesia preemptive dan penggunaan
opioid.
Analgesia preemptive
Analgeia preemptive dideskripsikan oleh Igor Krissin sebagai suatu terapi
antinosiseptis yang bekerja dengan menghambat penyaluran impuls saraf di neuron afferen,
dimana pada neuron ini impuls saraf diperkuat dan pada akhirnya memicu nyeri post operatif.
Dengan kata lain, anelgesia preemptive bekerja dengan menghambat penguatan impuls di
neuron affern sehingga dapat mencegah timbulnya nyeri post operatif. Krissin juga
menjelaskan bahwa ada beberapa prinsip dasar yang harus diketahui dalam memahami efek
kerja analgesia preemptive, hal tersebt antara lain; 1.sistem saraf memiliki kemampuan untuk
memodifikasi impuls nyeri yang diterimanya dengan meningkatkan atau menurunkan
kekuatan impuls yang diterimanya, hal ini disebut sebagai sensitisasai dan desensitisasi. 2.
Perubahan pada sistem saraf pusat dapat mempengaruhi sensasi nyeri yang dialami oleh
pasien. Konsep bahwa nyeri dapat diatasi dengan menghambat impuls afferan pada sistem

saraf pusat sebenarnya bukan lagi merupakan hal yang baru. Percobaan dengan
memanfaatkan analgesia preemptive dan teknik blik saraf telah dilakukan pada hewan dan
menunjukkan hasil yang cukup menjanjikan, walaupun demikian percobaan yang dilakukan
terhadap manusia belum memberikan hasil yang memuaskan. Hingga saat ini ide tentang
pemberian analgesia preemptive sebelum, pada saat, dan setelah oprasi masih merupakan
topik yang hangat diperbincangkan dan menuai berbagai kontroversi.
Sebuah riview sistematik yang dikeluarkan oleh Moiniche et al. Pada tahun 2002
menemukan bahwa pemberian analgetik preemptive pada 80 pasien baik yang berupa
analgerik epidural, opioid sistemik, obat anti inflamasi non steroid (OAINS), infiltrasi lokal,
dan kelompok antagonis NMDA (Non Metyl D Aspartate) ternyata tidak memberikan efek
yang cukup pada peningkatan kondisi pasien. Studi ini membandingkan antara hasil
pengobatan yang diberikan sebelum dan setelah oprasi pada 80 pasien yang menjadi subjek
penelitiannya. Walaupun demikian, studi lain yang dilakukan oleh Ong et al menujukkan
hasil yang sama sekali berbeda. Studi ini memnggunakan teknik meta analisa dan melibatkan
10 percobaan dengan kontor acak. Mereka membandingkan hasil akhir terapi dan keluhan
nyeri antara kelompok yang mendapatkan pengobatan dengan analgsia preemptive dan yang
tidak mendapatkan pengobatan ini sebelum dan setelah oprasi. Dari penelitian ini didapati
bahwa pada kelompok yang mendapatkan analgesia preemptive dalam bentuk analgetik
epidural, OAINS, ataupun infiltrasi langsung pada lesi memberikan hasil akhir terapi yang
amat memuaskan, sedang yang mendapatkan pengobatan antagonis NMDA tidak memiliki
perbedaan yang signifikan jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak mendapatkan
analgetik preemptive.konsep pemberian analgetik preemptive mungkin tedebgar cukup
sederhana, hanya dengan melakukan blokade pada sistem saraf pusat, maka rasa nyeri yang
dialami oleh pasien akan berkurang bahkan dapat dicegah penjalarannya. Akan tetapi pada
kenyataannya efek kerja dari obat ini tidaklah sesedarhana itu. Sensitisasi sentral sendiri
merupakan proses yang amat kompleks. Sebagai contohnya pemberian antagoni NMDA
dapat mengubah sensitisasi di sistem saraf pusat, namun hal ini tidak ditentukan oleh waktu
pemberiannya, sebelum ataupun setelah oprasi. Opioid juga dapat mempengaruhi proses
sensitisasi di sistem saraf pusat pada beberapa keadaan sedang blokade saraf tidak selalu
berhasil dalam memutuskan aliran impuls pada neuron afferen. Oleh sebab itu tidaklah
mengherankan jika hasil dari peneltian-penelitian yang sudah dilakukan terkadang amat
tumpang tindih bahkan terkadang bertolak belakang satu sama lain, bahkan penggunaan
teknik meta analisispun belum bisa memberikan jawaban yang memuaskan mengenai

pentingnya efek analgetik preemptive dalam aplikasi klinis. Kita masih harus terus
mengembangkan

metode

penelitian

yang

terbaik

dan

mencari

cara

untuk

menkombinasikannya dengan teknik meta analisis secara tepat sebelum dapat menjawab
pertanyaan mengenai seberapa penting pemberian analgetik preemptive dalam menangani
keluhan nyeri serta bagaimana perbandingan manfaat dan risiko dalam pemberian obat ini.
Penggunaan opioid dan anlgetik multinodal
Obat-obatan opioid memiliki efek yang sama dengan analgetik endogen sehingga tidak
mengheranka jika obat ini memiliki efek analgetik yang terkuat jika dibandingkan dengan
obat lainnya. Selama bertahun-tahun obat ini telah banyak membantu para klinisi dalam
mengatasi keluhan nyeri, walaupun demikian pemberian obat ini harus dilakukan secara
berhati-hati karna dapat menimbulkan adiksi dan depresi jalan napas. Dosis dan waktu
pemberian opioid amat bervariasi pada masing-masing negara dan berubah seiring dengan
perkembangan zaman. Di Amerika Serikat da negara industri lainnya penggunaan opioid
amat besar, terutama sejak tahun 1980 saat Badan Pengawasa Obat mengizinkan penggunaan
obat ini untuk mengatasi keluhan nyeri. Saat ini penggunaan opioid sudah sangat
berkembang, banyak dokter yang meyakini bahwa dengan pemberian opioid intra da pasca
oprasi dapat dapat mempercepat penyembuhan dam meminimalkan keluhan pasien.
Penanganan nyeri dianggap sebagai salah satu hal yang amat penting dalam penyembuhan
pasca oprasi karna dengan berkurangnya nyeri, mobilitas pasien, fungsi pencernaan dan
sistem kemih dapat kembali dengan lebih cepat sehingga komplikasi juga dapat dikurangi.
Herein telah membuat suatu paradox bahwa walaupun dalam aplikasi klinis penggunaan
opioid telah sangat banyak membantu namun sebenarnya obat ini dapat memperlambat
penyembuhan karena memiliki efek sedatif, merangsang muntah, dan menghambat motilitas
usus. Penggunaan obat-obat kombinasi dapat menurunkan dosis opioid yang digunakan
bahkan terkadang dapat meningkatkan kerja dari obat-obatan opioid. Kombinasi yang sering
digunakan adalah medikasi adjuvant, epidural, dan obat-obat untuk blokade saraf.

Pilihan Pengobatan
Pengobatan Sistemik
Opioid

Hingga saat ini opioid masih merupakan obat pilihan utama dalam menangani nyeri
akut walaupun obat ini sebenarnya memiliki banyak efek samping. Opioid dapat digunakan
sebagai obat tunggal dapat pula dikombinasikan dengan obat lainnya. Secara umum analgetik
paranteral dosis tinggi biasanya diberikan pada 24-48 jam pertama setelah operasi dimana
nyeri paling hebat dirasakan ,sehingga penggunaan obat oral sering kali tidak banyak
membantu. Selain itu pasien yang dirawat di rumah sakit pada umumnya sudah terpasang
infus, sehingga pemberian obat secara parenteral menjadi lebih mudah. Untuk pemberian
selanjutnya rute opioid dapat diganti melalui pemberian oral yang seringkali diberikan
bersamaan dengan percocet (oxyoodone yang dikombinasikan dengan acetamenophen) untuk
menggantikan opioid parenteral. Penggunaan opioid harus diperhatikan dengan baik karena
memiliki banyak efek samping, selain itu dokter perlu untuk mengetahui indikasi penggunaan
obat ini. Obat golongan meperidamine tidak boleh digunakan bersamaan dengan obat MAOI
(Monoamin Oxydare Inhibitors)
Pilihan Opioid
Morfin merupakan golongan opioid yang paling utama, obat ini juga merupakan
alkaloid opioid yang paling pertama diidentifikasi dan sering dijadikan sebagai standard atau
acuan obat bagi opioid golongan lain. Jenis obat opioid lain yang sering digunakan antara lain
codein, yang merupakan bentuk opioid murni (alami), kelompok opioid semisintetik yang
merupakan derivat dari opium seperti hydromorphine, hydrocodone, dan oxycodone maupun
sinteris de novo seperti meperidine, methadone, dan fentayl yang dasarnya merupakan agonis
darin opioid yang bekerja pada receptor dari opioid. Obat lain yang dapat digunakan adalah
campuran agonis dan antagonis opioid atau parsial agonis opioid seperti buprenorphine,
butorphanol, pentazocine, natbuphine yang lebih diperuntukkan dalam pengobatan nyeri
kronik dibanding nyeri akut. Tabel 74-1 menunjukkan jenis antagonis opioid yang paling
sering digunakan beserta dosis yang direkomendasikan. Tabel 74-2 menunjukkan ringkasan
efek obat opioid. Golongan opioid yang akan dijelaskan dibawah ini adalah jenis antagonis
opioid yang bekerja reseptor , walaupun demikian pilihan opioid yang akan digunakan akan
sangat beragam tergantung pada pengalaman masing-masing dokter.
Morphine merupakan obat standard yang juga paling sering digunakan diberbagai
negara. Obat ini termasuk dalam golongan opioid lipofilik yang memiliki kerja puncak 10
menit setelah dinjeksikan dan memiliki efek kerja yang luas terutama jika diberikan secara
epidural, akan tetapi morfin cukup sulit dimetabolisme sehingga normalisasi pada umumnya

membutuhkan waktu yang cukup lama. Morfin dimetabolisme menjadi morfin 6 glukorinad
dan morfin 3 glukoronad, kedua metabolit ini akan dikeluarkan melalui tubuh melalui sistem
pembuangan di renal. Metabolis morfin dapat menyebabkan toxisitas dan memicu
hiperalgasia, dalam beberapa kasus penggunaan morfin dapat memicu pengeluaran
antihistamin dan jika dinjeksikan dengan bolus cepat dapat menyebabkan eritema,hipotensi
dan yang lebih jarang ditemui berupa efek samping bronkospasme. Dosis pemberian morfin
secara parenteral adalah 10mg untuk 3-4 jam, dan karna morfin cenderung sulit dicerna maka
dosis oral yang disarankan untuk pemberian morfin adalah 3x dosis paranteralnya. Morfin
dapat memicu terjadinya spasme pada saluran biliaris dan saluran kemih sehingga dalam
operasi yang melibatkan kedua sistem tersebut seperti pada pengangkatan batu empedu atau
batu ginjal, dokter sebaiknya memilih opioid jenis lain seperti merepidin dan fentanyl.
Kodein merupakan opioid yang kurang paten jika dibandingkan dengan morfin namun
lebih mudah untuk dimetabolisme dan dikeluarkan dari tubuh. Dosis yang direkomendasikan
adalah 30 mg dan hanya memiliki efek analgesik yang rendah. Seperti halnya morfin, kodein
juga berefek pada depresi jalan napas. Obat ini hanya tersedia dalam preparat oral dan sering
kali dikombinasikan dengan analgesik lain seperti tylenol no 3 (campuran antara kodein dan
acetamenofen). Dibanyak negara kodein masih diperjual belikan secara bebas karena
dianggap tidak memiliki efek samping yang terlalu berbahaya. Kodein paling sering
digunakan untuk mengatasi nyeri ringan terutama pada anak-anak.
Hidromorfin (Dilaud) sering pula menjadi obat alternatif untuk menggantikan morfin,
kebanyakan pasien memilih hidromorfin karena efek samping yang lebih rendah. Berdasarka
data yang ada diketahui bahwa pasien yang mendapatkan pengobatan dengan hidromorfin
lebih jarang mengeluhkan gejala pusing, mual ataupun muntah. Hidromorfin juga tidak
menimbulkan metabolit aktif jika dicerna dalam tubuh sehingga lebih aman digunakan dalam
waktu lama terutama pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Hidrocodon sering digunakan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang dan
kebanyakan diberikan secara oral dan dikombinasikan dengan acetamenophen sediaan ini
kemudian lebih dikenal sebagai kombinasi locudin.
Oxycodon tidak tersedia dalam preparat parenteral di Amerika Serikat. Salah satu
generasi dari oxycodone yang dikenal dengan percuchet (oxycodon yang dikombinasikan
dengan acetamenophen) cukup luas penggunaannya di Amerika sebagai obat untuk mengatasi
nyeri akut yang ringan hingga sedang. Belakangan ini oxycodone sudah diformulasikan

dalam bentuk preparat kerja panjang dan dikenal sebagai oxicontin, obat ini dianggap mampu
mengantikan morfin dan siscontin (preparat morfin kerja panjang) untuk mengobati nyeri
kanker ataupun nyeri kronik, walaupun demikian oxycodon sebenarnya dapat pula digunakan
untuk mengatasi nyeri akut dan membantu penderita untuk dapat beristirahat lebih muda pada
malam hari, namun tetap aktif di siang hari.
Meperidin (Demevol) sering digunakan sebagai obat analgetik dan sedari terutama
dalam pengobatan dirumah sakit, intra dan post operatif, akan tetapi pada 1980an ditemukan
bahwa obat ini ternyata memiliki beberapa efek berbahaya. Miperiden bersifat toksik karna
metabolit yang dihasilkannya dapat mengeksitasi kerja dari sistem saraf pusat sehingga
menimbulkan kejang dan cenderung sulit untuk diekskresikan terutama pada orang tua atau
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Selain itu miperidine diketahui memiliki efek
adiktif, hal ini mungkin disebabkan oleh sifat lipofiliknya serta oleh efek analgetik dan
euforia yang ditimbulkannya. Miperidine dulunya sering dijadikan obat pilihan dalam
mengetasi nyeri akut post operatif karena obat ini cepat menghilangkan rasa nyeri ,
menimbulkan perasaan euforia, dan mengurangi gejala menggigil yang sering dialami oleh
pasien setelah menjalani proses oprasi. Akan tetapi karna berbagai efek samping yang
ditimbulkannya obat ini harus diawasi pemberiannya dengan sangat hati-hati, saat ini bahkan
sudah banyak rumah sakit yang tidak lagi mengguanakan miperidine dalam formularium
obatnya. Miperidin memiliki sedikit sifat antikolinergik, antihistamin dan anestetik lokal,
obat ini dapat sangat berbahaya jika diberikan bersamaan dengan obat golongan MAOI
(Mono Amin Oxidase Inhibitors) karna dapat memicu terjadinya kejang, koma, bahkan
menyebabkan kematian walaupun hanya diberikan dalam dosis yang sangat kecil.
Methadone jarang digunakan dalam pengobatan nyeri akut kecuali pada pasien yang
sebelumnya memang telah mendapatkan pengobatan dengan regimen ini. Pemberian
methadon harus dilakukan secara berhati-hati terutama jika pasien mendapatkan terapi
dengan obat lain seperti antibiotik dan antijamur, interaksi methadone dengan kedua obat
tersebut, terruama jika diberikan dalam dosis yang tinggi dapat memicu perpanjangan interval
QT pada jantung.
Tramadol memiliki efek opioid yang lemah serta efek inhibisis reuptake serotonin dan
norepinefrin. Obat ini sering digunakan di Eropa untuk mengatasi nyeri akut dan nyeri post
operatif karna efek sampingnya yang relatif kecil. Di Amerika obat ini lebih jarang digunakan

dan hanya tersedia dalam sediaan oral. Tramadol paling baik digunakan untuk mengatasi
nyeri akut terutama pada pasien yang tidak berespon baik dengan pemberian morfin.
Efek Samping
Efek samping yang paling ditakutkan dari pemberian opioid adalah efek depresi
pernapasan yang mingkin ditimbulkannya, oleh karna itu dokter harus memperhatikan secara
seksama jenis obat yang dipilih, waktu pemberian, dosis dan cara pemberian obat opioid.
Dokter juga harus mempertimbangkan risiko yang mungkin timbul dan melalukan monitoring
yang cermat selama pemberian obat sehingga efek samping yang tidak diinginkan dapat
diminimalisir bahkan dicegah.
Pasien post operatif adalah kelompok yang paling berisiko untuk mengalami efek
samping depresi jalan napas, terutama pada mereka yang sebelumnya tidak pernah
mendapatkan pengobatan dengan opioid. Timbulnya efek samping yang lebih mudah diduga
terjadi karna kondisi pasien yang mash sangat lemah setelah menjalani oprasi dan pemberian
dosis opioid yang cenderung tinggi setelah oprasi untuk menangani keluhan nyeri yang
dialami pasien. Kelompok lain yang juga berisiko besar adalah anak-anak, neonatus dan
orang tua. Pada anak dan neonatus risiko meningkat karna sistem saraf mereka yang belum
berkembang secara sempurna dan kemampuan metabolisme opioid yang masih masih sangat
rendah jika dibandingkan dengan pada orang dewasa. Adapun pada orang tua hal ini terkait
dengan fungsi metabolisme dan ekskresi yang sudah banyak mengalami penurunan sehingga
pengeluaran opioid dari dalm tubuh menjadi lebih sulit. Untuk menghindari berbagai efek
negatif yang tidak diinginkam dokter dan perawat diharapkan untuk melakukan monitoring
yang ketat terhadap kondisi pasien, pemasangan apneu monitor dan pulse oxymetry sangat
disarankan agar gangguan yang terjadi pada sistem pernapasan dapt ddeteksi secara lebih
cepat.
Efek samping lain yang ditimbulkan dari penggunaaan opioid tidak terlalu berbahaya
ataupun mengancam jiwa, namun dapata sangat mengganggu kenyamanan pasien, beberapa
pasien bahkan lebih memilih harus menahan rasa nyeri dibandingkan mengalami gejala
pusing berputar, mual ataupun muntah yang mungkin timbul dengan pemberian opioid.
Dalam menangani keluhan ini dokter dapat menggunakan obat-obat simtomatik seperti anti
emetik untuk meringankan mual, atau obat lainnya tergantung pada gejala yang dikeluhkan
oleh pasien.dokte juga disarankan untuk mengkombinasikan opiod dengan obat lainnya

sehingga dosis opioid yang diperlukan enjadi lebih sedikit dan pasien tetap mendapatkan efek
yang optimal dari pemberian obat.
Toleransi, Dependensi dan Adiksi.
Toleransi, dependensi dan adiksi adalah 3 hal yang berbeda satu sama lain dan harus
dipahami dengan baik oleh dokter. Toleransi terjadi ketika reseptor dari obat mengalami
desensitisasi sehingga dokter perlu untuk menaikkan dosis obat untuk mencapai efek yang
sama dengan pemberian dosis obat sebelumnya. Hal ini sering terjadi pada pasien
mendapatkan opioid seperti ramifentanyl pada saat dan setelah menjalani oprasi dan pada
mereka yang mendapatkan pengobatan dengan opioid dalm waktu yang lama. Selain
menimbulkan efek toleransi, pemberian opioid jangka panjang dapat memicu terjadinya
hiperalgesia karna hiperinduksi opioid.
Dependensi terjadi setelah pemberian opioid dalam jangka waktu yang lama, hal ini
mungkin ditimbulkan kara gangguan pada jalur norepinefrin di lokus cereleus yang memicu
timbulnya gejala withdrawal jika pemberian opioid dihentikan. Gejala yang timbul antara lain
bangkitan pada sistem saraf pusat, sulit tidur, iritabilitas, agitasi psikomotor, diare, rinore dan
piloereksi. Untuk menghindari timbulnya dependensi dokter harus melakukan anamnesa yang
sistematis dan lengkapmengenai riwayat penggunaan obat opioid sebelumnya, dengan
demikian dkter dapat secara tepat memilih dosis opioi yang akan ia berikan dan jika perlu
melakukan titrasi secara perlahan. Pemberian klonidin sangat disarankan pada pasien dengan
adiksi karna klonidin merupakan obat yang dapat secara efektif mengurangi gejala
withdrawal yang dialami oleh penderita.
Adiksi adalah sindroma bihavioral yang timbul karna penggunaan opioid yang tidak
terkontro sehingga menimbulkan kelainan neurobiologik. Hal ini tidak pernah terjadi pada
pasien yang dirawat dirumah sakit dan mendapatkan pengobatan opioid dari dokter. Oleh
karna itu pasien tidak perlu merasa takut akan timbulnya adiksi jika ia mendapatkan obat
opioid selama penggunaan obat tersebut sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh dokter.
Obat anti inflamasi non steroid dan acetaminofen
Obat antiinflamasi non steroid adalah kelompok obat yang bekerja dengan menginhibisi
kerja dari enzim siklooksigenase, sebuah enzim yang bekerja pada jalur asam arakhidonat
untuk memicu pembentukan prostaglandin serta tromboksan dan pada akhirnya akan
merangsang timblnya rasa nyeri. Tabel 72-4 menunjukkan efek kerja OAINS sebagai

analgetik dan antiinflamasi dengan menginhibisi enzim siklooksigenase sehingga dapat


mencegah terbentuknya prostaglandin dan tromboksan yang pada gilirannya dapat
menghilangkan nyeri. Adapun acetaminophen pada dasarnya tidak termasuk dalam golongan
obat antiinflamasi non sterid namun dimasukkan dalam pembahasan ini karna memiliki efek
antiinflamasi dan analgetik yang hampir serupa dengan OAINS. Perbedaan kedua obat ini
terutama terletak pada jalur metabolismenya. OAINS saat diserap dalam darah akan
mengalami polarisasi sehingga tidak dapat menembus sawar darah otak, sedangkan
acetaminophen bersifat non acidic dan dapat dengan mudah melewati sawar darah otak
sehingga dapat bekerja langsun pada sistem saraf pusat dan menginhibisi efek prostaglandin.
Karna adanya sifat tersebut maka acetaminofen dapat digunakan sebagai obat analgetik dan
antipiretik, selain itu acetaminofen juga memiliki efek antiinflamasi periferal walaupun
efeknya tidak terlalu kuat. Regimen dan dosis obat antiiflamasi non steroid yang lazim
diberikan dapat dilihat pada tabel 74-5.
OAINS dan acetaminophen sudah sangat sering digunakan seagai obat analgetik dan
terutama diberikan untuk mengatasi nyeri sedang post oprasi. Obat ini juga sering dipilih
sebagai kombinasi oral pada pemberian opioid. Saat ini telah ditemukan ketorolak yang
merupakan OAINS injeksi pertama dan penggunaannya telah

disetujui oleh badan

pegawasan obat untuk mengatasi nyeri sedang hingga berat post operatif. Beberapa dokter
bahkan menggunakan ketorolac sebagai pengobatan tunggal untuk mengatasi keluhan nyeri.
Karna berbagai kelebihan yang dimiliki acetaminophen dan OAINS telah dijadikan sebagai
regimen analgetik multinodal dan preemptive.
Dalam perkembangan selanjutnya para peneliti telah berhasil menemukan analgetik
yang bekerja hanya pada COX 2. COX 2 sendiri dianggap sebagai isoenzim yang berperan
secara spesifik dalam pembentukan prostaglandin dan karnanya berperan pada respon nyeri.
Adapun COX 1 lebih berfungsi sebagai isoenzim konservatif yang berperan untuk proteksi
pada sistem pencernaan. Dengan ditemukannya OAINS yang selektif terhadap COX 2 maka
diharapkan pasien dapat memperoleh efek analgetik dan inhibisi COX 2 tanpa
menghilangkan efek proteksi COX 1, dengan demikian efek samping berupa perdarahan
lambung dapat dicegah. Di Amerika serikat sendiri terdapat 100.000 kasus pasien yang
dirawat dirumah sakit karna perdarahan lambung dan 20.000 kasus kematian pertahunnya
karna penggunaan OAINS yang tidak terkontrol. Setelah OAINS generasi baru dikeluarkan
banyak dokter yang beralih mengguanakan obat ini, akan tetapi setelah bebrapa waktu
dipasarkan, didapati bahwa OAINS yang selektif terhadap COX 2 ternyata juga memiliki

efek samping yang tidak kalah berbahaya yang berupa gangguan kardiovaskular dan
trombosis. Karna efek samping tersebut, saat ini penggunaan OAINS selektif COX 2 sudah
lebih jarang digunakan. Di Amerika Serikat obat ini telah lama ditarik dari peredaran, dan
jenis OAINS selektif COX 2 yang masih ada hingga kini hanyalah celecoxib dengan merek
dagang celebrex.
Efek samping dan pembatasan penggnaan OAINS perioperatif.
Efek samping penggunaan OAINS pada paseien selama fase perioperatif dapat dilihata
pada tabel 74-6, sedangkan klontraindikasi penggunaan obat ini dapat dilihat pada tabel 74-7.
Acetaminophen termasuk dalam golongan obat yang relatif aman karna memiliki efek
samping yang lebih sedikit dibandingkan dengan OAINS. Sedang OAINS yang selektif
terhadap COX 2 lebih jarang menimbulkan komplikasi berupa perdarahan lambung, namun
berisisko menimbulkan gangguan karsdiovaskular dan trombosis. Pada dasarnya OAINS
selektif COX 2 memiliki kontraindikasi yang sama dengan OAINS pada umumnya.
Pasien yang sebelumnya mendapatkan pengobatan dengan OAINS harus menghentikan
penggunaan obat ini sebelum menjlani oprasi karna OAINS memiliki efek antiplatelet yang
dapt menyulitkan penghentian perdarahan intra operatif. Aspirin merupakan golongan
OAINS yan memiliki efek antiplatelet yang ireversibel harus dihentikan penggunaanya paling
tidak 10 hari sebelum dilakukan oprasi. Sedangkan OAINS lain yang efek anti plateletnya
bersifat reversibel hanya perlu dihentikan 24 jam sebelum oprasi, walaupun demikian adapula
yang bependapat bahwa penghentian sebaiknya dilakukan 2 hingga 3 hari sebelum oprasi
dilaksanakan untu memastikan bahwa efek antiplatelet obat telah benar-benar hilang. Adapun
OAINS selektif COX 2 dan Acetaminofe dianggap aman dan tidak perlu dihentikan
pemeriannya peri operatif.
Meskipun OAINS memiliki efek antiplatelet sebagian dokter berpendapat bahwa obat
ini sebenarnya tetap dapat diberikan selama fase peri operatif dengan beberapa syarat.
Alasannya adalah bahwa pemberian OAINS biasanya hanya dilakukan dalam waktu yang
singkat dan efek antiplatelet hanya dapat timbul pada peggunaan obat jangka panjang. Oleh
sebab itu walaupun obat ini diketahui memiliki efek antipletelet, dan berdampak negatif pada
sistem gastrointestinal dan renal namun pemberian jangka pendek post operatifnya masih
diperbolehkan. Sebagai contohnya ketorolac injeksi yang memiliki efek anti nyeri hingga 4
jam setelah pemberiannya masih digunakan sebagai analgetik preemptive pada fase
perioperatif. Akan tetapi pada pasien yang akan menajalani oprasi besar dan diperkirakan

akan kehilangan banyak darah atau berisiko untuk mengalami hipotensi harus tetap
menghentikan penggunaan OAINS.
Penggunaan OAINS dan Acetaminophene untuk nyeri post operatif dan nyeri akut
OAINS dan Acetaminophene dapat digunakan sebagai analgesik tunggal untuk
mengatasi nyeri post operatif maupun nyeri akut yang ringan. Walaupun efek analgetik obat
ini tidak terlalu kuat namun keduanya termasuk dalam regimen analgetik multinodal yang
cukup penting. Karna efek kerjanya yang menginhibisi prostaglandin maka obat ini sering
dikombinaksikan dengan obat lain terutama golongan opioid. Saat ini telah banyak penelitian
mengenai efek pengombinasian OAINS dengan opioid, dari penelitian tersebut didapati
bahwa pemberian OAINS dapat mengurangi dosis opioid yang dibutuhkan oleh pasien
hingga 30-50%. Sebuah studi meta analisis yang dilakukan oleh Marret et al menyebutkan
bahwa dengan kombinasi opioid dan OAINS keluhan mual yang diderita oeh pasien
berkurang hingga 30% dan efek sedasi berkurang hingga 29%. Namun demikian efek
kombinasi obat ini terhadap terjadinya retansi urin dan gangguan pernapasan belum diketahui
secara jelas. Obat analgetik seperti ketorolak, sudah sangat umum diberikan pada fase
perioperatif dan terutama diindikasikan bagi pasien yang tidak bisa mendapatkan obat
melalui rute oral. Dosis yang dulunya sering digunakan adalah 60mg untuk dosis awal dan
30mg untuk dosis lanjutan, saat ini dosis yang dianjurkan adalah setengah dari dosis
sebelumnya yaitu 30 mg untuk dosis awal dan 15 mg untuk dosis selanjutya dengan waktu
emberian maksimal 5 hari guna meminimaliasir bahkan menghidari timbulnya efek samping
yang tidak diinginkan. Acetaminophen banyak tersedia dipasaran dalam bentuk preparat
injeksi, obat ini sangat populer penggunaannya di Eropa untuk penanganan nyeri akut sedang
di Amerika Serikat penggunaan obat ini masih cukup jarang.
Novel Adjunct
Walaupun OAINS merupakan analgesik sistemik yang paling sering digunakan dalam
menangani nyeri akut dan nyeri post oprasi, belakangan ini sudah banyak bermunculan obatobat baru yang efektifitasnya diduga lebih baik dibandingkan OAINS.
Salah satu dari obat baru tersebut adalah antagonis reseptor NMDA ( Non Metyl D
Aspartate), obat ini diketahui mampu mengurangi sensitisasi sentral, hiperalgesia dan
toleransi terhadap opioid. Hal ini secara teoritis berarti bahwa antagonis reseptor NMDA
dapat digunakan dalam penanganan nyeri akut, nyeri post operatif bahkan nyeri kronik.

Ketamin merupakan salah satu golongan antagonis reseptor NMDA yang paling populer dan
sering digunakan, selain itu yang ada pula pilihan obat lain yang juga termasuk dalam
keategori ini yaitu dextrometorphan dan amantidin. Penggunaan ketamin harus diberikan
secara berati-hari karna obat ini memiliki efek samping psikomotor sehingga dapat memicu
timbulnya halusinasi dan mimpi buruk. Untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan, obat
ini sebaiknya diberikan bersamaan dengan benzodiazepine dan dosis pemberiannya harus
diukur dengan teliti, akan tetapi hingga saat ini hasih banyak perdebatan mengenai dosis dan
regimen antagonis reseptor NMDA apa yang paling efektif dan aman untuk diberikan.
Menurut studi yang dilkukan baru-baru ini didapati bahwa meskipun ketamin memiliki
efek analgesia ia tidak dapat dijadikan sebagai pengganti opioid. Sebuat peneltian yang
dilakukan oleh Elia dan Tramer et al pada tahun 2005 yang melibatkan 53 percobaan dengan
2839 pasien menunjukkan perbedaan yang amat kecil pada level nyeri post operatif yang
dialami oleh pasien yang menrima pengobatan (perbedaan kurang dari 1cm dalam skala 1-10
cm pada VAS) selain itu tidak ada efek pengurangan dosis dan penurunan efek samping
opioid yang bisa dicapai dengan penambahan obat ini. Efek samping halusinasi juga terjadi
pada mereka yang tidak mendapatkan benzodiazepine bersamaan pebaraiankatamin, karna
hail ini maka efektifitas pemberian ketamin belum dapat disimpulkan secara jelas.
Obat-obat nyeri neuropatik seperti antikonfulsan dan anti depresan sesuai dengan
namanya berfungsi untuk membantu mengetasi nyeri neuropati yang kronik. Nyeri ini sendiri
dapat terjadi karana adanya disfungsi atau lesi primer yang mengenai sistem saraf. obat ini
bekerja dengan memodifikasi hiperaktifitas sistem saraf dan karna kerusakan akut pada
dasarnya juga terjadi karna hiperaktivitas pada sistem saraf pusat maupun perifer maka obat
ini dianggap dapat pula mengobati nyeri akut bahkan nyeri nosispetik. Teori tentang
efektivitas obat nyeri untuk nyeri neuropatik telah banyak diujicobakan, kebanyakan
percobaan yang dilakukan menggunakan preparat gabapentin karna obat ini merupakan obat
yang sangat luas penggunaannya dan memiliki efek samping yang relatif lebih sedikit jika
dibandingkan dengan dengan obat nyeri neuropatik jenis lain. Dari percobaan yang dilakukan
didapati bahwa dengan pemberian gabapentin sebesar 1200 mg dosis tungga sebelum oprasi
ternyata dapat mengurangi dosis opioid yang dibutuhkan akan tetapi tidak menurunkan efek
samping opioid. Dengan hasil yang demikian, banyak dokter yang berangggapan bahwa
pemanfaaatan obat ini dalam terapi nyeri cukup menjanjikan terutama karna pada saat ini
telah banyak generasi obat nyeri neuropatik baru yang ditemukan.

PCA (Patient Control Anelgesia)


Walaupun konsep pengobatan dengan PCA terdengar cukup sederhana namun teknologi
PCA saat ini telah berkembang dengan sangat pesat dan sudah sangat banyak membantu
dalam penanganan nyeri akut. Adanya sistem pompa yang dikontrol komputer
memungkinkan pasien untuk menginjeksikan sendiri obat analgetik saat mereka merasakan
nyeri. Dengan teknologi mikrochip yang ada saat ini, memungkinkan bentuk mesin PCA
menjadi lebih sederhana dan penggunaanya lebih praktis. PCA dianggap mampu memenuhi
kebutuhan pasien untuk mendapatkan analgetik dengan lebih mudah karna pasien dapat
secara langsung memencet tombol untuk injeksi analgetik setiap kali mereka merasa nyeri.
Selain itu penggunaan PCA juga dapat meminimalisisr waktu yang dibutuhkan untuk
perawatan, pengecekan, dan monitoring dosis obat, hal ini tentu sangat menguntungkan
rumah sakit karna biaya perawatan pasien menjadi lebih rendah dan dapat membantu pihak
rumah sakit dalam mejalankan mandat yang dikeluarkan oleh JCAHO. Kebanyakan keluhan
nyeri operati dapat ditangani melalui pemberian obat opioid melalui PCA secanya kontinu
selama 24-48 jam.walupun begitu, untuk nyeri akut sesaat setelah oprasi dokter harus tetap
memberikan analgetik melalui bolus intravena karna dosis obat yang dapat diinjeksikan
melalui PCA pada umumnya kecil sehingga tidak mampu menangani nyeri yang dialami
pasien. Idealnya pasien harus diberikan edukasi yang jelas sebelum ia mendapatkan
pengobatan dengan PCA.
Keamanan Pemberian Obat Melaui PCA
Karna pemberian obat melalui PCA pada dasarnya dikontrol sendiri oleh pasien, maka
dosis yang diinjeksikan setiap kali pasien menekan tombol PCA menjadi hal yang sangat
penting untuk diperhatiakan terutama agar tidak terjadi perbedaan yang terlalu besar antara
dosis maksimal dan minimal yang diinjeksikan, hal ini dapat dilakukan dengan berupaya
mengurangi frekuensi pemberian dan meningkatkan dosis yang diinjeksikan. Melalui kontrol
yang baik maka efek samping yang tidak diinginkan tentu dapat diminimalisir.
Keuntungan penggunaan PCA
Sejak penggunaan PCA menjadi populer pada tahun 1980an, banyak percoabaan yang
dilakukan untuk mengetahui apakah peberian obat melalui PCA dapat memberikan efek
analgetik yang lebih baik, mengurangi dosis opioid yang dibutuhkan, meminimalisisr efek
samping, memberikan hasil akhir oprasi yang lebih baik dan meningkatkan kepuasan pasien.

Sedikitnya ada 2 studi metaanalisis yang membandingkan efek kerja PCA dengan pemberian
anagetik secara konvensional (melalui injeksi opioid dosis tinggi secara intermitten). Studi
pertama dilakukan pada tahun 1993 dan yang kedua dilakukan pada tahun 2001. Jedua
penelitian ini memberikan hasil akhir yang hampir sama yaitu efek analgesia hanya sedikit
meningkat dengan pemberian melalui PCA , sedang tingkat kepuasan pasien dapat meningkat
dengan lebih besar. Adapun dosis opioid yang dibutuhkan, efek samping dan hasil oprasi
tidak berbeda antara pasien yang mendapat pengobatan melalui PCA dan yang mendapat
pengobatan dengan metode konvensional.
Biaya PCA
Biaya pemasanag PCA hingga saat ini masih terus dianalisa dan diperdebatkan. Sulit
untuk melakukan penilaian yang bersifat global mengenai perbandingan biaya yang harus
dikeluarkan dan biaya yang dapat dihemat dengan pemasangan PCA, karna tidak dapat
dipungkiri bahwa walaupun harga untuk pemasangan PCA cukup tinggi dan sangat bervariasi
di masing-masing negara namun dengan pemasangan alat ini biaya perawatan yang harus
dikeluarkan oleh rumah sakit dapat berkurang dan kenyamanan serta kepuasan yang diterima
oleh pasien dapat lebih meningkat.
Kontrol Pemberian Analgetik Epidural Pada Pasien
Teknologi PCA dapat pula digunakan untuk analgesia epidural dan pada dasarnya
prinsip pemberian obat melalui metode ini sama dengan pemberian PCA melalui jalur
intravena dan pasien tetap dapat menentukan sendiri kapan ia membutuhkan injeksi analgetik.
Teknologi Novel PCA
Saat ini telah dikembangkan metode PCA yang menggunakan jalur transdermal dan
intranasal. Obat yang diberikan lewat jalur ini adalah fentanyl yang dimasukkan kedalam
sistem peredaran darah sistemik melalui ionisasi transdermal. Keuntungan dari teknologi ini
adalah karna prosedurnya tidak menggunakan jarum sehingga bersifat noninvasif, dan ukuran
alat yang sangat kecil hanya seukuran kartu kredit sehingga lebih mudah dibawa dan lebih
sederhana cara penggunaannya. Teknologi ini bekerja dengan memanfaatkan gelombang
listrik arus kecil untuk memasukkan obat yang telah terionisasi melewati stratum kulit untuk
masuk ke peredaran darah sistemik. Alat ini dapat diletakkan didaerah kulit yang tidak
berambut, paling sering pada lengan atas karna daerah ini lebih mudah diakses. Alat novel
PCA dapat menghantarkan 40 mcg fentanyl untuk tiap dosis pemberian dan dapat diulangi

hingga 6 kali dalam 24 jam. Fentanyl dapat masuk keperadaran darah jika pasien menekan
tombol pompa sebanyak 2 kali.

Analgesia Epidural
Pemeberian analgesi secara epidural mungkin merupakan kontribusu terbesar yan
dapatdiberikan oleh anestesiolog dalam mengatasi nyeri post operatif terutama ada pasien
yang menjalani oprasi abdmen dan thorax. Analgesia epidural dianggap efektif dalam
mengurangi dosis opioid yang dibutuhkan dan memberikan hasil akhir terapi yang lebih baik,
terutama jika obat diberikan melalui PCA epidural yang akan memudah kan akses pasien
untuk mendapatka analgetik kapanpun ia membutuhkannya. Walaupun pemberian obat secara
epidural memiliki banyak keuntungan namun dokter harus tetap mempertimbangkan secara
seksama mengenai keuntungan dan kerugian pemberian obat melalui jalur epidural seperti
risiko terjadinya hematoma epidural terutama pada era profilaxis trombosis potent seperti
sekarang ini.
Indikasi
Beberapa indikasi pemberian analgetik lewat jalur epidural antara lain pada pasien yang
telah menjalani oprasi abdomen ataupun thoracal, pasien yang menjalani oprasi pada
ekstremitas inferior dan membutuhkan mobilisasi secepatnya, pasien yang menjalani
prosedur vaskuler pada regio ekstremitas inferior dan membutuhkan blok simpatis serta
pasiendengan gangguan fungsi jantung dan pulmoner.
Kontraindikasi
Pemasangan kateter epidural intuk memasukkan obat analgetik dikontraidikasikan bagi
semua pasien yang menolak untuk menjalani prosedur ini. Menurut guideline yang
dikeluarkan oleh American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine) kontra
indikasi mutlak pemasangan kateter epidural adalah pada pasien dengan koagulopati atau
pada pasien yang sedang maupun akan menjalani terapi dengan heparin, juga pada pasien
dengan bakteremia atau infrksi lokal pada daerah injeksi. Adapun yang menjadi kontra
indikasi relatif prosedur ini adalah kelainan pada tulang balakang yang akan menyulitkan
pemasangan alat dan distribusi obat, serta kelainan neurologis karna obat yang diberikan
mungkin berefek pada sistem saraf pusat sehingga penilaian status neurologus dapat
dikacaukan.

Pemilihan dan Efek Obat


Obat yang dimasukkan kedalam ruang epidural akan berdifusi dan menyebar sesuai
dengan farmakokinetiknya masing-masing. Ruang epidural sendiri sebenarnya memiliki
struktur yang cukup kompleks karna didalamnya terdapat arteri, vena, dan sistem aliran
lifatik yang dapat menyerap analgetik ke sirkulasi sistemik dan pada akhirnya membawa
molekul obat ke ujung-ujung saraf tempat obat tersebut bekerja. Ruang intratekal terletak
bersisian dengan ruang epidural dan difusi keruang ini akan membawa akses obat lebih dekat
ke ujung saraf, medula spinalis, dan lebih jauh lagi ke sistem ventrikel di otak, oleh karna itu
ketika memutuskan untuk memberikan medikasi melalui jalur epidural doketr harus
memikirkan bukan hanya efek lokal dari obat namun juga efek sistemik yang mungkin
ditimbulkannya. Anestesi lokal bekerja dengan secara langsung menghmbat kanal ion
natrium pada axon saraf sehingga mencegah terjadinya hantaran saltatorik. Obat yang yang
diberikan secara epidural memiliki efek blokade pada sistem saraf pusat diruang epidural dan
memiliki efek yang bahkan lebih besar setelah memasuki ruang intratekal.
struktur anatomis sistem saraf tersusun atas serabut saraf tipis yang tidak bermyelin
pada bagian luar dan serabut saraf yang lebih tebal dan memiliki lapisan myelin pada bagian
dalam. Serabut tipis saraf dikenal sebagai serabut C sedang serabut yang lebih tebal disebut
sebagai serabut A dan . Serabut C berfungsi untuk menghantarkan rangsang simpatis dan
berperan dalam sensitisasi suhu dan nyeri. Sedangkan serabut saraf yang lebih tebal berfungsi
untuk sensitisasi rangsang raba atau sensoris dan dalam penghantaran impuls motorik.
Pemberian analgetik dalam dosis rendah hanya akan memepengaruhi serabut saraf yang
terletak di bagian luar, sedang untuk memblokade saraf yang lebih dalam harus diberikan
analgetik dalam dosis yang lebih besar, olehnya jika dokter ingin mendapatkan efek analgetik
tanpa mengganggu impuls sensoris lainnya maka obat analgetik yang diberikan harus dalam
dosis kecil seperti penggunaan bupivacain 0,1% yang diperuntukkan bagi penaganan nyeri
post operatif. Dengan pemberian analgeisie dalam dosis kecil maka efek samping yang tidak
diinginkan dapat diminimalisir dan karenanya pemulihan setelah operasi menjadi lebih cepat.
Obat golongan opioid memiliki efek kerja yang cukup berbeda yaitu pada kornu
medula spinalis, selain itu jika diberikan secara epidural memiliki efek sistemik yang cukup
kompleks. Obat opioid diserap secara bertahap tergantung seberapa kuat sifat lipofilik yang
dimilikinya. Sebagai contoh, fentanyl yang merupakan opioid kuat memiliki sifat lipofilik
yang tinggi sehingga penyerapannya menjadi lebih cepat dan karenanya memiliki efek

sistemik yang lebih besar. Tingkat penyerapan opioid baik secara sistemik, melalui cairan
serebrospinal maupun pada reseptornya di medula spinalis sangat beragam tergantung
lipofilitasnya masing-masing. Pada tabel 74-3 dapat dilihat bahwa morfin meiliki sifat
lipofilik yang lebih rendah dibandingkan dengan opioid lainnya, sehingga lebih sulit diserap
ke sirkulasi sistemik, namun obat ini lebih mudah menyebar pada ruang intratekal dan dapat
bertahan lebih lama dalam cairan serebrospinal sehingga efek analgesia yang diberikan
menjadi lebih panjang durasinya, akan tetapi kerugian dari pemberian obat ini adalah
kemungkinan gangguan pada sistem saraf pusat, karena obat ini memiliki kemungkinan yang
besar untuk masuk ke sistem ventrikel dan mengakibatkan depresi saluran pernapasan.
Opioid lain seperti fentanyl memiliki sifat lipofilik yanga lebih kuat sehingga lebih mudah
diserap ke sirkulasi sistemik, namun absorbsi obat ini pada medula spinalis cenderung lebih
sedikit. Belakangan ini telah banyak penelitian yang dilakukan untuk mengkombinasikan
antara morfin dengan opioid jenis lain secara aman dan efektif, yang perlu diperhatikan pada
dasarnya adalah jenis regimen yang dipilih dan monitoring yang baik selama pemberian obat.
Penambahan clonidin sebagai analgetik lokal bersamaan dengan opioid dapat secara
signifikan meningkatkan efek analgetik neuroaxial obat tersebut, hal ini mungkin disebabkan
karna obat bekerja pada sistem modulasi impuls di kornu dorsalis medula spinalis. Walaupun
demikian obat ini juga memiliki beberapa efek sistemik diantaranya dapat menyebabkan
hipotensi, bradikardi, dan efek sedasi. Dosis pemeberian obat yang saat ini dianjurkan adalah
0,4 g/kgbb/jam.
Prinsip Pemasangan Kateter Epidural
Pemasangan kateter epidural harus selalu dilakukan dibawah pengawasan dokter ahli
anestesi. Pasien harus dievaluasi setiap hari untuk memastikan bahwa pemberian obat melului
kateter epiduralnya dapat berangsung secara efektif dan agar komplikasi yang mungkin
terjadi yang mungkin prosedur ini dapat dideteksi dengan cepat. Adanya penurunan rasa nyeri
ataupun efek lain seperti pruritus, sedasi, dan gangguan motorik harus senantiasa
diperhatikan. Kartu kontrol pengobatan harus senantiasa dicek terutama jika pasien juga
menerima pengobatan dengan antikoagulan. Kateter dan daerah insersinya harus diinspeksi
untuk melihat ada tidaknya pergeseran ataupun tanda-tanda peradangan. Regimen yang
diberikan melalui kateter epidural juga harus diperiksa dengan teliti dan diubah sesuai dengan
kondisi pasien pada saat itu. Pada akhir dari prosedur ini, tim anestesi diharapkan untuk
melepas kateter epidural dan memastikan bahwa kateter terlepas secara intak. Perawat yang

bertugas untuk merawat pasien juga harus pula diberikan edukasi terutama mengenai dosis
dan konsentrasi obat, ada tidaknya antikoagulan yang diberikan, parameter penilaian dalam
pemasangan kateter epidural, penggunaan infussion pump, efek samping pengobatan, dan
diminta untuk selalu berkomunikasi dengan dokter mengenai keadaan pasien.
Apabila kateter epidural tidak berfungsi dengan baik, maka hal pertama yang harus
dilakukan adalah memastikan apakah kateter epidural terpasang pada posisi yang benar atau
tidak. Cara terbaik untuk memastikan hal ini adalah dengan mengetes level dermatom
sensorik yang dipengaruhijika diberikan bolus analgetik melalui kateter epidural. Namun hal
ini tidak boleh dilakukan bila dokter tidak dapat memonitor tanda-tanda vital pasien sebab
pemberian analgetik dosis tinggi dapat mengakibatkan hipotensi. Tes lain yang lebih aman
dilakukan injeksi anlagetik dosis kecil sehingga efek samping hipotensi dapat dihindari.
Jika kateter epidural berfungsi dengan baik, maka pemberian analgetik dapat dikontrol
dengan lebih mudah. Bolus injeksi dapat bolus injeksi dapat diberikan hingga efek analgesia
yang optimal dapat dicapai. Dosis obat yang dimasukkan dapat dirtingkatkan jumlahnya
hingga tahap yang masih dapat ditoleransi oleh pasien. Obat analgetik sistemik dan OAINS
dapat ditambahkan terutama jika level kateter epidural tidak mampu menjangkau lokasi nyeri,
sebagai contoh jika lokasi insisi terletak sangat tinggi atau jika nyeri dirasaka pada daerah
diluar jangkauan kateter epidural seperti pada pemasangan chest tube yang menyebabkan
radang pada diafragma dan nyeri pada lengan karna rangsanag nervus frenikus.
Mengatasi Efek Samping Kateter Epidural.
Hipotensi, gangguan sensorik dan motorik ringan, serta retensi urin adaah efek samping
tersering dari penggunaan anestetik epidural lokal, sedangkan pruritus, sedasi, pusing, dan
retensi urin adalah efek samping yang ditimbulkan dari pemberian opioid melalui kateter
epidural. Kebanyakan dari efek samping ini dapat dikurangi bahkan dihilangkan dengan
menurunkan laju dan dosis pemberian obat atau mengganti regimen obat yang diberikan.
Hipotensi dapat terjadi pasien yang mendapatkan analgesia dalam jumlah yang besar,
namun pada beberapa pasien hanya dengan pemberian analgesia dalam dosis kecilpun, sudah
dapat memicu timbulnya hipotensi yang tidak dapat ditangani degan resusitasi cairan semata.
Pada pasien yang demikian, pemberian obat melalui kateter epidural tidak disarankan.
Pruritus cukup sering terjadi dan pada umumnya berespon cukup baik dengan pemberian
antihistamin, campuran agonis dan antagonis nalbuphine (Nubam) 5-10 ml intravena yang

diberikan setian 4-6 jam juga dapat mengurangi gejala pruritus. Berbeda dengan yang
diyakini oleh sebagian besar orang, mual pada umumnya lebih jarang terjadi karna dosis
opioid yang diberikan cukup rendah. Gangguan motilitas usus juga dapat terjadi karna
pemberian obat opioid. Selain itu gejala pada sistem urinarius seperti retensi urin cukup
sering dialamai, olehnya pemasangan kateter urin selama pemberian obat melalui kateter
epidural sangat dianjurkan.
Rasa kebas pada ekstremitas inferior unilateral atau kelemahan motoris dapat terjadi
walaupun insidensinya relatif lebih jarang, hal ini dapat disebabkan karna bergesernya kateter
epidural sehingga analgetik yang diberikan terkinsentrasi pada satu tempat, jika hal ini terjadi
maka dokter harus memperbaiki posis kateter tersebut sebelum kembali memberikan obat
lewat jalur epidural.
Komplikasi Pemasangan Kateter Epidural
Komplikasi tersering dari pemasangan kateter epidural adalah kegagalan pada blok
sistem saraf dan post dural pucture headache (PDHD) kedua komplikasi ini dianggap tidak
terlalu berbahaya dan insidensi kejadiannyapun tidak terlalu besar. Kegagalan blok saraf
dilaporkan terjadi pada 15% dari keseluruhan kasus sedang PDHD terjadi hanya 0,6-1,3%
dari semua pasien yang menjalani prosedur epidural. Adapun komplikasi lain berupa kelainan
neurologis ringan seperti nyeri radikuler dan lesi pada saraf perifer sulit ditentukan
insidensinya karna laporan kasus ini masih cukup jarang.
PDHD diduga disebabkan oleh keluarnya cairan serebrospinal saat dilakukan
penusukan pada tulang belakang. Biasanya gejala ini muncul 24 jam stelah prosedur
dilakukan atau setelah oprasi selesai, bahkan terkadang gejala baru disadari oleh pasien saat
mencoba berjalan pertama kali setelah menjalani oprasi. PDHD biasanya memberat jika
pasien melakukan kativitas seperti duduk atau berjalan. Nyeri terutama dirasakan pada daerah
belakang kepala, leher dan pundak, dan dirasakan sebagai sensasi tegang dan berdenyut.
Manajemen konservatif untuk gejala ini adalah dengan mengistirahatkan pasien ditempat
tidur, memastikan intake cairan tercukupi dan memberikan obat simptomatik untuk mengatasi
nyeri yang dialami seperti OAINS, acetaminophene, fioricet, kafein, dan theofilin. Bila tidak
terjadi perbaikan, maka dokter dapat menginjeksikan 20 ml darah pasien yang diambil
melalui rosedur aseptik, untuk disuntikkan kembali keruang epidural. Tujuan dari prosedur
ini adalah untuk meningkatkan tekanan diruang eidural dan memicu pembekuan pada daerah
yang mengalami kebocoran karna pemasanagn kateter epidural sebelumnya.

Epidural hematom yang berakibat pada terjadinya paraplegia merupakan slah stu komplikasi
yang paling ditakutkan walaupn juga sangat jarang terjadi. Paraplegia yang bersifat permanen
dapat terjadi pada beberapa pasien bahkan saat hematoma yang dialami sudah dapat
disembuhkan, ataupun telah diberikan pengobatan bahkan pasien dapat pula terjadi pula
sindroma kauda aquina yang gejalanya terdiri atas hilangnya kemampuan kontrol usus dan
saluran kemih. Timbulnya gejala ini harus selalu diwaspadai terutama jika disertai dengan
adanya keluhan nyeri pada punggung bawah, karna ketiga hal tersebut adalah tersebut
merupakan tanda dari epidural hematoma. Abses mungkin piula terbentuk namun tidak selalu
dapat ditemukan sehingga tidak dapat dijadikan petunjuk pasti terjadinya epidural hematoma.
Jika dokter mendapati pasien dengan keluhan seperti ini maka sebaiknya segera dilakukan
pemeriksaan penunjuang berupa MRI ataupun CT-Scan untuk melihat secara pasti kelainan
yang terjadi pada medula spinalis, jika diperlukan dokter harus segera melakukan tindakan
oprasi guna mencegah terjadinya kerusakan permanen pada saraf karna kompresi yang lama.
Insidensi terjadinya epidural hematoma pada dasarnya cukup kecil yaitu 1 dari 190.000
kasus, dan kebanyakan terjadi pada pasien yang sebelumnya mendapatkan pengobatan
dengan antikoagulan. Dokter diharapkan untuk memperhatikan dengan seksama pemasangan
kateter epidural pada pasien dengan riwayat mengkonsumsi heparin ataupun antiplatelet kerja
panjang seperti clopidogrel untuk mencegah terhjadinya epidural hematoma saat memasang
maupun melepas kateter epidural. Guideline yang dikeluarkan oleh ASRA mengenai
pemasangan kateter epidural pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan dapat dilihat
pada tabel 74-8.
Abses epidural adalah komplikasai lain yang mungkin terjadi namun insidensinya amat
kecil bahkan bila dibandingkan dengan epidural hematoma, walaupun demikian kelainan ini
sama berbahanya karna dapat menyebabkan kerusakan serius pada sistem saraf pusat bahkan
kematian. Demam hampir selalu menyertai timbulnnya abses namun bukan merupakan gejala
yang patognomonik untuk abses epidural. Insidensi terjadinya kelainan ini adalah 1 dari
250.000 kasus pada pasien tanpa gangguan imunitas dan insidensinya meningkat menjadi 1
dari 200 kasus pada pasien dengan gangguan imunitas. Komplikasi serius lainnya seperti
sindroma spinalis anterior dan myelitis transversa juga pernah dilaporkan namun sangat
jarang terjadi.
Pengaruh Pemasangan Kateter Epidural Terhadap Hasil Akhir Operasi

Dalam memahami keuntungan dan risiko pemasangan kateter epidural pada pasien
dokter tidak hanya memperhatikan efek analgesia dari obat yang diberikan namun perlu pula
mempertimbangkan efek yang lebih luas yang mungkin ditimbulkan dengan pemberian obat
melalui kateter epidural. Hal tersebut antara lain, apakah terjadi peningkatan angka harapan
hidup dan kualitas hidup pada pasien, apakah pengobatan yang diberikan memberikan
dampak buruk pada sistem kardiovaskuler terutama pada pasien yang sebelumnya sudah
mengalami gangguan, apakah obat yang diberikan membawa efek samping negatif pada
saluaran cerna dan sistem kemih, serta apakah terapi yang diberikan sifatnya lebih aman dan
tidak menimbulkan depresi jalan napas. Hal-hal ini merupakan beberapa poin yang penting
untuk ditelaah oleh dokter agar pasien mendapatkan manfaat yang maksimal dari pengobatan
yang diterimanya. Beberapa penelitian yang dilakkukan telah menunjukkan bahwa
pemasangan kateter epidural sebenarnya tidak memberikan efek yang terlalu besar terhadap
penurunan angka kematian dan peningkatan angka harapan hidup pasien.
Perlu Tidaknya Pemasangan Kateter Epidural pada Pasien
Walaupun pemasangan kateter epidural telah banyak memberikan manfaat dalam
menangani gejala nyeri yang dialami oleh pasien, namun dokter tetap harus melakukan
penilaian secara seksama mengenai perlu tidaknya seorang pasien menjalani prosedur
pemasangan kateter epidural. Kebanyakan pasien yang dirawat memilih untuk menjalani
prosedur ini karna efek analgesia yang diberikan lebih menjanjikan, selain itu pada pasien
dengan gangguan saluran pernapasan beat atau pasien yang pernah menjalani operasi reseksi
saluran pernapasan bisa mendapatkan keuntungan yang besar dari prosedur ini karna dosis
opioid yang digunakan pada umumnya lebih kecil. Selain itu prosedur ini juga disarankan
bagi pasien dengan gangguan motilitas usus karna obat yang diberikan hanya sedikit berefek
pada kontraksi usus dan pada pasien dengan gagal jantung karna dapat mengurangi afterload
serta memiliki efek inotropik dan konotropik negatif.

Blok Saraf
Tujuan utama dilakukannya blok saraf adalah untuk memberikan efek anestetik dan
analgetik selama operasi dilaksanakan, namun ternyata efek analgetiknya masih dapat
bertahan bahkan setelah oprasi selesai sehingga dapat dijadikan sebagai obat untuk mengatasi
nyeri post operatif dan dapat pula diberikan melalui kateter epidural, hal ini dimungkinkan
karna efek analgetik obat ini memiliki waktu paruh lebih lama dibandingkan efek

anestetiknya, terutama pada saraf-saraf perifer seperti pergelangan tangan dan kaki. Blok
yang dilakukan pada intercostal dapat dijadikan pilihan alternatif pada pasien yang akan
menjalani operasi pada regio thorax ataupun pada pasien dengan trauma didaerah tersebut
terutama jika pasien tidak bisa mendapatkan analgerik melalui kateter epidural. Adapun blok
pada daerah lain seperti yang dilakukan pada nervus femoralis pada umumnya tidak
memberikan efek analgesia yang cukup baik setelah operasi.
Efek analgesia dari blok saraf dapat ditingkatkan dengan injeksi opioid pada daerah
operasi. Pada saat ini teknik blok neuroaxial dan blok saraf melalui kateter epidural
merupakan penanganan yang paling sering digunakan untuk mengatasi nyeri intra bahkan
post operatif dalam prakek kedokteran sehari-hari.
Memperpanjang Efek Blokade Saraf Menggunakan Kateter Epidural.
Pemberian analgerik ataupun anestetik secara kontinu dapat dilakukan dengan berbagai
teknik dan pada berbagai tempat. Pemberian analgetik melalui plexus brachialis sering
dilakukan pada pasien yang menjalani operasi pada daerah lengan, sedang pemberian
analgesia dekat arteri femoralis diperuntukkan bagi pasien yang menjalani operasi pada
tungkai bawah. Analgetik yang biasanya diberikan denga pada pasien yang dirawat inap
dirumah sakit adalah bupivacain 0,1% dengang dosis pemberian 10-20ml/jam, dan jika dirasa
belum cukup dapat ditingkatkan dengan menggunakan bupivacain 0,25% secara bolus injeksi
ditambah dengan bupivacain 0,2-0,375%.
Pemberian obat secara langsung pada daerah lesi seperti injeksi celah sendi pada pasien
yang telah menjalani operasi persendian juga sangat membantu dalam mengatasi keluhan
nyeri. Saat ini bahkan telah dikembangkan sebuah alat yang dapat secara langsung
memompakan obat ke daearah lesi setia kali diperlukan. Alat ini dibuat dengan sangat praktis
dan sederhana dalam penggunaan sehingga dapat digunakan sendiri oleh pasien saat sudah
pulang ke rumah.
Injeksi morfin neuroaxial harus mendapatkan pengawasan yang seksama karena obat
ini memiliki efek samping berbahaya berupa depresi pada jalan napas. injeksi opioid
sebanyak 1-4 mg pada ruang epidural atau 0,1-0,4 mg pada ruang intratekal dapat
memperpanjang efek analgesia hingga 24 jam setelah pemberian. Morfin termasuk dalam
opioi dengan sifat lipofilik yang rendah dan memiliki kecenderungan untuk bertahan pada
cairan serebrospinal dalam waktu yang lebih lama sehingga efek analgetiknya pun menjadi

lebih panjang, namun hal ini juga disertai dengan risiko yang lebih tinggi untuk terjadinya
depresi pada saluran pernapasan. Injeksi morfin neuroaxial dapat sangat membantu untuk
mengatasi nyeri pada pasien yang tidak mendapatkan pengobatan melalui kateter epidural.
Monitoring yang baik harus dilakukan pada pasien yan menerima injeksi obat ini karna efek
samping yang ditimbulkan dapat mengancam jiwa.

Pendekatan Terapi Non Farmakologis


Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation atau suatu alat yang terdiri atas beberapa
elektroda yang dipesangkan disekitar daerah lesi atau luka bekas oprasi, dimana elektroda
tersebut akan menghasilkan stimulus listrik dengan voltase kecil dan membantu untuk
menghilangkan rasa nyeri. Penggunaan stimulas listrik sebagai analgesia telah diperkenalkan
sejak tahun 1950an olh Melzack dan Wall, mereka berpendapat bahwa stimulasi yang
diberikan pada serabut A (saraf sensoris untuk rangsang raba) dapat mengalangi penjalaran
impuls nyeri pada serabut saraf C (saraf yang menghantarkan impuls nyeri). Saat ini TENS
adalah metode pengobatan nonfarmakologi paling sederhana dan mungkin paling panyak
digunakan dalam penanganan nyeri post operatif. Pemberian terapi TENS memang tidak serta
merta dapat digunakan sebagai terapi tunggal dan menghilangka kebutuhan pasien terhadap
obat-obatan anagetik sama sekali, namun penggunaan terapi ini paling tidak dapat
mengurangi dosis anlagetik yang dibutuhkan sehingga efek samping yang mungkin timbul
bisa diminimalilisr. TENS dapat dijadikan pengobatan tunggal hanya untuk mengatasi nyeri
yang ringan setelah oprasi. Suatu penelitian yang dilakukan untuk membandingkan pasien
yang tidak mendapatkan terapi TENS dan mereka yang mendapatkan shamTENS
(pemasangan tens tanpa mengektifkan stimulus listrik pada elektrodanya), memberikan hasil
bahwa terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua grup tersebut, hal ini menunjukkan
adanya suatu efek placebo yang cukup besar yang dirasaan oleh pasien dengan pemasangan
alat ini. TENS sangat direkomendasikan bagi psien yang tidak dapat menoleransi atau
memilih menghindari pengobatan medis terutama yang bersifat invasif.
Terapi Prilaku
Terapi prilaku bertujuan untuk mrmbantu pasien dalam mengontrol rasa nyeri yang
dirasakannya. Pasien yang diberikan informasi yang cukup menegenai keadaan yang akan
dialaminya setelah menjalani operasi pada umumnya memiliki kontrol yang lebih baik

dibandingkan mereka yang tidak diberi informasi tersebut. teknik relaksasi sederhana dapat
sangat membantu pasien lebih nyaman dalam menjalani terapi. Teknik ini mencakup
penggunaan musik untuk relaksasi atau membayangkan kembali kenangan yang
menyenangkan dapat secara bermakna mengurangi rasa cemas yang dialami oleh pasien dan
bahkan menurunkan dosis opioid yang dibutuhkannya. Sayangnya terapi prilaku hingga saat
ini masih kurang mendapatkan perhatian dalam sistem penanganan nyeri post operatif.

Populaasi Khusus
Neonatus, Bayi, dan Anak-anak
Pada anak-anak pemberian analgesia memiliki tantangan yang cukup besar, hal ini
terutama disebabakan karna sistem pernapasan mereka yan sangat mudah mengalami
gangguan dan sistem hepatobiliarnya yan masih sulit dalam mencerna obat analgetik yang
akan diberikan. Saat ini pandangan bahwa opioid tidak perlu diberikan pada neonatus karna
mereka tidak merasakan rasa nyeri sudah ditinggalkan, bukti-bukti yang ada menunjukkan
bahwa mereka ternyata juag adapat merasakan sensasi nyeri yang sama dengan orang
dewasa. Nyeri yang tidak ditangani pada neonatus dapat berdampak pada keadaan psikologis
bahkan fisikal pada anak tersebut dimasa yang akan datang. Anak-anak yang leih besar juga
dapat mengalami trauma ketika nyeri yang ia alami tidak tertangani dengan baik, dan
terkadang hal ini sulit diketahui oleh orang tua atau pengasuh sebab anak-anka cenderung
sulit untuk mengungkapkan keluhan yang ia rasakan. Oleh sebab itu penilian nyeri pada anak
terutama pada bayi dan neonatus harus dilakukan dengan metode pendekatan yan berbeda
dan membutuhkan waktu serta kesabaran yan lebih besar.
Perencanaan Postoperatif
Ahli anestesi memegang peranan utama dalam mempersiapkan anak dan orang tua
untuk menghadapi periode post operatif. Dokter sebaiknya terlebih dahulu menjelaskan
mengenai apa yang akan terjadi dalam proses operasi dan kemungkinan timbulnya sensasi
nyeri setelah proses tersebut dilaksanakan, dokter juga harus menjelaskan mengenai cara
penilaian nyeri dan terapi yang akan diberikan untuk mengurangi keluhan tersebut. dokter
dapat mendiskusikan pilihan terapi dengan orang tua atau dengan anak yang lebih besar
sehingga mereka mengetahui keuntungan dan kerugian dari masing-masing terapi.
Penggunaan kateter epidural, injeksi kaudal, atau blok saraf dapat digunakan untuk semua
umur, sedang pemanfaatan PCA hanya disarankan untuk anak usia 6 tahun keatas. Pada anak

yang mendapatkan terapi dengan PCA maka baik anak tersebut maupun orang tuanya harus
diberikan informasi mengenai cara penggunaan dan dosis yang aman diberikan, sehingga
anak tersebut tidak memencet pompa PCA terlalu sering.
Pilihan Pengobatan
Pada dasarnya semua obat yang diberikan kepada orang dewasa dapat pula diberikan
pada anak-anak, walaupun demikian perlu diingat bahwa anak-anak memiliki metabolisme
obat yang berbeda dengan orang dewasa terutama untuk obat golongan opioid. Secara umum
pemberian analgetik dalam dosis kecil namun dengan frekuensi yang lebih sering disarankan
untuk anak-anak dan neonatus. Sama halnya dengan orang dewasa, dosis pemberian analgetik
harus sangat diperhatikan karna memiliki efek samping yang cukup fatal. Beberapa metode
untuk membantu pemberian opioid telah amat banyak dikembangkan dewasa ini. Pompa
untuk injeksi obat analgetik, pemberian injeksi analgetik lokal dan opioid sudah sangat luas
penggunaannya dan amat membantu dalam penanganan nyeri post operatif. Adapun
pemasangan kateter epidural tidak begitu disarankan karna anak umumnya bergerak lebih
sering sehingga sulit mempertahankan posisi kateter pada lokasi yang tepat. Pemeberian
opioid juga dapat dilakukan namun hanya diperbolehkan dalam dosis yang kecil dan
sebaiknya dikombinasikan dengan obat jenis lain seperti OAINS sehingga jumlah opioid
yang dibutuhkan dapat semakin dikurangi.
Keamanan
Keamanan pemberian obat analgetik dalam menangani nyeri pada anak merupakan
suatu tantangan tersendiri, terutama karna mereka lebih sensitif terhadap opioid, olehnya
perhatian yang lebih dan penentuan dosis yang tepat harus selalu dilakukan. Pemberian dosis
ditentukan berdasarkan berat badan, dan karena berat badan anak amat berbeda satu sama
lain, maka dokter harus selalu berhati-hati dalam kalkulasi dosis. Monitoring yang ketat
sangat dibutuhkan terutama pada anak-anak dan neonatus yang mendapatkan pengobatan
opioid. Penggunaan alat untuk mengukur laju respirasi dan saturasi oksigen sangta disarankan
penggunaannya diberbagai institusi kesehatan karna dapat lebih menjamin keamanan pasien.
Pemberian Opioid pada Orang Tua
Seperti halnya pada anak-anak pemberian opioid pada orang lanjut usia juga harus
dilakukan secara hati-hati. Orang tua sangat sensitif terhadap opioid bukan hanya karena efek
depresi napas yang mungkin ditimbulkannya namun juga karena efek disforik maupun

euforia yang terjadi rangsangan sistem saraf pusat. Pemeberian obat opioid dapat memicu
kepikunan pada orang tua, selain itu obat-obatan psikotropik lain seperti benzodiazepin dapat
pula menimbulkan gejala ini. Pemberian OAINS sangat rawan menimbulkan perdarah
saluran cerna dan gangguan sistem urinarius pada kelompok ini. Pada orang tua yang sudah
mengalami kepikunan penilaian nyeri akan lebih sulit dilakukan seringkali pemberian obat
bahkan dihentikan karna dianggap memperburuk kondisi mental penderita.
Orang tua biasanya tidak terlalu menunjukkan rasa nyeri yang dialaminya entah karna
mereka sudah pernah mengalami hal tersebut sebelumnya atau karena mereka memamng
tidak merasakan sensasi nyeri sekuat yang dirasakan oleh pasien yan lebih muda. Walaupun
begitu penanganan yang diberikan sebaiknya disesuaikan dengan keluhan nyeri yang
disampaikan oleh pasien dan tidak dilakukan secara berlebihan karna beranggapan bahwa
nyeri yang dirasakan selalu lebih berat dari yang dikeluhkan pasien. Pamasangan PCA sangat
tidak disarankan pada pasien terutama yan menderita kepikunan, karna alat ini harus
dikontrol penggunaannya oleh pasien sendiri. Pemberian obat opioid dosis rendah secara
intermitten yang dikombinasikan denga acetaminofen dapat dijadikan pilihan untuk kondisi
seperti ini, selain itu blok saraf dan epidural dapat pula diberikan terutama pada pasien yang
memiliki kelainan sistemik.
Pemberian Analgetik pada Pasien Yang Toleran Terhadap Opioid
Penanganan nyeri akut dan nyeri post operatif sangat sulit dilakukan pada pasien yang
toleran terhadap opioid. Kebanyakan dokter sering meresepkan opioid dosis tinggi untuk
mengatasi kondisi ini. Beberapa alasan yang menyebabkan semakin tinggainya jumlah pasien
yang toleran terhadap opioid antara lain:
1. Semua usaha yang dilakukan untuk mengontrol penggunaan opioid telah gagal
dilaksanakan, penggunaan dan distribusi obat ini telah meningkat dengan amat pesat
seiring dengan peningkatan harga dan permintaan sehingga sangat sulit untuk
dikendalikan.
2. Penggunaan obat opioid meningkat 5 kali lipat dibandingkan dengan tahun 2001,
terutama karna legalisasi penggunaan obat ini untuk menangani nyeri kronik sejak
tahun 1900an. Dengan adanya legalisasi tersebut dokter juga semakin banyak
meresepkan opioid yang dapat digunakan oleh pasien rawat jalan, hal ini berimbas
pula pada semakin maraknya peredaran opioid karna obat ini menjadi lebih mudah
didapat.

3. Sejak tahun 1980 dan 1990 banyak dokter yang menyarankan penggunaan opioid
bukan hanya untuk mengatasi nyeri akut dan nyeri kanker namun juga untuk
mengatasi nyeri kronik, akibatnya saat ini jumlah pasien yang mendapatkan
pengobatan opioid meningkat sangat pesat dibanding 20 tahun yang lalu.
4. Saat ini sudah ditemukan obat untuk mengatasi kanker, pada beberapa pasien penyakit
yang diderita dapat sepenuhnya sembuh dan adapula yan mengalami mas remisi
penyakit yang cukup lama, dan karna penggunaan opioid sebagai analgetik untuk
nyeri kanker sudah sangat luas penggunaannya, maka penggunaan opioid dalam
jangka lama amat banyak diberikan pada pasien ini.
Penanganan nyeri pada pasien yang mendapatkan pengobatan dengan opioid atau pun
pada pecandu obat terlarang merupakan hal yang cukup sulit, hal ini diperburuk dengan
adanya masalah toleransi, adiksi dan gejala withdrawal yang mungkin timbul dari
penggunaan obat-obatan ini. Sebagai tamabahannya pasien dengan toleransi opioid atau
riwayat pecandu narkotika biasanya memiliki gangguan prilaku, sehingga dedikasi dan
profesionalitas dokter dan staf terkait juga menjadi faktor yang amat penting.
Penatalaksanaan Nyeri pada Pecandu Narkotika
Pecandu narkotika termasuk dalam kelompok yang paling sulit diberikan penanganan nyeri,
olehnya komunikasi yang baik sangat diperlukan sehingga paien dapat terbuka menganai
riwayat pemakaian opioid dan dosis yang selama inidigunakannya. Pada pasien yang kurang
kooperatif dosis opioid ynag dibutuhkan untuk mengatasi nyeri terkadang hanya dapat
diketahui dengan melakukan titrasi. Gejala withdrawal dapat timbul jika dosis obat yang
diberikan tidak sesuai dan hal ini juga harus ditanagani dengan serius oleh dokter.
Penanganan terhadap gejala withdrawal pada umumnya sanya bersifat suportif, pemberian
antagonis 2 seperti klonididn dapat dijadikan pilihan untuk megurangi efek dari penggunaan
norepinefrin.
Waktu yang dibutuhkan untuk mengatasi penyakit karna trauma ataupun penanganan intra
dan peri operatif harus dibedakan dengan pengobatan untuk adiksi narkotika yang dialami
pasien, namun jika pasien menghendaki dokter dapat mengkonsultasikan keluhan ini pada
dokter lain yang memiliki spesialisasi untuk penanganan kasus adiksi. Dokter bedah dan
anestesi harus lebih berfokus pada penanganan medis operatif dan penata laksanaan nyeri
intra dan post operatif. Pasien dengan adiksi biasanya memiliki respon yang lebih rendah
pada pemberian opioid, sehingga dokter perlu memaksimalkan pemberian obat melalui jalur

epidural, blok saraf dan panambahan OAINS sehingga nyeri dapat tertangani dengan lebih
efektif. Pemebrian opioid tidak dapat serta merta diberhentikan, pasien yang mendaatkan
pengobatan dengan methadone, harus tetap melanjutkan pengobatan tersebut, dan pemberian
methadone dapat dikombinasikan dengan obat lain untuk membantu mengurangi nyeri.
Buprenorfin (Subutex) dan kombinasi buprinorfen dan naloxon (Suboxone) merupakan oabt
pilihan untuk penanganan adiksi dirumah sakit, obat ini membantu detoksifikasi dan
pengaturan dosis opioid. Walaupun pemberian naloxone oral cukup cepat didegradasi dalam
tubuh dan kelihatannya tidak menimbulkan efek analgetik, namun sebenarnya pemberian
buprenofin yang merupakan agonis parsial opioid dengan afinitas reseptor yang tinggi dan
waktu metabolisme yang lebih lama, ternyata memiliki efek analgeti yang dapat digunakan
untuk mengatasi nyeri ringan. Adapun untuk penanganan nyeri yang berat pemberian opioid
dosis tinggi masih tetap menjadi pilihan yang utama. Pemberian obat melalui PCA juga
sanagt disarankan pada pasien dengan adiksi karna pasien merasa dapat mengontrol sendiri
obat yang ia guanakan, selain itu biaya perawatan dirumah sakit menjadi lebih rendah karna
tenaga perawat yang dibutuhkan tidak lagi terlalu besar.
Mantan pecandu narkotika pada umumnya memiliki ketakutan yang besar akan terjadinya
relapse jika mereka mendapatkan pengobatan dengan opioid. Kemungkinan relapse
meningkat seiring dengan lamanya waktu penggunaan opioid dan semakin berkurang seiring
dengan lamanya penghentian penggunaan obat. Dokter perlu meyakinkan bahwa penggunaan
opioid yang dikontrol dengan benar tidak akan menimbulkan relapse. Pemberian opioid
sebaiknya hanya diberikan saat pasien menjalani pengobatan dirumah sakit dan tidak boleh
diberikan pada pasien rawat jalan.
Penangan Nyeri Kronik dengan Opioid
Pasien yang toleran terhadap pemberian opioid ataupun pasien dengan nyeri kanker termasuk
dalam kelompok yang paling sulit untuk mendapatkan penanganan nyer post operatif,
terutama jika pasien telah mengkonsumsi opioid dosis tinggi sebelumnya. Walaupun saat ini
sudah banyak bukti yang menyebutkan bahwa efektifitas pemberian opioid dosis tinggi akan
semakin berkurang seiring wakti, dan adanya efek samping berbahaya seperti supresi gonad,
namun hingga saat ini masih saja ditemui dokter yang memberikan opioid morfin diatas dosis
maksimum 180mg perharinya.
Prinsip peberian opioid pada kelompok paien yang toleran terhadap morfin hampir sama
dengan prinsip pngobatan pada pecandu narkotika,obat-obatan yang telah didaptkan

sebelumnya harus tetap dilanjutkan dan kia tidak memungkinkan maka dapat diganti dengan
obat injeksi. Pemberian obat nonopioid harus dimaksimalkan guna mengurangi
ketergantungan terhadap opioid. Pemberian obat melalui PCA cukup membantu karna dosis
yang diberikan dapat diatur sendiri sehingga lebih sesuai dengan kebutuhan pasien, namun
metode ini tidak boleh diberikan pada pasien yang memiliki implant stimulator kecuali jika
posisinya diketui secara pasti, karena jarum pca dapat merusak elektroda dari implant
tersebut.
Waktu rawat pasien dirumah sakit tidak efektif digunakan untuk penggatian regimen nyeri
akut yang selama ini dikonsumsi karna dokter harus lebih berfokus pada penanganan nyeri
akut yang dideritanya. Akan tetapi jika menghadapi kesulitan dalam menangani keluhan
pasien, dokter dapat berkonsultasi kepada pihak yang selama ini memberikan pengobatan
untuk nyeri kronis yang diderita pasien tersebut. terkadang perencanaan yang lebih panjang
dan melibatkan dokter yang biasanya merawat pasien tersebut, serta progra-program
rehabilitasi nyeri juga diperlukan agar pasien mendapatkan hasil yang lebih optimal.
Masalah prilaku jug mungkin timbul pada pasien yang toleran terhadap opioid jika mereka
merasakan nyeri yang tertahankan terutama jika hal tersebut tidak diprediksi oleh pasien.
Kebanyakan pasien akan menjadi marah, menuntut, inkooperatif bahkan tidak percaya
terhadap pengobatan yang diberikan. Pasien seringkali menganggap pengobatan yang
diberikan dokter kurang berhasil dalam menangani gejala yang ia derita dan menolak untuk
mengkonsumsi obat apapun selain opioid. Gejala ini paling sering timbul pada pasien adiksi,
walaupun begitu cukup sulit untuk membedakan apakah perubahan tingkah laku tersebut
disbebkan karna penanganan medis yang kurang adekuat atau karna maslah adiksi yang
sebenarnya dialami oleh pasien.
Penatalaksanaan Nyeri di ICU
Penanganan nyeri pada pasien yang dirawat di ICU memiliki cukup bayak tantangan. Pada
kebanyakan kasus pasien ICU tidak dapat berkomunikasi karna beratnya penyakit yang
dialami, trauma operasi yang ekstensif, terpasang ventilator atau dibawah pengaruh sedasi.
Pada pasien yang demikian, kebanyakan dokter memilih untuk memberikan analgetik
kontinue, namun hal ini cukup menuai kontroversi sebab pemberian analgetik dalam waktu
yang lama dapt menimbulkan toleransi dan kesulitan untuk menghentikan penggunaan
opioid. Pada beberapa pasien penggunaan opioid jangka panjang dapat memicu hiperalgesi,
hal ini dibuktikan dengan banyaknya pasien yang telah menjalani terpai ini dan tidak dapat

menahan nyeri akibat sentuhan ringan. Pasien dengan gangguan ginjal juga harus menapatkan
pangawasan yang ketat karena mereka lebih sulit untuk menegeluarkan metabolit opioid
melalui sistem urinariusnya sehingga pada darah pasien sering ditemukan penimbunan
metabilit aktif morfin-6-glukoronida dan metabolik toxic normeperidine.
Meperiidin bukan merupakan pilihan yang baik sebagai opioid jangka panjang. Jika pasien
terpaksa mendapatkan pengobatan ini maka akumulasi metabolit aktif harus di periksa
dengan teliti dan mendapatkan protokol pengobatan khusus. Pemberian obat melalui kateter
epidural sebenarnya sangat membantu karna dapat mengurangi dosis opioid yang dibutuhkan
oleh pasien, sayangnya hal ini seringa kali dikontraindikasikan sebab kebanyakan pasien ICU
mendapatkan pengonatan antikoagulan dan protein C teraktivasi yang merupakan agen
pengobatan sepsis yang terbaik saat ini.
Penanganan nyeri merupakan hal yang sangat penting untuk dilakukan pada pasien ICU
terutama karna mereka biasanya memiliki tingkat kecemasan yan tinggi dan tidak mampu
untuk mengkomunikasikan keluhan yang dirasakan. Karena sulit untuk menanyakan secara
langsung mengenai tingkat nyeri yang dialami oleh pasien

maka dokter harus

memperkirakan pemberian regimen dan dosis yang paling tepat berdasarkan besarnya trauma
atau luka operasi yang dimiliki pasien. Pada pasien yang terpasang ventilator dapat diberikan
opoid dosis tinggu jika diperlukan karna dokter tidak lagi perlu mengkhawatirkan efek
depresi jalan napas. Walaupun begitu dokter harus mengingat bahwa pemberian analgetik
dosis tinggi dapat menyebabkan toleransi dan memicu hiperalgesia, olehnya pemberian
analgetik kombinasi sangat membantu untuk menurunkan dosis opioid yang dibutuhkan
sehingga efek samping dapat diminimalisir. Metahadon dapat dimanfaatkan sebagai regimen
untuk mengatasi nyeri pada pasien ICU karena obat ini memilik efek toleransi yan lebih
kecil, selain itu penggunaan agonis 2 dexmedetomidin juga cukup diajurkan tidak hanya
karena efek sedasi yang ditimbulkan namun karena obat ini dapat dikombinasikan dengan
opioid sehingga dosis opioid yang dibutuhkan oleh pasien dapat dikurangi. Pada pasien ICU
yang masih sadar, pengobatan dilakukan seperti pada pasien lainnya yang tidak dirawat di
ICU.
Kesimpulan
Semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologu dalam bidang bedah, anestesi dan
farakologi telah banyak menurunkan angka kejadian trauma dan kematian akibat operasi.
Salah satu faktor yang mendukung pencapaian tersebut adalah penatalaksanaan nyeri intra

dan post operatif. Pada tahun 1980an telah banyak perubahan revolusioner yang dilakukan
dalam bidang ini, diantaranya penemuan pompa PCA portable yang dengan cepat meningkat
penggunaannya diseluruh dunia. Pada tahun 1970 setelah ditemukannya reseptor opioid,
pemberian analgesia neuroaxial mulai dilakukan, teknik ini memungkinkan pemebrian opioid
dosis rendah namun dengan efek analgetik yang adekuat sehingga tidak lagi dibutuhkan
penggunaan analgetik sistemik yang tentu memiliki efek samping yang lebih besar.
Pemasangan kateter epidural juga termasuk salah satu penemuan yang paling banyak
dimanfaatkan, berbagai badan profesional beranggapan bahwa penatalaksanaan nyeri
merupakan hal yang amat penting dalam penanganan peri-operatif.