LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR
MAKASSAR
2015
NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP
14.1102.203

LAPORAN PENDAHULUAN
WAHAM
I.

Masalah Utama.
Perubahan isi pikir : waham

II.

Pengkajian Keperawatan
A. Pengertian
Waham

adalah

keyakinan

seseorang

yang

berdasarkan

penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten

dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien .
Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan
sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan,
keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga,
bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang
panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas,
ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung .
B. Proses terjadinya masalah
Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep
diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan
perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya
percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.
Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan
komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight
of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang
didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang
ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan.

C. Rentang respon
Rentang respon neurobiologis
Respon adaptif

Respon maladaptif

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

a. Pikran

logis

persepsi
akurat
b. Emosi

a. Kadang-

a. Gangguan isi pikir

kadang isi pikir

terganggu ilusi
b. Reaksi

konsisten

emosional ber-

dengan

lebihan

pengalaman
c. Prilaku sesuai
dengan

kurang
c. Prilaku
atau
lazim

atau

waham halusinasi
b. Ketidakmampuan
untuk mengalami
emosi
c. Ketidakmampuan
isolasi sosial

ganjil
tidak

hubungan
sosial
Rentang respon neurobiologis di atas dapat dijelaskan bila
individu merespon secara adaptif maka individu akan berpikir
secara logis. Apabila individu berada pada keadaan diantara adaptif
dan

maladaptif

kadang-kadang

pikiran

menyimpang

atau

perubahan isi pikir terganggu. Bila individu tidak mampu berpikir

secara logis dan pikiran individu mulai menyimpang maka ia akan
berespon secara maladaptif dan ia akan mengalami gangguan isi
pikir : waham
D. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
Faktor predisposisi dari perubahan isi pikir : waham kebesaran
dapat dibagi menjadi 2 teori yang diuraikan sebagai berikut :
a. Teori Biologis
Faktor-faktor genetik yang pasti mungkin terlibat dalam
perkembangan suatu kelainan ini adalah mereka yang
memiliki anggota keluarga dengan kelainan yang sama
(orang tua, saudara kandung, sanak saudara lain).
Secara relatif ada penelitian baru yang menyatakan
bahwa kelainan skizofrenia mungkin pada kenyataannya
merupakan suatu kecacatan sejak lahir terjadi pada bagian

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

hipokampus

otak.

Pengamatan

memperlihatkan

suatu

kekacauan dari sel-sel pramidal di dalam otak dari orangorang yang menderita skizofrenia.
Teori biokimia menyatakan adanya peningkatan dari
dopamin neurotransmiter yang dipertukarkan menghasilkan
gejala-gejala peningkatan aktivitas yang berlebihan dari
pemecahan asosiasi-asosiasi yang umumnya diobservasi
pada psikosis.
b. Teori Psikososial
Teori sistem keluarga Bawen dalam Lowsend (1998 :
147) menggambarkan perkembangan skizofrenia sebagai
suatu perkembangan disfungsi keluarga. Konflik diantara
suami istri mempengaruhi anak. Penanaman hal ini dalam
anak akan menghasilkan keluarga yang selalu berfokus
pada

ansielas

dan

suatu

kondsi

yang

lebih

stabil

mengakibatkan timbulnya suatu hubungan yang saling

mempengaruhi yang berkembang antara orang tua dan
anak-anak. Anak harus meninggalkan ketergantungan diri
kepada orang tua dan anak dan masuk ke dalam masa
dewasa, dan dimana dimasa ini anak tidak akan mamapu
memenuhi tugas perkembangan dewasanya.
Teori interpersonal menyatakan bahwa orang yang
mengalami psikosis akan menghasilkan hubungan orang tua
anak yang penuh akan kecemasan. Anak menerima pesanpesan yang membingungkan dan penuh konflik dan orang
tua tidak mampu membentuk rasa percaya terhadap orang
lain.
Teori psikodinamik menegaskan bahwa psikosis adalah
hasil dari suatu ego yang lemah. Perkembangan yang
dihambat dan suatu hubungan saling mempengaruhi antara
orang

tua,

anak.

Karena

ego

menjadi

lebih

lemah

penggunaan mekanisme pertahanan ego pada waktu

kecemasan yang ekstrim menjadi suatu yang maladaptif dan
NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP
14.1102.203

perilakunya sering kali merupakan penampilan dan segmen

diri dalam kepribadian.
2. Faktor Presipitasi
Faktor presipitasi dari perubahan isi pikir : waham, yaitu :
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan neurobiologis
yang maladaptif termasuk gangguan dalam putaran umpan
balik otak yang mengatur perubahan isi informasi dan
abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan

ketidakmampuan

menanggapi rangsangan.
b. Stres lingkungan
Secara biologis menetapkan

untuk

secara

selektif

ambang toleransi terhadap

stres yang berinterasksi dengan sterssor lingkungan untuk

menentukan terjadinya gangguan prilaku.
c. Pemicu gejala
Pemicu yang biasanya terdapat pada respon neurobiologis
yang

maladaptif

berhubungan

dengan

kesehatan

lingkungan, sikap dan prilaku individu, seperti : gizi buruk,

kurang tidur, infeksi, keletihan, rasa bermusuhan atau
lingkungan yang penuh kritik, masalah perumahan, kelainan
terhadap penampilan, stres gangguan dalam berhubungan
interpersonal, kesepain, tekanan, pekerjaan, kemiskinan,
keputusasaan dan sebagainya.
E. Masalah Keperawatan
1. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Kerusakan komunikasi : verbal
3. Perubahan isi pikir : waham
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
F. Pohon masalah
Kerusakan komunikasi
verbal

Resti mencederai diri,

orang lain &
lingkungan

Perubahan isi pikir:

Waham
NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP
14.1102.203

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

3.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal

2. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

3. Perubahan isi pikir : waham
4.
INTERVENSI KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
Tindakan :
a. Bina

hubungan.

perkenalkan

diri,

saling
jelaskan

percaya:
tujuan

salam
interaksi,

terapeutik,
ciptakan

lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik,

waktu, tempat).
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan
perawat

menerima

keyakinan

klien

"saya

menerima

keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan

perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,
tidak membicarakan isi waham klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi:
katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di
tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran
jangan tinggalkan klien sendirian.
d. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian
dan perawatan diri.
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki
Tindakan :
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realistis.
b. Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada
waktu lalu dan saat ini yang realistis.

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

c. Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan

untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari
hari dan perawatan diri).
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada
klien bahwa klien sangat penting.
3. Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Tindakan :
a. Observasi kebutuhan klien sehari-hari.
b. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).
c. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham.
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
e. Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas
Tindakan :
a. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang
lain, tempat dan waktu).
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi
realitas.
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Tindakan :
a. Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping minum obat.
b. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar
(nama pasien, obat, dosis, cara dan waktu).
c. Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat
yang dirasakan.
d. Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6. Klien dapat dukungan dari keluarga
Tindakan :

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

a. Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga

tentang: gejala

waham, cara merawat klien, lingkungan

keluarga dan follow up obat.

b. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.
B. Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan
lingkungan berhubungan dengan waham
Tujuan Umum:
Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan Khusus:
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Tindakan:
a. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati,
sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
b. Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
c. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
d. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau tidak
menjawab.
2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Beri kesempatan mengungkapkan perasaan.
b. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal.
c. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan
bermusuhan klien dengan sikap tenang.
3. Klien dapat mengidentifikasi tanda tanda perilaku kekerasan.
Tindakan :
a. Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan
saat jengkel/kesal.
b. Observasi tanda perilaku kekerasan.
c. Simpulkan bersama klien tanda tanda jengkel / kesal yang
dialami klien.
4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
Tindakan:
a. Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa
dilakukan.
b. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan
yang biasa dilakukan.

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

c. Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya

selesai?"
5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan.
Tindakan:
a. Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan.
b. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara

yang

digunakan.
c. Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang sehat.
6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon
terhadap kemarahan.
Tindakan :
a. Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat.
b. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas
dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal /
kasur.
c. Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau
kesal / tersinggung
d. Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon kepada
Tuhan untuk diberi kesabaran.
7. Klien dapat mengidentifikasi cara

mengontrol

perilaku

kekerasan.
Tindakan:
a. Bantu memilih cara yang paling tepat.
b. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih.
c. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih.
d. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang dicapai
dalam simulasi.
e. Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat jengkel /
marah.
8. Klien mendapat dukungan dari keluarga.
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat klien
melalui pertemuan keluarga.
b. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga.
9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai program).
Tindakan:
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis,
frekuensi, efek dan efek samping).
b. Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama
klien, obat, dosis, cara dan waktu).
NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP
14.1102.203

c. Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek samping obat

yang dirasakan.
C. Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( .. )
berhubungan dengan harga diri rendah
Tujuan umum :
Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien
akan meningkat harga dirinya.
Tujuan khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan :
a. Bina hubungan saling percaya : salam
perkenalan

diri,

jelaskan

tujuan

interaksi,

terapeutik,
ciptakan

lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu,

tempat dan topik pembicaraan)
b. Beri kesempatan pada klien

untuk

mengungkapkan

perasaannya
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong
dirinya sendiri
2. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu klien,
utamakan memberi pujian yang realistis
c. Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
Tindakan :
a. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah
pulang ke rumah
4. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai
dengan kemampuan yang dimiliki
Tindakan :

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

a. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan

setiap hari sesuai kemampuan
b. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien
lakukan
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan kemampuan
Tindakan :
a. Beri
kesempatan
mencoba
kegiatan
yang
telah
direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada
Tindakan :
a. Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah
d. Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

DAFTAR PUSTAKA
Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr.
Amino Gondoutomo. 2003
Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC.
1999
Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi
1. Bandung: RSJP.2000
Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri;
pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC.
1998
Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20
22 Novembr 2004. Unpublished

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

ASUHAN KEPERAWATAN RESIKO BUNUH DIRI

No.
1.

Pasien
SPIP

SPIk

Mengidentifikasi
yang

2.

Keluarga
benda-benda Mendiskusikan

dapat

masalah

yang

membahayakan dirasakan keluarga dalam merawat

pasien
pasien
Mengamankan benda-benda yang Menjelaskan pengertian, tanda dan
dapat membahayakan pasien

gejala resiko bunuh diri, dan jenis

perilaku bunuh diri yang dialami

3.

pasien beserta proses terjadinya.

Menjelaskan cara-cara merawat

Melakukan kontrak treatment

pasien resiko bunuh diri

4.

Mengajarkan

cara-cara

mengendalikan dorongan bunuh

5.

diri
Melatih

cara

mengendalikan

dorongan bunuh diri

SPIIP
1.

SPIIk

Mengidentifikasi

aspek

positif Melatih

pasien
2.

keluarga

mempraktekkan

cara merawat pasien dengan resiko

bunuh diri
Mendorong pasien untuk berpikir Melatih keluarga
positif tentang diri

cara

merawat

mempraktekkan

langsung

kepada

pasien resiko bunuh diri

3.

Mendorong

pasien

untuk

menghargai diri sebagai individu

yang berharga
SPIIIP
1.

SPIIIk

Mengidentifikasi pola koping yang Membantu

keluarga

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

membuat

biasa diterapkan pasien

jadwal aktivitas di rumah termasuk

2.

minum obat (discharge planning)

Menilai pola koping yang biasa Menjelaskan follow up pasien

3.

dilakukan
setelah pulang
Mengidentifikasi pola koping yang

4.

konstruktif
Mendorong pasien memilih pola

5.

koping yang konstruktif

Menganjurkan pasien menerapkan
pola

koping

konstruktif

dalam

kegiatan harian
SPIVP
1.

Membuat rencana masa depan

2.

yang realistis bersama pasien

Mengidentifikasi cara mencapai
rencana

3.

masa

realistis
Memberi

depan

dorongan

yang
pasien

melakukan kegiatan dalam rangka

4.

meraih masa depan yang realistis

Menganjurkan
pasien
memasukkan

dalam

jadwal

kegiatan harian

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203

NS. MUH. RUSDI ARSYAD, S.KEP

14.1102.203