1.
2.
3.
4.
( Asli )
5.
Nilai EAP
1 lembar fotocopy
6.
1 lembar Asli
7.
1 lembar Asli
8.
1 lembar Asli
Form A1
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl.Ir. Sutami 36 A Telp.(0271) 664178 Surakarta 57126
==========================================================================
Nomor :
/UN27.06/PP/
Lamp. : 1 bendel
Hal
: Permohonan Ijasah Asli.
Yth. Rektor
Universitas Sebelas Maret
Surakarta
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, berkas permohonan ijasah Sarjana Kedokteran atas :
Nama
NIM
Program Studi
Tanggal Lulus
I P Kumulatif
Alamat rumah
Terlampir kami kirimkan surat keterangan yang lain guna melengkapi permohonan ini.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Surakarta,
a.n. Dekan
Pembantu Dekan I
Keterangan :
*) dibuat rangkap 3 (tiga)